PINS
Ce même jour, la sérologie (Hecht et Meinicke) est encore positive dans le sang.
on,
Observation Vi.
J.. Marguerite, 5 ans,
Sœur du précédent. N'aurait Jamais été malade.
L'examen à son entrée montre une voûte palatine en ogive trés accentuée . les dents ( de la première dentition) écartées, en mauvais état.
Pas de troubles oculaires ni auditifs.
Ni gros foie, ni grosse rate.
Pas d'adénopathies manifestes, notamment pas de ganglions épitrochléens.
Les facultés psychiques sont retardées. L'enfant dit à peine quelques mots.
Les réflexes rotuliens et achilléens sont très faibles.
Rachitisme intense des membres inférieurs : les deux tibias ont chacun une double incurvation, antéro-postérieure et latérale, l’une et l’autre extrêmement accentuées. Mais pas d'irrégularités au palper des crêtes tibiales.
Pas de chapelet costal rachitique. Pas de nouures épiphysaires. Bon état général. Poids : 16.500 gr.
Bordet-Wassermann dans le sang : négatif.
La malade, étant donnés ses antécédents héréditaires et collatéraux, est mise au sirop de Gibert : 3 cuillerées à café par jour pendant 12 jours, une première fois. À la fin de cette cure, V. S. 29-42-67.
Après 15 jours d'interruplion, nouvelle cure semblable, à la fin de laquelle, V8 : 46-56-66.
Dix jours après, sans traitement nouveau, F.8S : 36-49-66.
La malade revenue sur notre demande, à la consultation, un mois et demi après sa sortie de l'hôpital était en parfaite santé apparente,
SAM S Métart 7-3 1-02.
Observation VII
Lncéphalopathie avec hémiplégie survenue au cours d’une broncho-pneumonie chez une hérédo-syphililique.
D... Yvette, 28 mois,
Amenée à l'hôpital, le 25 mars 1933, pour troubles nerveux, survenus au cours d’une broncho- pneumonie grippale trainante.
Début de la broncho-pneumonie, fin janvier.
Le 8 mars, coïncidant avec l'éclosion d’un nouveau foyer pulmonaire, la malade a une série de crises convulsives, à la suite de laquelle elle ne parle plus (alors qu’elle parlait depuis l’âge de 18 mois), et elle présente une hémiparésie gauche.
Les parents sont vivants et bien portants. Mais le grand-père maternel est mort P. G., et le père a une paralysie d'un moteur oculaire externe datant de l'enfance. La mère n’a pas eu d'autre grossesse.
La jeune Yvette est née un mois avant terme.
Nourrie au sein, elle aurait eu à 8 mois une angine diphtérique suivie d’une broncho-pneumonie.
À II mois, elle aurait présenté un état méningé passager avec convulsions, et à 15 mois la coqueluche.
À l'examen, on est frappé par une grosse tête avec crâne natiforme, larges fontanelles, front bombé olympien, nez écrasé, en pied de marmite; les dents sont mal implantées, irrégulières et en mauvais état.
L'examen des divers appareils est négatif, en dehors du système nerveux; en particulier, nous ne retrouvons aucun signe de la récente broncho-pneumonie. Le foie et la rate ne paraissent pas augmentés de volume. Pas de masses ganglionnaires anormales.
Au point de vue nerveux, la petite malade qui marchait seule avant sa maladie ne peut plu, actuellement marcher. Soutenue, sa démarche est raide, difficile. La station debout elle-même n’est plus possible. Les objets sont toujours saisis avec la main droite, même si on à soin de les placer à proximité de la main gauche.
Aucune atrophie musculaire apparente. Mais au palper, contracture légère des masses musculaires des deux membres inférieurs.
Les réflexes rotuliens sont très vifs, le gauche cependant encore plus que le droit; la recherche des achilléens, du gauche surtout, détermine du clonus du pied, facilement provoqué aussi par la manœuvre ordinaire; il n’y a pas de clonus de la rotule. Le réflexe cutané plantaire est en extension des deux côtés, mais plus net à gauche.
Aux membres supérieurs les réflexes sont vifs des deux côtés. I n'y a ni raideur de la nuque n1 Kermg.
L'enfant est indifférente à tout ce qui se passe autour d'elle: mais elle paraît reconnaitre sa mère. Vers la fin de son séjour dans le service, elle a dit une fois « mama ».
On pense qu'il s’agit d’une encéphalopathie syphilitique ayant atteint plus particulièrement la zone rolandique droite, el déclanchée à l’occasion d’un épisode infectieux broncho-pneumonique.
Les examens biologiques pratiqués semblent confirmer ce diagnostic
Cuti-réaction à la tuberculine négative.
ar ponction lombaire, liquide céphalo-rachidien clair, eau de roche, sans coagulum fibrineux.
Cytologie : quelques lymphocytes,
Réaction de Meinicke, négative.
Dubarry. {
SM
Réaction de Kahn, négative.
Benjoin colloïdal : 0-0-0-1-1-2-2-2-2-0-0-0-0-0-0-0.
Albuminorachie : 0,20 centigrammes.
Dans le sang recueilli par ponction du sinus longitudinal supérieur d
Réaction de Hecht : négative.
Réaction de Meinicke, positive +.
Enfin V. S. 11-30-70. |
On institue un traitement mereuriel. La malade part au bout de 8 jours, sans amélioration notable.
Nous ne l'avons pas revue depuis.
Pour notre malade de l'observation VII, l’hérédo-syphilis nerveuse, malgré la presque totalité des résultats sérologiques négelifs ne paraît pas douteuse. Cette encéphalite avec sclérose diffuse et hémiplégie, bien que survenue au cours d’une broncho-pneumonie grippale n’est pas dans le tableau habituel des encéphalopathies des maladies infectieuses générales, Landis qu’un tel syndrome neurologique évoque immédiatement l’idée de l'infection tréponémique, corroborée par ailleurs par une réaction de Meinicke positive dans le sang el des antécédents héréditaires.
D'ailleurs depuis les travaux de V. Hutinel et Nadal, on admet généralement que les infections banales sont des occasions de réveil d’une syphilis latente.
Chez cette petite malade, au cours de son séjour trop bref dans le service, nous n'avons fait qu'une $. G. ici particulièrement difficile à réaliser puisque nous avons dû recueillir le sang par ponction du sinus longitudinal supérieur. Or, le chiffre à la fin de la première heure est très bas(11), presque normai. Faut-il voir là l'absence de retentissement des lésions du nevraxe sur la $. G.? Nous avons déjà constaté, à propos de deux méningites tuberculeuses, que la V.$. ne s’élevail pas beaucoup dans ces cas, au contraire de ce quise passe pour les autres localisalions graves de la tuberculose. Où bien, cette V, 5. basse signifie-t-elle que nous nous trouvons en présence de lésions cicatricielles, sclére uses, mais non évolutives, de eet en-
céphale atleint par le tréponème? De fait, les examens biolo-
ne
giques du liquide céphalo-rachidien s'opposent à l’idée d’un processus véritablement évolutif, ainsi que le peu d’action du traitement spécifique chez de pareils malades. Le traitement prévient l’éclosion d’accidents futurs plus qu’il n’améliore l’état actuel dû à des lésions définitivement constituées. . Mais sur ce seul cas, il est impossible de conclure.
Quant à la jeune Marguerite (obs. VI), qui, malgré la cerütude de la syphilis maternelle ne présentait aucun accident spécifique. elle à pu échapper à l’infection déjà ancienne chez sa mère. Mais elle doit néanmoins être présumée syphihtique. Chez elle le début du traitement subi n’a pas ralenti la réaction de S. G., comme on pouvait s’y attendre; au contraire nous avons constaté une légère accélération, passagère, il est vrai, puisque, un mois et demi après, un ralentissement notable s’est alors manifesté. Nous ne saurions tirer aucun renseignement d’un tel fait, mais nous. ne pouvons d’ailleurs avoir la prétention de modifier un terrain vraisemblablement Laré par l'infection tréponémique héréditaire, après seulement deux cures de sirop de Gibert. Tout au plus, pourrions-nous supposer que ce début de traitement pouvait rendre positif un Bordet-Wassermann négatif auparavant. Cette élévation de la V. $. constatée ici, ne peut-elle pas être interprétée comme un début de réactivation précédant la positivité ultérieure des réactions sérologiques? Mais ce sont: là hypothèses pures que nous ne pouvons étayer' sur aucun fait.
Beaucoup plus instructive nous apparait la première de ces trois observations. Il s’agit en effet d’un hérédo avéré présentant des lésions indiscutablement syphilitiques, que nous avons pu suivre pendant 3 mois.
Nous regrettons de n'avoir pas pratiqué notre première recherche avant tout début de traitement, mais seulement après trois semaines. À ce moment-là, il n'avait reçu qu’un traitement iodo-mercuriel par la bouche. L'amélioration de sa gomme nasale n’était qu’ébauchée, et sa V. $, était
encore élevée.
Gen
À partir de cette date, cette réaction va se ralentir de façon sensible pour atteindre actuellement un taux subnormal. Notons, cependant, une légère élévation passagère de la V.S. à la fin de la série d’injections de sulfarsénol, que rien ne nous permet d'expliquer, alors qu'après 15 jours de repos thérapeutique, la S. G. est passée de 30-40-56 à 16-32-57.
Cette observation nous montre donc un parallélisme entre l’action thérapeutique (disparition de la gomme) et le ralentissement de la V. $S., alors que les réactions sérologiques ne se sont pas modifiées depuis l'entrée du petit malade dans le service. Nous pouvons en conclure que, dans ce cas du moins, la $. G. a été une réaction plus sensible que le Bordet-Wassermann pour Juger de l'efficacité thérapeutique. Nous ne pensons pas, après seulement trois mois de traitement, avoir pu changer le terrain hérédo-syphilitique de notre petit malade, le Bordet-Wassermann encore positif en fait foi; mais par contre le ralentissement de la V. S. confirme les apparences cliniques: les 3 mois de traitement ont enravé et même fait disparaître des lésions syphihitiques évolutives.
Le terrain tréponémique persiste certes, mais du moins pour le moment la syphilis n'évolue plus.
Cette constatation, nous suggère l’idée de recherches ultérieures, à propos des € Svphilis à Bordet-Wassermann irréductible », telles qu'elles ont été définies à ie Réunion dermato-syphilhigraphique de Strasbourg, en mai 1932: les traitements non spécifiques qui permettent parfois de négativer ces réactions sérologiques feraient-ils baisser parallèlement la V. $S. ?
Ge ralentissement pourrait, semble-al, fournir un critère de l'efficacité des traitements non spécifiques, et permettrait peut-être de conclure si dans ces vieilles syphilis à Bordet- Wassermann arréduclible, le syvphiigraphe doit s’acharner à poursuivre inlassablement la négativation sérologique.
Au chapitre sur la svphilis de l'adulte nous étudierons celle question des Bordet-Wassermann irréductibles,
LA SEDIMENTATION GLOBULAIRE DANS QUELQUES SYNDROMES VISCERAUX
Ictere.
La $. G. a été très étudiée dans les maladies du foie. Poppert et Kreindler ont même eu l'idée de l'utiliser comme moyen de recherche de l'insuffisance protéopexique de cet organe.
I y aurait, du fait des variations du taux des albumines du plasma, des modifications importantes. Mais leurs conclusions furent contestées par divers auteurs, par Balakowsky notamment. Quoiqu'il en soit, il est recommandé d’opérer les épreuves de sédimentation toujours chez des sujets à jeun, pour éviter ainsi des perturbations dues aux modifications des albumines du plasma.
Dans les ictères, on tend à admettre que la réaction est généralement troublée, mais de facon variable selonles cas. Plusieurs auteurs ont démontré Joltrain et Valton en particulier, que l'introduction brusque de sels biliaires dans l’organisme détermine un ralentissement de la V.S$.
Hans les ictéres hémolytiques, d’après Cabanis, la V.S$. serait augmentée et ce phénomène serait lié à la destruction sJobulaire,
Nous avons eu l’occasion de suivre un ictère catarrhal
bénin. dont voici d’ailleurs l’observation Observation VIII.
Tclère catarrhal bénin.
Ch... Marcelle, 8 ans, Entrée le 13 février 1933, salle 17, pour ictère légèrement fébrile
380 à l’entrée) ayant débuté au moment des fêtes de Noël Aucun antécédent héréditaire ni collatéral notable.
Ferre
La petite malade avait toujours été bien portante jusque-là, n'ayant eu que la rougeole comme maladie de l'enfance.
A l'examen, ictère d'intensité moyenne non prurigineux, sans bradycardie.
Le foie déborde d'un travers de doigt les fausses-côtes, et est légèrement douloureux au palper du bord inférieur. Mais pas de point vésiculaire; le signe de Murphy est négatif.
La rate ne paraît pas augmentée de volume.
La malade à une selle par jour, assez bien moulée et légèrement décolorée. ù
Urines acajou : 600 cc. le 15 février.
Sans albumine.
Traces de glucose, mais pas d’acétone.
Très fort excès d’urobiline.
Très forte présence de pigments biliaires
Réaction de Hay : positive.
L'examen est entièrement négatif par ailleurs.
VERS Me HtiEvrier 195552965700:
Examen du sang (prof. Dupérié) du 15 février :
Formule leucocylaire
polynuelées Re PRE AR DANS D IYATPROCNLES SE EE RER 36.
MONONUCIÉCS EE EE RENTE 4,9 ÉOSINOPRNES RS RER 0,6 MesEZe lens CPR ile 22 COUP ELATION ES EE 0,6 mononuclées multilobées ............ 2, 4
Les globulins sont normaux.
Hématies granuleuses : 2 par champ.
Leucocytose modérée,
Valeur nucléaire supérieure à 300,
La malade maintenue au lit est mise au régime lacté, avec 3 gr. de sulfate de soude chaque matin.
Amélioration nette et rapide : les urines se décolorent et deviennent plus abondantes, l'ictère s’efface et la température est devenue tout à fait normale 6 jours après l'entrée dans le service.
LÉMLGTEVrier eV, S-295-56- 00.
Le 21 février : V. S. : 34-49-65.
L'amélioration se poursuivant, on étend alors le régime (lacto fructo-végétarien),
Le 2? mars V.S. : 23-35-60.
Lean 19 006.
La malade part guérie, le 16 mars. A ce moment-là dans ses uri-
es-CU ue
nes, On trouve un assez fort excès d’urobiline. Le coefficient de Maillard, avec un régime à peu près normal, en partie carné, est 0,052.
La V. S. est alors : 6-15-52.
Nous trouvons une V. $S. légèrement plus grande que normalement (26) qui va diminuer progressivement, sauf une accélération passagère et légère, de cause inconnue, survenue en pleine convalescence. Nous ne pouvons guère tirer de conclusion nette de cette observation. Tout ce que nous pouvons dire c’est que dans cet ictère infectieux bénin, l'accélération fut minime. Peut-être qu’une infection de même intensité, mais ne provoquant pas de cholémie aurait amené une V. $. plus considérable; ici, les sels biliaires du sang auraient donc en quelque sorte « freiné » la S. G. Mais ceci est pure hypothèse .
Affections rénales.
Au cours d’une néphrite aiguë, bénigne à vrai dire, et entrée dans le service à la période de régression, nous avons étudié l’épreuve de sédimentation des hématies. Voici tout d’abord l'observation résumée de cette néphrite.
Observation IX
Néphrile aiguë légère
J.… Henri, 5 ans,
Entré le 20 mars 1933, salle 16, pour état fébrile avec œdèmes de la face et des membres inférieurs, en voie de régression d’ailleurs, et urines peu abondantes et légèrement hématuriques.
Le petit malade est le 4 d’une famille de 5 enfants, tous les autres étant vivants et bien portants. Le père, gazé de guerre, est pensionné ; la mère est en bonne santé et n’a jamais fait de fausses couches.
L'enfant né à terme a été nourri au sein jusqu'à 6 mois, puis au lait de vache; il a fait à cette époque-là de l’eczémaet de la bronchite. Depuis, il n'a jamais été malade jusqu'au 10 mars dernier.
A cette date, 1l fait une rhino-pharyngite, avec bronchite descendante, bientôt suivies de l’état rénal signalé. Il aurait eu jusqu'à 6 grammes d’albumine.
A son entrée, persistent encore quelques räles de bronchite diffuse, une légère bouffissure de la face, de l’œdème bimalléolaire et une température à 3708.
Les urines sont légèrement teintées de sang : 400 cc. pendant les
ta #60
3 premiers Jours, puis augmentation progressive de la diurèse Jusqu'à 1 litre au 10 jour.
L'aspect hématurique disparait dès le surlendemain de l'entrée, le 22 mars. Ce jour-là, albuminurie : 0, 25 centigrammes, avec, dans le culot de centrifugation, quelques cylindres épithéhaux, quelques leucocytes et de rares hématies. Azotémie : 0,28 centigrammes.
La cuti-réaction à la tuberculine, pratiquée à ce moment-là, est négative.
L'enfant n’a pas subi d'autre traitement qu'un régime sévère tisane de queues de cerises lactosée et bouillon de légumes sans sel, pendant les premiers jours.
Il quitte l'hôpital, le 10 avril, complètement guéri, avec des urines absolument normales. Auparavant, une deuxième sédimentation globulaire, faite le 6 avril, avait donné :
Nous voyons donc :
Une accélération moyenne de la réaction qui diminue, lentement après la guérison clinique, mais à un taux encore élevé par rapport aux chiffres normaux, au moment du départ du malade. Nous ne pouvons tirer d'autre conclusion. L’œdème constaté au début était minime et en voie de disparition. Nous ne pouvons donc dire si, du fait de l’hydrémie possible mais légère ici, cette modification physico-chimique du sang troublait la V.$., ni dans quelle mesure; iln’est même pas possible de déterminer si l'accélération de l'épreuve que nous avons notée était due à l’état infectieux qui a provoqué la néphrite, ou à l’état rénal lui-même.
Nous avons également étudié la S. G. au cours de l’observalion tout à fait intéressante qui suit :
Observation X
Syndrome mixle de néphrile el de néphrose lipoidique.
B... Madeleine, 11 ans, intrée salle 17 le 4 mai 19
D] S , 99 pour un syndrome d'anasarque avec albuminurie massive, avant
débuté quelques mois auparavant.
Antécédents familiaux : Une sœur morte à 3 mois, on ne sait de quoi.
lee
A la naissance, la jeune Madeleine à présenté un pemphigus palmo-plantaire pour lequel le médecin fait un traitement mereuriel pendant deux mois. Depuis, la malade n'aurait jamais subi d’autre traitement anti-syphilitique jusqu'aux premiers jours de sa maladie actuelle. Elle aurait d’ailleurs toujours été bien portante.
Le médecin est appelé auprès d'elle vers le 1er avril 1933 pour des ædèmes survenus depuis une quinzaine de jours. Mais depuis plusieurs mois déjà la malade se trouvait fatiguée. Une analyse d’urines donne alors 50 grammes d’albumine par litre. Ni vomissements, ni céphalée, ni fièvre. Le médecin donne un régime lacté et du sirop de Gibert, sans succès.
A l’examen, nous trouvons une fillette dont l’interrogatoire très difficile, inerte dans son lit, grande pour son âge, et avec un anasarque considérable : fentes palpébrales fermées par la bouffissure de la face. C’est un œdème mou,-blanc, non douloureux. Hydrothorax bilatéral, ascite légère. Pas de signes d’hydropéricarde. Pas d’hydarthrose.
L'examen des grands appareils est entièrement négatif, en dehors des signes d’épanchements pleuraux. Pas de ganglions nuquaux ni épithochléens.
Tension artérielle : 13%; 6; i, : 142; Pe : 8.
Apyrexie jusqu’au 25 juin. Ce jour-là, la fièvre s'allume, et 3 jours après apparition d'un érysipèle de la face. Transéatée à l’Isolement, elle meurt, anurique, le 3 juillet.
Résultats de laboratoire
Avant son entrée dans le service,
Dans les urines, le 2 avril 1933,50 grammes d’albumine ; le avril : 30 grammes par litre.
A l'hôpital
Sang : Azotémie : le 5 'ma1::0, 42,
leMOIEMAAO PET.
Réaction de Bordet-Wassermann (Hecht, Meinicke et Kahn) négative. V. S. : 48-54-61, le 6 juin.
Cholestérolémie, le 8 mai : 6 gr. 70.
Le 6 mai : Albumines totales : 49 gr. 92.
Sérine : 15,98.
Globuline : 33,94.
Le) (we)
Frs Rapport ne OFA7E
Urines : Diurèse journalière oscillant autour de 300 cc., sauf une décharge non renouvelée de 1.500 cc. à la suite d’une injection de Théobryl.
co Analyses :
D mai 6 mai Dent EM 0e!
Dior 15,8 Phosphates . Il - Chlorures..….. 1,90 Albumine Le LES Glucose 0 Dans le sédiment urinaire, AGelODC ee (] très nombreux leucocytes et débris épithéliaux.
Absence de corps biréfringents.
Le 9 mai : 17 gr. d’albumine.
Le 12 mai : 10,20 d’albumine.
Traces de glucose.
Le 16 mai (après une injection de Théobryl.)
Diuresem ren 1.500 cc.
ÉLÉGANT LAS AIDER, 02 D 00) CIUCOS EEE en D,
Albumine 3 gr.
Pas de sucre.
Le 19 mai
op,
Dans le sédiment, nombreux débris épithéliaux; rares leucocytes.
Le 2? mai : Albumine 3,20 Traces de glucose.
Dans le sédiment, très nombreuses cellules et leucocytes. — Pré-
sence de corps biréfringents.
Le?juin: Albumine 3.50.
Lipurie : 2.98.
Le 16 juin: Albumine : 2.60, Le 26 juin : Albumine : 3.40, Le 28 juin : Ni sucre ni acétone, Albumine : 11 gr.
Dans le sédiment, très nombreux leucocytes; cellules épithéliales
cylindres surtout granuleux et épithéliaux.
Examen hémalologique (Dr Moureau) du 11 mai Taux de l’hémoglobine : 8504, Numéralion globulaire :
Hématies :
Leucocyles
Dont :
Polynucléaires neutrophiles ............ LEA Polynucléaires éosinophiles ............. 26 ENRDIO ENV PR AT 199% MONONUCIÉNITES MAR PTIT TN Ne 1295
Liquide d'hydrothorax :
0,20 centigrammes d’albumine par litre, dose trop faible pour désérine
terminer le r —— rminer le rapport Soure
Sur des frottis, très peu de cellules : quelques lymphocytes très disséminés (Prof. Dupérié).
Depuis son entrée dans le service, la malade a été à un régime strictement déchloruré et lacto-végétarien. Son azotémie ayant disparu (0,17 le 19 juin) on allait lui donner des protéides quand elle a fait l’érysipèle.
Traitement : 10 gr. de CaCP pro die.
2 injections de 2 cc. de Théobryl.
0 gr. 05 de suc thyroïdien pro die.
9 injections de Biiodure de Mercure.
Dans cette observation, la S. G. n’a été recherchée qu’une fois et s’est montrée considérablement accélérée. Nous ne voulons pas conclure sur cette seule observation, où d’ailleurs, au syndrome de néphrose, se surajoute un élément néphrétique très important.
D'autre part, à la modification de la S: G. dans la néphrose lipoïdique, se rattache une partie importante du problème si complexe du mécanisme de cette réaction. En effet, un auteur polonais, Landsberg, a montré que les colloïdes du plasma étaient formés principalement de matières albuminoïdes telles que globulines et serine, et que l’état colloïdal du sang, dépendait de la relation normale entre ces facteurs protéiques. Or, d’après Biernacki, Foerheus et Starlinger, l'augmentation du taux des globulines accélèrerait la $S. G. qui serait ainsi un des meilleurs réactifs de la stabilité colloïdale. Pour modifier donc la V. $., à l'instabilité colloïdale par trouble du rapport sérine /globuline, s'ajoutent encore les troubles du métabolisme des lipides, Phypercholestéro-
