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suffisamment compte des déplorables effets que doit produire sur l'organisme un «sureroit » de désoxygénation produite par des agents chimiques, comme les anesthésiques. La prohibition nous semble absolue au moins pour l’éther, dont l'influence néfaste sur les phlegmasies pleuro-pulmonaires en cours est depuis longtemps consacrée par de nombreux faits nécrologiques.

D'ailleurs, la réalisation d’une anesthésie relative est souvent recherchée par le chirurgien, lequel peut en retirer de réels avantages opératoires. En effet, dans ces conditions, le malade devient un auxillaire précieux pour le chirurgien. Lorsque l’incision de l’abeès pleural sera pratiquée, le malade pourra, par des efforts volontaires de toux ou par des expirations sagement combinées, aider à l’évacuation complète du contenu de la poche purulente. Si l’on ajoute aux diverses raisons prohibitives qui précèdent, la rapidité très grande de l’opération, on se demandera si vraiment la question d’anesthésie ne s’efface pas devant la question autrement importante d'intérêts bien entendus et de sécurité vitale qu'on doit au malade.— Du reste, les injections de cocaïne constitueront, dans la plupart des cas, un suffisant anesthésique local du champ opératoire. Les pulvérisations de liquides volatils — à la manière de Richardson — en produisant une réfrigération intense constitueront un moyen particulièrement efficace contre la douleur. Au cas peu probable, d’ailleurs, où le malade réclamerait à outrance l’anesthésie, on pourrait simplement « l’aveugler » par l'inspiration de quelques bouffées d’éther suffisantes pour produire une analgésie transitoire. Opérer vite sera alors le devoir d'un chirurgien habile et rompu à la pratique de la chirurgie pulmonaire.

L'ineision des parties molles peut présenter les plus grandes variations possibles de forme et de dimensions. Elle est sans importance pratique et n'est soumise à aucune règle opéra-

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toire définie. On exigera simplement d’elle qu’elle donne du jour et qu'elle ouvre une voie facile jusqu’à la poche inter- de lobaire.

L'ineision horizontale, dirigée suivant la direction générale d’un espace intercostal, a l'inconvénient de n’élargir que fort peu le champ opératoire, et cela en raison du rapprochement naturel des arcs costaux et du peu de mobilité de la peau sur la paroi costale. — L’incision verticale présente plus d’ avantages; à dimensions égales à la précédente, elle permet d'aborder la collection interlobaire selon une plus grande étendue : l’écartement plus facile des lèvres de la plaie et l'élargissement considérable du champ opératoire la recommandent spécialement à l'attention du chirurgien. — L'incision oblique, qui combine les procédés des deux méthodes, est indiquée de préférence dans le cas où l’on soupçonne un épanchement interlobaire de forme particulière, telle qu’un CrpISSant

à concavité supérieure.

Dans le but de permettre une voie d'accès plus facile vers la collection pleurale, les chirurgiens ont diversement modifié la forme des incisions, et ontimaginé ce que nous appellerons des «incisions combinées ». Celles qui sont le plus communément employées réalisent la forme d'un T droit ou renversé, d'une L, d'une =. Certains auteurs donnent au lambeau la forme d’un U, à base supérieure adhérente et susceptible d’être relevé par un véritable mouvement de charnière, à la manière d’un opercule.

Le siège de l’incision variera évidemment avec celui de la scissure interlobaire intéressée. La détermination préalable de la topographie des scissures et de leurs rapports spéciaux avec la paroi costale indiquera la voie anatomique que devra suivre le chirurgien pour aborder le plus facilement l’épanchement kystique. — La phlegmasie est-elle localisée dans la grande scissure oblique droite où gauche ? Le point de repère

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le plus normal sera certainement le bord inférieur de la sixième côte. L’incision commencera à six centimètres environ de la ligne médiane du sternum et se continuera jusqu'au bord axillaire de l’omoplate, suivant une longueur de 44 à 12 centimètres : son milieu devra se trouver à peu près au niveau de la ligne axillaire moyenne, lieu d'élection le plus ordinaire pour l'exploration de la scissure. — L'épanchement a-t-1l, au contraire, pour siège la petite scissure hori- Zontale droite ? Le procédé d’incision applicable est analogue au précédent; le siège seul diffère : l’incision devra porter au niveau du bord inférieur de la quatrième côte. :

La résection d’un fragment de côte, voire même d'un plas- tron coslal, est un temps opératoire dont l'indication est soumise à la variabilité très grande des cas cliniques.

Après l’incision intercostale large, il se peut qu'une lame pulmonaire soit propulsée excentriquement vers l'extérieur etviénne pour. ainsi dire faire hernie à travers les lèvres de la plaie qu’elle obture. La collection kystique se présente alors spontanément à la pointe de l'instrument tranchant sur laquelle elle s’incise elle-même: l'écoulement du liquide purulent est facile et la désinfection de la cavité pieurale peut être aisément réalisée. En ce cas de technique simple, la résection costale est un surcroît opératoire bien inutile et qui ne pourrait que compliquer dangereusement une intervention qui présente elle aussi sa part de dangers inhérents. — Dans d’autres cas, au contraire, la poche interlobaire est difficilement accessible, ou bien de dimensions considérables et cloisonnée en mulliples elapiers de: désinfection malaisée : il est formellement indiqué ici de recourir à la résection costale. Un fragment de côte, préalablement dénudé du périoste qui la recouvre, sera réséqué à la cisaille, selon une étendue de dix à douze centimètres. Dans le cas récemment opéré par M. le professeur Forgue, deux côtes durent être réséquées suivant une longueur de

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10 centimètres environ, pour permettre une exploration manuelle commode et un facile écoulement de la collection pathologique.

L’incision, en forme d'H, de la plèvre pariétale permettra au chirurgien de reconnaitre s'il existe des adhérences qui unissent, en une véritable symphise, les deux feuillets de la séreuse. Au cas, peu fréquent d’ailleurs, où les adhérences ne

seraient pas déjà établies, on aura soin de suturer, au préa-

lable, la séreuse viscérale à la séreuse pariétale, de façon à

empêcher toute communication possible avec la grande cavité

et prévenir ainsi la production d’un pyopneumothorax. — Un chirurgien absolument certain d’une technique opératoire irréprochable pourrait seul outrepasser ces indications et achever l'intervention en prenant soin Loutelois d'isoler complè-

tement la grande séreuse par des bourdonnets de gaze 10do-

formée ou salolée, disposés en couches fortement tassées.

L'existence de la tumeur kystique étant nettement constatée par la vue et le toucher, le chirurgien va à la recherche de la scissure interlobaire. Il est de règle aujourd'hui de ménager; si possible, le parenchyme pulmonaire et de créer de préférence au pus une voie d'évacuation à travers un tissu fibreux, peu vasculaire et peu prédisposé, par nature, à une résorption active. On essaiera le décollement des bords de la scissure, soit à l’aide des doigts, soit à l’aide d’une sonde cannelée ou d’un manche de scalpel. Ajoutons toutefois que la recherche de la scissure interlobaire n’est pas toujours chose facile, cette ligne se trouvant confondue au milieu d’une gangue de tissu de néoformation fibreuse, travaillée par linflammation chronique : un « profit noir » se détachant sur le fond plus ou moins rosé du parenchyme serait un signe distinctif rigoureux, mais rarement rencontré dans la pratique.

Le plus ordinairement on n’arrivera jusqu'à l’épanchement kystique qu'en attaquant le tissu même de l’organe.