Bulletins de la Société clinique, 7 mars

Cette affection évolue sans complications, et le 9 janvier la malade s'aperçoit à son réveil qu'elle est couverte d'une éruption morbilleuse pour laquelle on l'envoie dans le service de médecine.

Le H janvier, à son entrée, on constate un léger catarrhe oculo-nasal, une rougeur pharyngienne analogue à celle de la rougeole, un peu de toux, quelques râles sibilants dans la poitrine, et en même lemps une éruption qui a débuté par la face et qui présente des caractères variables sur les différents points du corps.

A la face et sur le front elle revêt le type scarlatineux, c'est-à-dire qu'elle est caractérisée par de larges plaques érythémateuses d'un rouge intense avec piqueté framboisé; à la racine des membres elle est morbilleuse, constituée par des plaques légèrement saillantes , appréciables au toucher et laissant entre elles des intervalles de peau saine ; par place, on remarque la disposition en croissant de la rougeole. Cet exanthème a une coloration rouge vif qui ne disparaît que très imparfaitement à la pression.

Le ventre est ballonné, douloureux; dans la fusse iliaque droite, on sent un empâtement qui remonte jusqu'à l'ombilic ; l'utérus n'est pas abaissé, il est fixe, le cul-de-sac latéral droit est effacé. 11 n'y a pas de diarrhée. La peau est brûlante. T. axili. 39°, 4.

Les jours suivants, la fièvre diminue, les urines contiennent moins. d'albumine, l'éruption pâlit à la face et au tronc tandis que sur les membres où elle était morbilleuse, rare et presque exclusivement limitée à l'union du tronc et des membres, elle devient rouge mlense avec piqueté framboisé, envahit toute la surface des cuisses, et s'étend du côté des extrémités qui, jusque-là intactes, se couvrent de papules rubéoliques.

L'éruption suit donc une marche descendante allant du tronc vers les extrémités; morbilleuse quand elle apparaît, elle devient scarlatineuse les jours suivants, excepté aux poignets et aux cous-de-pied où elle reste très peu confluente et papuleuse.

Le 15 janvier, la malade est prise de frissons violents, la température monte de nouveau à 39%6, le ventre se distend, devient douloureux, la malade a des nausées; la face et les membres s'inliltrent ; l'albumine qui avait diminué devient plus abondante que jamais.

Cette poussée abdominale s'accompagne de douleur dans la gorge qui est rouge et luisante, la langue est vernissée, et on constate sur le dos une nouvelle poussée d'un rouge moins intense que la première, laissant par endroits des îlots de peau saine qui donnent au dos un aspect marbré.

Le 21 janvier, la fièvre est tombée, le ventre a repris son volume habituel ; petit à petit l'œdème et l'albumine ont diminué, puis disparu. La masse qu'on sentait dans la fosse iliaque droite a sensiblement diminué et dépasse le pubis à peine de quelques centimètres.

Le 25 janvier, on voit apparaître quelques squames blanches sur la face

et sur le cou; les jours suivants la desquamation s'étend à tout le corps et se tait sous forme d'écaillés larges d'un millimètre environ, et persiste jusqu'au 12 février.

A partir de ce moment la malade se lève, reprend des couleurs, et elle part en convalescence le 20 février.

Si au début l'éruption pouvait en imposer pour une rougeole, elle a revêtu plus tard le type franchement scarlatineux,ellea évolué comme une scarlatine, s'atténuant, puis disparaissant petit à petit, d'abord à la face et au tronc, puis sur les membres. La desquamation a été également celle de la scarlatine, elle a commencé par la face le 25 janvier seulement, c'est-à-dire douze jours après le début de l'éruption, alors que sur le tronc et sur les membres la peau était encore mamelonnée, et présentait encore une coloration cuivrée.

II. La deuxième malade, âgée de 24 ans, entre à la Maternité de Cochin le 15 janvier avec les jambes enflées et de l'albumine dans les urines; elle accouche le jour même, le lendemain elle est prise de coliques et de diarrhée abondante, et le 15 à son réveil elle est couverte d'une éruption s'é-tendant à tout le corps, pour laquelle on l'envoie dans le service de médecine.

A son arrivée la malade n'a pas de mal de gorge, pas de rougeur pharyngienne, pas de catarrhe oculo-nasal, elle ne tousse pas. Elle est couverte d'une éruption érythémaleuse d'un rouge intense, presque lie de vin, avec piqueté framboisé s'étendant à toute la surface du corps, mais plus intense sur le tronc et au pli de l'aine.

Sur les parties déclives, aux mollets par exemple, le piqueté est plus prononcé encore, et s'accompagne d'un pointillé purpurique.

Celte éruption forme de larges plaques sans intervalles de peau saine.

La fièvre est très intense, la peau brûlante. P. 124, T. 40°, 2. La malade urine sous elle, elle a une diarrhée abondante.

Le 18 janvier, l'éruption a en partie disparu à la face; elle est stationnaire sur le tronc; plus intense sur les membres. Sous l'influence de l'opium, la diarrhée s'est modérée, mais la malade se plaint de douleurs de ventre, elle a vomi ses aliments. T. ^O^-i.

Le 19, la malade se plaint de légères douleurs dans la gorge qui est rouge, la langue est luisante, dépouillée de son épithélium; les poignets sont le siège de douleur avec épanchement synovial dans la gaine des extenseurs communs des doigts. L'éruption diminue sur le thorax, reste très intense sur l'abdomen et sur les membres.

Sur le ventre et la racine des cuisses, il y a des vésicules dennliaire très confluentes. Les menaces de péritonite ont disparu, mais la diarrhée a de nouveau reparu : il y a eu six garde-robes liquides pendant la journée. T. 40°,4.

Jusqu'à présent la malade n'a eu ni céphalalgie ni délire, elle tousse très peu, on constate un peu de nialité avec diminution des vibrations thoraciques, et égoplionie à la base du poumon droit. 11 n'y a rien d'anormal du côté des organes du petit bassin.

Le 22, T. 39°, 8. L'angine et le gonflement des poignets ont disparu, l'éruption n'est plus apparente que sur les membres, où elle conserve une intensité remarquable.

On aperçoit sur le cou et sur le thorax de petites écailles nacrées, juxtaposées les unes aux autres, sur l'abdomen les vésicules miliaires flétries ; sur les autres points du corps il n'y a pas encore de desquamation. Il ne reste qu'un peu de faiblesse respiratoire du côté droit, les urines ne contiennent plus d'albumine, la diarrhée s'est un peu modérée.

Le 24, T. 40°, G. Desquamation abondante sur le ventre, forméé^de petites écailles confluentes, d'un blanc mat de 1 à 2 millimètres de largeur, sur les membres on n'en voit pas encore.

La diarrhée est de nouveau très abondante, la malade est plongée dans un état de prostration dont il est impossible de la tirer, elle n'a cependant pas de délire, la langue est sèche, fuligineuse et il n'y a plus de signes du î côté de la plèvre.

Malgré la médication opiacée, malgré le bismuth à hautes doses administré en potion et en lavements, la diarrhée a persisté jusqu'à la mort.

Le 25, la malade a été prise de délire, de vomissements bilieux, de douleur et de ballonnement du ventre, de crampes avec refroidissement des extrémités. T. 41°.

Ces signes de péritonite suraiguë ont persisté jusqu'à la mort qui est survenue le 27 janvier.

Autopsie. — Il n'y a ni fausses membranes, ni adhérences péritonéales ; dans le cul-de-sac recto-vaginal, il y a environ 60 grammes de pus crémeux ; l'utérus est encore volumineux, la surface d'insertion du placenta est molle et tuméfiée, mais non purulente. Il n'y a pas trace de pus dans les trompes ni dans les sinus utérins qui sont très apparents à la coupe.

L'examen des autres organes ne révèle rien de particulier, sinon un peu de liquide citrin dans les plèvres et de la congestion des lobes inférieurs du poumon.

Nous trouvons dans la contagion la cause première de ces deux affections.

A la tin de décembre 1876, en effet, une femme entre à la Maternité de Cochin en qualité de nourrice avec un enfant de deux mois : cet enfant contracte une éruption morbilleuse qui disparait en trois jours, à la suite de laquelle il a de la parotidite suppurée, de l'angine et une nouvelle éruption scarlatineuse. En même temps que l'enfant est atteint de celte deuxième éruption, la mère contracte une scarlatine franche avec angine et albumi-

nurie pour laquelle on l'envoie avec son enfant à l'hôpital Necker, le 6 janvier ; l'enfant y meurt le lendemain.

Cette malade avait séjourné quelques jours à Tinfirmerie du pavillon d'accouchement, elle se trouvait dans une salle voisine de celle occupée par notre première malade, qui, atteinte alors de niétro-périlonile, contracte la scarlatine le 9 janvier, trois jours après le transport de la nourrice à Necker.

Le 15 janvier, c'est-à-dire six jours après, notre deuxième malade, entrée au pavillon l'avant-veille, est prise également de scarlatine quarante-huit heures après son accouchement.

Elle n'était pas à l'infirmerie, par conséquent elle n'a pas pris le germe de sa maladie dans le milieu infecté par les deux malades précédentes ; mais on sait que les gens affectés au service de l'infirmerie circulent dans toutes les salles du pavillon, malgré la défense qui leur en est faite ; il n'est donc pas impossible qu'ils aient été, dans ce dernier cas, les agents de transmission.

Nos deux observations sont donc celles de scarlatines vraies, modifiées et aggravées par l'état puerpéral, mais qu'on ne saurait faire rentrer dans un autre cadre nosologique.

OBSERVATION XVI (Résumée)

(Rédigée par Liebmann, Archives de gynécologie, Berlin, 1876.)

Scarlatine, à la suite des couches, contagion par un enfant. — Albuminurie,

urémie. — Mort.

X... B..., 54 ans, couturière, célibataire, ordinairement bien portante (on ne sait pas si elle avait eu la scarlatine dans sa jeunesse), a, peu de jours avant son deuxième accouchement, soigné son enfant âgé de deux ans, qui avait eu la scarlatine.

Reçue en travail à la Maternité (de Trieste) elle accoucha facilement le 22 septembre 1874 d'un enfant à terme, en position du sommet. Les premiers jours des couches se passèrent sans troubles.

Le 25 septembre (4° jour des couches), frisson, fièvre.

Le 26, angine, fièvre.

Le 27, fièvre intense (41° centigr.). Éruption sur tout le corps. Le 28, elle fut transférée dans mon service.

1. Tirée de la thèse du docteur Lcsagc, 1877; il on est de même des deux suivantes.

État actuel : pas de troubles intellectuels, langue framboisée, passablement sèclie, ulcérée sur les bords, toute la cavité buccale d'un rouge intense, sur les amysrdales plusieurs ulcérations grises. La face est rouge; sur le tronc, particulièrement sur la poitrine et sur le ventre, un exanthème caractéristique de la scarlatine.

Les seins sont gonflés par l'engorgement laiteux, le ventre mou, pas de météorisme, l'utérus dur, mobile, pas sensible, dépasse de deux travers de doigt le bord supérieur du pubis.

Lochies abondantes, sans fétidité ; une petite ulcération à l'entrée du vagin. — Urines normales, pas d'albumine. Constipation. Pouls 110, T. 40%3. Soir : P. 118, T. .40%8.

Traitement : Gargarisme de chlorate de potasse, limonade. Injections phéniquécs vaginales. Enveloppements froids de 10 en 10 minutes.

Le 29, Pexanthème est plus pâle, la malade" est agitée; alternatives de somnolence et de délire.

Traitement : Quinine, 1, 50; Pouls 112, T. 41". Soir : P. 120, T. /tl°,2.

Le 30, violente diarrhée. Miction involontaire. Délire.

Traitement : Vin, Éther. Pouls 112, T. 40». Soir : P. 118, T. 40%8.

Le 1" octobre, l'exanthème a presque entièrement dispnru. Diarrhée très abondante. Selles et urines involontaires. Pouls, 118, T. 59°, 1. Soir : P. 104, T. 39%4.

Le 2, plus de diarrhée. Pouls 96, T. 58°,3. Soir : P. 112, T. 38%1.

Le 3, bien-être général. Pas d'albuminurie. Pouls 88, T. 38°, 5. Soir : P. 92, T. 37°,9.

Le 4 et le 5, même état, l'état fébrile reste le même.

Le 6, violente attaque d'éclampsie dans la nuit. Céphalalgie vtve. Coma.

Traitement : Saignée, 300 grammes. Pouls 128, T. 40°,2.

Elle reste ainsi toute la journée du 6 et le lendemain le 7, dans un état de torpeur alarmant. Pas de nouvelles attaques.

Peu d'urine dans la vessie, il y a de l'albuminurie.

Le 8, météorisme, douleur vive de l'abdomen. Pas de vomissements. Albuminurie. Pouls 1G6, T. 39°,G. Soir : P. 120, T. 40°,2.

Le 9, Météorisme augmenté, sensibilité abdominale très vive, vomissements. Convulsions, strabisme. Eschare du sacrum. Pouls impossible à compter. Temp. 39°.

Le 10, Collapsus. Divagations. Mort à midi (T. 40°,4).

Autopsie. Métro-péritonite, Néphrite double. Œdème des poumons et du cerveau. Pleurésie séro-fibrineuse à droite. Rate en bouillie.

OBSERVATION XVII (Môme auteur, résumée).

Scarlatine après l'accouchement. — Symptômes classiques. — Phlébile utérine. — Mort au dixième jour.

F. T..., 22 ans, célibataire, domestique, accouche facilement pour la première fois le 5 janvier ISTo d'un enfant à terme, vivant, après avoir passé le dernier mois de sa grossesse dans la Maternité, où, à ma connaissance, il n'était survenu aucun cas de scarlatine. Le 4, survint de la fièvre, le 7, se manifestèrent les symptômes de la scarlatine, d'une façon assez évidente pour qu'elle fût transférée dans mon service.

Le 7 janvier, pas de troubles de la sensibilité, la langue est rouge, sèche, les papilles très gonflées. La face est rouge; sur le tronc, exanthème scarlatineux bien marqué. Angine manifeste. Utérus sensible à la pression, bien contracté. Le flux lochial était modérément établi. Déchirure du périnée. Violente diarrhée ; urines peu abondantes -, pas d'albumine.

Traitement : Quinine. Lotions froides. Vin. Injections vaginales phéniquées. Pouls 128, T. 59%6. Soir : P. 136, T. 41%2.

Le 8, Pouls 116, T. 40°4. Soir : P. 128, T. 41%6.

Le 9, agitation pendant la nuit. Violent délire. Diarrhée moins abondante; l'exanthème est encore très manifeste. Utérus gros, non revenu, sensible à la pression. Pouls 112, T. 59%9. Soir : P. 120, T. /tO",4.

Le 10, l'exanthème est bien plus pâle. Plus de diarrhée. Pouls 104, T. 39°,2. Soir : P. 116, T. 59»,4.

Le 11, délire, insomnie. Pouls 100, T. 58",8. Soir : P. 116, T. 39",4.

Les 12 et 13, peu de changements, la température reste élevée.

Le 14, desquamation régulière. On ne s'explique pas la persistance de la fièvre. Pouls 124, T. 39%2. Soir : P. 128, T. 40°,5.

Le 16, insomnie, douleurs abdominales très vives, signes de péritonite, météorisme. Pouls 140. T. 40°. Soir : P. 132, T. 40°,6.

Le 17, collapsus, cyanose, asphyxie. Mort à 11 heures (T. 40°, 2).

Autopsie. Métro-péritonite. Phlébite utérine. Néphrite double. Rate hypertrophiée. Œdème du cerveau et des poumons. Lésions syphilitiques sur le crâne, et au larynx.

OBSERVATION XVIII (Même auteur, résumée).

Scarlatine après V accouchement. — Pas d'angine. — Miliaire. — Deuxième éruption. — Desquamation furfuracée et par grands lambeaux. — Pas d'albuminurie. — Guérison.

F. 0..., célibataire, domestique, a eu étant enfant la rougeole, mais

jamais la scarlatine. Étant enceinte (pour la première fois), elle séjourna -45 jours dans la Maternité, où ne survint pendant ce temps aucun cas de scarlatine. Avant son entrée à la Maternité, elle n'avait été en contact avec aucun scarlatineux. KUe accoucha le \i mars 1876, d'un enfant a terme, vivant, en position du sommet. L'accouchement se passa normalement. Elle n'allaita pas à cause de l'insuffisance de ses mamelons. Le IG, violente fièvre qui persista le 17 (huile de ricin, quinine). A la fièvre s'ajoutèrent des douleurs de reins et de la sensibilité du ventre, et en même temps un exanttième se manifesta. Le jour suivant, elle fut transférée dans mon service.

Le d8 mars, pas de troubles de la sensibihté. Expression du visage tranquille : la malade n'accuse aucune souffrance. Le visage est légèrement rouge, la langue a une couleur grise, montrant de la rougeur sur ses bords ; elle est humide et lisse. L'exanthème scarlatineux, très rouge, composé d'une grande quantité de petits points rouges, couvre tout le tronc, mais respecte les extrémités. Sur le ventre, la peau a un aspect particulier, couverte qu'elle est de nombreuses rides à pigmentation très accentuée. Le ventre mou : l'utérus remontant jusqu'au niveau de l'ombilic est un peu sensible à la pression, mais se laisse encore palper, sans que cela éveille de douleurs particulières. Les deux côlés de l'utérus sont très sensibles à la pression surtout à droite : de ce même côté, la main rencontre une grande résistance. Lochies un peu fétides. Ulcérations à l'entrée du vagin. Matin : Pouls 112, T. 39». Soir : P. 116, T. 40%3.

Traitement : Quinine. Injections vaginales.

Le 19, diarrhée. Miction normale. Pas d'albumine. Langue chargée, très rouge. L'exanthème a une teinte sombre. Les seins sont gorgés de lait. Pouls 116, T. 39°,2. Soir : P. 116, T. 40%2.

Le 20, diarrhée. Pas d'angine. L'exanthème persiste. Rien du côté de l'utérus. Pouls 108, T. o9M. Soir : 104, T. 59%9.

Le 21 , l'exanthème est moins rouge ; il est survenu des vésicules miliaires en grande abondance, aussi bien dans les parties couvertes par l'éruption, qu'au cou, à la nuque, etc. Le ventre a par ce fait un aspect tout particulier. Pouls 96, T. 58%5. Soir : 112, T. 59%5.

Le 22, pas de douleurs abdominales; l'exanthème pâlit, et la miliaire tourne en partie à la desquamation. Pouls 84, T. 58%5. Soir : 84, T. 40°.

Le 25, légère diarrhée. L'utérus revient. Pouls 80, T. 58%1. Soir : 96, T. 38%5.

Le 24, abondante desquamation furfuracée, comme dans la miliaire. Les jours suivants, il n'y a rien de particulier, la fièvre tombe, la température est revenue à la normale.

Le 3 avril, commencement de la desquamation analogue à la desquamation habituelle de la scarlatine : l'épiderme se détache, notamment à la

paume des mains, en grands lambeaux. Sur les autres endroits du corps, la desquamation est seulement indiquée. La fièvre reprend le soir, T. 39%5.

Le 4, le tronc et particulièrement les seins et la l'ace interne des bras sont recouverts d'un érythème présentant la rougeur de la scarlatine et constitué par un pointillé très serré. Elancements douloureux aux mêmes endroits. T. 58»,5. Soir : 59%3.

Le 5, l'érythème persiste. La desquamation existe aux mains et aux pieds; au niveau des cuisses, elle est furiuracée. Rien du côté de l'utérus. T. 39%1. Soir : 38»,8.

Le 6, l'exanthème a disparu. T. 37°, et le soir 38°. La convalescence commence, la malade quitte la Maternité le 24 avril seulement, pour attendre la cicatrisation des ulcérations du vagin.