CHAPITRE IIL Étude clinique

Malg^ré bien des lacunes que des recherches plus complètes, des expériences nouvelles pourraient seules combler, nous considérons les faits que nous avons cités dans le précédent chapitre comme assez probants par eux-mêmes pour pouvoir nous appuyer sur eux en toute sécurité et en tirer cette conclusion : que la muqueuse digestive, quoiqu'en aient dit certains auteurs, est favorable à l'absorption des substances putrides ; que ces substances peuvent venir du dehors ou se former dans rintestin lui-même.

Ces données sont fécondes en applications patholog'iques. Déterminer la part qui revient à la septicémie intestinale dans certaines maladies, montrer que la clinique n'est point en désaccord avec les idées théoriques,

(i) Griesinger, loc. cit., p. 195,

telle est maintenant noire lâche ; tel est aussi assurément le point le plus intéressant de notre étude. Pour éviter la confusion dans un sujet aussi vaste, il est nécessaire d'adopter un ordre, d'établir des divisions. Or, deux faits principaux dominent au point de vue pratique la septicémie intestinale: V Le cours de f intestin est libre; 2° il est obstrué. Nous ferons d'abord quelques remarques sur le premier de ces cas, nous réservant d'insister d'une manière spéciale sur le second, et d'en faire un examen plus approfondi.

DE LA SBPTlCéMIB INTESTINALE SANS RÉTENTION DBS MATIÈRES,

§ 1 . Fièvre typhoïde. — Scorbut.

Passer en revue tous les faits qui sont du domaine de cette première variété, et discuter chacun d'eux en particulier, ce serait, pour ainsi dire, faire l'analyse de toutes les maladies infectieuses. Résumer d'une manière banale les chapitres consacrés à l'étiolog^ie et à la pathog'énie dans les traités spéciaux, telle n'est pas notre intention. D'ailleurs il est un g^rand nombre de ces maladies, telles que le typhus, la peste, le choléra, la dysenterie, qui sont loin d'être d'une observation journalière. Les unes ne sont pas de nos climats, les autres n'y apparaissent qu'accidentellement. Mais il en est une que nous avons constamment sous les yeux, dont nous pouvons déterminer les causes, suivre pas à pas la marche, vérifier les lésions anatomiques : nous avons nommé la fièvre typhoïde. C'est elle que nous choisirons pour exemple ; car elle est le type des affections dans lesquelles la septicémie intestinale sans rétention des

matières joue un rôle capital; elle en résume les fails les plus remarquables et nous offre chaque jour Toccasion d'en contrôler Texactitude.

La fièvre typhoïde est sans contredit la maladie putride par excellence; fièvre putride, tel est même le nom qui lui a été donné par beaucoup d'auteurs et sous lequel elle a été autrefois communément désignée, Nous nous sommes déjà expliqué sur ce qu'il fallait entendre par maladie putride : des troubles nerveux g'raves, tels que l'adynamie et Tataxie, une altération profonde des humeurs qui provoque les hémorrhagies, une tendance à la désorganisation, à la mortification des tissus qui se signifie par l'ulcération et la gangrène, tels sont les caractères fondamentaux de la putridité. Ici nous les retrouvons tous, souvent unis ou se succédant chez le même individu.

Or, les maladies putrides, nous l'avons dît, sont causées par les matières putrides, quels que soient d'ailleurs leur source et leur mode d'introduction dans le sang. La seule chose impossible à expliquer, c'est pourquoi, dans certains cas, certaines de ces matières donnent naissance à une variété de septicémie plutôt qu'à une autre. C'est là la part de la spécificité des poisons septiques; nous en avons parlé plus haut, il est inutile d'y revenir.

Par quelle voie les agents infectieux qui engendrent la fièvre typhoïde pénètrent-ils au sein de l'organisme? Par le poumon dans la majorité des cas, si l'on veut, mais aussi, hâtons-nous de l'ajouter, par l'intestin. Ce mode pathogénique ne saurait plus être mis en doute ajourd'hui. Quelques auteurs, Griesinger entre autres, dont nous avons cité des passages assez explicites et

auquel nous renvoyons pour de plus amples détails, lui attachent une importancequi le rend incontestable.Ceuxlà même qui n'adoptent pas entièrement cette manière de voir ne peuvent, malgré eux, lui refuser tout fondement, Louis, (1) qui a discuté cette question, cite un cas consécutif à l'absorption d'une eau dans laquelle avaient séjourné des matières putrides. A ce propos, cet auteur fait remarquer que si une des causes de la dothiénentérie résidait dans les aliments, elle serait bien plus fréquente chez les g'ens de 50 ans et au-dessus qui jouissent vis-à-vis d'elle d'une immunité à peu près complète, et qui, dans la classe ouvrière surtout, sont souvent exposés à faire usage d'aliments corrompus. (2) Il nous semble que cette raison est insuffisante. En eflet, dans Tétiolog^ie de la fièvre typhoïde, l'absorption primitive est plus souvent pulmonaire, il faut le reconnaître, qu'intestinale. On serait en droit, par conséquent d'admettre que le poumon des vieillards est réfractaire aux miasmes typhiques, même au milieu d'épidémies, même dans les foyers de contag'ion. Pourquoi donc alors leur muqueuse intestinale ne jouirait-elle pas du même privilégie? sans doute, cette question est bien obscure encore ; mais Louis nous a-t-il dit pourquoi les fièvres éruptives, si éminemment contag'ieuses, ont leur maximum de fréquence dans l'enfance et la jeunesse, pour diminuer chez les adultes et disparaître dans un âg*e avancé? Mieux vaut laisser dans le doute des faits dont l'explication est encore au-dessus de la science, que de s'en servir d'arguments pour soutenir une cause qui ne fait que perdre à s'appuyer sur des raisonnements de si

(1) Louis, Recherches sur la lièvre typhoïde, Paris, 1841, t. II, p. 36i.

(2) Louis, loc. cit., p. 367.

peu de valeur. Ce. que nous venons de dire peut s'appliquer aux récidives de la fièvre typhoïde; pourquoi, en effet, se reproduit-elle si rarement chez les sujets qu'elle a déjà frappés, alors même que ceux-ci s'y exposent de nouveau et se présentent sans défense au poison qui Va déjà eng'endrée?

Nous pensons donc que Tempoisonnement typhîque par rinteslin doit être admis, et que dans un certain nombre de cas la fièvre typhoïde est une sepiicémie intestinale primitive, due à des matières putrides venues du dehors et absorbéespar le tube dig*estif. Nous aurons occasion plus loin de dire un mot d'un autre mode pathogénique dans lequel cette maladie est aussi d'orig'ine intestinale, mais sans absorption préalable de substances septiques ; nous le passerons sous silence pour le moment, afin de ne pas sortir de la voie que nous avons adoptée.

Voyons maintenant les cas où le poison s'introduit par l'appareil respiratoire. Faut-il ici écarter complètement la septicémie intestinale et lui refuser toute part dans les manifestations morbides? Non, car en admettant même que cette forme d'intoxication ne soit que rarement primitive, on peut dire que, consécutivemeut elle existe toujours chez les typhiques. Chez eux, en effet, le contenu de l'intestin est constamment putride. Quelqu'ait été, au début, le mode de pénétration du conta- , gium, l'altération du sang», qui représente un véritable liquide septique, se révèle bientôt par la souffrance de toutes les fonctions organiques. En vertu des troubles d'innervation et de sécrétion intestinales, les matières renfermées dans l'intestin, pus, débris épitbéliaux et muqueux, excréments^ se putréfient suivant le méca-

nisme que nous avons exposé au chapitre de la physiolog'ie pathologique. Nous n'en voulons pour preuve que Todeur infecte spéciale qui caractérise les selles diarrhéïques des malades, et qui peut même quelquefois devenir un élément utile de diag^nostic. Dès lors Faction des produits septiques eng^endrés dans l'intestin vient se joindre à celle du principe qui a fait naître l'état morbide. G est à leur résorption que M. Bouillaud a attribué les accidents des deuxième et troisième septénaires ; nous somme^ heureux de pouvoir nous appuyer sur une semblable autorité. « Les débris ulcérés, les lambeaux g*ang'renés de la membrane muqueuse, enflammée et désorganisée, la suppuration qu'elle fournit, toutes ces matières, réunies aux excréments contenus dans l'intestin, ne sont-elles pas propres à former un véritable foyer d'infection putride? » (1) Ainsi l'intestin renferme des substances septiques ; ainsi, ces substances peuvent être absorbées et devenir la source d'un empoisonnement secondaire. La maladie puise donc chaque jour de nouvelles forces dans le foyer putride que l'individu porte en lui-même. Peut-être est-ce là qu'il faut chercher la raison de l'efficacité de la méthode évacuante, qui ag»irait alors en débarassant l'économie de toutes ces matières, source constante de septicémie.

Les caractères anatomiques de la fièvre typhoïde sont sans doute en dehors de notre sujet. Cependant la putridilé du contenu de l'intestin nous semble trop intimement liée aux ulcérations de l'iléon qui en constituent la lésion pathognomonique, pour que nous ne fassions pas remarquer, en terminant, qu'il y a là plus qu'une

(t) Bouillaud, Nosographie môdicalej 1846.

simple coïncidence. Par suite de l'intoxication g'énérale et de cette tendance h la mortification que nous avons déjà constatée, des ulcérations apparaissent sur diverses muqueuses, laryng-ée, trachéale, stomacale; mais elles ne sont pas constantes. Pourquoi donc ne font-elles jamais défaut dans Tintestin? C'est qu'ici il y a une double influence, et qu'à côté de la dyscrasie il faut tenir compte de l'action locale et lui faire même une largue part ; c'est que le processus irritatif que subit la muqueuse au contact des matières putrides est une cause auxiliaire puissante de ces solutions de continuité. N'y a-t-il pas là, comme dans tous les org^anes, cette influence réciproque du contenant et du contenu dont l'économie nous offre tous les jours de si frappants exemples, tels que l'urine s'altérant dans une vessie malade, la vessie devenant malade au contact d'une urine altérée?

En résumé nous croyons quelaputriditédes matières intestinales joue toujours son rôle dans la fièvre typhoïde; dans certains cas seulement, au point de vue pathog^énique, constamment dans la production d'une septicémie secondaire et dans celle des lésions analomiques essentielles. Maintenant, que cette fièvre revête différentes formes, qu'elle soit abdominale, thoracique ou cérébrale, muqueuse, bilieuse ou adynauiique, ces déterminations accessoires ne chang^ent rien au fond de la maladie ellemême, à la nature de l'empoisonnement. Elles ne doivent être attribuées qu'à la constitution antérieure du malade, à son deg*ré de réceptivité pour les g'ermes morbides, à sa force de résistance et à d'autres conditions encore inconnues au nombre desquelles il faut compter ce quid divinum qui nous sert à masquer notre

ignorance sous le nom de constitution médicale ou de g'énie épidémique.

Ces remarques sur la fièvre typhoïde peuvent s'appliquer entièrement, au point de vue étiolo^ique du moins, à bon nombre de ces maladies qu'on désigne ordinairement sous le nom d'infectieuses. C'est pourquoi nous nous sommes promis en commençant de n'en point parler, pour ne pas nous embarrasser de faits déjà connus et éviter des répétitions inutiles. Quant à décider si, dans quelques-unes d'entre elles, comme dans la dothiénentérie, les matières putrides intestinales peuvent avoir une influence sur la marche ultérieure du processus morbide, cette question demanderait des études spéciales qui nous entraîneraient trop loin, et dont le résultat, quel qu'il fût d'ailleurs, ne chang'erait rien à notre manière de voir sur la maladie dont nous venons de nous occuper. Aussi n'ajouterions -nous rien à ces réflexions si nous n'avions eu sous les yeux, il y a peu d'années, une variété de septicémie qui est trop rare dans nos climats et qui nous a fourni trop d'observations pour que nous puissions la passer complètement sous silence, nous voulons parler du scorbut. Personne ne saurait nier que parmi ses causes il ne faille placer au premier rang- la mauvaise alimentation ; soit que les malades aient fait usage de matières corrompues, soit qu'ils aient ingéré à peu près exclusivement des viandes salées, desséchées, qui tout en fournissant à la nutrition des principes insuffisants, sont en grande partie réfractai res aux sucs digestifs et peuvent laisser dans l'intestin des résidus facilement putrescibles. Tel est précisément le cas où se trouvaient les scorbutiques qui se sont préseniés dans les hôpitaux à la fin du siège de Paris. De-

Humbert. 4

puis plusieurs mois, la nourriture était insuffisante, surtout pour des hommes appelés pour la plupart à supporter des travaux physiques inaccoutumés, et la qualité était loin de suppléer à la quantité. Sans parler des aliments de toute nature auxquels la misère avait dès long^temps réduit un grand nombre d'habitants, ceux de première nécessité ne contenaient qu'une trèsfaible proportion de principes nutritifs. L'abstinence seule était une porte ouverte à la septicémie scorbutique; car nous avons vu, en parlant du typhus famélique, ce qu'il faut penser de l'inanition ; ses effets sont d'autant plus marqués qu'elle atteint des sujets exposés à de rudes fatig^ues corporelles, lesquelles favorisent Toxydation des tissus et accélèrent le mouvement de la dénutrition, Tautophagie. Ajoutons que le froid, cette année, était exceptionnellement vif. Toutes ces causes ont leur valeur et il faut compter avec chacut.e d'elles; mais nous ne doutons pas que, dans l'espèce, le trouble des fonctions dig*estives n'ait tenu une place importante. On peut traverser des hivers rigfoureux et subir bien des privations sans que le scorbut se manifeste; mais si Ton joint à ces conditions unenourriture vicieuse, son apparition est imminente. C'est pourquoi nous n'hésitons pas à faire jouer à l'intestin un rôle actif dans la genèse de cette maladie.

Le scorbut est essentiellement caractérisé par des hémorrhagies ; or, les hémorrhagîes se rencontrent aussi dans la fièvre typhoïde, elles se rencontrent dans la septicémie chirurgicale, dans bien d'autres maladies putrides encore. Entre ces troubles du système circulatoire, se produisant dans des cas si distincts en apparence^ on I>ourrait faire un rapprochement intéressant, car il y a

là une preuve de la communauté d'action des poisons septiques, envisagées dans leurs grandes manifestations générales. Mais comme dételles considérations ne sont pas du ressort de notre étude, nous nous bornerons à signaler une autre analog'îe. Chez les blessés septicémiques, on observe quelquefois des éruptions cutanées; nous en avons vu de remarquables exemples dans le service de M. le professeur Verneuil. (1) Eh bien, Taction des matières putrides absorbées par l'intestin peut aussi amener des déterminations morbides du côté de la peau, accompag'nées de symptômes généraux plus ou moins intenses suivant la qualité et la quantité des matières ingérées et Tétat antérieur du malade. Qu'est-ce en effet, dans bien des cas, que l'urticaire, cette affection si commune et généralement si bénigne, sinon la conséquence d'une alimentation défectueuse et de la digestion de certaines matières corrompues, sinon, en un mot, une forme légère de septicémie intestinale?

§ 2. Effets du pus introduit dans les voies digestives. Suppurations de la bouche et du pharynx.

Pour terminer ce qui a trait à Taction des produits septiques qui ne dépendent pas d'un arrêt dans le cours des matières intestinales, il nous reste à parler des effets du pusintroduit dans les voies digestives. Nous connaissons déjà la manière dont il agit ; nous n'en reprendrons pas l'analyse; quelques mots seulement pour les cas où il provoque le plus fréquemment la septicémie intestinale.

(i) Tremblay, Des éruptions cutanées dans le cours des affections sep-' ticémique» chirurgicales, Gazette heiDdomadaire, 1870*

Tous les auteurs ont été frappés de la gravité des plaies de Ja bouche communiquant avec le foyer d'une fracture du maxillaire, des collections purulentes ouvertes dans le pharynx, dans l'œsophag-e. Sans doute il faut prendre en considération le caractère spécial qu'imprime au pus le voisinage des orifices naturels et admettre qu'il peut être aussi résorbé parla surface qui le sécrète. Mais est-ce à dire qu'on ne puisse voir une cause au moins adjuvante de septicémie dans son absorption par l'intestin? Qui n'a été frappé du dépérissement rapide des malades qui, présentant une tumeur ulcérée située à l'entrée des voies dig'estives. avalent constamment une sanie putride, tandis que nous voyons tous les jours ceux qui portent dans d'autres rég'ions des tumeurs même plus volumineuses et plus larg-ement ulcérées, n'ofïrir que bien plus tard comparativement les sig*nes de la cachexie ?

M. Blum rapporte un cas de périostite suppurée du • * maxillaire inférieur ; le malade fut pris de septicémie aig»uë et mourut. Il cite encore trois exemples de fracture du maxillaire inférieur, empruntés à M. Richet. Les trois malades ont présenté les mêmes accidents septicémiques et ont ég^alement succombé. Ces observations sont remarquables par Findentité presque absolue des phénomènes qui ont marqué l'apparition et le cours de la septicémie: formation de sanie putride, puis de pus infecte dans la bouche, fétidité de Thaleine, perte de l'appétit, vomissements, frissons irrég'uliers, diarrhée, épistaxis , symptômes généraux typhoïdes et mort. M. Richet compare la nature des accidents qu il a observés dans ces trois cas à ceux qu'on voit survenir chez les individus qui sont en proie à une vaste suppuration

et qui périssent à la long»ue par la pénétration dans le sang» des éléments putrides contenus dans le foyer. Ils n'en diffèrent que par la promptitude avec laquelle ils déterminent la mort, ce qui peut s'expliquer par la pénétration plus rapide et pour ainsi dire en masse des éléments infectants dans le tube dig^estif et peut-être aussi par la respiration (1).

Nous avons observé Tannée dernière, à l'hôpital Lariboisièra, un malade qui à succombé à la suite de l'ouverture dans le pharynx d'une vaste collection purulente occupant la rég*ion sous-maxillaire. Ce fait peut être utilement rapproché des précédents; nous allons en résumer les principaux traits :

Colpin (Edmond), 38 ans, boulanger, entre le A mars 1870 à rhôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n° i3. Service de M. Verneuil.

Il y a trois semaines, début de la tuméfaction dans la région sous-maxillaire droite. Pas de maux de dents, pas d'angine antérieure. Fièvre, constipation, anorexie, symptômes d'embarras gastrique prononcés depuis huit jours surtout.

Aujourd'hui, grande collection fluctuante sous-maxillaire, s'étendant depuis la partie médiane jusqu'à la partie la plus reculée de la région. Rougeur intense, violacée, au fond de la gorge. Paroi latérale droite du pharynx refoulée en dedans. Déglutition impossible. Pouls large et fréquent. Malaise général ; abattement.

5 mars. Crachement de sang abondant pendant la nuit dernière. La tumeur a considérablement diminué de volume. On suppose que l'abcès s'est ouvert dans le pharynx. Temp. 39,3; le soir 39".

Le 6. lia tumeur s'est encore affaissée. Môme état général. Le soir la température s'élève à 40**.

Le 7. Un peu de délire pendant la nuit. M. Verneuil incise la partie la plus saillante de la tumeur. Il retire du foyer deux ganglions complètement ramollis. Contre-ouverture en bas et en avant.

(1) Blum, loc. cit., p. 66.

(Tube à drainc^e^ injections iodées.) Dans la journée, vomisse» ments, délire qui se continue pendant la nuit.

Le 8. Prostration profonde; toux légère, râles muqueux aux deux bases.

Le 9. Toujours du délire ; congestion pulmonaire intense.

Le 10. Môme état. Dépérissement rapide. Témp. 40,2,

Le 11. Emaciation complète. Adynamie absolue.

Le 12. Mort le matin. Pendant l'agonie, Temp. 42,5.

A Tautopsie on trouve un vaste foyer purulent situé boub le sterno-mastoïdien et rempli de débris putrilagineux. Il s'étend jusqu'à la paroi du pharynx ; celle-ci est complètement ramollie, et le doigt peut facilement passer du dehors dans cette cavité.

Les poumons sont très-congestionnés.

La rate énorme et difQuente.

Les autres organes sont sains.

Ainsi, voilà encore un malade chez lequel la terminaison fatale nous semble avoir été, non pas uniquement déterminée, mais au moins sing^ulièrement hâtée par l'introduction quotidienne d'un liquide putride dans les voies digestîves pendant sept jours consécutifs, g'râce à la communication spontanément établie entre le pharynx et la cavité du foyer purulent.

De ces faits que pouvons conclure? Que la septicémie a été purement intestinale? Loin de là notre pensée. Ici, comme on Ta dit avec raison, a l'observation est complexe et il faut tenir compte de Tintoxication qui se fait simultanément par la plaie (1). )è Mais ce qu'il y a de certain, c'est que les malades ont ingéré des substances septiques; cela doit être pris en sérieuse considération. Aussi, même chez ces sujets où la suppuration n'a pas été d'une très-longue durée, si une large part revient à la surface sécrétante, si elle a eu son influence propre dans la genèse des aw^idents soptiques, est-ce une raison

(i) Blum, loc. cit., p. 31.

pour la lui attribuer exclusivement et, dans tous les cas sans distinction, en dépouiller absolument le tube di* g^estif?

Qu'on ne s'étonne pas, ici comme dans tout le cours de cette étude, de nous voir faire si souvent des restrictions, et entre deux causes également acceptables ou même entre un plus grand nombre, n'accorder à aucune d'elles le premier pas. Cette hésitation ne leur enlève en rien leur valeur respective. Nous sommes persuadé que dans l'étude des maladies, dans la pathogénie surtout, une proposition n'a pas besoin, pour être exacte, d'être exclusive et absolue. Il faut toujours admettre la complexité et la simultanéité des causeâ, comme celle des eflFets. C'est par là qu'on arrive à grouper les espèces, au lieu de différencier les variétés; à perfectionner la pathologie générale, véritable but de la science moderne, au lieu de s'égarer dans la voie trop encombrée des entités morbides.

DB LA SBPTIGÉMIB CONSécUTIVB A LA RETENTION DES