TRAITEMENT

Les moyens dont la thérapeutique dispose dans le traitement de la pleurésie interlobaire sont nombreux et variés.

Deux méthodes principales résument les tendances de la clinique et les ressources de la thérapeutique.

L'une d’elles cherche à réaliser la rétrocession du processus morbide par des moyens d'ordre purement interne et analogues à ceux qui constituent la base de traitement de toute phlegmasie pleurale en général. Fi

L'autre, repoussant systématiquement les procédés de la première, à laquelle elle reproche la temporisation coupable, l'insécurité d'action, les phénomènes de résorption putride, l'hecticité, a recours à l'instrument tranchant dès que le diagnostic est établi d’une façon irrécusable.

Ces deux grandes méthodes, d'aspiration commune et de procédés si opposés, répondent à des cas pathologiques nettement définis et à des indications particulières qui relèvent de la nature variable du processus morbide. Au lieu de s’exclure mutuellement, elles se combinent ets’associent dans un même but thérapeutique et dans une communauté d'avantages et d’indéniables succès. L'étude qui va suivre indiquera les différents moyens mis en œuvre par ces deux méthodes, et fixera la part d'action curatrice qui revient à chacune d'elles.

no — Le traitement purement médical de la pleurésie interlobaire

a trouvé sa légitimation dans les nombreux succès qu'il a remportés jusqu'ici, dans l’indétermination fréquente du siège ana-

tomique réel de la lésion, enfin dans les difficultés mêmes que

l’on éprouve souvent à établir un diagnostic rigoureusement précis. D'ailleurs, l’incursion du elinicien dans le domaine de

la chirurgie pulmonaire eût été considérée comme chose témé-

raire dans un temps où la septicémie et la pyohémie régnaient

en maïtresses, enjoignant la plus grande réserve en matière

d'intervention portant sur une séreuse délicate comme la plèvre interlobaire. La limitation obligée et bien naturelle du

cadre thérapeutique, en même temps qu’elle privait la science

d'un des moyens les plus eflicaces, avait pour résultat immé-

diat de multiplier les tentatives d'action médicatrice, de porter

au summum de perfectionnement les procédés déjà existants,

de nous valoir enfin un arsenal médical des plus encombrés.

De tous ces divers moyens, il est vrai, un petit nombre

seulement a survécu et peut répondre aux exigences de la thé-: rapeutique moderne ; les autres n'ont guère plus aujourd’hui

qu’un intérêt purement théorique ou historique. L'étude que

nous allons faire maintenant en sera d'autant réduite et se

limitera particulièrement aux moyens dont l'efficacité est nette-

ment consacrée par une pratique judicieuse appuyée sur une

large expérimentation clinique.

La pleurésie interlobaire n’est, à tout prendre, qu'une sorte de phlegmasie analogue comme nature à celle qui intéresse si fréquemment la grande séreuse pleurale. L'étiologie et la pathogénie sont identiques dans les deux cas: les déterminations symptomatiques y revêtent un caractère de similitude qui prête souvent à une confusion légitime. Seul, le siège anatomique diffère par sa limitation plus réduite et par la localisation exacte du processus phlegmasique en un diverticulum particu-

lier de la grande séreuse. Cette analogie frappante de nature

et de symptômes devait naturellement et de prime-abord conduire à l'emploi des moyens ordinairement mis en usage pour le traitement des phlegmasies de la grande cavité. L’ap-

plication primordiale des révulsifs constitue la première indi-

cation thérapeutique bien définie.

Le vésicatoire jouit d’une réputation ancienne et légitimée par

une puissance d'action indiscutable et franchement consacrée par de nombreux faits cliniques. Il est indiqué de demander à ses propriétés résolutives la rétrocession du processus phlegmasique engagé. L'application de ce topique nous semble s’imposer, dès le début même de la maladie; aussi bien répond-il, à ce moment, à des indications thérapeutiques basées sur l'incertitude fréquente du diagnostic. La symptomatologie peut être obscure ou réduite : est-ce une pleurésie imterlobaire, ou bien une pneumonie bâtarde, une fluxion de poitrine, .ou plus généralement une phlegmasie pleuro-pulmonaire quelconque ‘en voie d'évolution? L'hésitation est permise, et dans ces cas

de symptomatologie si peu précise, le regret pourrait venir un

jour de n'avoir pas essayé

quand il en était encore temps — un moyen d'ordre médical qui compte à son actif de légitimes succès.

L'application du vésicatoire se subordonne à l'observation

de certaines règles prohibitives qu'il serait dangereux d’enfreindre.

De même que dans le cas de phlegmasie pleuro-pulmonaire franche, le vésicatoire ne sera appliqué que lorsqu'on aura préalablement déterminé, par un examen judicieux, l’état des reins et constaté la disparition complète des manifestations fébriles.

Secondairement à une maladie infectieuse, à une scarlatine en particulier, un individu à contracté une pleurésie interlobaire. N'est-il pas naturel de supposer, en cette occurence,

que les reins ont pu être touchés par les agents de l'infection,

auxquels 11 faut rapporter la cause ordinaire des néphrites parenchymateuses ? Si, négligeant une contre-indication formelle, on commet l’imprudence d'appliquer un vésicatoire, c'en est fait désormais de la perméabilité du filtre rénal. L'urémie se prépare avec un cortège de dangers menaçants pour la-vie des malades.

L'élévation trop marquée de la température constitue une seconde contre-indication absolue de la révulsion par vésicatoire. C’est là un fait d'expérience clinique courante, et dont nous ne nous attarderons pas à discuter les raisons prohibitives : la règle est inflexible et subordonne invariablement l’application du topique au retour préalable de la température à un type à peu près normal.

Le teinture diode est le succédané naturel du vésicatoire.

- Toutefois, si elle présente Pavantage d’une stricte neutralité à l'égard des.reins, elle se montre, par contre, d'une efficacité douteuse ou aléatoire, qui en fait limiter l’emploi aux seuls cas cliniques empreints d’un cachet de bénignité exceptionnelle.

La douleur thoracique est un des symptômes principaux de la maladie en même temps qu’un élément de diagnostic des plus précieux. Si elle est très intense, il est indiqué de la combattre et d’en atténuer aussitôt que possible les fâcheux effets. A cet égard, les ventouses sèches ou scarifiées nous paraissent jouir d’une réelle efficacité : elles réalisent, par sureroit, la décongestion de la plèvre phlegmasiée, en même temps qu'elles constituent un moyen simple de sédation de la douleur auquel on aura toujours recours avec profit.

Certains moyens d'ordre purement médical ont été préconisés contre la lésion phlegmasique elle-même. Les préparations tanniques ont joui pendant longtemps d’une haute réputation, fondée sur la propriété qu'on leur attribuait d'agir autisepli-

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quement sue la poche pleurale et sur son contenu purulent dont

elle réaliserait la disparition progressive. La pratique courante

n'a pas légitimé cette attribution thérapeutique : en tout cas, si

elle maintient encore ce mode de traitement, ilest juste de

reconvaitre qu’elle n’en fait qu'un moyen d’action de second ordre:

Les balsamiques jouissent d’une faveur plus méritée. Trousseau — comme plus tard Dieulafoy — avait vanté l'emploi de la térébenthine, à laquelle il accordait des propriétés anti-catarrhales et antiseptiques manifestement établies. En s’éliminant par les voies respiratoires, la térébenthine modifie avantageusement le parenchyme : elle diminue Ja sécrétion purulente ; elle désodorise l’expéctoration pathologique : elle agit énergiquement sur les germes mfectieux dont elle atténue la vitalité et la virulence.

La nature éminemment microbienne de la pleurésie: interlobaire devait naturellement suggérer l'idée d’agie directement sur ses agents pathogènes par l'intermédiaire des substances bactéricides. L'iodoforme, employé seul ou associé à divers antiseptiques, nous paraît être un moyen dont on pourra retirer de grands bénéfices. À la clinique de Montpellier, nous avons vu bien souvent prescrire ce médicament contre les détermina-

‘tions pulmonaires d'origine bacillaire. L’indication thérapeutique nous en parait plus formelle encore dans les cas de pleurésie Interlobaire, maladie également microbienne, mais reconnaissant pour origine ordinaire des agents morbides doués d’une vitalité moindre que le bacille de Koch.

La créosote ainsi que le gaïacol et ses éthers, tous composés organiques dont les propriétés antiseptiques sont admises sans conteste, pourraient être, selon nous, employés avec

récentes expériences entreprises par le docteur Fonzes- Diacon sur lui-même et avec la rigueur technique la plus sévère,

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soient négatives sur le fait de l'élimination possible de ces divers agents chimiques par le poumon, il est néanmoins rationnel de penser — suivant les judicieuses recherches du professeur Imbert — que ces médicaments sont cependant susceptibles d'exercer une action neutralisante ou réductrice sur lestoxines que le sang arésorbées au niveau du foyer d'infection interlobaire. En particulier, l’administration du gaïacol sous la forme de carbonate et surtout de phosphite — selon les indications que vient d'établir le docteur Fonzes-Diacon — constitueront un mode d’assimilation commode et d'imprégnation organique facile, dont on pourra retirer de précieux avantages thérapeutiques.

. Les diurétiques seront d'un emploi constant pendant toute la durée de la maladie. Leur usage répond à des indications thérapeutiques bien naturelles. Au niveau du foyer d'infection interlobaire, il se fait une active résorption de produits putrides : l’économie tout entière se charge de toxines microbiennes, auxquelles il faut évidemment rapporter toutes les détermina-

tions morbides de la phlegmasie. En augmentant la pression sanguine et activant la filtration rénale, les diurétiques réalisent l’élimination progressive des produits de résorption et s'opposent à leur accumulation au sein de l'économie. Le régime lacté, absolu ou mitigé, le chiendent nitré, la théo-

, bromine, sont au premier rang parmi les médicaments qui produisent une active diurèse.

La fièvre est un élément pathologique qui domine toute la symptomatologie de la pleurésie interlobaire. Si elle est modérée, l’usage de l’antipyrine nous parait constituer un moyen suffisamment efficace et qui pourra, d’ailleurs, être longtemps continué sans crainte d’accumulation nocive. De plus, indépendamment de son action antithérmique manifeste, elle agira comme analgésique el sera susceptible d'amener, avec la défervescence, la sédation des phénomènes douloureux.

Le sulfate de quinine est un médicament véritablement spécifique de la fièvre ; il possède aussi des propriétés nettement antiseptiques à l'égard des micro-organismes, dont il arrête la pullulation et l’ensemencement progressif. C'est, en même temps qu'un antithermique puissant, un bactéricide efficace auquel on aura recours avec le plus grand profit.

Les deux antithermiques que nous venons de signaler suffi-

sent à la pluralité des indications thérapeutiques. Néanmoins, on pourrait leur adjoindre les préparations phéniquées, sali cylées, tous médicaments qui se recommandent par une heureuse association de vertus à la fois antithermiques et antiseptiques. :

Les divers moyens thérapeutiques qui précèdent n'auront, toute leur efficacité que s'ils sont appuyés par une médication qui soutiendra énergiquement les forces du malade et lui permettra de résister à la dépréciation organique qui le menace. Une alimentation saine et réconfortante, les toniques de toutes sortes à base de quinquina et de kola, les préparations arsenicales, le vin généreux, l'alcool sous la forme de potion de Todd, seront des moyens thérapeutiques d'un grand effet et sur la valeur desquels on peut avoir une grande confiance.

Tels sont les différents moyens d’ordre médical dont la thérapeutique dispose pour le traitement de la pleurésie interlobaire en général. Leur usage ne suffit évidemment pas à la diversité des Cas cliniques. La chirurgie vient apporter son précieux complément d'action curative à certains cas pathologiques déterminés, et particulièrement à ceux dans lesquels la phlegmasie pleurale à franchement tourné à la purulence.

Si le diagnostic de pleurésie interlobaire suppurée est établi | de façon irrécusable, si les phénomènes généraux prennent, dès le début de la maladie, une tournure grave qui fait présager

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une cachexie prochaine, on ne devra pas s’attarder en de vains essais de médication résolutive. Le vésicatoire est impuissant à déterminer la résorption d'un liquide purulent plus ou moins concret, enfermé dans une poche dont les parois sont transformées par l’inflammation chronique én uné coque fibreuse peu où pas absorbante. Ençore l'application prolongée ou réitérée du topique vésicant aurait-elle le grave inconvénient de dénu- - der la paroi thoracique de son épiderme protecteur, de préparer un terrain favorable aux cultures microbiennes et de créer, à l'endroit même de la future opération, une surface enflammée, de suppuration imminente. La temporisation confiante dans les révulsifs n'aura pour résultats que de reculer sans profit un acte opératoire nécessaire pour la guérison, de laisser l'infection septique s’enraciner davantage et mener précocément le malade à une cachexie irremédiable.

L'épanchement purulent interpleural devra être évacué précocément et antiseptiquement.

Les méthodes d'évacuation du liquide kystique sont nombreusés. Elles attaquent plus ou moins ouvertement le foyer interlobaire, et par suite l'acte chirurgical qu’elles nécessitent est plus ou moins sobre ou réduit.

Entre une simple ponction aspiratrice qui vide simp! lement une cavité purulente et peut assurer néanmoins une guérison

radicale, et une véritable thoracotomie qui, par des résections

costales et des incisions pulmonaires, ouvre au chirurgien une voie large avec tous les dangers opératoires qu’elle comporte, il y à tous les intermédiaires. Le chirurgien limitera l’action thérapeutique à l’étendue de la lésion préalablement constatée par des signes préeis et restreindra au minimum possible l’intervention opératoire.

L'aspiration de la collection pleurale par la thoracentèse est le premier traitement d'ordre chirurgical qui vient naturellement à l'esprit. Les judicieux perfectionnements lechniques

Men que les professeurs Potain et Dieulafoy.ont apportés au trocart de Revbard, l'innocuité ordinaire de la piqûre antiseptique d’une lame pulmonaire avaient primitivement excité un grand enthousiasme et permis de fonder les espérances les plus favo- rables sur un moyen de traitement simple, parfois efficace et surtout inoffensif. |

Malgré quelques légitimes succès, la ponction aspiratrice n’est pas demeurée un moyen de traitement fidèle et sur l’efficacité duquel on puisse absolument compter. D'abord, elle ne suffit pas à la diversité des indications pathologiques, et ne se montre réellement souveraine que dans les cas particuliers de pleurésie méta-pneumonique; en second lieu, elle se heurte à des difficultés pratiques parfois insurmontables et qui recon: naissent pour causes ordinaires la situation et la forme de l’épanchement interlobaire.

La collection pleurale, en effet, présente la forme d’une lenüille biconvexe ou d’un ménisque à direction oblique, renflé à sa partie moyenne, effilé au contraire à ses deux extrémités ; pour cette cause et en raison aussi de la situation profonde de l’épanchement, le trocart rencontre difficilement le foyer de phlegmasie interlobaire ou ne l’atteint que par une de ses extrémités rétrécies, ce qui ne permet pas un écoulement facile du liquide pathologique. Dans un cas récemment opéré et qui à inspiré notre travail, M. le professeur Forgue dut ponc-: tionner à quatre reprises différentes le parenchyme pulmonaire avant d'atteindre une énorme collection pleurale et dut finalement recourir à la pneumotomie.

L'insécurité d'action de la thoracentèse appliquée au traitement de la pleurésie interlobaire est confirmée par de nombreux faits cliniques. |

Au Congrès français de chirurgie de 1888, Thiriar (de . Bruxelles) rapportait deux cas de pleurésie interlobaire suppurée où des ponctions exploratrices répétées ne donnèrent aucun résultat. Un malade de Segond subit deux ponctions

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blanches et ne guérit que grâce à la pneumotomie. Ricard ponctionna inutilement et par deux fois le poumon. Le malade de M. Bodet supporta quatre fois la thoracentèse sans aucun résultat. Ces faits montrent combien il serait peu rationnel de compter sur ce moyen thérapeutique; et le malade de Dieulafoy, qui subit sept ponctions exploratrices avant de guérir, est un. 4 exemple de persévérance et de résignation qu’on rencontrera rarement chez le médecin et chez le malade.

Une intervention plus large est ordinairement nécessaire, et la pneumotomie s'impose comme mesure opératoire jouissant seule d’une réelle efficacité.

La pneumotomie est une opération aussi vicille que art + médical. a

‘ ee Lorsqu'on parcourt les livres hippocratiques, on est frappé de la haute conception thérapeutique que fondait déjà le Père de la Médecine et du remarquable perfectionnement auquel il portait un acte opératoire dirigé contre ce que l’on appelait alors les « inflammations péri-pneumoniques ». La description judicieuse et pleine de hardiesse qu'il nous a léguée demeure comme le guide obligé et invariable du chirurgien moderne, lequel n’applique plus désormais à la méthode que des modià fications de technique et les heureux bienfaits des découvertes antiseptiques.

2 La méthode hippocratique formule, avec les tendances ac- __ {uelles de la pratique chirurgicale, les moyens mis par celle-ci en usage. Tout est prévu et justement combiné en vue d’une

action thérapeutique des plus efficaces : l’incision intercostale pratiquée aussi bas que possible pour permettre un écoulement : plus facile du pus, le lavage de la cavité purulente « avec du vin aromatique ct de l'huile tiède », le drainage au moyen d’une canule d’étain, tels sont les divers temps de cette méthode opératoire précise et devenue désormais impérissable. -Ouvrir, vider, désinfecter, modifier la poche qui donne du

pus, et cela dans le but d’en favoriser l’ocelusion par simple retrait progressif des parois ou par sclérose fibreuse, tel est le traitement de choix qui convient aux abcès inter-scissuraires. La pleurésie purulente ne relève que de l'intervention sanglante. En présence d’une collection enkystée dans une scissure interlobaire, le chirurgien s'inspire inéluctablement tu vieil adage : Ubi pus, ibi evacua ; il pratique la pneumotomie précoce et antiseptique.

Précocité de l'intervention et rigoureuse observation des règles listériennes, ce sont là des commandements inflexibles qu'on ne doit pas enfreindre si l’on veut se placer dans les meilleures conditions possibles de l’acte curateur. Leur observation sévère répond à des indications symptomatiques évidentes et nettement définies:

Un malade ne fait pas impunément et sans danger aucun du pus dans « un coin de l’économie ». Au niveau du foyer d'inflammation interlobaire il se fait une active résorption des produits pathologiques. L’empoisonnement de l'organisme par les toxines microbiennes est inévitable et rapide, et constitue une menace constante pour la vie des malades. Le temporisation, en reculant le moment de l'intervention curatrice, et en laissant l'infection organique faire des progrès, amène la cachexie, le dépérissement, et détruitainsi les chances possibles de guérison.

De même, l’intervention n’est autorisée et vraiment curatrice que si l’on opère sous le couvert de la plus scrupuleuse antisepsie. La délicatesse toute particulière de la séreuse pleurale, lariche vascularisation du parenchyme pulmonaire, sa partieipation fréquente aux phlegmasies du voisinage, sa grande puissance de résorption enjoignent au chirurgien une grande prudence et la rigoureuse observation des règles listériennes.

La légitimité de l'intervention armée est admise sans conteste et précisée en ses règles fondamentales. Il nous faut

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maintenant discuter l’opportunité même de l’acte opératoire dans les divers cas particuliers. Un malade présente une pleurésie enkystée dans une scissure. L'opération est-elle nettement indiquée ? Sinon, quelles sont les raisons mêmes de ces

contre-indications ?

Il est des cas de pleurésie interlobaire caractérisés par une symptomatologie très réduite ct des déterminations morbides peu accentuées. La fièvre est modérée, lessymptômes généraux peu intenses, le retentissemént sur l’économie peu marqué. En un mot, la maladie évolue, empreinte d’un cachet de bénignité exceptionnelle. D'ailleurs, la ponction exploratrice de la poche interlobaire à ramené un liquide séreux, séro-fibrineux ou même rendu purulent grâce à la présence de pneumocoques, micro-organismes que l’on sait être de virulence modérée et de vitalité précaire et transitoire. En pareil cas, il ne viendra à l’idée d'aucun clinicien de proposer d'emblée une intervention sanglante. Cet état pathologique ne relève que d'un traitement purement médical. Surveillezle malade, soumettez-le au régime lacté, aux diurétiques, à l’action des révulsifs, et vous ne tarderez pas à constater, dans la plupart des cas, la rétrocession prochaine et définitive du processus phlegmasique engagé.

Au contraire, après un envahissement bruyant, et souvent secondairement à une maladie infectieuse, un malade fait de la fièvre intense et continue, les symptômes généraux se montrent graves ; les signes physiques sont nets et pathognomoniques ; l’amaigrissement est rapide, la cachexie fait de rapides progrès. Il est évident que la dépréciation organique dont le malade souffre, et qui l'emportera si l’on n'intervient, est la conséquence de la continuelle résorption putride qui se fait au niveau du foyer d'infection interlobaire. Il n’est pas permis d'abandonner un tel malade aux seules ressources d'une médication purement interne. L'intervention immédiate est indiquée comme mesure de salut ; la pneumotomie s'impose avec

LE en un caractère de rigueur technique absolue et d'urgence inéluctable.

Voilà deux cas extrêmes qui fournissent des indications thérapeutiques opposées et nettement définies. Aux divers intermédiaires cliniques correspondent des indications thérapeutiques que le elinicien tirera de la prédominance de chaque détermination du complexus symptomatique. Une plus grande précision nous paraît impossible. Il appartient au clinicien de juger en chaque cas particulier de l'opportunité de l'acte opératoire ; de dégager, en un mot, du complexus symptomatique qu'il envisage les indications thérapeutiques qui lui paraissent les plus rationnelles.

La technique opératoire de la pneumotomie comprend trois temps successifs : l’incision des parties molles, l’ouverture de la collection kystique, le drainage de la cavité interlobaire.

La question des adhérences unissant les, feuillets pariétal et viscéral de la séreuse, domine l'intervention sanglante. Cette donnée pathologique présente une importance thérapeutique considérable. Les néoformations fibreuses interposées entre les feuillets de la séreuse qu’elles unissent comme par une véritable symphyse forment une sorte de gangue qui, après l’ouverture trans-pulmonaire, constituera une gouttière qui canaliserale pus et l'empêchera de fuser dans la grande cavité pleurale où il pourrait y déterminer lous les phénomènes d’un pyopneumothorax généralisé. — L'importance particulière des adhérences avait été entrevue par les anciens auteurs, lesquels cherchaïient à les créer — quand elles n’existaient pas déjà, — par l'application réitérée de caustiques ou de cautères. Malgré la rigueur éprouvée d’une technique rompue à la chirurgie thoracique el la sécurité d'action qui confère une antisepsie serupuleuse, il est aujourd'hui d'usage de s'assurer aupréalable de l'existence possible des adhérences. L'’aiguille d’un

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trocart est enfoncée au niveau de la région correspondant à l’'épanchement supposé. Des oscillations rythmées traduisent les mouvements d'expansion et de retrait d’un poumon libre d'adhérences. L'immobilité absolue de l'aiguille indicatrice montre, au contraire, que le poumon est bridé par des adhé rences qui le fixent absolument et rendent invariables ses rapports avec la paroi costale. — D'ailleurs, la ponction préälable devient en même temps un signe diagnostique de la plus haute importance. En donnant issue à du liquide ou à des gaz, elle fournit au chirurgien des indications précises sur le siège de lépanchement et, par suite, elle révèle l'endroit particulier où doit porter l'acte opératoire.

La localisation du siège de la lésion devra être faite de la manière la plus rigoureuse d’après les signes physiques et stéthoscopiques, les ponctions aspiratrices et la détermination préalable de la topographie scissuraire. L'épanchement sièget-il à gauche, le doute n’est pas possible. La direction et les rapports de l’épanchement seront sensiblement ceux de la grande scissure, indiqués plus haut. Si la maladie siège à droite — cas le plus fréquent — le diagnostic devra se préciser davantage. Est-ce dans la grande scissure ou bien dans la petite scissure horizontale que se trouve l'épanchement purulent ? La percussion et l’auscultation, appuyées de notions exactes sur la topographie scissuraire, permettront de diagnostiquer sûrement le siège exact de la lésion et fixeront le point le plus favorable pour l'intervention sanglante.

La région où doit porter l'acte opératoire sera mise dans les meilleures conditions d'antisepsie possibles. La désinfection intégrale sera quelquefois d'autant plus malaisée à réaliser que la paroi thoracique aura été le siège d'une révulsion plus active et plus prolongée par les vésicatoires. La disparition par places de la couche d’épithélium protecteur et la dénudation du derme créent un milieu propice aux cullures mi-

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crobiennes. La plaie sera devenue un foyer de pullulation et .

d’ensemencement pour les agents pathogènes et l'opération pourrait devenir une source d'infection pulmonaire si les règles de l’antisepsie n'étaient pas observées avec la plus rigoureuse. exactitude. Le champ opératoire sera done l’objet d’une toilette des plus minutieuses. Les lavages au savon noir, au sublimé, au permanganale de potassium, à l'alcool, à l’éther, constitueront les moyens antiseptiques les plus ordinaires et les plus favorablement mis en usage.

La question relative à l'anesthésie ne saurait prêter sujet à longue controverse. La plupart des chirurgiens font preuve d’une grande réserve en matière d’anesthésie appliquée à la chirurgie pulmonaire, en général, et ne pratiquent plus ordinairement qu'une insensibilisation relative et incomplète ou limitée à la région opératoire. Gette circonspection nous parait judicieuse, et nous semble répondre exactement aux conditions particulières que présentent les malades. Il faut savoir tout d’abord que la lésion ne demeure pas invariablement confinée dans la scissure interlobaire : fréquemment-le parenchyme pub monaire participe, par voisinage ou par infection métastique, à la phlegmasie pleurale, et traduit son envahissement secondaire par des manifestations pathologiques de nature variée. Pour peu que soit accusé le trouble de fonctionnement pulmonaire, l’anesthésie — füt-elle incomplète et peu prolongée — peut augmenter l'insuffisance de l'oxygénation globulaire, et déterminer les phénomènes redoutables de la syncope ou d'uné asphyxie irremédiable. Du reste, il est à remarquer que le sang de ces malades est, d'ores et déjà, organiquement vicié et atteint en sa composition chimique même. Par suite de l’action réductrice exercée par la continuelle résorphion des produits putrides, l’oxygène a partiellement quitté le globule, et'une véritable anoxyhémié d’origine septique a pris naissance. Ces considérations pathologiques rendent