PARTIE PATHOLOGIQUE

Après avoir étudié l’état physiolog’ique de la tension endo-labyrinthique, nous allons examiner maintenant les causes morbides de l’exag*ération de cette tension, les symptômes qu’elle présente, et enfin les moyens d’y remédier.

Pathogénie de l'excès de pression intra-labyrinthique.

Les causes de l’exag-ération de la pression intra-labyrinthique sont nombreuses, elles peuvent résulter des differentes affections de l’appareil de réception ou de transmission des ondes sonores.

Commençons par l’étude des maladies de ce dernier appareil.

Conduit auditif externe. — La pression qu’exercent les bouchons cérumineux sur les liquides de l’oreille interne varient suivant que ces corps étrang-ers viennent à toucher subitement le tympan, ou sont éloignés de cette membrane* Ces masses cérumineuses se produisent lentement ; elles commencent par recouvrir la paroi inférieure du conduit auditif externe, sous la forme d’une mince couche, qui, sous l’influence des mouvements de mastication s’élimine par le méat auditif. Mais, soit que cette séborrhée se produise avec une trop grande rapidité, soit qu’ue atrésie du méat, ou les poils qui s’y trouvent, empêchent les produits

de sécrétion cérumineuse de sortir au dehors, le conduit auditif externe se trouve bientôt obstrué. Sous l’influence de ce corps étrangler, qui en grossissant irrite les parois du conduit auditif externe, le malade éprouve des démangeaisons, une sensation de plénitude dans l’oreille, et repousse par l’usage intempestif d’un cureoreille le bouchon cérumineux sur le tympan. D’autres fois une simple chute ou un mouvement brusque détermine ces déplacements. Dans ces deux conditions, oblitération complète du conduit auditif externe, ou contact direct du tympan par le corps étranger, il y a une exagération de la pression endo-labyrinthique qui nous permettra d’expliquer ultérieurement les phéno- , mènes subjectifs présentés par le malade.

Toynbee a bien démontré que la pression causée par les bouchons cérumineux sur la membrane du tympan se transmet à toute la chaîne des osselets et par son intermédiaire au liquide de Gotugno. Mais lorsque la masse cérumineuse est séparée du tympan, et obture r complètement le conduit auditif externe, la même près- J sion peut-elle encore être admise? L’expérience suivante de M. Gellé permet de constater la réalité de cette com- ,v

pression: sur une tête d’enfant fraîchement préparée ,t dont on a enlevé l’encéphale, on fait une ouverture au | canal demi-cerculaire supérieur, et sur cet orifice | maintenu humide, on fait tomber un rayon lumineux, j Les moindres oscillations du liquide de Gotugno se tra* J duiront par l’apparition d’une surface miroitante, cor- ÿ respondant à la fenêtre pratiquée au demi- canal supé-

rieur. Si dès lors on obture le méat auditif avec la 4

pulpe du doigt, la surface miroitante subit un mouvement, la pression exercée sur le tympan amène une ÿ

tension g-énérale de l’appareil auditif. Mais nous devons ajouter qu’il est très-rare d’observer une obstruction absolue du conduit auditif externe par un amas de cérumen situé un peu en dehors de la membrane tympanique. De plus l’air confiné entre le tympan et le bouchon cérumineux peut être éliminé par absorption, et la membrane tympanique refoulée en sens inverse entraînerait en dehors la chaîne des osselets, si bien que la pression hydrostatique de l’oreille interne après avoir été exag'érée reviendrait à l’état physiolog'ique.

Enfin nous devons sig’naler, comme produisant une action analog’ue sur la chaîne des osselets, les polypes du conduit auditif qui perforent la membrane du tympan, certaines tumeurs sébacées, une oblitération accidentelle ou cong^énitale du méat auditf, et enfin le séjour dans l’air comprimé.

Maladies du ‘tympan. — Le tympan joue le rôle de régulateur de la pression intra-labyrinthique. Pressée en dedans par l’air de la caisse, en dehors par l’air atmosphérique, il ne peut fonctionner que grâce à un équi- ' libre entre ces deux pressions. Cet équilibre est assuré par la circulation de l’air dans la caisse, qui s’effectue par l’action de deux agents différents par leur structure : ce sont d’une part les muscles tubaires, d’autre part le tissu élastique du tympan. Mais, qu’un de ces deux facteurs, le tympan par exemple, perde sa propriété fondamentale ; immédiatement il y aura prédominance de l’action des muscles tubaires et excavation consécutive de la membrane tympanique vers la paroi interne de la caisse. Pendant la déglutition, nous l’avons déjà vu, les muscles tubaires dilatent l’orifice de la trompe, le

tympan d’abord aspiré en dedans reprend sa position ] première en vertu de son élasticité. ^

Mais cette puissance du ressort du tympan est liée ’j d’une manière intime à l’intégrité d’une propriété de j tissu. Si le tympan est devenu le siég’e d’une inflamma- ' tion aig’uë, si à la suite de cette affection il subit des dég-énérescences diverses, s’il perd tous les éléments pro- \ près qui le constituent et qui sont nécessaires à son fonctionnement, alors les muscles tubaires continuent à attirer en dedans cette membrane qui réag'it mal et ne se porte qu’incomplètement en dehors, puis d’une ma- ' nière lente, insidieuse, si l’on n’y prend g^arde, la cloison tympanique s’excave de plus en plus vers la paroi interne delà caisse à laquelle elle adhère facilement, et empêche les mouvements de la fenêtre ronde et de la fenêtre ovale, qui sont indispensables à la rég'ulari sation de la tension intra-labyrinthique.

Ohlitération de la trompe. — L’ag*ent musculaire de la circulation de l’air dans la caisse peut être aussi atteint ; et son défaut d’action amène une différence de pression sur les faces de la membrane du tympan et secondairement sur la fenêtre ovale. Dans les obstructions complètes de la trompe, l’air de la cavité tympanique est bientôt résorbé. Il est plus juste de dire que dans ces cas, la raréfaction de l’air n’est pas dué à une simple absorption, laquelle ne saurait avoir lieu que si le sang* était dépourvu de g*az ; il y a plutôt une échang-ede diffusion. Quoiqu’il en soit, le tympan est repoussé en dedans entraînant avec lui la chaîne des osselets.

Affection de V oreille moyenne. — Nous avons montré

précédemment l’action des deux muscles antag-onistes de l’accommodation de Toreille. Ces deux muscles reçoivent leur innervation de deux sources différentes; le muscle interne du marteau est innervé par un filet de la branche otique du trijumau, tandis que le muscle de Fétrier est animé parle facial. Supposons une paralysie du facial; le muscle de l’étrier ayant perdu son action modératrice, le tenseur du tympan ag*!! sans contre-poids sur le liquide labyrinthique et y détermine un excès de pression. On peut observer un spasme ou rétraction du muscle interne du marteau qui possède dans ces deux cas une prédominance temporaire ou permanente sur son antag*onistele muscle de l’étrier. Cette prédominance d’un de ces muscles peut être comparée à celle d’un des muscles droits de l’œil, et la ténotomie que l’on pratique dans ces circonstances, justifie, eroyons-nous, la comparaison.

Lorsqu’on examine le squelette de la cavité tympanique, on peut voir sur le tiers postérieur et inférieur de la paroi labyrinthique, autour des fenêtres ronde et ovale, un nombre assez considérable de dépressions. Ces vacuoles sont comblées à l’état frais par une muqueuse, qui, chez Fenfant principalement, sous Finfluence d’un refroidissement ou d’une inflammation catarrhale de la caisse, se cong’estionne avec une g’rande facilité, subit un g’onffement qui comble la dépression ou niche delà fenêtre ronde et empêche les mouvements de cette membrane nécessaires à l’équilibre du liquide labyrinthique. Si l’inflammation s’accompag*ne d’une sécrétion morbide, les produits sécrétés remplissent la caisse, et exercent sur les parois de^a cavité tympanique une pression qui sera d’autan plus considérable

qu’une voie d’élimination des matières épanchées n’aura pas été produite. Il est à remarquer que la trompe d’Eustache est généralement obstruée par une inflammation concomitante, que l’orifice tympanique de ce conduit se trouve bien au-dessus de la fenêtre ronde et de la fenêtre ovale, et que conséquemment la perméabilité de ce conduit ne suffirait pas à la sortie du pus. Plus fréquemment le tympan se perfore, et la perforation de cette membrane amène une détente dans la tension intra-labyrinthique.

Mais l’inflammation peut être plus lente, ne pas s’accompagner de sécrétion et produire néanmoins une exagération de pression du liquide de Cotugno.

La description suivante des lésions anatomo-pathologiques d’un cas d’otite chronique faite par M. Gellé donnera une idée exacte des désordres qui peuvent être produits. « En ouvrant la paroi supérieure on voit les l'apports avec la paroi tympanique. La cavité de l’oreille moyenne en avant et au voisinag’ede la trompe d’Eustache est saine; mais si l’observateur regarde en arrière et de haut en bas, l’œil ne distingue ni tête osseuse ni jointure, ni ligament, tout est confondu en une masse fibreuse dans l’épaisseur de laquelle on peut constater l’existence des osselets. Cette masse compacte englobe toute la chaîne, et réunit les deux parois. Une traction sur la cloison permet de rendre manifeste l’adhérence du manche du marteau dans toute sa longueur au promontoire, et la soudure de toute la portion postérieure de la cloison. Avec la pince il est possible de faire exécuter quelques mouvements en dehors, mais aucun mouvement n’est produit en dedans vers le labyrinthe. La platine de l’étrier déborde en dedans la

paroi du vestibule. Si ou essaie d’ébranler lesteles des osselets accolés, aucun mouvement ne se transmet à l’étrier, immobilisé dans sa nouvelle situation. »

Assez fréquemment les lésions sont moins étendues ; ainsi certains points comme les deux fenêtres, sont exclusivement le siège de la dégénérescence sclérémateuse; quelquefois c’est le muscle tenseur qui a subi une rétraction. Quoi qu’il en soit, d’une manière générale, dans l’otite chronique il peut exister une compression du liquide labyrinthique due, soit à un enfoncement de l'étrier dans le vestibule, soit un défaut de mobilité de la fenêtre ronde qui, ayant perdu son élasticité, ne peut plus céder devant l’excès de pression de ce dernier osselet.

Oreille inlerne. — La circulation veineuse du labyrinthe est sous la dépendance de celle des sinus. Il ne faut pas oublier l’influence du grand sympathique sur la tonicité vasculaire des capillaires de l’oreille interne. Un épanchement sanguin consécutif à un traumatisme ou à une dégénérescence des vaisseaux de la paroi du labyrinthe, amène une pression exagérée sur les parties molles de l’oreille interne. Enfin, si lapérilymphe communique, comme le dit M. Weber-Liel, avec l’espace lymphatique sous-arachnoïdien, on comprendra comiment un œdème cérébral produira une pression anorimale dans la cavité labyrinthique.

Les travaux récents de Moos ont montré que, dans les imaladies infectieuses, fièvre typhoïde, variole, etc., des i in filtrations lymphoïdes pouvaient se montrer primitiv^^ement dans l’oreille interne, et se terminer par une fonte purulente.

Symptomatologie, — Toute augmentation de pression

intra-auriculaire se transmet aux expansions termi- jfc nales du nerf auditif qui nag'ent dans le liquide de Go- W tug*no, les irrite, et peut produire des troubles circula- w toires et nutritifs analog*ues à ceux qu’on observe dans g la choroïde et la rétine lorsque les parois du g*lobe ocu- H laire subissent, pendant quelque temps, une compres- || ' sion exag’érée d’orig-ine g’iaucomateuse. L’excitation i*'anormale des dernières ramifications du nerf acous- £ tique, se traduit par différents symptômes que nous l ^ allons décrire succinctement. Ce sont des bourdonne- M ments d’oreille, des vertiges, une surdité variable, enfin, un ensemble de phénomènes qu’on a g*roupés | sous le nom de mal de Ménière, j

Bourdonnements d'oreille. — Le bourdonnement d’oreille n’est pas une entité patholog*ique, mais un symptôme qui accompag*ne la plupart des affections de^ l’oreille, et dont nous croyons, dans la majorité desj cas, devoir rattacher le développement à une pression exag*érée de l’extrémité périphérique du nerf auditif. Mais avant d’aborder la description de ce symptôme, nous voulons essayer d’établir, par des preuves diverses, ce lien de causalité.

Le bourdonnement d’oreille étant une sensation subjective de l’ouïe, ne peut être provoquée que chez l’homme et analysée par lui. Dès lors, si nous pouvons démontrer par une expérimentation sur nous-même, ou une autre personne, que la pression du liquide labyrinthique amène la production de cette sensation subjective, la relation de cause à effet ne saurait plus être révoquée en doute.

Grâce à la complaisance de M. Regriard, nous avons

I pu analyser sur nous-même les sensations subjectives I de l’ouïe produites par l’action de l’air comprimé. Nous ! transcrivons les notes suivantes que nous avons prises

1 pendant notre séjour dans l’appareil à air comprimé de lia Sorbonne :

Au bout d une minute, nous sentons le tympan s’ex- ^caver, se porter en dedans; mais les mouvements de déglutition et le procédé de Politzer suffisent pour ramener la membrane tympanique en dehors, et faire disparaître lasensation de plénitudede l’oreille. Bientôt, la sensation d aplatissement du tvmpan augmente, et lies mouvements de déglutition peuvent à peine dimimuer 1 excavation de la membrane. Au bout de huit .minutes, lorsque le manomètre de l’appareil marque plus un tiers d’atmosphère, une douleur intolérable de 1 oreille gauche, avec surdité, bourdonnement ou plutôt sensation de plénitude de l’oreille, nous empêche de supporter une compression plus considérable. A ce moment, les mouvements de déglutition et le procédé de Politzer sont douloureux. La décompression dure 3inq minutes. L’oreille droite semble se dégager, et nous avons la sensation de la séparation de deux suraces gluüneuses qui correspondraient, l’une à la paroi abyrmthique, l’autre à la cloison tympanique. L’oreille fauche est toujours douloureuse. Au bout de quatre mnutes de décompression, l’insufflation d’air dans la rompe, le nez et la bouche fermés, fait porter en dehors a membrane du tympan en produisant un bruit sourd douflé comme une voile qui se tend.

En sortant de l’appareil, la sensation de plénitude oreille et de bourdonnement disparaît, mais l’otalgie ,auc le persiste pendant toute une journée.

Le fait suivant nous semble encore plus probant : Chez un malade, dont la disparition du tympan permettait de voir l’étrier qui seul de la chaîne des osselets persistait, la pression exercée à l’aide d’un stylet sur ce petit os amenait immédiatement des bourdonnements d’oreille et une tendance au vertig-e.

De plus, dans l’espèce, nous pouvons invoquer le vieil aphorisme : * JNaturam morborum ostendunt cura- « tiones. » N’est-il pas fréquent de voir la disparition du vertig*e, des bourdonnements coïncider avec l’enlèvement des polypes comprimant la fenêtre ronde.

L’application du spéculum pneumatique dans les cas de projection en dedans du manche du marteau de Seygle, diminue ou supprime momentanément les hourdonnements, et, s’il est vrai que l’emploi de cet instrument ne réussit pas quelquefois, son insuccès peut être attribué à des adhérences qui expliquent la persistance de la compression diî liquide labyrinthique.

La permanence de la lésion ne suffit pas pour amener une continuité dans le symptôme ; ainsi, l’accoutumance à la compression des éléments terminaux du nerf auditif peut expliquer l’absence de tinnitus dans certains cas d’obstruction de la trompe, avec persistance d’élasticité de la fenêtre ronde. De plus, dans certaines affections de l’oreille dans lesquelles la compression du liquide labyrinthique varie peu, l’apparition intermittente des bourdonnements doit être attribuée à des cong*estions sang*uines passag*ères survenant sous l’influence de causes diverses, telles que les névralg'ies cong’estives de la face,, les refroidissements, les troubles circulatoires des sinus, etc.

La nature du bourdonnement d’oreille étant établie,

éatiidions les circonstances dans lesquelles ce symptôme 'se manifeste.

Nous avons vu que le séjour dans l’air comprimé [oroduisait des bourdonnements d’oreille dont l’intensîité varie avec le deg’ré de perméabilité de la trompe li’Eustache et d’élasticité de la fenêtre ronde.

La condensation subite de l’air du conduit auditif ?3xterne causée par une cause quelconque, comme un -soufflet appliqué sur le méat externe du conduit, peut umener un refoulement du tympan ; de même que ’iris se contracte vivement sous l’influence d’une lumière trop éclatante, de même le muscle interne du marteau, par le fait d’une vibration sonore, trop ineense, peut présenter une contraction réflexe énerg*ique bt comprimer le liquide labyrinthique.

Observation 1.

(RecueilJie dans le service de M. Tillaux. Hôpital Lariboisière,

ler mai 1873.)

J...,42ans.Il y a quinze jours cethomme reçoit sûr l’oreille gau- Ihe un soufflet de sa femme, et devient sourd à la suite de ce :raumatisme. Depuis ce temps, le malade éprouve des bourdonnei lents.

Actuellement, caillot placé sur la pophyse externe, membrane U tympan fortement injectée, sans perforation. Déchirures sui>erficielles du tympan.

La matière cérumineuse en s’accumulant et en séjourant dans le conduit extérieur de l’oreille forme, comme nous l’avons vu, un bouchon dur, noirâtre, pouvant «éterminer une pression sur le tympan, et par suite <es bourdonnements. Mais ce symptôme, dans beau- 'Oup de cas, ne doit pas être nécessairement rattaché à

la présence d’un amas cérumineux constaté dans le conduit auditif externe; car il ne faut pas oublier que l’accumulation de cérumen coïncide avec de nombreuses affections de l’oreille, telles que l’obstruction de la trompe, l’épaississement du tympan, l’affaiblissement du nerf auditif, etc.

Autrefois on attribuait le bourdonnement d’oreille au passag*e de l’air, au heurt de courants contraires à travers les interstices du corps étrang*er auriculaire, ou à l’irritation de la corde du tympan. Aujourd’hui il est plus log’ique d’admettre que les sensations subjectives produites par les bouchons de cérumen, résultent d’une pression sur le tympan, qui se communique à l’oreille interne par la chaîne des osselets. La masse cérumineuse qui, pendant un temps considérable, n^ avait déterminé aucun trouble de l’audition, peut se déplacer par suite de l’emploi intempestif du cure-oreille, ou subir une dilatation après une injection dans le conduit auditif, et provoquer l’apparition de sensations subjectives de l’ouïe. Le malade éprouve tout à coup dans l’oreille une sensation de pression, de craquement, qui quelquefois disparaît par la traction du pavillon. Dans l’observation suivante, les bourdonnements étaient comparables au bruit d’une g’outte d’eau qui tomberait dans l’oreille.

Observation IL

(Recueillie dans le service de M. Tillaüx. Ëôpital Lariboisière.)

Mlle B..., 28 ans, 13 décembre 1876*

Cette malade se plaint de bourdonnements dans l’oreille gauc e depuis trois semaines. Ces bourdbnneinents sont survenus dune manière brusque et ont été bientôt suivis d’une surdité assez no table. La malade compare ses bourdonnements à une goutte deau

qui tomberait dans l’oreille. Elle n’éprouve aucune douleur, entend la montre à 2 cent. A l’examen, on trouve un bouchon de cérfrumen. La malade entend sa montre après l’extraction de ce corps •'étranger, à une distance de 30 à 40 centimètres ; les bourdonne- ■ ments disparaissent. Vascularisation de la périphérie du tympan i et principalement du manche du marteau.

I Lorsque le bouchon de cérumen est situé dans le conjcduit auditif externe, en dehors du tympan, il est diffîj cile, croyons-nous, de pouvoir rattacher le bourdonne jiment exclusivement à la cause que nous avons invoquée

(due à un trouble d’équilibre entre l’air confiné du con- • duit, et l’air de la caisse du tympan transmis par la (trompe d’Eustache.

Itard, après Duverney, en a donné l’explication suiwante :

« Le bourdonnement vrai, dû à la pléthore ou à la [dilatation de quelque artère, s’explique d’une manière ^5atisfaisante par le mouvement et l’impulsion du sang* [contre les parois des vaisseaux, soit que cette impulsion [devienne plus forte, et que ce mouvement, jusque-là mapprécié, se fasse sentira la pulpe nerveuse auditive. » .L.e nerf auditif n’étant plus en rapport avec l’air exté- "ieur devient le siég*e d’une congestion et d’une hyperi^sthésie qui permet de comprendre l’impression douloureuse de l’audition après l’enlèvement de certains »ouchons cérumineux.

Dans quelques autres affections du conduit auditif externe, telles que les otites diathésiques, on observe aussi ces bourdonnements; mais l’interprétation que nous avons donné de ce phénomène ne saurait être

sensation subjective de l’ouïe était

exclusivement adoptée. Il faut tenir compte de plusieurs facteurs, la pression exag-érée du tympan, l’hyperéinie concomitante de l’oreille interne, ou l’irritation réflexe du nerf auditif par l’intermédiaire du trijumeau.

Ces otites peuvent se terminer par le développement de polypes qui, en compi”imant le tympan, peuvent produire des sensations subjectives de l’ouïe : ce qu’on peut constater dans l’observation suivante.

Observation 111.

(Recueillie dans le service de M. Tillaux.)

28 octobre 1875. P..., 28 ans. 11 y a six mois, cet homme éprouva de vives douleurs dans l’oreille gauche. Deux jours après l’apparition de ces douleurs un écoulement abondant fétide s’échappe par ce conduit auditif externe. Actuellement le malade a des bourdonnements persistants et n’entend pas la montre appliquée sur le pavillon de l’oreille gauche. L’examen direct du conduit auditif externe gauche permet de constater un bourgeon charnu polypiforme comprenant le tympan.

Cautérisation avec un crayon au nitrate d’argent, et injection dans l’oreille d’une solution au sulfate de zinc, insufflation de poudre de tannin. Diagnostic ; polype du conduit auditif externe comprimant le tympan et par suite le liquide labyrinthique.

La présence de certains corps élrang’ers très-petits dans le conduit auditif externe provoque l’apparition de sensations subjectives de Fouïe, dont le mode de développement est difficile à expliquer. Peut-être le contact de ces objets d’une extrême ténuité avec la membrane du tympan, détermine-t-il un spasme du muscle interne du marteau, et par suite une tension anormale du liquide de Gotug’no ?

La myring’ite aig-uë s’accompag*ne de bourdonnements très-pénibles, présentant g’énéralement un ca-

ractère pulsatile. Lorsqu’on examine le tympan atteint d’inflammation aig’uë, on constate une injection énorme des vaisseaux du manche du marteau. Dans des cas semblables, M. Gellé a pu observer dans Tendotoscope préalablement placé dans le conduit externe de l’oreille, des oscillations isochrones à chaque pulsation artérielle. Nous pouvons donc admettre que si les pulsations artérielles peuvent se transmettre au liquide du manomètre, elles doivent a foniori être communiquées aux humeurs de l’oreille interne par la chaîne des osselets. Nous verrons par l’observation suivante qu’il peut exister une relation intime entre les bourdonnements et les pulsations artérielles.

Observation IV.

(Recueillie dans le service de M. Tillaux. Hôpital Lariboisière.)

M..., mécanicien, 13 décembre 1874. Dans la nuit du mercredi, c’est-à-dire du 7 au 8 décembre, le malade est réveillé subitement par une vive douleur de l’oreille gauche, qui lui empêche tout sommeil. Les douleurs persistent la journée suivante, et le troisième jour il s’écoule du pus par l’oreille droite! surdité, bourdonnements. 11 se présente à la consultation le dimanche 13 décembre.

Oreille droite : introduction du spéculum peu douloureux, tympan blanc opalescent. Oreille gauche : tympan rouge fortement injecté, surtout à la partie postéro-inférieure ; on y voit les battements de l’artère du manche du marteau, isochrones avec les pulsations cardiaques ; le malade en a conscience.

Oreille gauche : n’entend pas la montre appliquée sur le pavillon.

Oreille droite : montre entendue à 1 centimètre du pavillon.

Pas de triangle lumineux, mais brillant reflet métallique 'au centre, et deux reflets en arrière du marteau. Un examen attentif fait remarquer entre ces deux derniers reflets une traînée rouge plus sombre avec deux ou trois points plus foncés encore. Celte inflammation plus vive fait craindre que le travail phlegmasique Morisset. 3

continuant, il ne se produise en ce point une perforation ; auss engageons-nous le malade à revenir le dimanche suivant.

20 décembre. Nous trouvons au niveau du point où nous apercevions les battements de l’artère, c’est-à-dire à la partie postéroinférieure du tympan au-dessous de l’ombilic, une hernie de la muqueuse lympanique à travers les couches moyennes et externes, pendant que le malade exécute le procédé de Politzer. Le procédé de Valsalva produit une dépression infundibuliforme : un énorme reflet lutnineux répond à la place de l’ombilic. M. Tillaux fait remarquer que dans la période aiguë la rougeur étant beaucoup plus prononcée à la partie postéro-inférieure, c’est à ce niveau que s’est produit l’ulcération de la couche moyenne et externe du tympan: d’où la hernie de la muqueuse de la caisse.

27 décembre. A l’état de repos nous observons une cupule moins profonde qu’il y a huit jours ; les bords de la dépression nesontpas taillés à pic, mais en forme de talus de fortiflcation. Un triangle métallique brille en haut et en avant. Si le malade souffle, nous voyons une hernie de la muqueuse, mais elle est moins saillante qu’il y a huit jours. Il y a néanmoins une grande laxité superficielle du tympan.

3 janvier. Rien de particulier.

10 ianvier. Les bords de l’orifice tympanique, moins réguliers aujourd’hui, sont manifestement revenus sur eux-mêmes.

31 janvier. Tympan entouré d’un cercle rouge de granulations ; il n’y a plus cette dépression d’où faisait hernie la muqueuse, le tympan paraît séparé ; le procédé de Valsalva fait tendre le tympan en totalité.

7 février. Olite externe ; battements et bourdonnement appréciables.

18 avril. Tympan régénéré, plus de bourdonnements.

11 est assez fréquent d’observer des malades qui, à la suite d’un ramollissement du tympan avec perméabilité de la trompe, entendent, à chaque mouvement de déglutition, un bruit de craquement dû sans doute à une aspiration du tympan vers la partie interne de la caisse.

On a décrit aussi un bruit de craquement très-facile à entendre, dont on rapporte la cause à la contraction spasmodique des muscles salpingo-palatins. Différentes

explications ont été données sur le mode de production de ce phénomène. Suivant Poitzer, Je bruit n’est endotique qu’en apparence ; il se produit en réalité dans la portion pharyngienne de la trompe d’Eustache, lorsque les deux parois de ce canal s’écartent brusquement par la contraction spasmodique des muscles tenseurs et élévateurs du voile du palais. Cet auteur contesterait le refoulement brusque du tympan vers la paroi interne de la caisse, et le spasme du muscle interne du marteau. Pour MM. Muller, Lucas. Leudet, le bruit de craquement perçu dans l’oreille doit être attribué à une contraction spasmodique du muscle tenseur du tympan. M. Destanche, qui rapporte dans sa thèse un cas analog'ue, dit qu’on peut s’expliquer facilement la coïncidence de la contraction spasmodique du muscle lenseur tympanique et le mouvement d’élévation du voile du palais, les recherches anatomiques de Mayer et Rebsomen ayant démontré que le muscle tenseur du tympan est rattaché au muscle tenseur du voile du palais par un faisceau de fibres tendineuses qui part du premier pour s’implanter directement dans la partie moyenne du second, disposition qui permet de considérer ces deux muscles comme ne constituant en réalité qu’un seul muscle dig*astrique. Chez certaines personnes, la contraction spasmodique du muscle tenseur du tympan peut amener des bourdonnements, une sensation de plénitude de l’oreille, qu’on doit vraisemblablement rapporter à un refoulement de la platine de l’étrier dans la cavité du labyrinthe. Avec son appareil enreg'istrant par un tracé graphique les mouvements du tympan, M. Gellé a constaté chez plusieurs ]>ersonnes éprouvant la sensation du bruit auriculaire de Leadel, que la cause

de ce phénomène curieux siég’eait dans la contraction des muscles auriculaires, et non dans le spasme des muscles tenseurs du tympan et salpingo-staphylins. S’il est vrai que dans la majorité des cas ce phénomène doit être rattaché à la contraction des muscles auriculaires, nous ne pouvons néanmoins méconnaître que le spasme du muscle tenseur du tympan peut jouer un rôle dans la pathogénie du bourdonnement. L’observation suivante d’un étudiant en médecine chez qui l’examen comparatif des phénomènes subjectifs de l’ouïe et objectifs du tympan a pu être fait en même temps, démontre qu’indépendamment des mouvements du voile du palais, la contraction volontaire du muscle interne du marteau coïncidant avec la dépression du tympan, provoquait l’apparition des bourdonnements.

Observation V.

M. B..., étudiant en médecine, 24 ans.

Depuis très-longtemps je pouvais facilement déterminer des mouvements de mes deux tympans, lorsque au commencement de février 1878, à la suite de contractions réitérées de ces membranes, je fus pris de bourdonnements. Je ne pouvais plus faire mouvoir le tympan, et j’éprouvais des bourdonnements continuels analogues au bruit de coquillage et au sifflet de chemin de fer ; au point que plusieurs fois j’ai ouvert ma fenêtre le soir pour m’assurer si ce bruit était extrinsèque. Ce bruit ne variant pas, c’est-à-dire conservant la même force, la fenêtre ouverte ou fermée, j’étais certain qu’il avait son origine dans mon oreille.

J'éprouvais une sensation de plénitude dans les oreilles, de fréquentes envies de dormir, et je ne pouvais rester longtemps debout.

Pendant huit à dix jours, je fus pris d’une surdité assez considérable, avec bourdonnements qui cédèrent au bout d’un septénaire à l’emploi de pilules de 20 centigrammes de sulfate de quinine par jour. Pendant ce traitement, je faisais sur moi-même le procédé de Valsai va et de Politzer.

Actuellement encore, à la suite d'un travail prolongé le soir, à la suite d’une légère congestion, j’éprouve des bourdonnements comparables au bruit de coquillage accompagné parfois d’un bruit de sifflet de chemin de fer. Je sens très-bien que mon tympan tombe en dedans et occasionne une pression qui me fatigue et me gêne beaucoup. Il me semble qu’on presse sur mon conduit auditif externe rempli d’eau.

C’est une expérience que j’ai faite, et qui m’a donné une sensation analogue à celle que je ressens pendant que j’ai des bourdonnements.

Lorsque j’éprouve cette pression, cette tension du tympan, je fais le procédé dePolitzen; immmédiatement je me sens très-sou- Idgé ; je ne ressens plus cette plénitude, ma tête est dégagée, moin^ lourde, et la somnolence disparaît. Si cette comparaison m’étaitpermise, je dirais que lorsque mes bourdonnements disparaissent, je ressens un bien-être analogue à celui qu’on éprouve au sortir du sommeil par une belle matinée d’été.

Je fais contracter mon muscle interne du marteau, la bouche et les narines étant ouvertes. Je ne puis déterminer une tensionde chacun des deux tympans avec autant de facilité que je puis le faire pour les deux orbiculaires des paupières. Toutefois, si je , veux faire contracter le muscle tenseur tympanique d’un seul côté, le droit par exemple, je sens très-bien que celui-ci se contracte énergiquement. Le même muscle du côté gauche prend aussi part à la contraction, mais d’une manière moins prononcée.

Lorsque je contracte le muscle très-légèrement, le bruit produit est comparable au bruit du cœur; il est sourd, lointain. Ce bruit analogue à celui du cœur est indépendant de la pulsation cardiaque, car je puis le produire à volonté entre deux pulsations de la radiale.

Pendant que M. B... faisait constater les muscles tenseurs du tympan, nous avons constaté une ondulation légère de cette membrane qui se portait en dedans, sans que nous ayons pu voir un mouvement du voile du palais, au moment de la sensation subjective de l’ouïe perçue par M. B...

Nous avons vu que l’inflammation de la muqueuse tympanique peut remplir la caisse d’un épanchement purulent, qui, distendant les parois de cette cavité, se fraie g*énéralement un passag*e à travers une rupture

da tympan. Pendant la première période de l’otite aig’uë, lorsque les produits épanchés distendent les parois de la caisse, les malades éprouvent une sensation de plénitude de l’oreille, qui est g-énéralement le siég’e de battements considérables isochrones au pouls. D’autres fois, dit Toynbee, ils éprouvent les sensations les plus horribles, qu’ils comparent tantôt au sifflement d’une machine à vapeur, tantôt au son des cloches; ou bien il leur semble entendre uneexplosion dansl’oreille; enfin ils éprouvent une gêne des fonctions cérébrales, .gêne qui s’accompagme d’une inquiétude extrême et d’une dépression notable du système nerveux. Cette lourdeur de tête, ces douleurs excruciantes, cette obtusion intellectuelle, tout cet ensemble de symptômes inquiétants disparaît comme par enchantement, lorsqu’une perforation du tympan donne issue au pus, ou qu’une ponction de cette membrane amène un débridement de l’abcès de l’oreille moyenne. Les résultats favorables de la perforation pathologique ou chirurgicale du tympan indiquent bien que la rétention du pus ' dans la caisse et la tension exagérée de cette cavité sont les causes principales de l’ensemble des symptômes décrits précédemment. En faisant disparaître cette tension anomale de l’oreille, non-seulement on diminue d’une manière notable les bourdonnements qui en résultent, mais encore on empêche le pus de se propager aux méninges et à la fenêtre ronde, et on évite ainsi une terminaison fatale.

Dans l’inflammation chronique de la caisse, les [diénomènes dus à la rétention du pus ne présentent pas la même intensité; et le plus souvent, pendant un certain temps, celte aflection passe inaperçue. La lecture de

^ nombreuses observations de catarrhes purulents de l’o- 1 reille chezles enfants nous a permis deconstater l’absence du bourdonnement dans cette affection si commune du I jeune âge. Ce fait pourrait trouver son explication dans la difficulté qu’ont les enfants d’analyser leurs sensations; néanmoins nous pensons devoir en donner une interprétation différente. On sait, en effet, que la capacité de la cavité tympanique est plus grande chez l’enfant que chez l’adulte ; que l’orifice tympanique de la trompe est large au point que les injections pratiquées dans la caisse pénètrent facilement dans le pharynx. D’un autre côté, si on veut bien tenir compte de l’extensibilité plus grande de la fenêtre ronde à cet âge, on pourra voir dans cette disposition particulière des parois de la cavité tympanique de l’enfant une condition défavorable à la production d’un excès de tension dans la caisse et le labyrinthe, et, par suite, au développement d’une sensation subjective de l’ouïe, telle que le bourdonnement.

Dans la première période du catarrhe chronique, lorsque l’intégrité du tympan empêche l’issue du pus au dehors, la transmission des battements de l’artère du marteau au liquide de Gotugno peut se faire par l’intermédiaire du pus. C’est ainsi qu’on peut s’expliquer la production de bourdonnements isochrones au pouls et aux oscillations d’un manomètre placé dans le conduit auditif d’un malade atteint de cette affection.

L’otite chronique se termine fréquemment par un épaississement, une hypertrophie de la muqueuse, des fongosités vasculaires douées de battements isochrones au pouls, déterminant des bourdonnements que la compression des artères carotides fait disparaître temporairement.

Observation VI (Triquet), résumée.

Il s’agit d’ime malade atteinte d’otite strumeuse de l’oreille droite, avec destruction de la membrane du tympan ; chute des osselets, suppuration de la caisse. Vers la partie moyenne de la paroi interne de la caisse existe un mamelon rouge luisant, agité de pulsations isochrones à celles du pouls. Le nialade a des bourdonnements d’oreilles insupportables, comparables au carillon des cloches, diminuant par la compression des carotides. Cautérisation avec perchlorure de fer et guérison.

L’inflammation chronique de la caisse peut, en désorg’anisant les parties profondes de cette cavité, atteindre l’aqueduc de Fallope et déterminer une paralysie du nerf facial : de là une parésie du muscle de l’étrier et secondairement un enfoncement de cet os dans le vestibule par l’action prédominante du tenseur tympanique.

Nous avons vu nue l’évolution des altérations de

l’olite sclérémateuse produisait, si l’on n’y remédiait à temps, une pression exagérée du liquide de Cotugno, soit que la dégénérescence fibreuse détruise l’élasticité de la fenêtre ronde, soit que les tractus fibreux immobilisent les osselets et la membrane du tympan dans une situation vicieuse, soit qu’une rétraction du tendon du muscle interne du marteau détermine un enfoncement de l’étrier flans la fenêtre ovale. Les bourdonnements suiventla marche progressive de cette affection : d’abord légers, ils deviennent d’une intensité considérable et empoisonnent, en quelque sorte, la vie du malade. Ces sensations subjectives de l’ouïe, comparables au bruit de coquillage, d’un essaim d’abeilles, à la prononciation de la syllabe 2/, etc., sont quelquefois améliorées par l’aspiration du tube spéculum pneuma-

1 tique ou la compression des carotides, suivant que iTexcès de pression intra-labyrinthique est seul en cause ou s’accompag’ne d’une cong-estion temporaire de la tête. Mais lorsque l’étrier est immobilisé dans la fenêtre ovale et qu’il existe une sclérose de la fenêtre ronde, les :bourdonnements présentent une ténacité qui fait le .désespoir des malades et des chirurg-iens.

Observation VII (communiquée par M. Baratout).

Mme Per..., 27 ans, couturière.

Cette femme est devenue progressivement sourde depuis 1872. ILa santé générale n’a pas toujours été bonne ; elle a fréquemment dles maux de gorge, des crampes d’estomac, et la menstruation a éâté souvent irrégulière. Actuellement on peut constater une hyperttrophie du cœur. Au commencement de l’année 1876, la malade va til l’hôpital Lariboisière voir M. Tillaux, qui diagnostique une sclél .'•ose des deux caisses. La surdité, suivant toujours une marche )jrogressive, la malade va consulter M. le D*' Miot, à sa clinique, >e 17 octobre 1877.

17 octobre. Depuis trois semaines la malade éprouve, la nuit )Drincipalement, des bourdonnements d’oreille (bruit de coquillage) liui l’empêchent de dormir. Le jour, ces bourdonnements sont moins ' orts ; la malade entend mieux dans la rue que dans les appartements, et il lui semble que sa douleur de tête continuelle diminue ;,:n plein air.

Perception crânienne de l’oreille gauche assez bonne, excepté lai niveau de l’apophyse mastoïde où elle est médiocre.

Portée auditive de l’oreille droite : montre entendue au contact: 1, l’oreille gauche, montre entendue à 1 centimètre 1/2.

Diapason mieux entendu à gauche, l’oreille étant ouverte que ■ ermée .

Voix moyenne : oreille droite 0,40 cent.; oreille gauche 0,80 ceniimètres.

Examen du lym'pan droit : surface plane, convexe dans sa partie ostéro-supérieure, gris blanchâtre, atrophié dans certains points, lobile seulement dans sa partie antérieure au devant du manche Il marteau ; triangle lumineux très élargi. Tympan gauche : gris “îrne, concavé dans sa partie postéro-inférieure ; apophyse externe

saillante, un peu augmentée de volume, manche du marteau vu en raccourci, et peu vascularisé. Triangle lumineux isocèle, rétréci. Le spéculum pneumatique permet de constater le défaut de mohilité de plusieurs portions du tympan. Bruit de souffle assez doux dans les deux oreilles.

Traitement : gargarisme au chlorate de potasse ; calomel à l’intérieur ; insufflation trois fois par semaine de quelques gouttes de chlorhydrate d’ammoniaque dans les trompes.

9 novembre. Incision du tympan droit sur une longueur de 4 millimètres en arrière du manche du marteau : cette paracentèse amène une légère amélioration de l’ouïe.

Entend la montre à 4 centimètres après l’opération. Injection de chlorhydrate d’ammoniaque dans la trompe droite.

12 novembre. En rentrant chez elle, la malade a eu de violentes douleurs dans l’oreille droite, qui ont été calmées facilement par une instillation d’eau tiède.

Le lendemain légère douleur dans l’apophyse mastoïde droite, qui disparaît dans la soirée. La perforation persiste; bourdonnement (bruit de coquillage). La malade suit mieux la conversation que les jours précédents. Portée auditive à l’oreille droite : 0,0 centimètres. Injection d’une faible solution de potasse dans la trompe.

14 novembre. Persistance de la perforation ; perception crânienne droite : médiocre en arrière de l’oreille, nulle au devant du pavillon; portée auditive; oreille droite : 0,04 centimètres; oreilles gauche 0,02 centimètres. Bourdonnement dans les deux oreilles (bruit de cloche de chemin de fer).

16 novembre. Battements au niveau des tempes. Même état de l’acuité auditive ; le spéculum pneumatique fait disparaître pendant un temps assez long les bourdonnements du côté droit, mais au bout de deux minutes après l’aspiration du tube pneumatique. Us réapparaissent dans l’oreille gauche.

19 novembre. Persistance des bourdonnements et de la perforation.

21 novembre. Bourdonnements moins fréquents que les jours précédents, ont disparu la nuit, ne deviennent intenses qu’après les repas ; légère amélioration de la portée auditive.

23. Bourdonnements moins fréquents à gauche, ont disparu à droite.