S. G. ET DIAGNOSTIC DE LA LEPRE

La sédimentation des hématies a été très étudiée dans cette maladie. En 1926, Cabanis, dans sa thèse inaugurale, faite sous la direction de Gilbert et Tzank conclut, d’après ses recherches personnelles: au grand intérêt de cette réaction dans la maladie de Hansen.

19 La V.S. sanguine est manifestement accélérée au cours de la lèpre.

20 Cette accélération de la V.S. déjà accentuée dans les formes chroniques, stationnaires, s'accroît encore beaucoup dans les périodes qui constituent de véritables poussées évolutives de la maladie.

Gilbert, Tzank et Cabanis, au Congrès dermatologique de Bruxelles, en juillet 1926, exposent l’action des traitements anti-lépreux sur la sédimentation. Puis, Fausto Landeiro, l'étudiant chez 50 lépreux, obtient une V.S. très élevée dans la forme tuberculeuse, une V. $. très peu accélérée dans la lèpre nerveuse pure, et moyennement augmentée dans la forme mixte. Ces résultats sont confirmés par Mauro-Guillenet et Petro Abal, et par V. Labernardie et Z. André : « Une V. S. normale ou presque normale à été rencontrée chez les malades dont la suite clinique leur à permis de quitter lhôpital. »

Tous ces auteurs se sont donc préoccupés de l'intérêt de la réaction au point de vue du pronostic et de l’action thérapeutique.

C'est au contraire pour rechercher son utilité diagnostique possible, que nous avons pratiqué la $. G. dans les cas dont les

observations suivent.

Le diagnostic de la maladie de Hansen est, en effet, souvent difficile et oblige à des recherches de laboratoire parfois peu usitées. Telle est, d’ailleurs, l’opinion du professeur Gougerot dans un article du Monde Médical (1 février 1931), ainsi que celle du professeur Sabrazès dans la Gazelle hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, du 15 février 1931. Cet auteur conseille pour ces cas de diagnostic hésitant, la biopsie d’un filet nerveux avec coloration du germe spécifique sur coupes microscopiques, ou encore la recherche du bacille de Hansen dans le sperme.

Au nombre des affections avec lesquelles le diagnotic de lèpre doit se discuter le plus fréquemment, en France du moins, il y a la syringomyélie d’une part, la syphilis d’autre part. La différenciation avec la syphilis est d’autant plus dif- Hcile parfois, que, outre la ressemblance des lésions cutanées des deux affections, dans certains cas, on observe très fréquemment dans la lèpre, des réactions sérologiques positives, ainsi que tout récemment encore le soutenait Degos, et comme le montrent nos deux observations de lèpre.

Nous avons pensé que des taux de $. G. très différents, da: s les cas de lèpre, de ceux obtenus dans la syphilis, et de ceux observés dans la syringomyélie pourraient servir à étavyer quelquefois le diagnostic. Or, dans la syringomyélie, Cabanis a trouvé une V. S. normale pour un cas de cette affection, avec panaris de Morvan, et aucun des auteurs qui ont étudié la S. G. en neurologie ne parle de son accélération. Nous avons donc pratiqué cette réaction, déjà étudiée longuement pour la syphilis, dans deux cas de lèpre très probables, dans un cas de syringomyélie typique, et dans un cas de diagnostic

incertain.

Observation XCIV

Lèpre Di. Gomis, 23 ans, manœuvre, Sénégalais, entré le 3 mai 193 dans le service du Professeur Bonnin (Clinique des Maladies Coloniales), à l’obligeance de qui nous devons cette observation.

Il s’agit d’un Sénégalais, de constitution robuste, qui a remarquè depuis un mois environ l'apparition d'un placard cutané prurigineux dans la région dorsale, et d’un autre au niveau du pied droit.

Dans les antécédents du malade, on note la variole, dont il persiste des cicatrices.

A l'examen de la région dorso-lombaire gauche, placard papulosquameux en bordure, de couleur rose violacé, ovale dans l’ensemble, mais à contours polycycliques; au centre du placard, la peau est normale, légèrement rosée. Dans toute cette zone, anesthésie thermo-algésique absolue, cependant que la sensibilité tactile y est conservée. Aucun trouble de sensibilité autour de ce placard.

Au pied droit, on note la présence d’un placard ayant les mêmes caractères, et d’un mal perforant plantaire au niveau de la tête du cinquième métatarsien.

On note en outre, l'existence d’une adénopathie inguinale bilatérale; —— le malade a, de plus, une blennorragie chronique.

Le reste de l'examen est négatif : notamment, pas de rhinite, pas d’autre zone d’anesthésie; aucune hypertrophie des troncs nerveux superficiels; pas de lépromes.

La recherche du bacille de Hansen a été négative aussi bien dans les prélèvements au niveau des placards cutanés et du mal perforant, que dans le mucus nasal.

Examen du sang (5 mai) Hecht: + + + + Meinicke : négatif.

Kahn:

Le malade recoit une série d'Hyrganol, puis sort du service, le 17 juillet, légèrement amélioré. Il y revient en novembre 1933, pour subir une nouvelle série d'Hyrganol, à laquelle on adjoint de l’autohémothérapie.

C’est au cours de ce second séjour que nous eûmes l'occasion de voir le malade, et de pratiquer chez lui une $. G.

Le 20 novembre 1933 : V. S. : 42-62.

Observation XCV Lèpre.

Séa Kakoula, 18 ans, Sénégalais, entré le 7 octobre 1933 à l'hôpital militaire Robert Picqué à Talence, dans le service de Dermato- Vénéréologie du Dr de Lagoanère, médecin-commandant, à l’obligeance de qui nous devons l'observation.

Le malade présente, disséminée sur le tronc et les membres inférieurs, une série d'éléments légèrement squameux, de contours irréguliers et circinés, dont les premiers n'auraient apparu qu’en mars 1933 (?).

Ces éléments siègent, l’un sur la face dorsale de l’hémithorax gauche; un autre sur la face antérieure de la cuisse droite, un autre

sur le mollet gauche: un autre enfin sur la face dorsale du coude-pied gauche et la région malléolaire externe. Ces quatre placards sont les principaux, mais il en existe plusieurs, beaucoup plus petits, en divers points, notamment un sur la région intersourcillière, L'élément de la face inférieure de la jambe gauche affecte la forme d’un bourrelet de 1 à 2 cm. de large, de tracé serpigineux.

L'élément crural et celui du mollet {ce dernier également serpigineux) déterminent une surface légèrement dépigmentée. Il convient d’ailleurs de tenir compte de ce que ces placards sont euxmêmes de teinte très foncée. Il existe à leur niveau peu d'’infiltration et leur saillie est modérée. L'on y note un léger degré d’hypoesthésie, plus marquée au niveau du cou-de-pied gauche. La perception de la température est normale.

Les cubitaux sont augmentés de volume. Il existe en outre, au niveau de la face dorsale de l’hémithorax droit, deux cordons de 3 cm. de longueur environ, orientés obliquement, selon l’axe des côtes, superficiels, non douloureux et qui, malgré leur siège atypique, sont bien des troncs nerveux hypertrophiés (biopsie confirmative). Un autre cordon nerveux est perceptible dans le creux susclaviculaire droit. Ganglions inguinaux, surtout à droite (un ganglion assez volumineux, bas situé).

Examens de laboratoire :

TBE M le LOTO EEE

20 Recherche du B. de Hansen : au niveau de la muqueuse nasale (d’aspect normal) : négative.

30 Biopsie de l'élément du cou-de-pied et des troncs nerveux dorsaux : présence de cellules géantes, mais pas de bacilles du Hansen.

40 Vernes (résorcine) D. opt. : &d.

Conclusion : Lèpre probable, en raison des signes cliniques (placards suspects avec hypoesthésie; hypertrophie parfois considérable de plusieurs troncs nerveux) et malgré le caractère négatif des recherches de laboratoire.

Ce malade n’aurait jamais présenté d'accident syphilitique primitif.

Le 13 novembre 1933, amené à la consultation du Professeur Petges, qui confirme le diagnostic de lèpre, on fait une V.S,. : 40-60.

Observation XCVI Syringomyélie.

Ba... Berthe, 32 ans, femme de chambre à St-Sever. Syringomyélie cervico-dorsale typique, pour laquelle, après un premier séjour dans le service du Professeur Abadie,en 1932, la malade entre dans le service du Professeur Dupérié.

Sea

Début en 1926, par des troubles sensitifs des doigts, puis par des troubles trophiques et vaso-moteurs des mains, actuellement très marqués. Elle présente à ce jour un tableau complet de syringomyélie. Un traitement radiothérapique poursuivi depuis deux ans paraît avoir arrêté la progression du syndrome, mais ne l’a pas fait regresser:

Le 27 décembre 1933, V.S. : 35-55.

Observation XCVII

Troubles trophiques par syringomyélie fruste

B... Jules, 43 ans, comptable, entré le 13 novembre 1933, pour maux perforants plantaires, dans le service du Professeur Bonnin, qui a bien voulu nous passer l'observation que nous résumons ici.

Histoire de la maladie. — En 1924, alors que le malade habite le Maroc depuis quatre ans, toujours dans les grandes villes, il éprouve des paresthésies au niveau des membres inférieurs: fourmillements, picotements, et même douleurs fulgurantes; de plus, ses pieds deviennent rouges, avec des placards violets. Un médecin consulté fait faire une analyse d’urines (négative) et un B. W. (négatif). Il conseille seulement un régime hypoazoté. Ces troubles persistant, et l’état général périclitant, le malade revient en France en 1927, où, malgré plusieurs traitements qu'il ne peut préciser, on ne peut guère l’améliorer.

En 1930, apparaît, au niveau de la base de chacun des deux gros orteils, un mal perforant qui persiste encore et pour lequel on a fait sans succès un traitement au bismuth et au stovarsol. En mars 1931, le malade est opéré d'urgence pour un abcès gangréneux de la loge antéro-externe de la jambe gauche. À la suite de l’incision de l’abcès, le chirurgien fait une désarticulation du quatrième orteil gauche et une sympathectomie bilatérale de l'artère fémorale.

Antécédents personnels : Ethylisme avoué. Cet homme n'aurait jamais été malade jusque-là. Pas de paludisme; il nie tout antécédent vénérien: Pendant la guerre, fracture de l'occipital par éclat d’obus : cécité pendant quelques jours, suivie quelque temps de diplopie et de céphalée, qui reparaissent quand le malade travaille trop, dit-il.

Parmi les antécédents familiaux, nous retiendrons : un frère, mort à vingt ans d'affection pulmonaire aiguë ; une première femme et un fils du malade morts en 1918 de grippe. La deuxième femme, épousée en 1920, morte en 1931 de paralysie générale.

A l'examen : on note un livedo marqué des membres inférieurs, les pieds sont déformés, avec orteils en marteau. Le quatrième

orteil gauche manque, après amputation chirurgicale, mais, au pied droit, à la suite d'un abcès, il y a eu amputation spontanée du troisième orteil.

Au-dessous des deux gros orteils, maux perforants plantaires étendus et profonds, dont le fond est constitué par le plan osseux.

Les diverses sensibilités sont normales en dehors de la zone des maux perforants, et à part une diminution légère mais certaine de la sensibilité thermo-algésique au niveau des jambes.

La motilité est normale; les réflexes normaux, les rotuliens peut-être même légèrement exagérés. Aucun signe objectif de la série tabétique.

Aucune atrophie marquée aux membres supérieurs. La perméabilité artérielle est égale et normale pour les deux membres inférieurs. Les troncs nerveux superficiels ne sont pas hypertrophiés.

Rien à retenir de net à l'examen des autres appareils : foie un peu petit; rate légèrement percutable; adénopathie inguinale bilatérale, indolore. Pas de ganglions épitrochléens.

Examens complementaires :

Examen oculaire (PT Teulières) : Aucune lésion syphilitique du fond d'œil, mais décoloration bitemporale des deux papilles dûe à une intoxication alcoolo-nicotinique.

Examen du liquide céphalo-rachidien :

1,76 élément par mm à la cellule de Nageotte: Benjoin colloïdal : 0000022222000000 B. W. : négatif; Albuminorachie : 0.42.

Examen du sang : Azotémie et glycémie normales. Réaction de Hecht : négative.

Réaction de Meinicke : suspecte.

Réaction de Kahn : suspecte.

Réaction de Vernes (pérethynol) : 0.

En résumé, il s’agit d’un homme de 43 ans, dont l’état général est satisfaisant, ayant habité cinq ans le Maroc, éthylique dont la femme est morte. P. G. après onze ans de mariage, et qui présente depuis neuf ans des troubles paresthésiques des membres inférieurs, avec légère diminution de la sensibilité thermo-algésiques des membres inférieurs, troubles trophiques importants des pieds; tous les examens de laboratoire sont normaux en dehors d’une légère hyperalbumidorachie.

Plusieurs diagnostics ont été discutés. Polynévrite alcoolique, — syphilis nerveuse ou tabès, — maladie de Hansen, —

enfin syringomyélie. Sans certitude, c’est à ce diagnostic de syringomyélie fruste que l’on s’est rattaché.

Nous avons pratiqué chez lui une $S. G. pour voir si nous ne pourrions pas en tirer quelque argument diagnostique.

Be 27 novembre 1933 :’V. $, 25-56.

Ainsi, si nous avons observé dans les deux cas de lèpre une S. G. sensiblement égale et moyennement accélérée, la V.S., chez notre syringomyélique était presque aussi élevée. Ge dernier résultat est en contradiction avec ceux des autres auteurs. Il y aurait lieu de rechercher la S. G. dans plusieurs autres cas certains de syringomyélie avant de conclure. Mais notre malade était, hormis son état nerveux, en excellente santé, et loin de la période des règles. Seule sa syringomyélie paraît donc être à l’origine d’une pareille accélération.

Si nous comparons, maintenant, la V. S. que nous avons observée dans la lèpre avec les résultats obtenus dans les syphilis anciennes, nous voyons des chiffres trop proches les uns des autres pour en tirer un argument diagnostique. Enfin, dans la dernière observation, le résultat de la réaction ne permettait en rien d’infirmer ou de confirmer le diagnostic présumé.

En résumé, la réaction de $. G. n’a, croyons-nous, aucune valeur diagnostique dans la lèpre.

S. G. ET INTOXICATIONS BARBITURIQUES

En 1927, à la Société de biologie, MM. H. Claude, Lévy- Valensi, Lamache et Daussy firent une communication à propos de l'influence des toxiques sur la V.S. G.

Expérimentant sur des cobayes, ces auteurs constatèrent que demi-heure après l'injection de toxiques variés, — ils essayèrent le gardenal, le somnifène et la morphine, — la vitesse de sédimentation était modifiée.

De façon constante, disent-ils, l'injection de toxique a accéléré la V. $., et l’accélération est d'autant plus marquée que la dose de toxique est plus élevée.

Ils eurent, en outre, l’occasion d'étudier la S. G. chez deux malades, l’une intoxiquée par du véronal-gardénal (15 gr.), l’autre, une alcoolique habituelle en état d'ivresse aiguë. Ils trouvèrent également chez ces deux malades une vitesse de sédimentation fortement accélérée, qui s’abaissa progressivement avec l’amélioration de l’état clinique. Ils notèrent, dans les deux observations, une évolution parallèle des divers troubles fonctionnels cardio-vasculaires, rénaux, hépatiques et des modifications de la $. G.

Ils ajoutent que les modifications de la V.S$. sous l’influence des toxiques leur paraissent devoir être intéressantes à étudier chez les toxicomanes; et qu’il y a peut-être dans cette méthode la possibilité de trouver un test qui permette d'affirmer la guérison humorale.

La lecture de cette intéressante communication nous incita à rechercher, s’il n’était pas possible, dans ces conditions, de mesurer le degré d'intoxication par le degré d’accélération

de la réaction.

D'autre part, paraissent actuellement de nombreuses communications, notamment à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, sur la question tout à fait à l’ordre du jour du traitement de l’intoxication barbiturique par la strychnine à hautes doses et de l’intoxication strychnique par le gardénal. Ces deux toxiques se neutralisent l’un l’autre, amenant des cas de guérison inespérés. Après la publication princeps de M. Ide (de Louvain), promoteur de la méthode, les auteurs parisiens ont injecté des doses de plus en plus élevées (jusqu’à 1 gr. 60 de strychnine en trois jours) sans posséder d’autre guide pour leur posologie que l’évolution clinique du coma, guide insuffisant certes, puisqu'il a été enregistré, malgré des doses énormes de contrepoison, un certain nombre d’échecs. Ces auteurs ont-ils injecté des doses suffisantes de strychnine pour neutraliser le barbiturate, ou n’ont-ils pas substitué à l’intoxication gardénalique une intoxication strychnique ?

Actuellement, la difficulté principale de cette thérapeutique réside, croyons-nous, dans le manque de test permettant de guider la posologie de l’antidote.

Le degré d'intoxication est-il proportionnel à la quantité du toxique ingéré ou plutôt aux réactions individuelles de chaque sujet ?

Nous pencherions pour cette deuxième hypothèse, à en juger par la gravité d'emblée de l’état du malade de notre observation XCVIIT, résumée ci-dessous, et d’après la communication à la Société médicale des Hôpitaux de Paris de MM. d'Œlsnitz, Balestre, Brugière et Raibaudi (de Nice) sur Les effels paradoxæaux de la strychnine à hautes doses dans deux cas simullanés dinloxicalion barbilurique. Ces auteurs ont observé el traité deux époux amenés dans le coma barbiturique complet, vingt heures après l’absorption du toxique. Le mari âgé de 60 ans, avait absorbé 10 grammes de véronal. la lemme, âgée de 47 ans, en avait pris 15 grammes. L'homme succomba malgré 44 centigrammes de strychnine en einquante-sepl heures. La femme guérit, ayant recu seulement

6 centigrammes de strychnine en vingt heures. L’antidotisme:

barbituate-strychnine ne peut donc se ramener à un rapport numérique entre les doses du toxique et celles du médicament, concluent les auteurs; — il faut tenir compte de la sensibilité individuelle aux toxiques et de la fixation plus ou moins rapide du barbiturique sur les centres bulbaires.

C'est aussi l'opinion de MM. Rivet et Sambron, qui, au cours de la discussion de cette communication concluent que : «les doses de strychnine à injecter ne peuvent être graduées d’après la quantité de toxique ingéré, mais d’après les réactions individuelles de chaque sujet ».

Y aurait-1l, d’ailleurs, rapport fixe entre le toxique et son antidote nécessaire que le médecin ne pourrait, le plus souvent, utiliser cette notion dans l'ignorance qu’il est presque toujours, au moment où on amène le malade, des doses absorbées.

Pour apprécier, par conséquent, la posologie de la strychnine en fonction de réactions individuelles, il semble que lon puisse chercher du côté des réactions humorales. Et c’est pourquoi nous avons voulu étudier, à ce propos, la S. G.

S'il est vrai, comme l’affirment Claude, Lévy-Valensi et leurs collaborateurs que l’intoxication gardénalique accélère la S. G. et l’accélère d’autant plus que la dose du toxique est plus élevée, nous avons pensé que, peut-être, sous l’influence de la strychnine nous verrions un retour progressif à une V.S. normale, V.S. normale qui serait atteinte quand la dose de strychnine aurait été suffisante pour neutraliser le gardénal. De même, si, l’intoxication strychnique amène, elle aussi, une accélération de la V.S$S., on pourrait, par cette réaction, juger de la dose optima de gardenal à faire pour chaque cas.

Enfin, une thérapeutique un peu trop brutale, substituant une intoxication strychnique à une intoxication gardénalique ou vice-versa, pourrait, également, être décélée : la $S. G. s'étant progressivement ralentie sur l'effet du contre-poison et alors qu’elle était presque redevenue normale, s'accélérant à nouveau alors qu’on continue à injecter l’antidote, indiquerait la dose nécessaire pour neutraliser le poison. Telle est

notre hypothèse de travail.

Profitant alors de ce que notre camarade d’internat, : M. Beaumont, étudiait l’intoxication barbiturique et son traitement par la méthode de Ide, à l’occasion de malades amenés dans le service du professeur J. Carles, dont il est l’interne, et expérimentalement sur le chien et sur le lapin, nous l’avons prié de nous associer à ses recherches pour étudier la sédimentation.

Voici le résumé de deux observations prises par lui, dans le service de notre maître, le professeur Carles qui a bien voulu autoriser à les utiliser.

Observation XCVIII (résumée) 1kloricalion mortelle par 4 grammes de gardensl

M..., 30 ans, infirmier, amené le 9 décembre 1933 dans le service du professeur Carles, dans le coma, 7 heures après l'absorption de 4 grammes de Gardenal, 1] s’agit d'un épileptique ancien, traité depuis 3 ans par 15 centigrammes de Gardenal par jour.

À 20 heures, une heure après son arrivée. il a reçu ? centigrammes de Strychnine; V. S. : 4-46. On note l'absence de tout dépôt leucocytaire au-dessus de la colonne des hématies.

Jusqu'à sa mort, par œdème aigu du poumon avec bronchoplégie, le lendemain matin, il reçoit 26 centigrammes de Strvchnine.

Commentaires. — Nous n'avons pas l’intention de discuter l’action du traitement strychnique dans cette intoxication par le gardénal, ni d'envisager les éléments de pronostic autre que la S. G. Notre ami, M. Beaumont, qui a suivi le malade et pris son observation se réserve entièrement cette partie du travail.

Nous voulons simplement souligner le fait qu’il s’est agi d’une intoxication rapidement mortelle avec une dose de 4 grammes seulement, mais chez un épileptique, soumis depuis trois ans au traitement gardénalique. Faut-il voir pour ce cas, comme M. Beaumont en soulève l'hypothèse, dans

l'apport brutal de 4 grammes de toxique chez un sujet déjà imprégné, un facteur de gravité ? |

Nous émettons, à notre tour, l’idée qu'il ne s’agit peut-être : pas d’imprégnation par le gardénal pris antérieurement à dose médicamenteuse, mais peut-être plutôt de sensibilisation de l'organisme au gardénal. La similitude de gravité entre ce cas et le cas de l'observation XCIII d’iodisme mortel après absorption d’un flacon d’iodure dans le délais normaux mais chez un malade ayant depuis longtémps absorbé de l’iode, paraît justifier pareille hypothèse.

Nous avons noté pour la première fois, ici, sur près de : 400 sédimentations, l'absence de tout dépôt leurcocytaire au-dessus du culot des hématies.

Enfin, nous avons obtenu une V. $. tout à fait normale, malgré le pronostic très sombre porté par notre ami Beaumont dès le début et confirmé par la mort douze heures après. Ce résultat est contraire aux constatations de M. Claude êt Lévy-Valensi.

Observation XCIX (résumée)

Mile X..., 19 ans, amenée dans le service du professeur Carles. le 10 décembre 1933, vers 19 heures, dans le coma survenu 15 heures auparavant après l'absorption de 5 grammes de Véronal.

Quand nous la voyons, le 11 décembre, à midi, le coma persiste malgré 4 centigr. de Strychnine.

NP NS 0156-59 (avec un dépôt leucocytaire très léger).

À 19 heures, après un 5€ et dernier centigramme : NES 15-09.

Le 12 décembre, à 16 heures, torpeur profonde : V25.2:26-08;:

{dépôt leucocvtaire habituellement observé)

Le 13 décembre, à 16 heures, la malade est presque complète. ment réveillée.