La malade a ses règles en ce moment

Bourdonnements presque continuels à gauche; Temploi du spe-

lum pneumatique ne les fait pas disparaître. A droite, le léger ait de chemin de fer ressenti par la malade cède à l’emploi du æculum pneumatique.

■,'28 novembre. Les bourdonnements apparaissent seulement après ^-repas, et vers 5 heures du matin la malade ressent des battemts dans l’oreille. La compression des vaisseaux fait disparaître me façon sensible ces battements.

ÜBO novembre. Les bourdonnements ont presque disparu à droite ii.is persistent à gauche.

Perception crânienne gauche assez bonne, incision du tjmpan gauche sur une longueur de 2 millimètre^ en iiiit de l’extrémité, inférieure du manche du marteau. La malade prise, immédiatement après la paracentèse, d’un étourdissement usager avec sensation de cuisson assez vive dans l’oreille gauche, imyrindectomiefait disparaître les bourdonnements ; les douleurs L'3alment au bout de 10 minutes, et la portée auditive augmente 4 centimètres. Néanmoins, au bout d’un quart d’heure la malade r ouvc de nouveau un tintement dans l’oreille.

Ç décembre. Perforation persiste à gauche; bourdonnements I ore assez intenses au moment du réveil et après les repas. I.'raitement : pîlule de valérianate de zinc.

I décembre. Névralgie dentaire depuis trois jours, abcès gingi- ;.].au niveau de la deuxième molaire.

a malade déclare que les bourdonnements qu’elle éprouve en «.moment sont moins intenses et moins tenaces qu’avant la myectomie. Injection de faible solution de potasse caustique.

I décembre. Persistance de la perforation à gauche.

') décembre. Bourdonnements peu intenses; sont perçus seule- ;t pondant une demi-heure par jour; névralgie dentaire. 3rccption crânienne assez bonne des deux côtés.

îuité auditive à la montre ; droite, 4 centimètres ; gauche, vitimètrcs.

décembre. On ne voit plus la perforation qui est vraisemblaent déchirée. Le spéculum pneumatique fait disparaître motî L'.anément les bourdonnements qui persistent à gauche.

décembre. Application de l’électricité sur les deux oreilles, anvier 1878. La malade est reprise do bourdonnements plus iscs quand elle marche ou fait des mouvements de déglutition, février. Sulfate de quinine qui semble améliorer les bourements qui néanmoins persistent.

Le tinnitus accompag'ne aussi les oblitérations de la trompe d’Eustaclie, mais le peu de durée des obstructions catarrhales de ce conduit, l’intégrité de la fenêtre ronde, nous permettent de comprendre la rareté relative de ce symptôme subjectif dans cette dernière maladie.

Parmi les lésions constatées à l’autopsie des malades ayant accusé des bourdonnements d’oreille pendant la vie, Politzer et Schwartze ont signalé une dilatation variqueuse des vaisseaux de la lame membraneuse du labyrinthe. Sous l’influence d’une congestion active, les battements de ces petites artères dans une cavité close peuvent se communiquer aux ramiGcations délicates du nerf auditif et déterminer un tinnitus manifeste. Dans la fièvre typhoïde, les bourdonnements peuvent être rattachés à une légère exagération de tension intra-labyrintbique produite soit par une congestion hypostatique de l’oreille interne, soit par l’obstruction de la trompe, soit par l’infiltration lymphoïde des parties molles du labyrinthe. \

Les irrégularités delà circulation du labyrinthe sont aussi la cause de sensations subjectives de l’ouïe. U malade atteint d’insuffisance aortique, lorsqu’il passe d’une position à une autre, et même indépendamment de tout déplacement, a des bouffées congestives de la face, des éblouissements, une tendance au vertige, et enfin des bourdonnements passagers. Les alternatives d’excès et de défaut de tension du système artériel, qu’on peut d’ailleurs constater par l’examen des battements des vaisseaux du cou chez les malades atteints de cette affection cardiaque, ces oscillations de tension, dis-je, se manifestent dans les petites ramifications

irtérielles du labyrinthe et se communiquent au liquide te Gotug*no.

C’est encore dans un trouble circulatoire de l’oreille nterne que nous trouverons l’explication de la coïnitdence de la mig*raine et des bourdonnements d’oreille, in effet, suivant Millendorf, dans la mig'raine, les nerfs Biso-moteurs de la carotide et de ses branches seraient aaralysés, et il y aurait par suite une dilatation des laiisseaux de la moitié correspondante de la tête. De uême que, dans la mig^raine, la compression de l’ari»re carotide du côté correspondant, amène quelquefois I. diminution de cette névrose, de même, la compres- (on de l’artère auriculaire produit une diminution de intensité des bourdonnements d’origine cong*estive. cous observons, dans l’oreille, des symptômes auditifs nalog-ues aux troubles visuels tels que l’amblyopie ussag’ère, les scintillements en forme d’éclairs, en cg*zag* décrits en ces derniers temps par M. Gale- '^wski, sous le nom de migraine de l'œil. Nous devons lissi sig*naler l’influence de la ménopause sur la projiction des bourdonnements d’oreille.

M. Dieulafoy a appelé tout récemment l’attention sur irtains troubles auditifs qui surviennent fréquemment ins la maladie de Brig*ht, accompagnant ou précédant inasarque et présentant dans leur évolution de nomceuses intermittences. M. Ladreit de la Gharrière a instaté chez les différents malades qui font le sujet du iivail de M. Dieulafoy, tantôt une déchirure du tymin, tantôt une vascularisation anormale du manche marteau. A quoi doit-on rattacher ces phénomènes? un œdème du nerf auditif, à une otite labyrinthique 'vons-nous encore ici invoquer un excès de pression

— so-

da liquide de Gotugno? Si la communication de la jDérilympbe avec les espaces sous- arachnoïdiens est certaine, comme croit l’avoir démontré M.Veber- Lie], nous trouvons dans ce fait une explication de l’inlermittence des bourdonnements dont le degré serait en corrélation avec celui de l’œdème cérébral.

On voit par ce qui précède que, dans la plupart des cas, le bourdonnement dépend d’une augmentation de la pression intra-labyrintbique produite par des causes diverses.

Il est important, au point de vue thérapeutique, de reconnaître la cause réelle des différentes sensations subjectives de l’ouïe, car il est évident que les indications du traitement varieront considérablement suivant qu’il s’agira d’un enfoncement de la platine de l’étrier ou d’une congœstion du labyrinthe. En tenant compte des données anamnétiques, fournies par le malade, en employant les nombreux moyens d’exploration de l’oreille, on peut arriver à reconnaître la nature du bourdonnement. On s’assurera, par l’examen du malade, si les bourdonnements ont leur siège dans une maladie du cerveau, de la moelle, ou dans un trouble général de l’organisme, comme la pléthore ou l’anémie. A l’aide de l’otoscope, on éliminera les bruits se produisant en dehors de l’oreille. La diminution de l’intensité des sensations subjectives de l’ouïe par la compression de la carotide, nous autorisera à penser que l’élément vasculaire joue un rôle dans la pathogénie du bourdonnement. Si par l’exploration attentive, on constate l’intégrité du conduit auditif externe et l’absence dans la caisse tympanique de collections muqueuses catarrhales ou purulentes; si la membrane du tympan est fortement

■ excavée en dedans, avec saillie très-apparente de l’aj pophyse externe du manche du marteau ; s’il est possible de voir la branche de l’enclume et la niche de la fenêtre ronde, si enfin l’application du spéculum pnen- . matique amène une diminution notable des bourdon- ; nements, on pourra conclure qu’ils sont dus vraisemijblahlement à l’enfoncement de la platine de l’étrier h dans la fenêtre ovale.

Peut-on tirer du caractère même des bourdonnements " quelques indications patbog'éniques?On peut dire d’une jiimanière g*énérale que les bourdonnements dus à une È affection de l’oreille interne ont un caractère musical Massez net; ce sont des bruits d'orchestre, de carillon,

Iltandis que dans les maladies de l’appareil de transmisssion du son, les sensations subjectives sont compara- ^ blés plutôt à des bruits sourds, bruissements de coquil-

lag’C, bruits de la mer, etc.

; Le bourdonnement est incompatible avec une dysé- ; cée absolue. De même que dans le g*laucome, la pré- 'sence des phosphènes indique l’intég’rité totale ou partielle du champ visuel, et autorise l’intervention chi- Turg-icale; de même, dans les maladies de l’oreille, les bourdonnements ou acouphènes nous permettent, en I une certaine mesure, de conclure à Pabsence de para- ! Ilysie complète du nerf auditif.

" Vertige

On sait qu’il existe deux parties dans le nerf auditif, i lia branche limacéenne qui constilue le nerf acoustique i {proprement dit, la branche des canaux demi-circulaires hei du vestibule, que M. Gyon vient de désig*ner sous

le nom de nerf de V espace. JNous avons vu que l’excitation morbide de filets terminaux de la première branche, sous l’influence d’une pression exag’érée du liquide de Cotug’no, produisait des sensations subjectives de l’ouïe; il nous reste à examiner commen t le deuxième rameau du nerf auditif réag’ira sous l’influence de causes analog’ues.

D’après M. Goltz, ce nerf, qui se distribue aux ampoules, serait spécialement charg’é des rapports de l’org^ane de l’ouïe avec les mouvements du corps : orientation et équilibration. Le liquide des canaux demicirculaires, dit M. Goltz, exerce d’après les lois de la pesanteur la pression la plus considérable sur les parties déclives. La pression exercée par ce liquide varie avec les mouvements de la tête, de façon que toutes les positions de cette partie du corps corresponde à une excitation locale particulière de ces nerfs. La sensation de cette excitation nerveuse spéciale constitue le sens de l’équilibre qui sert de rég’ulateur aux mouvements.

Pour M. Gyon, le nerf des canaux demi-circulaires J nous donne, par son excitation, les sensations qui nous servent à former la notion d’un espace à trois dimen- | sions. La disposition, dit-il, des nerfs dans trois plans £ perpendiculaires l’un à l’autre, se prête à merveille pour m une pareille fonction ; nous pouvons très-bien nous fig*urer comment les sensations d’étendue dans trois I plans, dontla disposition, chez tous les vertébrés, répond I exactement aux trois coordonnées de l’espace peuvent S être utilisées par notre intellig’ence pour la construction 1 de cet espace. Quel est le mode de fonctionnement du | système des canaux demi- circulaires de ce nouvel org-ane des sens ? Normalement, g-râce à la tension normale du

| l tympan et de la chaîne des osselets, le liquide de Gotui^g’no se trouve dans un état d’accommodation spéciale pour (H’excitation des nerfs ampullaires. Cette excitation serait [ peut-être favorisée par les mouvements, soit actifs soit [ passifs de la tête, que produiraient un ébranlement des ; otolithes ou des cils auditifs, nageant dans le liquide ! de Gotugno. Tel est, d’après M. Gyon, le mode de foncjjttionnement des canaux demi- circulaires lié à l’état stalîtiquede la tension normale du liquide de l’oreille interne.

Ges ingénieuses explications du physiologiste facillitent beaucoup la compréhension du phénomène de li’orientation ; et il nous semble difficile, au point de vue .'Spéculatif, de contester la vraisemblance de ces interj prétalions séduisantes. Toutefois, si, quittant le doimaine de la métaphysique, nous rentrons dans celui des Ifaits, nous croyons qu’on ne peut localiser exclusivefmentdans les canaux demi-circulaires le sens de Torrientation. Les expériences de M. Gellé à l’aide du tcube interauriculaire ont démontré que le mécanisme (de l’orientation était plus complexe. Lorsqu’un son est [produit la vibration sonore est immédiatement traustformée en un mouvement volontaire des muscles insérés ■rà l’apophyse mastoïde, qui dirigent le pavillon vers le ; tfoyer de production du bruit.

Mais si le rôle des canaux demi-circulaires dans le phénomène de l’orientation est encore l’objet de dis- I Lcussion les symptômes produits par la lésion de ces • [organes sont bien connus depuis les expériences de 1 tFlourens. Résumons en quelques mots ces expériences : La section du canal horizontal de deux côtés est < constamment suivie d’un violent mouvement horizontal

Morisse

de la tête; et le corps tout entier exécute des mouvements rotatoires, tantôt de droite à gauche, tantôt de gauche à droite;

2° La section du canal vertical soit supérieur, soit inférieur des deux côtés, est suivi d’un violent mouvement vertical de tête ;

3° La section des canaux horizontaux et verticaux tout à la fois est suivie d’un mouvement horizontal et vertical tout ensemble.

Ces phénomènes, que Flourens assimilait à ceux que donne la section des pédoncules, seraient dus soit à un vertige auditif retentissant sur l’organisme (M.Vulpian), soit à des perturbations apportées par la section des canaux demi-circulaires aux sensations inconscientes qu’ils nous donnent sur la situation de notre tête dans l’espace (M. Gyon).

Browm-Séquard s’exprime d’une autre façon : « Des convulsions, du vertige, des mouvements rotatoires ont été observés dans des cas où l’encéphale a été trouvé tellement sain que les symptômes n’ont pu être considérés que comme des phénomènes sympathiques ou réflexes, excités par la lésion du nerf auditif. Me fondant sur ces faits pathologiques, sur les résultats de mes expériences, sur les effets d’une injection froide dans l’oreille, et sur l’influence d’un bruit soudain sur toutes les personnes faibles ou nerveuses ayant perdu leur contrôle sur la tendance aux mouvements réflexes, j’ai conclu que le nerf auditif a la puissance de produire par action réflexe convulsions, du vertige, et d’autres symptômes de troubles de fonctions de l’encéphale. »

Quoi qu’il en soit de ces interprétations physiologiques, nous voulons rechercher si la pression exagérée

du liquide de Gotug*no peut déterminer des phénomènes analog’Lies à ceux que produisait Flourens par l’irritation directe des canaux demi-circulaires. M. Cyon n’admet pas cette pathog*énie. Ce physiolog’iste ouvre en plusieurs points les canaux osseux du labyrinthe, en laisse sortir le liquide de Gotug'no; et, malgré le changement de pression survenu dans les parties molles de l’oreille par l’issue de la périlymphe, jamais il n’a pu constater aucun des phénomènes de Flourens au moment de l’expérience. Ge n’est que quelques jours après lorsque le sang et la suppuration ont envahi les canaux demi-circulaires, que les troubles d’équilibration appat raissent. Mais on peut objecter à cette expérience que [ l’action de l’air extérieur a pu neutraliser la tension de l’endolymphe, et que la titubation observée au moment de la suppuration peute être rattachée à la compression de tubes membraneux par la collection purulente. Mais en admettant que M. Gyon ait pu produire une augmentation de tension intralabyrinthique sans déterminer aucun trouble, il nous sera possible de trouver dans les faits cliniques, des arguments pour défendrel’interprétation pathogénique précédente du vertige. Qu’il nous suffise de rappeler le cas de ce malade «atteint d’une perforation du tympan, chez qui la pression de la platine de l’étrier produisait des bourdonnements et une tendance au vertige. On sait qu’une iinjection, vigoureusement poussée dans le conduit auditif, ou une insufflation violente d’air par la trompe, {produisent des étourdissements. Enfin nous espérons démontrer la présence de ce phénomène dans les affections auriculaires, où il existe une pression exagérée du ^ liquide du labyrinthe.

Le séjour dans l’air comprimé produit rarement des vertig’es chez l’individu sain; soit que la compression se fasse d’une manière trop lente, soit que l’élasticité de la fenêtre ronde empêche l’excès de tension. L’énumération de quelques maladies du conduit auditif externe montre que la compression brusque de la membrane du tympan se traduit quelquefois par des troubles d’équilibration. Vieussens cite le cas d’une dame qui fut prise d’un vertig’e à la suite de l’introduction brusque d’une aig*uille à tricoter dans l’oreille. Boyer g*uérit un épileptique par l’extraction d’une boule de verre log*é dans le conduit auditif depuis de longmes années. M. Tillaux rapporte le cas d’un jeune homme qui le jour où l’on courait le grand prix de Paris tombe subitement sur le champ de course, sans pouvoir s’expliquer la cause de cette chute subite, évidemment oc-casionnée par un bouchon de cérumen qui fut extrait ultérieurement par ce chirurg*ien. De Troeltsch raconte l’histoired’un malade qui, à la sortied’un cabaret, tombe subitement, reste privé de sentiment pendant un quart d’heure, attribuant cette chute aux nombreuses libations auxquelles il s’était livré. Cet homme est traité pour une cong’estion cérébrale par des médecins qui avaient méconnu la présence de deux bouchons céramineux comprenant les tympans et causant cet ensemble de symptômes assez effrayants. Ces erreurs de diagnostic sont fréquentes; l’observation suivante montre que les symptômes produits par une concrétion cérumineuse peuvent revêtir un caractère apoplectiforme.

Observation VIII (M. Gellé). Tribune médicale, 1874.

Otite chronique. — Bouchon de cérumen. — Ramollissement du tympan ; menaces d’apoplexie, — Bourdonnements, vertiges. 25 décembre 1833,

H..., 50 ans ; il est tourmenté par les menaces d’apoplexie tous lies jours.

Depuis cette époque, bourdonnements à gauche ; bon état général antérieurement ; l’appréhension de l’attaque d’apoplexie, lO. D : os, bien ; air ; 8 centimètres ; otoscope : long et large claquement. Trompes libres, et ascension exagérée de l’endotoscope {par le Politzer. Tympan excavé, se redressant pendant l’in- .'Sufflation de l’air dans la caisse, et reprenant sa situation priimitive immédiatement après le cathétérisme de la trompe. O. G- : Gair; 20 cent, os ; bien ; bouchon de cérumen qu’on enlève et dont ITélimination fait entendre au malade la montre à 42 cent.

Nous ne trouvons rien de particulier à sig’naler au [point de vue du sujet qui nous ooeupe, dans les difïéirentes variétés d’inflammations du conduit auditif extterne; ce n’est qu’à la fin des otites externes chroniques que les productions polypeuses peuvent amener uneconiipression du tympan soit directement, soit en empêchant I l’élimination du pus par le méat auditif. T'oynhee rapiporte, dans son Traité des maladies des oreilles, l’obsservation d’un ostéome du méat externe ayant déterrminé la formation d’une collection épidermique comfoi imant le tympan.

La lecture de nombreuses observations sur les malailies de la trompe d’Eustache nous a montré la rareté relative du vertige dans les affections de ce conduit. Nous avons eu occasion d’observer, en 1874, lans le servicede M. Millard, à l’hôpital Lariboisière, Jii malade présentant tous les symptômes de la mala-

die de Ménière et chez qui le cathétérisme de la trompe pratiqué par nous, tous les matins, pendant 15 jours, amena une diminution notable des troubles d’équilibration. Brunner cite l’observation d’un malade atteint de vertig*e ab auralæsa^ chez qui il existait une imperméabilité de la trompe et un catarrhe chronique de l’oreille moyenne.

Nous avons vu que lorsque le tympan a perdu son élasticité, par suite de ramollissement, cette membrane est entraînée vers la partie interne de la caisse, soit par l’aspiration de l’air contenu dans la caisse pendant la dég*lutition, soit par la pression de l’air atmosphérique. Les observations suivantes montrent la relation des accidents vertigineux avec les mouvements de déglutition chez certains malades atteints de ramollissement du tympan, et font ressortir la difficulté du diagnostic de ces troubles, qui souvent à tort sont rattachés à une affection cérébrale.

Observation IX (M. Gellé).

Ramollissement du tympan et accidents subits de l’équilibration sous

l’influence de la déglutition.

le’’ juin 1871. Homme, 51 ans. Sourd depuis longtemps ; cause peu nette ; écoulement autrefois à gauche, où il y a surdité : os et Il entend à peine avec un cornet, et s’il voit parler. N’a pas eu d’écoulement à droite.

Depuis six mois sa bonne oreille^ la droite, est le siège de bourdonnements incessants ; bruit de soufflet, bruit de cascade, qui envahissent toute la tête, accompagnés de vertige, somnolence, lourdeur de tête, tendance à l’engourdissement des facultés cérébrales et de locomotion, menace de chute ; tournoiement avec sentiment de rotation, comme s’il tombait à terre.

Chose particulièrement signalée par le sujet : quand il avale, il lui arrive fréquemment, d’entendre un claquement soc, sonoio.

brusque avec choc dans l’oreille droite ; alors les bôurdonnéiîients s’accroissent, le vertige est subit ; l’étourdissement, la Sensation de tournoiement avec aifaiblisscment des jambes et tendance à s’abattre sur le sol, sont tout à coup portés au plus haut point; les défaillances saisissent le patient et le paralysent : effet subit foudroyant et malheureusement assez fréquente Le malade très-intelligent, très-éclairé, est terrifié de dés crises dont il saisit nettement la corrélation avec les troubles subjectifs auriculaires.

L’examen de l’oreille droite donne : â la montre air , rien; ôs, rien. A l’otoscope, claquement court, sec à la déglutition. Rien avec l’épreuve de Valsalva on avec la doüche d’acidè Politzef. Endotoscope : rien.

Vue. Le tympan droit offre un spectacle curieux : deux brides blanches mates, saillantes, à arête vive partant de chaque doté dé l’apophyse externe du marteau, très-abaisséé ; au-dessotts de cette zone plane, tendue, qui diffère complètement par son étendue, sa forme, sa tension de l’aspect physioiogi que delà membrana flavida des auteurs, le tympan s’excave brusquement ; sa coloration est rosée; le manche, vu en raccourci, sépare cette excavation en deux parties, véritables paniers de pigeons, triangle lumineux nul, aspect lisse général avec quelques refiets à la périphérie de la cloison. Je passe la sonde, j’insuffle ; aussitôt le tympan se redresse ; sa concavité disparaît ; il devient plan, transparent par places et opaque en d’autres ; les points transparents laissent voir le fond rose de la caisse. Le patient, dont l’ouïe n’a pas été améliorée, annonce un soulagement immédiat de ses vertiges et du bourdon-* nement.

Observation X.

Tintoin chronique. — Surdité ancienne. — Ramollissement lent des tympans. Vertige, chute à terre, tendance à tomber en avant (M. Gellé) Tribune médicale, 1874.

12 mai 1872. M. X.,âgé de 47 ans, maigre, sec, nerveux, à mine fatiguée, cassé plus que son âge no le comporte, vient me consulter pour une surdité droite et des bourdonnements incessants de ce côté ; il a depuis longtemps aussi une névralgie persistante du côté droit ; il pense que son oreille gauclie est bonne; or, elle est complètement sourde. L’appétit est excellent; les forces sont bien diminuées, depuis le siège de Paris (1®’’ siège), pendant la longue

durée duquel il a beaucoup souffert de privations, de soucis moraux ; il est trèS'impressionné des malheurs de la patrie, usé de veilles, de fatigues, ajoutées aux effets débilitants d’un régime insuffisant. Dans ces dispositions physiques et morales adviennent des vertiges, des éblouissements ; puis enfin une chute avec perte de connaissance a lieu, au moment où le malade se levait de son bureau pour sortir. Des maux de cœur, des vomissements trèsabondants accompagnent l’évanouissement et durent toute la journée. Le malade annonce avoir eu à cette époque de l’engourdissement et une certaine faiblesse de tout le côté droit. Sa parole n’a jamais été atteinte ; la mémoire et toutes les facultés sont intactes ; il compose, comme. auparavant, va et vient, sans éprouver autre chose que les vertiges et la tendance à tomber en avant. Les bourdonnements n’existent qu’à droite, l’oreille droite est morte et silencieuse ; il n’y a pas eu de chute nouvelle. Le sujet est un homme énergique, travailleur, artiste compositeur de musique distingué, père de famille. Il n’a jamais eu de mal vénérien.

Le médecin qui m’envoie ce sujet le traite sans succès, depuis le début, pour uue surdité d’origine cérébrale. Y a-t-il tumeur, hémorrhagie, ramollissement au niveau de la protubérance ?

Au contraire, les lésions auriculaires suffisent-elles à produire et à expliquer tout cet appareil symptomatique cérébral si alarmant ? Voilà toutes les questions qui se présentent.

Oreille droite : diapason entendu à 40 centimètres du méat; montre entendue à 5 centimètres. Sur les os, audition nulle ou tout au moins douteuse. Epreuve objective (auscultation transauriculaire), Résultat nul.

A l’otoscope. Beau claquement gras avec sensation tactile sur mon tympan à l’aide de la seule déglutition.

A l’endotoscope : belle ascension, ample, franche.

A la vue. Le tympan droit est lisse, poli, d’une teinte bleu sombre, il est très-excavé; le manche paraît en raccourci oblique, et son apophyse externe est basse et loin du cercle tympanal. Un beau triangle lumineux net, accusé Pas de vaisseaux, sécheresse générale.

La douche d’air n’ayant pas réussi, il est impossible de dire si la transparence est conservée ; cela est probable si l’on juge d’après la donnée de faits analogues. L’apparence extérieure de la membrane est toute en faveur de cette conclusion.

Oreille gauche. Diapason rien. Montre rien ; collée au méat au-

(litif, audition nulle. Sur les os néant. Le diapason donne un résultat fort doul eux.

Epreuve objective donne nn succès entier ; la comparaison avec le côté droit confirme les deux données opposées.

A l’otoscope. Bel effetj peut-être moins ample qu’à droite; beau claquement à la déglutition.

A la vue. Même aspect que du côté droit, peut-être excavation plus profonde. La cavité est partielle.

Diagnostic : ramollissement du tympan, compression du labyrinthe, d’où origine probable du trouble d’équilibration.

Traitement : douchq d’air.

Observation XI. (M. Gellé).

Délire ab aure læsa

J... gros garçon de 5 ans, va à l’école assez loin de son logis par les neiges de janvier. Il rentre malade, vomit et une fièvre assez intense s’empare de lui. Début brusque et violent. Le deuxième jour je suis appelé; la chaleur fébrile est énorme ; je fais voir l’enfant qui me reconnaît; j’examine sa gorge sans qu’il résiste, sa face est vultueuse, colorée, il boit et vomit; constipation, plaintes, insomnie totale. J’ausculte et je trouve un souffie tubaire au sommet droit avec matité ; pas de râles nulle part, peu d’oppression, pas de toux, pas de crachats.

Fumigations auprès du lit de l’enfant, potion digitale stibiée, vésicatoire sur l’épaule droite trois heures, boissons ad Libitum.

Troisiènie jour. La nuit a été terrible, l’agitation a été continuelle. Le matin, cependant, une fois le vésicatoire pansé, je puis constater une diminution évidente de fièvre, et une détente générale dans les symptômes. L’enfant ne vomit plus, la soif est vive.

Le quatrième jour, l’état pulmonaire est certainement meilleur le matin, et je pense à une résolution prochaine de la pneumonie. Mais la nuit est mauvaise ; l’agitation, les cris revenant par moments, le délire complet avec assoupissement ; crises de pleurs ou mieux de plaintes, de cris ; l’enfant' cherche à fuir de son lit. Il n’est calmé un peu que dans les bras de sa mère; la fièvre est intense.

La mère, femme énergique et intelligente, est surtout effrayée de ces crises incessantes, de ce délire, avec excitation, pleurs, cris douleurs, plaintes; l’enfant est incapable de dire où il a mal :

il a mal à la tete et au ventre. J’assiste le cinquième jour à une crise, et l’idée de méningite vient me heurter l’esprit. L’enfant s agite, sa face rougit, il cherche à sortir de son lit comme poussé par une peur ; il crie et ce sont bien des cris de souifrance et sa ligure exprime bien aussi sa souifrance. La voix do sa mère le calme ; il paraît s’assoupir, quelques moments après le paroxysme se répète. Le petit malade se cramponne à sa mère comme dans la crainte de tomber, comme s’il était pris de vertige ; il a peur, puis il pousse des plaintes, tantôt exprimant la crainte, tantôt la douleur.

Les signes locaux de la pneumonie ont disparu.

Traitement. — Calomel et opium à doses réfractées, potion au bromure de potassium la nuit ; continuer les fumigations, vésicatoire derrière chaque oreille sur l’apophyse mastoïde ; chaque matin la lièvre est faible, le malade de plus en plus calme. Aussitôt que la nuit vient les crises de douleur reparaissent. Je préviens la famille de surveiller la venue d’un écoulement d'oreille, que j’attends comme annonce de soulagement pour le malade.

Neuvième jour. Lavements au sulfate de quinine ordonnés dans l’idée d’une fièvre rémittente catarrhale' n’ont rien produit, même nuit de crises, d’agitation et de douleurs. Les vésicatoires ont bien pris ; ce matin le sujet, plus éveillé, montre les côtés de sa tête comme siège de son mal ; selle abondante.

Le dixième jour, agitation, crainte de tomber ; le matin au lever écoulement abondant de sérosité purulente par V oreille droite.

L’enfant cause, reconnaît, a dormi deux heures ce matin sans crise, c’est la première fois depuis six jours et six nuits. La montre est entendue sur la base frontale droite, et un peu collée à l’orifice du méat. La douleur a disparu ; les traits de l’enfant l’annoncent comme ses paroles ; selles abondantes, sueurs.

Le onzième jour, l’amélioration est évidente. Le sommeil a été assez calme dans la nuit, il n’y a plus de crises. L’écoulement est abondant. Cependant le redoublement fébrile nocturne n’est pas entièrement disparu et j’en conclus que l’oreille gauche est aussi en travail de suppuration. Cependant c’est le dix-huitième jour que l’écoulement apparaît de ce côté.

Dès lors convalescence rapide et franche.

Les tympans examinés un mois après cette maladie grave offraient à la vue des cicatrices an’ondies, ponctuées, déprimées on godet, plus blanches que le fond gris sale et mat do la cloison [non encore revenue à son état normal, et restée opaque etj plane

Cependant l’audition est excellente par la voie osseuse, mais le petit enfant n’entend encore qu’à 4 ou 5 centimètres par la voie habituelle : celle de l’air.

Sous l’influence de certaines phleg’uiasies, comme la pneumonie, la roug*eole, lafîèvre typhoïde, principalement ehez les enfants, la muqueuse de la caisse du tympan peut quelquefois devenir le siég’e d’une injection intense, et sécréter un liquide purulent dont la pression sur la paroi labyrinthique de la cavité tympanique détermine une série de symptômes qui jettent quelque trouble dans l’esprit du médecin, non prévenu delà possibilité'de ces faits. M. Gellé a donné une excellente description de ces symptômes éprouvés par l’enfant, etillesag’roupéssous le nom de déliré ah aure læsa. « Avant, dit-il, que le tympan ulcéré ne cède et ne livre passag^e aux sécrétions accumulées et à la muqueuse elle-même, l’effort compressif alieu sur la paroi interne où viennent s’ouvrir les fenêtres du labyrinthe : de là une compression énorme subie par ces délicats org^anes, de là une vive douleur et les phénomènes subjectifs qui caractérisent le déliré ah aure læsa ; de là ces crises nocturnes^ ces cris de l’enfant qui se cramponne, qui se sauve avec les sig*nes de peur, obéissant aux sensations subjectives alors que le délire le rend insensible aux sensations du dehors. »

Nous devons rappeler les troubles vasculaires de l’oreille consécutifs à la lésion des racines du trijumeau, observées récemment par MM. Duval et Laborde. Ces expériences intéressantes nous expliquent certaines cong’estionsde l’oreille avec bourdonnements, à là suite de violentes névralg’ies dentaires qui déterminent aussi par action réflexe de l’amblyopie passag'ère.

La rétention du pus dans la cavité tympanique peut produire des phénomènes g’raves comme la perle de connaissance, qui disparaissent par la perforation du tympan, ou réapparaissent lorsque la cicatrice de la membrane tympanique empêche l’élimination de la sécrétion purulente. C’est enfin par le mécanisme que nous avons si souvent invoqué que les polypes de la caisse provoquent l’apparition d’accidents vertig*ineux.

Observation XIII (Recueillie dans le service de M. Tillaux).

2 juillet 1876, J. B., 30 ans, cordonnier. Cet homme, à la suite d’un bâillement, éprouve tout à coup une vive douleur dans l’oreille et perd connaissance pendant près de huit heures. Trois ou quatre jours après cet accident l’oreille suppure, et l’écoulement du pus amène un soulagement et une amélioration de l’acuité auditive.

Etat actuel. — Ecoulement du pus par l’oreille gauche, tympanrouge avec dépression sous-omhilicale résultant d’une perforation aujourd’hui cicatrisée.

Observation XIV (M, Gellé). Résumée),

Otorrhée datant de 22 ans, — Ni tympan ni osselet, — Fongosités pulsatiles de la caisse. — Vertiges et chutes fréquentes avec perte de connaissance.

19 janvier 1879, H..., 42 ans, cordonnier, a un écoulement d’oreillé depuis 1848. Depuis deux mois, sans cause connue, soudain il est pris de vertiges, la tête lui tourne, sans douleur ni bourdonnement ; perte de connaissance, chute. Cela dure peu : rapidement il revient à lui et à son travail. Depuis plusieurs jours, même crise.

Examen : Oreille gauche : montre entendue au contact dos os du crâne ; acuité auditive : 6 cent.; pus abondant fétide dans le conduit auditif, sensation de battements rliythmiques, correspondant aux pulsations des vaisseaux, qu’il est facile d’observer a-\cc la lampe. Après un lavage on constate un lambeau du tympan ouge, fongueux, inégal, plissé, cachant la partie supérieure delà

caisse, au fond de laquelle on peut voir la muqueuse boursouflée et soulevée par des battements artériels intermittents. Le pus enlevé avec un peu de coton, on peut apercevoir faisant hernie hors du cadre tympanal des fongosités polypeuses, d’aspect framboisé. Parmi les saillies que recouvre déjà une couche visqueuse et pulsatile de muco-pus dans le temps qu’on les étudie, il en est une beaucoup plus large, qui répond à V étrier qu’elle englobe et qu’elle cache (l’étrier existe sûrement puisqu’il y a audition). Cautérisation au perchlorure de fer tous les deux jours.

Le 23. La surface est rosée et non plus fongueuse ; les troubles épileptiformes n’ont pas reparu

11 février. A la suite de cautérisations variées; la surface rosée a fait place à une surface cicatrisée d’un gris mat, ayant toujours une proéminence au niveau de l’étrier et de la fenêtre ovale. Un régime tonique a réparé les forces du malade, les accidents nerveux et les vertiges n’ont plus reparu; l’oreille n’a rien gagné comme flnesse de l’ouïe, mais les poussées congestives n’ayant plus de cause ne se sont plus reproduites.

Dans l’otite chronique sclérémateuse, les malades se plaigTient ordinairement d’une fièvre cérébrale, d’une inaptitude au travail; mais, sous l’influence de toute cause pouvant cong*estionner la tête, la ménopause, l’émotion, etc., ces mêmes malades sont pris tout à coup d^’éblouissements et de vertig’es.

Observation XV (Recueillie dans le service de M. Tillaux).

25 avril 1875. PI... (Ernest), 49 ans. Depuis deux ans cet homme a des bourdonnements d’oreilles, des étourdissements, et par moment il marche comme une personne ivre. Le malade se rappelle exactement le jour (6 décembre 1873) du début de son aiïection, car il fit à ce moment une chute qui lui fit garder la chambre pendant trois jours.

C’est alors qu’étant sorti pour aller consulter son médecin, il pouvait à peine faire quelques pas dans la rue, s’appuyant contre les maisons, faisant deux pas en avant deux pas en arrière, et se sentant toujours menacé d’une chute imminente. Les bourdonnements étaient plus intenses au moment des accidents vertigineux.

Il est soigné pendant quelque temps à la Pitié où on lui applique des cautères aux apophyses mastoïdes,

Etat actuel. — Bruissements, bourdonnements d’oreille, étourdissements plus rares, sans chute, le malade est plus sûr de ses mouvements; inaptitude au travail, diminution d’intelligence. Entend la montre à 15 centimètres ; trompes libres ; conduits auditifs rectilignes, tympan visible sans spéculum; manche du marteau oblique ou en raccourci.

Diagnostic: Otite sèche double, sclérose des caisses.

Observation XVI (Recueillie dans le service de M. Tillaux).

21 février 1875. M... (Joseph), 35 ans. Vertige sans chute; bourdonnements, surdité, vomissements avec tendance à la rotation.

Depuis un an ce malade a des vertiges ; l’oreille droite présente : manche du marteau oblique, triangle lamineux isocèle, apophyse externe saillante d’où rétraction du tympan et pression anomale de l’étrier par sa fenêtre ovale.

Nous avons jusqu’à présent rattaché le vertig'e auriculaire à un excès de tension intra-labyrinthique, causé par une affection de l’appareil de transmission des ondes sonores ; il nous reste à rechercher dans l’appareil de réception de l’ouïe les causes de ce phénomène.

Et d’abord la patholog’ie expérimentale peut-elle réaliser cette exag'ération de tension intra-labyrinthique avec les symptômes qui en découlent et nous g-uider dans l’interprétation des phénomènes fournis par l’observation clinique ? Sans vouloir donner à ce sujet une affirmation qui serait au moins prématurée, nous pensons que les faits expérimentaux suivants peuvent contribuer à éclairer la pathogénie si obscure de certains symptômes de la maladie de Ménière.

Dans l’expérience suivante faite par notre excellent ami M. Peton, nous voyons à la suite delà section du syni-

pathique cervical et du grand nerf auriculaire du plexus cervical chez un lapin, des phénomènes analog*ues à ceux décrits par Flourens se développer après quarantehuit heures, sous l’influence d’un épanchement purulent dans l’oreille interne de l’animal. Dans une autre expérimentation qui nous est personnelle, la piqûre de la moelle cervicale d’un cobaye détermina, outre la dilatation des vaisseaux de l’oreille, un trouble particulier des mouvements de l’animal.

Expérience faite par M. Péton, au laboratoire de physiologie

de M. Béclard.

Lapin blanc auquel on a coupé aujourd’hui (10 mars 1878) le grand sympathique et le nerf auriculaire du plexus cervical.

4 h. 45. Injection de 2 centimètres cubes d’une solution d’ergoine Bonjean représentant 1 gr. de fcette ergotine. Cette injection est faite entre les deux oreilles, un peu plus près de la droite. Avant l’injection, vascularisation plus considérable et contraction de la pupille droite constatées nettement.

5 h. La vascularisation a nettement diminué de ce côté.

5 h. 1/2. L’oreille est complètement anémiée.

Dimanche 11, au matin. Rien de particulier; mais le soir l’animal est couché sur le côté droit.

Lundi matin. L’animal est toujours couché sur le côté droit, et lorsqu’il remue et veut marcher il retombe toujours sur le même côté. Oreille droite vascularisée; conjonctive droite rouge, cornée terne, comme desséchée. L’interprétation des troubles de l’équilibration présentés par l’animal était obscure ; une lésion des pédoncules ou du bulbe était présumable, mais l’autopsie pratiquée le lundi à 5 heures par M. Gellé permet de constater un épanchement purulent dans l’oreille interne*

Expérience du 19 mars 1878 (personnellé),

9 heures soir. Expérience faite sur un cobaye.

Section au bistouri des parties molles jusqu’à la septième vertèbre cervicale, coup de bistouri avec intention d’atteindre la moelle ; même opération avec une épingle et dans le même but.

9 heures 1/3. Animal mis en liberté se traîne sur le train postérieur, train antérieur sain, sensibilité émoussée aux pattes postérieures. L’examen ophthalmoscopique ne permet de constater aucun trouble dans le fond de l’œil; la papille, blanche et circulaire comme un pain à cacheter blanc, apparaît sur la choroïde légèr^e- | ment pigmentée. Il est impossible de constater les vaisseaux du f nerf optique.

10 heures. Parésie du train postérieur, patte postérieure gauche ; est plus paralysée que la droite ; l’animal en courant la traîne sur

la face dorsale. Oreille gauche beaucoup plus rouge et plus chaude que l’oreille droite, pas de différence de température entre les \ deux pattes antérieures. I

11 heures 1/2. Aucun trouble vasculaire du côté de l’œil, l’oreille I

gauche est toujours fortement congestionnée, l’animal tourne du | côté paralysé. j

20 mars. Même phénomène que la veille. J

30 mars. La plaie du cou est cicatrisée ; la rougeur de l’oreille ‘ne paraît plus, et il n’existe qu’une très-légère parésie du membre 1 postérieur gauche. L’autopsie ne permet pas de constater des lé- m sions manifestes dans l’oreille droite. fl

Dans ces deux expériences, on a coupé les nerfs vaso- m moteurs de roreille qui proviennent soit du grand jfl sympat(]ique, soit de la portion cervicale de la moelle, h Or, on sait que la section de ces nerfs aug-mente la 9 pression sangmine et détermine une suractivité de la circulation des tissus, qui peuvent devenir le siég^e V d’une cong’estion considérable. Quoique cette dernière 9 altération morbide soit exceptionnelle, il nous sera ■ peut-être permis de rattacber l’épanchement purulent 9 de l'oreille observé dans l’expérience I à un trouble H nutritif consécutif à la paralysie des nerfs vaso-moteurs 9 du labyrinthe. Cette hyperémie de l’oreille, produite 9 par la section du grand sympathique, peut nous donner S une explication vraisemblable, sinon certaine, des 9 symptômes de la maladie de Ménière, survenant chez

des sujets nerveux, émotifs, sous l’influence de congestions passagères de la tête.

Devons-nous invoquer la même hypothèse pour expliquer les raptus sanguins observés dans les rares examens anatomo-pathologiques du vertige ah aure læsa; ou bien, assimilant le labyrinthe à une cavité séreuse, devons-nous admettre que les parois de cette cavité ayant subi une dégénérescence fibreuse par une compression lente de l’étrier, présentent un lacis de capillaires qui se rompent au moindre choc, à la moindre émotion, et produisent subitement la trilogde symptomatique : le bourdonnement, le vertige, la surdité. Nous pensons que dans la pathogénie du mal de Ménière,due à une hémorrhagie du labyrinthe, il faut tenir compte de deux facteurs : d’une part, la lésion primordiale ou dégénérescence des parties membraneuses de l’oreille interne; d’autre part, une congestion subite produite par un trouble circulatoire d’origine diverse. La production subite d’une hémorrhagie ou d’une congestion intense du labyrinthe entraîne un excès de pression dans la cavité close renfermant les ramifications du nerf auditif. Voici la série des phénomènes observés par Ménière :

Un individu, au milieu de la santé la plus parfaiie, est pris d’étourdissements, de vertige, céphalalgie, et tombe sans connaissance. La face est pâle, le front baigné de sueurs, la peau froide; bientôt des nausées, des vomissements, viennent terminer cet accès.

Le malade a repris connaissance, mais sa démarche est mal assurée; il voit les objets tourner autour de lui ; il lui semble que le sol se dérobe sous ses pieds. Le malade croit quelquefois aux mouvements illusoires qui

Moriaset.

l’entourent; tantôt il est entraîné en avant, tantôt il tombe sur le côté ou exécute des mouvements autour de Taxe du corps.

Pendant ce temps, le malade s’aperçoit que son ouïe faiblit; il entend des bruits étrang*es, d’une intensité excessive, qu’il compare au sifflement du chemin de fer, etc. ; puis au bout d’un temps variable ces phénomènes disparaissent pour se reproduire dans une nouvelle attaque qui réapparaîtra d’une façon soudaine ou sera précédée de recrudescence de bourdonnements, qui senties avant-coureurs de l’accès. Quelquefois les accès se répètent d’une façon continue et deviennent pour ainsi dire subintrants.

La prédominance d’un des symptômes de cette affection pourrait faire méconnaître la nature de la maladie; mais l’analyse de la trilog*ie symptomatique : bourdonnements, surdité, vertig’e, rendra difficile une erreur de diag'nostic.

Suivant Jackson et Ferrier, la relation qui existe entre le nerf auditif et le nerf pneumog*astrique dans la moelle, explique la coïncidence du vertig*e et des vomissements, et la difficulté de rattacher ces symptômes à leur cause réelle. Trousseau établit dans ses Leçons

cliniques les caractères du verlig’e -Astomacho læso et du vertig'e ab aura læsa. « Les malades atteints de la première affection, dit-il, pendant les intervalles des vertig-es, se plaig*nent de douleurs d’estomac, violentes surtout après ring*estion des aliments; la pression les exag-ère en les faisant se propager jusque dans le dos; c’est un sentiment de pesanteur, c’est une crampe, une douleur aig uë irradiant dans le thorax, l’abdomen ou les autres parties du corps ; ce sont des flatuosités, des vomisse-

ments g-laireux; c’est, en un mot, un ensemble de symptômes qu’on ne rencontre pas dans la maladie de Ménière.

La cong*estion cérébrale se disting*ue par l’aspect vultueux de l’apoplectique, la difficulté qu’a le malade à reprendre connaissance, et enfin l’intensité moindre des bourdonnements et de la surdité.

Dans l’hémorrhag’ie de la protubérance, il y a une certaine période qui varie de quelques minutes à quelques heures, pendant laquelle le malade a une tendance à la rotation, et présente une déviation des yeux du côté paralysé.

Le vertig’e épileptique ne saurait être confondu avec le vertig’e ah aure læsa. Dans l’épilepsie il y a un aura, des bourdonnements d’oreille moins intenses, et enfin la surdité n’acquiert jamais de développement avec la série des accès.

Le délire auriculaire décrit par M. Gellé pourrait être confondu avec la méning'ite. Ce délire se présente par paroxysmes, surtout la nuit ; alors l’enfant s’ag’ite, a peur ; il veut sortir de son lit, puis au bout de ving’tquatre heures il se lève; il chancelle et souvent a une surdité complète.

On reconnaîtra la méning’ite au trismus, à la marche de la température et à l’évolution de la maladie.

Observation XVII.

(Recueillie dans le service de M. Tillaux. Hôpital Lariboisière,

1®'' juillet 1876.)

!*'■ juillet 1876. Il y a trente-cinq ans, cet homme prend un bain froid à la suite duquel roreillc droite devient sourde.

Depuis cette époque le malade a éprouvé de temps en temps des

vertiges, des éblouissements avec chute. Mais tous ces symptômes ont disparu lorsque la surdité a été absolue.

Oreille droite : Intégrité du tympan, de la caisse et de la trompe.

Perception crânienne : nulle.

Oreille gauche ; Rétraction de la membrane du tympan.

Observation XVIII (service de M, Tillaux).

C... (Amélie), 31 ans. Cette femme a eu une insolation il y a en viron deux mois, étourdissement et surdité apparaissent alors subitement.

Le malade ne perçoit pas la parole même avec le cornet acoustique ; n’entend pas le diapason appliqué sur le front. Les tympans sont parfaitement sains, caisse du tympan également sans lésion.

Diagnostic : lésion probable de l’oreille interne : épanchement sanguin ayant amené une augmentation de tension intra-labyrinthique.

Observation XVIII.

(M. Ladreit de Lacharrière. Annales des maladies de l’oieille, 1874.)

Maladie de Ménière. — Guérison.

21 mars 1875. M. X..., venant d’Alençon pour réclamer mes soins. Depuis longtemps il était sourd de l’oreille droite ; mais cette infirmité ne l’avait pas empêché d’exercer jusqu’au moment de sa retraite ses fonctions administratives. Dans les premiers jours il avait été pris subitement de bourdonnements musicaux les plus pénibles, de vertiges et de vomissements.

Après quelques jours passés au lit, durant lesquels une médication dérivative avait été instituée, les vertiges avaient beaucoup diminué, les envies de vomir avaient cessé ; mais la surdité était complète. M. X... n’aurait pas osé faire quelques pas sans sa canne ; il se plaignait de bourdonnements musicaux les plus pénibles; la surdité était absolue ; il ne percevait aucun son, même avec le secours d’un cornet acoustique. O. D : tympan louche comme chez les vieillards, mais néanmoins sain. Mouche de Milan en arrière de la tête, et iodure de potassium. Ce traitement devait être interrompu et repris pendant plusieurs mois.

En juillet M. X... revient à Paris, démarche plus assurée ; le ver-

tige avait à peu près cessé ; bourdonnements étaient tolérables ; la sonnerie de ma montre entendue au contact de l’oreille.

En octobre, amélioration. lodure de potassium et pommade à la strychnine.

Au bout de quelques jours, M. X... entend suffisamment pou qu’il soit possible de causer avec lui, en parlant d’une voix lente et élevée. Je n’ai pas revu le malade depuis ; mais il m’a écrit que son état continue à s’améliorer.

Le pronostic de la maladie de Ménière est très-grave au point de vue de la fonction auditive. La surdité, d’abord lég'ère, s’ag'g'rave avec le nombre des attaques et devient le plus souvent irrémédiable. Bien que la dysécée soit la conséquence ordinairement fatale de la maladie de Ménière, l’observation XVllI prouve, croyonsnous, qu’on ne doit pas conclure à l’incurabilité absolue de cette affection.