SECTION PREMIÈRE

Pneumonie aiguë, simple.—Anatomie pathologique.

Il est important de ne pas perdre de vue la considération suivante % cbez les enfants à la anameile, la forme.lob.ulaire semblej être l’élément principal de toute pneumonie, si étendue qu’elle puisse être., La congestion du iobule en est le point de départ. Assurément s’il en est ainsi chez l’adulte, la propagation se fait dune manière si rapide, qu’il est

impossible de saisir anatomiquement quelle est la marche de la phlegmasie.

Lorsque la pneumonie n’a encore envahi: qu’un petit nombre de lobules, elle est désignée sous le nom de pneumonie lobulaire. Quand, au contraire , le nombre-des lobules affectés est plus considérable, et qu’ils sont réunis par groupes nombreux, on dit que la pneumonie lobulaire s’est généralisée. Je mentionnerai enfin, à titre d’exception, la pneumonie Elle se rencontre chez les enfants avancés en âge

plutôt que chez les enfants à la mamelle. On peut y reconnaître, confus et réunis, les éléments de la pneumonie lobulaire, è’est-àdire des lobules aux différents degrés de maladie.-

Pneumonie lobulaire. -— Les poumons ne sont jamais entièrement affectés , mais ils le sont presque toujours tous les deux à la fois. -Sur 38 pneumonies, 32 étaient doubles; 4ans ce cas, il y a prédominance de la maladie pour le côté droit. La pheuraonie affecte toujours les lobes inférieurs, et s’étend en remontant jusqu à la base des lobes supérieur et moyen. Cette remarque est en opposition complète avec les faits observés par M. Valleixv^Elle est plus marquée vers le bord postérieur et la face externe de l’orgâne; le sommet est presque toujours pâle, exsangue, affecté jd’emphysèrae intervésiculaire, rarement; d’emphysèfne vésiculaire.. .v -'v:; ’

Les poumons sont plus pesants qu’ils ne devraient l’être, crépitent à peine, et s’affaissent peu lors de l’ouverture de la poitrine. Leur surface offre, au niveau dés parties malades, une teinte rouge dont l’intensîté est en rapport avec la violence de la phlegmasie. Cette coloration n’est jamais uniforme ; toujours formée par la réunion d’une quantité de taches de diverses nuances, elle donne au poumon l’as- -pect d’iin granit rougeâtre. . -

Le doigt qui explore cette surface rencontre des inégalités superfieielles, correspondant aux taches les plus foncées en couleur, et des nodosités profondes que l’on pourrait prendre pour des granur dations tuberculeuses. La sensation dont je viens de parler s’explique

à merveille par la présence des lobules malades placés au milieu d’un tissu qui est resté souple. On rencontre, assez souvent aussi, sur le bord postérieur du poumon , près du sommet, une série d’impressions transversales et parallèles, produites par la pression des côtes, sans que, dans ces points, le tissu pulmonaire soit enflammé. Cette déformation n’est donc pas inhérente à la pneumonie, ainsi que l’avait pensé Broussais, car elle se rencontre sur la plupart des poumons d’enfants morts de tout autre affection.

L’intérieur d’uqpoumon, atteint de pneumonie lobulaire, présente, à la coupe, une surface marbrée, d’un rouge violet et noirâtre; les taches rouges extérieures correspondent aux taches rouges de l’intérieur; elles constituen^des noyaux d’engorgement dont voici les caractères ; dimension et saillie variables, aspect lisse, densité assez forte, crépitation nulle, infiltration sanieuse rouge, imperméabilité à l’air, et pesanteur spécifique plus considérable que celle de l’eau (1).

On rencontre ces noyaux ou lobules engorgés au premier, second

(1) L’imperméabilité du poumon dans la pneumonie aiguë n’est qu’apparente et due à l’impuissante action des muscles inspirateurs ; en effet, si chez l’enfant et chez l’adulte on pratique l’insufflation pulmonaire, presque toujou£s l’air pénètre dans toutes les cellules, refait l’hématose, donne plus de souplesse à l’organe, qui crépite et surnage les liquides.

Au premier degré de la pneumonie, rinsûfflation fait disparaître entièrement les caractères inflammatoires; le tissu engorgé, livide, redevient souple et crépitant, d^unbeau rouge-écarlate. Au deuxième degré, dans la période d’hépatisation rouge, la coloration rutilante et la crépitation reparaissent, le tissu surnage, mais il reste dense, et conserve a l’œil les autres caractères de l’hépatisation. Dans l’insufflation qu’on pratique sur une pneumonie, au troisième degré, le résultat est le même. Le poumon se distend, crépite de nouveau; il surnage-, le peu de vaisseaux qui donnaient à l’hépalisation grise une teinte rosée, redeviennent d’un beau rouge,- mais la teinte grise purulente per^ siste.

1543. — Bouchut . ^

et troisième degré. Période de fTuxion , de transformation fibrineuse rouge, et de transformation fibrineuse grise.

Dans quelques circonstances, il est donné à l’obsf rvateur de saisir le point de départde la phiegmasie lobulaire. Alors il verra, au-dessous de la plèvre, ou dans l’épaisseur du tissu pulmonaire, des petits points rouges, miliaires, assez réguliers,déjà durs, semblables à des ecchymoses, au milieu desquelles se trouve un petit point noir plus foncé. Q^uelquefois ce point noir est rerpplacé par une tache grisâtre que l’on pourrait confondre avec un tubercule naissant. L’observalion l’a parfaitement démontré ; ces ecchymoses ne sont que des pneumonies vésieulaires par lesquelles débute l’engorgement de tout un lobule ( Andral, Rilliet et Barthez).

La troisième période anatonaîque de la pneumonie lobulaire est cai-acîér-isée par la transforHiation grise purulente des lobules infiltrés de fibrine. Cette altération est fort rare. Dans le peu d’exemples que j’ai observés, les lobules étaient ramollis, avaiént une teinte grisâtre, mêlée de rouge , et laissaient suinter par la pres*ion un liquide épai.s, semblable à du pus sanguinolent.

Quant à la terminaison par abcès, qu’on pourrait rattacher à celle troisième période de la pneumonie, elle existe chez les enfants qui ont pljus de den^ ans; on ne la voit .pas sur des sujets plus jeunes. M. Valleix ne pfiraît pas l’avoir iobservée, car il .n’ennLte pas;d’exemples dans son ouvrage.

Une fois, cependant, chez un enfant qui n’avait pas de tubercnles, ni de pneumonie, j’ai rencontré au sommet pâle, exsangue, du poumon droit , sous la plèvre, et enchâssés dans , le tissu pulmonaire, trois abcès distants les ons des autres, sans altération du parenchyme intermédiaire. Ils avalent le volume d’un gros pois, étaient remplis de pus séreux, ae vidèrént en revenant r.^idement sur eux-mêmes, sans laisser voir d’ouverture de communication avec les bronches. Nulle part il n’y avait de dilatation de ces conduits. Aujourd’hui même, en faisant l’autopsie d’un enfant qui a succombé à une péritonite tuberculeuse, je trouve dans les poumons deux gros abcès remplis de pus bien lié; mais il existe encore, adhérents sur les

parois, des fragments solides et durs de tubercule non ramolli; ce qu’on aurait pu prendre pour un abcès n’était autre chose qu’un ramollissement tuberculeux, une caverne. Il y avait, en outre, trois ou quatre petits tubercules pulmonaires à l’état cru, et des productions

de même nature dans les ganglions bronchiques.

La terminaison par gangrène est fort rare, Cependant je l’ai observée une fois chez un enfant atteint de pneumonie, qui avait sudeorabé huit heures après la trachéotomie faite pour un croup.

Pneumonie lobulaire généralisée. — Bans cette variété, les altérations que nous venons de décrire, etj offrant plus d’étendue, donnent un aspect différent à l’intérieur du poumon Un plus grand nombre de lobules affectés sont réunis et occupent une grande partie du lobe. Dans la pneumonie lobulaire simple, on trouvait plus de parenchyme sain que de lobules malade.s; ici, e’esÉ tout le contraire, là presque totalité du lobe est occupée par la phlegmasîe, au centre de laquelle se rencontrent des lobules rosés à l’état normal. Comme la maladie s’est successivement développée dans chacun des lobules atteints, il en résulte qu’ils sont à des degrés différents de transformation, et l’on trouve dans le même point des engorgements lobulaires au premier, au deuxième et quelquefois au troisième degré. On rencontre quelquefois des pneumonies lobulaires généralisées , mais peu étendues, qui siègent au pourtour de la base des lobes. De La Berge leur a donné le nom de pneumonies marginales.

Lorsque la maladie date d’une époque assez éloignée, les modifications pathologiques sont différentes et uniformes. Tous les lobules sont arrivés à la période de transformation rouge, de telle sorte que la coupe du poumon, au lieu d’être marbrée, granitique, comme précédemment, offre une surface lisse, rougeâtre, résistante, ayant l’aspect d’un tissu homogène, semblable à un tissu musculaire à fibres peu serrées et distinctes. On ne voit pas de granulations, si cè n est par la déchirure, qu’il est difficile de produire à cause de la densité du tissu. On donne à cet état le nom de carnification. Il se ren-

contre quelquefois chez l’adulte, dans les pneumonies typhoïdes, secondaires, dans les poumons comprimés par un épanchement, etc.

Pneumonie lobaire. — Cette troisième et dernière variété de pneumonie simple est fort rare, et se présente avec des caractères si peu différents de ceux de la pneumonie lobulaire généralisée, qu’il est convenable de les rattacher à la même altération. En effet, le lobe n’est jamais entièrement envahi ; on voit souvent, en dehors des parties indurées, des lobules qui conservent la teinte grise rosée de l’état normal. Dans les parties qui sont le siège du mal, on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que dans les lobules voisins ; de là des altérations de couleur et de densité facilement appréciables. Cette dernière disposition est une des plus puissantes raisons que l’on puisse faire valoir pour établir que, c’est par l’état lobulaire que débute la pneumonie lobaire.

ll« SECTION.

Pneumonie tuberculeuse.

La pneumonie tuberculeuse s%bserve presque aussi souvent que la pneumonie simple. Des 25 enfants qui ont succombé, et dont l’autopsie a été faite, 11 avaient des tubercules pulmonaires. Sur nos 38 malades, 18 ont été réputés tuberculeux.

Celle pneumonie se manifeste d’emblée chez dès enfants bien portants en apparence; chez eux, les tubercules agissent comme des corps étrangers qui déterminent autour de ces productions pathologiques la congestion pulmonaire, la transformation rouge et grise, ou la formation de nouveaux tubercules. Ils succombent à la pneumonie et nullement à la phthisie, c’est-à-dire à la résorption de produits délétères. Cependant il peut arriver que la pneumonie qui se développe chez un tuberculeux ne commence pas autour des produits étrangers. Une fois, nous avons pu le constater, elle affectait les lobules placés

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entre les granulations tuberculeuses, sans qu’il ÿ eût de phlegmasie dans le parenchynae qui les environnait iramédiatement.

A part les tubercules, qui constituent le caractère essentiel de cette variété de pneumonie, les caractères anatomiques sont les mêmes que ceux qui ont été décrits au paragraphe de la pneumonie simple. Comme cette dernière, la pneumonie luberculeûse est presque toujours double, et occupe plus fréquemment la base que le sommet de cet organe.] i ^ : r : ;

Les tuberculesisont ordinairement à l’étât nliliàik^è, éoüs la forme de granulations transparentes , excessivetneht petitës] ou de granulations j aunes o paques j un > peu plu^ volûminèüsès. O h trouvé aussi des massestuberculéuses dUm volume considérablë à letardè crudité, et quelquefois ramollies;ice fait êst rare. Dêuk ifois'cës tubércûles offraient uneiforte remarquable disposition;, dont voici le tableau : les lobeæ supérieur i et inférieur du pouaion «étaient •pWgemés' par une quantité considérable de vésicules demi-trâhspàréntes, grosses cOmrne un grain de ebènevis, saillantes sous la plèvre, distendues par de l’air, et renfermant üné granulation opaque fort petite, adhérente a unpoint des parois chacune de cés vésicules cominUniqüâit aiveè Une ou plusieurs petites brpntehes. La plupart étaient isoléës p niais un grand nombre j très-voisines, avaient entre elles des'cOmmunicatiohs évidentes. En outreil y avait, dans le poumon, des lübërcules crus, les altérations de la pneomonie lobulaire généralisée ; mais point de phlegmasie des bronches, ni dè dilatation des conduits bronchiques.

- •■ ■■ -iiie' SÈCTltïN: ' ' ■ ' ''

Pneumonie chronique.I

Cette altération est fort rare ; elle est caractérisée par une induration rougé grisâtre du tissu du poumon , qui â perdu son caractère spongieux , et offrë l’aspect lisse et charnu de la carnification. Ce tissu est fort dur, imperméable à l’air lors de l’insuffladôn; il est quelque-

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fois rempli de granulations demi-transparentes; évidemment blables aux granulations tubèrculeusés.

SECTlOît.

Lésions concomitantes de la pneumonie des enfants à la mamelle.

On rencontre très-fréquemment l’emphysème interlobulaire, et presque jamais l’emphysème, vésiculaire. Les bçonches sont obstruées, dans la majorité des cas, par des mucosités dont la plasticité est variable, et quelquefois telle qu’elle ppurrattien bppo^er pour des fausses membranes. JDne seule fois j’ai rencôntrédàdilatation générale des conduits bronchiques. La muqueuse est presque fôujours rouge dans les: gros tuyan^, dans ceux qui eorresppndeut aux parties malades du parenchyme*rougeur est souyept due a/l’imbibition; car on ne trouve point les autres earaetères de^ la phlegmasie, le sgonflement, les ulcératipns , par exemple, Êependanf, un' .de nos eollègués, aujourd’hui chef de clinique de la .Faculté , a pu constater des ulcérations bronchiques dm®. <^0^ bronches de moyen.cabbreî il a; rapporté de fait dans sa thèse m^ngOPale : n’émit 8urmneffibe»agée: do onze;ans (. Faii*y^.,thèsemr la bronchite capillaire'). . ai; • t;;-, ;

Les ganglions ; de la rmine des bronebes sôpt toujours gonflés, rouges et :ramoUis; on y observe ; fia idégénéresc.énQe tuberculeuse partielle ou complètej mais élle ést plus raré dmts -la pneumonie simple que dans la pneumonie tuberculeuse.

Les plèvres sont recouvertes par une exsudation [>lastique si mince qu’elle pourrait échapper à un observateur inattentif; elles offrent de la rougeur et du pointillé rouge plus ou moins abondant : une seule fois elles renfermaient un épanchement considérable.

Nous avons noté, en outre, chez plusieurs sujets, la friabilité;, la raréfaction du tissu osseux, qui caractérisent le rachitistne ; plusieurs des altérations du tube dige.stif, si fréquentes chez les enfents à la mamelle; le muguet, l’entéro-colite, quelquefois des affections orgaT

niques du cœur, et enfin les altérations qui avaient précédé l’apparition de la pneumonie dans les cas de pneumonies consécutives.

Dans la pneumonie tuberculeuse, on tcouve des tubec^jules disséminées dans tous les organes, à tel point que, chez un seul sujet, nous avons observé les tubercules pulmonaires bronchiques, pleuraux, des tubercules dans le diaphragme, dans le foie, la rate, le mésentère , les ganglions du cou, dans l’intérieur du rocher, et quatre de ces produits dans la substance du cerveau.