CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE

Il n’est peut-être pas de maladie qui offre un aspect clinique aussi varié que la pleurésie interlobaire. Les diverses manifestations qu'elle présente ont pour caractéristique remarquable l'indétermination des symptômes, leur défaut de signification diagnostique, en un mot la forme particulière et le cachet spécial que revêt cliniquement le processus morbide.

L'invasion est quelquefois brusque et les phénomènes peuvent être aussi marqués que dans la plus légitime phlegmasie pleurale en général. Dans d’autres cas, le début est insidieux : la maladie évolue en silence et reste pour ainsi dire à l’état latent: sa seule détermination décisive, mais tardive, est la vomique, L'évacuation, par les bronches, de la collection interlobaire vient seule redresser une erreur ou imposer un diagnostic jusqu'alors incertain.

Entre ces deux formes à débuts si variés et à caractères symptomatiques divers trouvent place toutes sortes d’intermédiaires cliniques.

Un individu de santé délicate et présentant avec des antécédents héréditaires suspects de tuberculose des phlegmasies pleuro-pulmonaires répétées, accuse depuis quelque temps un malaise plus où moins prononcé. Il tousse fréquemment et par quintes quiaboutissent à l'expulsion pénible de quelques crachats muqueux où glaireux. La respiration est difficile : le malade a,

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comme il le dit lui-même, « l’haleine courte ». Les forces diminuent progressivement. Le teint s’altère et prend la coloration Jaune terreuse spéciale à la cachexie. La peau se sèche el se vide; les sueurs deviennent profuses et apparaissent surtout . pendant le sommeil. La fièvre s'installe plus ou moins régulière, mais avec exacerbation vespérale constante, présentant la plus grande analogie avec la fièvre hectique. Le malade a tout l'air d'un phtüsique: malgré l’absence des signes positifs ordinaires, le diagnostic de granulie sera établi et maintenu jusqu’au moment où une vomique subite évacuera au dehors une certaine quantité d’un liquide de nature particulière.

D’autres fois, et c’est le cas le plus ordinaire, le tableau clinique est assez différent: les symptômes se, précisent et acquièrent, dès le début de la maladie, une prédominance significative. ù

À la suite d'un refroidissement, ou bien sans cause appréciable, un individu ést pris de frissons, de fièvre, de douleurs thoraciques plus ou moins violentes. L'oppression est vive, la dyspnée très marquée. La palpation indique dans certains cas une augmentation des vibrations thoraciques.La percussion révèle l'existence d’une zone de matité affectant une forme particulière. L’auscultation, pratiquée dès le début de la maladie, peut déceler la présence de frottements, de bruits de souffle, etc. Ce sont bien là des signes évidents et non équivoques d'une phlegmasie pleurale en voie d'évolution, L'analyse raisonnée de chacun des phénomènes observés, leur groupement synthétique suivant leurs diverses indications séméiolo giques va nous permettre de dégager, d'une symptomatologie encore un peu confuse, les éléments essentiels d’un diagnostic rigoureusement précis.

Ainsi que nous l'avons dit plus haut, les frissons et la fièvre annoncent le début de la maladie.

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Les frissons varient beaucoup comme intensité suivant les cas pathologiques. Leur acuité est quelquefois aussi marquée que celle qui caractérise la période d’invasion d'une phlegmasie pleurale de la grande cavité; le plus ordinairement ils sont beaucoup moins violents : ils consistent en simples horripilations, en frissonnements erratiques qui parcourent les diverses parties du corps et se répètent plusieurs fois dans la journée et à des intervalles plus ou moins réguliers.

La fièvreest le corollaire obligé du symptôme précédent. La température atteint fréquemment 39 ou 40°, principalement le soir. Les rémissions matinales sont assez nettement accusées et le retour au type à peu près normal est la règle ordinaire. Par analogie avec ce que nous observons dans les cas de pneumonie franche aiguë, nous concevons la possibilité d’une élévation de température de la paroi thoracique qui correspond à la séreuse pleurale phlegmasiée.

Le point de côté est fréquent, mais non constant, et constitue dans beaucoup de cas un élément précieux pour le diagnostic. Il siège habituellement, d’après M. Potain, vers l'angle inférieur de l’omoplate : dans d’autres cas, au niveau de l’articulation scapulo-humérale, et déroute souvent le chnicien, qui croit, un moment, à une invasion rhumatismale des plus franches. D'autres fois, la douleur occupe les parties latérales du thorax ; elle s'irradie en demi-ceinture, suivant un espace intercostal, le plus ordinairement le cinquième ou le sixième, et présente, comme caractère remarquable, un rédoublement d’exaspération au niveau ou au-dessous du mamelon. |

La douleur est éminemment variable comme intensité. Tantôt elle est facilement un le sujet accuse simplement une gêne thoracique ; tantôt ellé devient plus âcre, pongitive, lancinante, ‘mordicante. Elle augmente à chaque mouvement d'inspiration que fait le malade, à chaque secousse de toux. Dans certains cas, sa violence était telle qu’elle a pu suspen-

—, 23 — dre un moment les mouvements respiratoires et réaliser l'appareil symptomatique de la syncope. Sa durée est d’ailleurs assez limitée: il est ordinaire de la voir s'apaiser ou disparaître dans les premiers jours qui suivent l'invasion de

“ Ja maladie.

La toux est un phénomène constant mais peu caractéristique de la maladie. Elle est fréquente, ordinairement sèche, quelquefois cependant accompagnée d’expectoration glaireuse ou muqueuse, surtout lorsque l'élément catarrhal pulmonaire vient se joindre à l'élément phlegmasique pleural. Elle revient par accès, par quintes : elle est réveillée ou accrue par les moindres causes et sous les influences les plus insignifiantes : ingestion d'aliments où de boissons froides, mouvements ou déplacements imprimés au thorax.

La dyspnée est plus ou moins marquée et: quelquefois en rapport direct avec l'acuité du processus phlegmasique. Son intensité est alors liée à l'abondance de l’épanchement pleural, à la compression qu'il exerce sur les tissus nobles du voisinage. Cette dyspnée peut durer longtemps et ne disparaitre qu'au déclin même de la maladie. Elle est cependant plus accentuée à la période d’invasion qu'à la période d'état, fait que l’on nesaurait attribuer qu'à la participation bien évidente de l'élément nerveux.— Il est juste de reconnaitre que l’intensité de la dyspnée n’est pas fatalement liée à l’acuité du processus morbide. La dyspnée n'est pas un indice absolu d’abondant épanchement pleural : elle ne donne aucune notion exacte sur la quantité de liquide purulent ou sur la gravité de la maladie. Tel sujet sera dyspnéique à l'excès, et la pneumolomie évacuera à peine quelques grammes d'un liquide purulent; tel autre présentera un rythme respiratoire à peu près normal, alors que l'épanchement atteindra 300 où 400 grammes. La dyspnée est done un signe parfois infidèle et qui ne saurait servir de base essentielle au diagnostic.

dope

L'économie tout entière ressent, dès le début de la maladie, le contre-coup de l’envahissement phlegmasique interlobairt. à

Les fonctions digestives sont les premières atteintes. L’appétit diminue dès les premiers jours et ne tarde pas à dispa- raître. La langue est saburrale, la soif vive, les digestions sont pénibles. Dans certains cas, on observe des nausées ou des vomissements, lesquels persistent souvent avec une tenacité désespérante. La diarrhée intervient fréquemment, surtout dans la période ultime et cachectique de la maladie.

La transpiration s'établit dès la période d’invasion. L'état de moiteur de la peau est continuel et s’accentue surtout la nuit, sous la forme de sueurs profuses qui inondent littéralement le malade et peuvent créer de sérieux embarras au clinicien, lequel induit à tort, de ce signe, la possibilité d'évolution d'un processus tuberculeux à forme plus ou moins anormale. |

La conséquence naturelle de ces déterminations morbides est la dépréciation organique précoce. L'amaigrissement survient et fait de rapides progrès. Le teint du malade s’altère el prend une coloration pâle, jaunâtre, terreuse même, analogue à celle que l’on observe chez les individus en proie à l’infec-. tion septique. Les forces diminuent peu à peu : l’anhélation devient extrême. Si l’on n'intervient bientôt pour vider, assainir et drainer la poche qui donne du pus, c’est la .cachexie qui seprépare, avec, comme corollairenaturel, un dénouement ordinairement fatal. ! :

Dans quelques cas — assez rares, à la vérité — le tableau | clinique est tout entier contenu dans cette expression symptomatique générale. La palpation, la pereussion, l’auscultation du thorax sont muettes ou ne révèlent que des signes confus et dénues du moindre caractère pathognomonique. C’est ce qui arrive dans les cas d'épanchementinterlobaire peu abondant ou | profondément enkysté entre les lobes pulmonaires. Rien ne

on

met alors sur la voie du diagnostic : ni la modification des vibrations thoraciques, ni la forme de la matité, ni la perception

de bruits respiratoires anormaux. Le clinicien hasarde un diagnostic par exclusion. Dans tous ces cas de symptomatologie fort réduite, la vomique constitue le seul critérium de la pleurésie interlobaire.

Néanmoins, il est juste de reconnaitre que, dans la majorité des cas, les signes physiques habituels de la pleurésie existent, souvent atténués, il est vrai, mais toujours spécialisés en un

. cachet caractéristique particulier. En les interprétant sainement et enles combinant suivant leurs significations communes, le

clinicien raisonne son diagnostic et l’érige en vraie certitude.

La simple inspection du thorax ne révèle ordinairement rien d’anormal. On ne constate ni déformation, niœdème de la paroi thoracique, ni circulation collatérale complémentaire, contrairement à ce que l’on observe dans les cas de phlegmasie purulente de la grande cavité pleurale.

La palpation peut accuser une diminution ou même une abolition complète des vibrations thoraciques. Toutefois ce signe = dont la valeur diagnostique serait si grande — est plutôt théorique que pratique, en raison même de sa rareté clinique. L'absence habituelle d’un élément si précieux s'explique par

cette considération que la poche kystique n’est pas en rapport

direct avec la paroi costale, dont elle est séparée par une lame de tissu pulmonaire plus où moins épaisse, mais suffisante toutefois pour la transmission partielle des vibrations et la production de la résonnance.

Lesigne le plus précieux pour le clinicien et qui met UE blement sur la voie du.diagnostic, c’est l'existence, la situation et la forme d’une zone de matité thoracique.

Cette matité est ordinairement profonde — en raison même du siège de l’épanchement, — il est nécessaire de percuter fortement la poitrine pour en découvrir l'existence. Ce fait

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