MATIÈRES INTESTINALES

Ici, nous n*avons plus à nous occuper des matières putrides venues du dehors; le malade seul est justiciable de son propre empoisonnement, en engendrant dans son canal digestif des substances septiques. Généralement, cette autûtoxémie reoonnatt pour cause un obs* tacle au oours des matières intestinales; cependant, comme elle est compatible avec certains troubles digestifs, dans lesquels l'intestin conserve son calibre normal,

arec une simple rétention accidentelle et passag*ère, nous dirons d'abord quelques mots de ces derniers cas, avant d'aborder Télude des phénomènes consécutifs aux occlusions proprement dites.

§ 1. Rétention des matières sans occlusion de f intestin. {Constipation^ Embarras gastrique).

La constipation nous offre le type le plus parfait de cette rétention simple du contenu de l'intestin . On s'étonnera peut-être de nous voir placer au nombre des causes de la septicémie un état morbide si commun et d'ordinaire si peu grave. Mais déjà de plus autorisés que nous ont émis à cet ég*ard une opinion qui ne peut que nous encourag*er à les suivre dans la voie qu'ils nous ont tracée. M. Chalvet (1), dans un mémoire sur le rôle des matières extractives dans la production des maladies, s'exprime ainsi : « De nombreuses analyses de matières fécales me font supposer que la dyspepsie, l'état de malaise, les frissons erratiques qui tourmentent les personnes habituellement constipées, peuvent être attribués à l'absorption incessante des principes septiques provenant de la décomposition des matières trop longtemps retenues dans le g*ros intestin» (1). Si la distension, la cong*estion du rectum, si le sentiment de gêne et de pesanteur qui en résultent tiennent uniquement à la quantité excessive et à l'accumulation des matières, il n'en est plus de même de ces phénomènes qui surviennent du côté du système nerveux et des organes des sens, dçs douleurs de tête, des étourdissements, de

(1) Chalvet, Note sur le rôle des matières dîtes extractives dans les maladies. Gazette des hôpitaux, 1868, p. 7,

la somnolence, des frissons, de cette prostration g»énérale qui rend le malade aussi inapte quMndifîérent à toute espèce d'occupation. Où trouver ailleurs que dans une intoxication l'explication de ces accidents? Sans doute, on rencontre des individus sujets à de longues constipations et qui n'en paraissent pas éprouvés ; mais cela n'a rien qui doive nous surprendre, encore moins nous faire changer d'avis. Ici comme ailleurs , l'habitude joue son rôle. Par l'habitude, l'absorption des poisons les plus violents, pris même à dose excessive, peut devenir en quelque sorte un acte physiologique. Mais il faut remarquer deux choses : c'est qu'il est bien peu d'individus habituellement constipés dont les fonctions digestives ne soient pas plus ou moins en souffrance et dont la santé générale ne reçoive aucune atteinte ; c'est qu'enfin ce n'est pas sans danger que se produirait une rétention aussi prolongée des matières fécales chez un sujet qui ne s'y serait pas progressivement accoutumé.

De la constipation à l'embarras gastrique il n'y a qu'un pas; L'embarras gastrique constitue tantôt à lui seul un état morbide, tantôt il n'est que le prélude d'une maladie plus longue, plus grave, et qui se développera ultérieurement avec' un appareil symptomatique spécial. Quoi qu'il on soit, on peut, dans la plupart des cas, lui appliquer ce que nous avons dit de la constipation, qui en est ordinairement le phénomène capital, et qui peut en être par elle seule la cause première. Souvent, en effet, l'embarras gastrique n'est que le complexus symptomatique d'une rétention des matières intestinales et de l'absorption consécutive de leurs produits de décomposition. Mais ce n'est pas seulement cette rétention

qui peut lui donner naissance ; que des aliments soient ingpérés en trop g^rande quantité, que leur qualité soit défectueuse, en un mot, qu'il y ait obstacle à la libre action des liquides dig^estifs sur les matières soumises à leur élaboration, et nous verrons l'embarras gastrique se produire.

« Lorsque les peptones de la dig^estion, dit M. Chalvet,'(l) ne sont pas en trop grand excès et qu'elles ont subi une élaboration convenable, elles se mêlent au sang sans déterminer de troubles fonctionnels, tout au plus un léger sentiment de frisson. Il n'en est pas de même dans les conditions opposées, Non*seulement on peut observer alors le phénomène de la fièvre, mais encore des désordres anatomiques dans certains organes et une modification générale de l'économie tout entière. » Ici, en effet, comme lorsqu'il y a rétention, la putridité des matières intestinales est opportune ; c'est à elle qu'il faut rapporter les phénomènes morbides.

Envisager, dans certains cas, l'embarras gastrique comme une septicémie intestinale proprement dite, c'est ouvrir une voie à des rapprochements intéressants. Entre l'embarras gastrique le plus simple et l'embarras gastrique fébrile qu'on a appelé fièvre gastrique, entre celuici et cette fièvre typhoïde si légère qu'on n'a su mieux la désigner que sous le nom de fehricula^ quelle différence réelle, y a-t-il, quelle distinction peut-on établir ? Les symptômes sont les mêmes; ils ne diffèrent que du plus au moins, c'est-à-dire d'intensité et de durée. Il n'y a donc pas là qu'une simple analogie, et l'identité des effets est la conséquence nécessaire de celle des

(1) Cbalvet, loc. cit.

causes. Pour nous les dothîênentérîes réellement spon^p tanées, c'est-à-dire aSeetant des sujets placés en dehors de toutes les conditions pathog-éniques ordinaires, pourraient peut-être s'expliquer par une autotoxémie : celleci étant d'ailleurs d'autant plus ^rave que sa source est plus abondante, plus durable, et que la constitution de rindividu le rend plus apte à la réception de la matière septique.

Puisqu'une digestion mauvaise et incomplète peut à elle seule être une cause de septicémie intestinale, puisque l'absorption des matières putrides est d'autant plus funeste que les sujets lui offrent moins de résistance , ne peut^on pas se demander si certaines maladies de l'en* fance ne reconnaissent pas une semblable orig^ine? L'hypertrophie du foie, l'adénopathie abdominale, le scrofu* lisme seraient chez les jeunes enfants, pour M. Chalvet (i ), la suite d'une alinientation défectueuse ou prématurée, ce qui revient au même, car l'alimentation prématurée est défectueuse en ce sens que l'enfant n'attaque pas suffisamment les aliments et que ceux-ci peuvent se putréfier librement dans l'intestin. On a dit que le lait non dig'.éré se coag'ule dans l'estomac, et que la grande quantité de caséine qui y est contenue eng»endre plusieurs produits de putréfaction, parmi lesquels on trouve la leucine : « Celle-ci, par sa solubilité dans l'eau, est bien vite entraînée dans la circulation; elle offre alors une véritable source de putridité , et donne naissance aux fièvres muqueuses, aux entérites, aux méningites (2). »

Ces déductions n'ont rien que de très-rationnel, mais

(1) Chalvet, loc. cit.

(î) Hofftnann, Journal des Connaissances médicales 1870, p. 13.

nous ne devons pas insister davantag^e sur cette question ; car, si intéressante qu'elle soit, elle n'est pas suffisamment élucidée pour justifier un plus long* développement.

§ 2. Rétention des matières par occlusion de Pintestin.

{Étranglement interne. Hernies.)

Pour entrer dans une voie plus sûre, nous allons nous occuper maintenant de la septicémie consécutive aux occlusions de l'intestin. Ses causes sont multiples. Que les matières intestinales soient arrêtées subitement dans leur cours par un étrang^lement, ou qu'une tumeur, qu'un rétrécissement organique, après avoir diniinué peu à peu le calibre de l'intestin, arrive à l'effacer complètement, le résultat est le même : la septicémie est imminente. Cependant, dans ces derniers cas, la question est complexe; loin d'être instantanée, la rétention ne se produit que g^raduellement; elle devient presque physiolog^ique. Pendant des mois, des années même, le malade s'habitue à cette constipation progressive qui, en modifiant les conditions normales, modifie en même temps les conditions patholog^iques. Aussi, pour ne pas surcharg'er inutilement cette étude de faits dont Tinlerprétation peut donner matière à discussion, nous envisag^erons spécialement les occlusions proprement dites.

V étranglement ^enl être externe ou interne; mais que le resserrement de l'intestin soit causé par une bride péritonéale, un diverticulum, une invag^ination , unvolvulus, ou un des anneaux de la cavité abdominale, le mécanisme, la marche, la physionomie des accidents sont identiques. Aussi n'établirons-nous pas de catégo-

ries entre ces difîérentes espèces d'étrang^lement. Nous ferons aussi remarquer que, dans les hernies, la septicémie peut se produire aussi bien quand il y a seulement eng»ouement ou péritonite herniaire, que lorsque rintestin est véritablement étrang*lé, pourvu toutefois que ces accidents puissent amener le phénomène primordial indispensable, la rétention des matières.

Cela posé, cherchons à tirer de nos observations les enseig^nements qu'elles comportent. Ce n'est pas ici le lieu de retracer entièrement la symptomatologie des occlusions intestinales ; elle a été, de tout temps, l'objet de savantes descriptions. Nous voulons seulement en faire ressortir les caractères les plus intéressants au point de vue qui nous occupe, mettre en lumière les faits spéciaux qui nous semblent relever de la septicémie intestinale.

L'étrang'lement de l'intestin, dans la majorité des cas, se traduit par un ensemble de phénomènes généraux qui rappellent souvent à s'y méprendre ceux du choléra. Cette analog^ie n'a pas manqué d'attirer l'attention des observateurs. c< Le trouble apporté aux fonctions vitales, dit M. Demarquay, est tel que, dans certains cas, on a pu considérer comme atteints de choléra des malades affectés de hernie étranglée (1). » Il cite à l'appui un cas oùJ'on commit d'abord une erreur de diagnostic; erreur excusable sans doute, si l'inspection attentive des parois abdominales ne faisait connaître la source des accidents, mais qu'il est peut-être plus facile encore de commettre quand il s'ag'it d'un étranglement interne et qu'il n'y a pas encore desig^nes assez caractéristiques pour en faire sûrement constater la présence.

(i) Demarquay, Gazette des hôpitaux, 1860, p. 595.

Peau froide, livide, sans souplesse, dépourvue d'élasticité, marquée par places de taches hémorrhag'îques, g^angréneuses même en certains points; abaissement de la température ; lèvres violettes, lang-ue g^lacée; yeux excavés, atones, sans expression ; pouls insensible; voix éteinte ou même aphonie complète; urines rares ou presque entièrement supprimées ; tel est le tableau que nous offrent les malades atteints d'occlusion; à part les vomissements fécaloïdes et la suppression des selles , conséquence forcée de l'obstruction des voies digestives, la ressemblance avec le choléra n'est-elle pas frappante?

Mais il ne sufQt pas de jeter un coup d'œil g^énéral sur l'ensemble symptomatique de la maladie. Il faut étudier d'une manière plus approfondie l'ordre dans lequel se manifestent les accidents, leur marche, leur durée, leur terminaison; enfin discuter la nature de chacun d'eux et leurs rapports avec la septicémie.

Les accidents causés par l'étrang^lement intestinal peuvent être divisés en primitifs et secondaires . séparés dans un g'rand nombre de cas par une période intermédiaire.

Les accidents primitifs débutent avec la lésion ellemême. Douleur, vomissements, abaissement de la température, tels sont leurs caractères essentiels. Au moment où l'occlusion se produit, le malade ressent, soit dans la profondeur de l'abdomen, soit au niveau de Tun de ses orifices, une douleur d'autant plus vive que Tînteslin est plus fortement tiraillé ou pincé , et qui s*irradie principalement du côté de l'ombilic et de l'épig^astre. Presque aussitôt arrivent les nausées, puis les vomissements de matières alimentaires ou bilieuses ; la peau est froide, couverte de sueur ; la face pâle, anxieuse,

grippée; le pouls petit, misérable; la température descend au-dessous du chiffre normal. Ce dernier symptôme est plus difficile à constater; il est rare qu'on ait Toccafion de prendrela température chez Thomme au moment même où Tétrang'lement a lieu ; les malades ne viennent le plu3 souvent réclamer des soins que quelques jours plus tard, alors que cette première période est déjà passée. Nous n'avons observé qu'une fois une hernie étranglée depuis deux heures seulement. Le thermomètre marquait 35^8 (obs. I). Aussi a-t-on eu recours à l'expérîmenlation . Sept fois sur onze M. Demarquay a constaté un refroidissement à la suite delalig'alure d'une anse intestinale (1). La clinique nous donne quelquefois roccasion de répéter sur l'homme une expérience sensiblement analog'ue; nous voulons parler de l'application de l'entérolome dans les cas d'anus contre nature. Tantôt le malade semble presque insensible à la compression de l'intestin ; tout se borne à une douleur qui disparaît rapidement; il n'y a pas de refroidissement; tantôt celui-ci est plus ou moins marqué, mais constant, et se répète régulièrement à chaque nouvelle application. Dans ce dernier cas, il s'accompag^ne de symptômes généraux tout à fait semblables à ceux que nous venons d'indiquer (obs. II, III).

Tels sont ordinairement les phénomènes qu'on observe pendant les premières heures qui suivent l'étrang^lement; ils peuvent persister et aller en aug^mentant jusqu'à l'apparition de ceux dont nous parlerons plus loin ; mais, en g^énéral, au bout de dix, quinze, ving'tquatre heures, plus ou moins, suivant les sujets, une

(1) Demarquay, loc. cit.

sorte de rémission s'établit; c'est elle qui constitue le stade intermédiaire,

La douleur a diminué; chez quelques malades elle est absolument nulle , ou ne se réveille que par la toux , par la pression. Les vomissements sont plus rares ; les traits sont fatigués, mais n'ont plus ce cachet d'ang'oisse et d'anxiété de la première heure. Interrogiez les malades dont rintestin est étrang^lé depuis un ou deux jours seulement; ils vous diront qu'ils ont éprouvé tout d'abord des accidents, tels que nous les avons décrits; mais la plupart se sentent mieux ; enfin, ce qui est caractéristique dans cette période , le thermomètre remonte; il oscille autour du deg*ré physiolog^ique , mais ne s'en écarte pas sensiblement (obs. IV à XI).

Malheureusement cette rémission apparente , quand elle existe, n'est pas de long'ue durée. Vers le quatrième ou cinquième jour , rarement plus tôt, souvent plus tard, les accidents reparaissent avec une nouvelle intensité. Les selles, bien entendu, demeurent supprimées, comme elles le sont dès le premier jour; le ventre se ballonne et se tend ; sans être aussi douloureux que dans la péritonite, il est sensible à la pression. Dans les hernies, par suite du travail pathologique qui s'établit au niveau de l'anse étranglée, la douleur est plus vive vers le collet du sac. Les vomissements changent de caractère; de bilieux et alimentaires, ils deviennent fécaloïdes; séparés par de rares intervalles, ils sont quelquefois presque continus, incoercibles; des nausées, une odeur infecte dans la bouche, tourmentent constamment les malades. Le pouls est insensible, la voix éteinte; les urines sont diminuées souvent en proportion considérable ; on observe chez quelques sujets des crampes dou-

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loureuses dans les muscles. La face n'a plus d'expression ; elle offre le type de Thébélude, de Tanxiété la plus vive; la parole est pénible, embarrassée; Tintellig^ence semble atteinte aussi par cet abattement g'énéral qui s'empare de toutTorg^anisme. La lang^ue, les extrémités se refroidissent ; l'enveloppe cutanée tout entière participe bientôt à celte alg^idi té ; elle devient violacée, elle perd sa souplesse. Le thermomètre accuse un nouvel abaissement de la température; il peut descendre de plusieurs deg*rés au-dessous de la normale. Généralement Talg'idité va en aug*mentant pour atteindre sa plus basse limite au terme de la maladie (obs. XII à XIX). 11 faut faire exception toutefois pour la température ag^onique proprement dite, qui présente souvent dans les mêmes affections de si g'randes différences.

• Il est rare que la marche de Télranglement intestinal s écarte beaucoup de celle que nous venons d'esquisser. Cependant les accidents n'ont pas toujours une succession aussi rég*ulière, n'affectent pas toujours un ordre aussi déterminé. Ils débutent quelquefois si brusquement et si violemment, ils se pressent tant, ils emportent si rapidement le malade, sans perdre néanmoins aucun de leurs caractères, qu'ils sont alors à ceux qu'on observe habituellement ce qu'est au choléra ordinaire le choléra foudroyant (obs. XX). D'autres variétés tiennent surtout à des conditions qui dépendent bien plus des malades que de la maladie elle-même. C'est ainsi que chez ceux qui sont ordinairement constipés, chez des femmes surtout, comme il est fréquent d'en rencontrer, qui ne vont à la selle qu'une ou deux fois tous les huit jours, et même moins, les accidents peuvent être plus tardifs et causer moins promptement la mort que chez

llumJbei't. 5

les individus dont les fonctions di^estives s'exécutent avec rég*ularité.

Quand on ne fait pas cesser la source du mal, c'est-àdire rélranglement, la mort termine fatalement la scène; mais si Tart intervient, la g^uérison peut être obtenue, non-seulement quand on s'y prend dès le début , mais alors même que le malade est déjà en proie à tous les accidents secondaires , alors même qu'il y est en proie depuis si long^temps que son état semble complètement désespéré (obs. XXI, XXIlj. Dans ce cas, outre la cessation des symptômes généraux , un des faits les plus remarquables est le retour de la température à Tétat normal ; elle peut même s'élever un peu, mais il faut ici tenir compte de Tinfluence exercée par l'opération, par la fièvre traumatique qui en est la conséquence.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que des cas simples, c'est-à-dire de ceux où aucune complication ne vient modifier l'allure de la maladie ou accélérer sa marche. Il en est une cependant qui n'est que 'trop fréquente et qui mérite à ce titre d'attirer notre attention, la péritonite (obs. XXIII àXXXI). Tantôt elle est contemporaine de l'étrang^lement intestinal, alors c'est elle qui domine la scène ; les symptômes sont ceux de toute phleg»masie péritonéale aiguë, et la plupart du temps les malades succombent avant que d'autres phénomènes aient eu le temps de se manifester. D'autres fois, elle survient au début de la période secondaire ou même au milieu de celle-ci. Les symptômes sont plus obscurs ; ce ne sont plus ceux de l'étranglement pur et simple ni ceux de la péritonite franche ; ils tiennent à la fois des uns et des autres. La température est variable; la plupart du temps elle oscille aux environs de la normale ; elle est quel-

quefoisun peu plus élevée; mais rarement elle la dépasse de beaucoup. Enfin la péritonite peut être tardive ; elle apparaît tout à fait dans les derniers jours, peu de temps avant la terminaison de la maladie. Dans ce cas, son influence semble passer inaperçue; elle est masquée par les manifestations propres à Tétrang^lement et se réduit presque à un simple phénomène local. Elle ne modifie ni la température, qui reste basse , ni les symptômes généraux. Nous reparlerons plus loin, sous un autre point de vue, de cette grave complication.

§ 3. — Nature des accidents consécutifs à t occlusion.

Reste à résoudre une question de la plus haute irapor tance, et qui nous intéresse particulièrement. A quoi sont dus les accidents de Focclusion intestinale? Est-ce aune seule et môme cause? Leur nature, au contraire, est-elle différente selon qu'on les envisage au début de la maladie ou à une période plus avancée ? Cette dernière hypothèse est pour nous la plus vraisemblable : les accidents primitifs sont nerveux^ les accidents secondaires sont septicémiques .

Au moment où l'étranglement se produit et dans lei? heures qui suivent, on ne peut songer à une intoxica^ tion comme celle que nous invoquerons tout à l'heure. Or, la physiologie normale et pathologique nous permet d'expliquer rationnellement ces premiers symptômes. Ce sont des phénomènes sympathiques, analogues à ceux qui accompagnent toute douleur vive et subite, comme dans les coliques hépatique et néphrétique, la péritonite traumalique ou par perforation. Mêmes vo-

missements sans caractère spécial, même abattement, même alg'idité, M. Brown - Séquard pense que l'excitation des nerfs splanchniques ag*it d'une manière réflexe sur le cœur, d'où une sorte d'état lipolhymique avec refroidissement g'énéral. Ainsi, au début la lésion anatomique, c'est-à-dire le pincement, la torsion de Tintestin, est donc seule justiciable des manifestations morbides.

Mais comme toutes les actions nerveuses, celle-ci n'est pas d'une long^ue durée; elle s'épuise, témoin cette rémission passag'cre que nous avons sig^nalée. 11 est donc nécessaire de chercher à expliquer par un autre mécanisme les accidents de la seconde période. Nous l'avons dit, c'est à la septicémie intestinale qu'il faut les rapporter. Quelles sont les preuves qui nous portent àcroire que l'élrang^lement proprement dit, est ici sans aucune influence? L'analog^ie avec le choléra en est déjà une , car dans cette maladie , maladie septique, le coups de l'intestin est entièrement libre. En outre, les symptômes propres à l'empoisonnement stercoral ne sont pas du même ordre que ceux du début, et ils sont séparés de ceux-ci par un intervalle qui n'existerait certainement pas si la cause des premiers accidents avait conservé toute sa valeur. Deux faits remarquables viennent encore à l'appui de cette opinion : d'une part, les accidents peuvent cesser pendant que l'obstacle existe encore; telle est la guérison obtenue dans l'étrang^lement interne par l'établissement de Tanus contre nature; l'intestin se vide et demeure étranglé au-dessous de l'incision. D'autre part, on voit quelquefois tous les symptômes continuer pen-

dant un certain temps avec la même intensité alors que Tobslacle est levé et que les matières intestinales ont recouvré la liberté de leurs cours. Pourquoi, dans ce cas, une amélioration immédiate ne suivrait-elle pas Tissue de ces matières, et le retour du canal dig*estif à Tétat normal, si la septicémie n'avait eu le temps de s'établir et n'avait introduit dans Torg^anisme un poison dont les effets se font encore long^temps sentir après que sa source aétédéfinitivementtarie(obs. XXXII)? Enfin, lasta^nation du contenu de l'intestin peut à elle seule provoquer les mêmes accidents, alors qu'il n'ya pas d'étrang^lement réel, et que des anses intestinales accumulées dans un sac herniaire présentent un simple effacement de leur cavité, sans que ni l'anneau ni le collet du sac n'exercent sur elle une véritable constriction(ob. XXX III). Donc, si l'étranglement n'est pas en jeu, force est de recourir à une autre cause; on ne peut naturellement song*er à une intoxication venue du dehors; par conséquent; c'est au malade lui-même qu'il est juste de la rapporter.

Ces raisons ne paraissent- elles pas suffisantes? Demandons-en de nouvelles aux causes de la mort dans les occlusions. Nous y trouverons des preuves de plus que non-seulement la septicémie intestinale existe dans tous les cas, mais encore qu'elle peut à elle seule amener la terminaison fatale. De quoi meurt- on, en effet, quand l'intestin est obstrué? De péritonite, disent lès auteurs, degang^rène de l'intestin, ou, quand aucune de ces complications ne se produit, de la prostration^ de \di perturbation qui résultent de l'étranglement. Un mot sur chacun de ces cas.

Rien de plus fréquent, à l'ouverture des cadavres, que de trouver le péritoine enflammé, tapissé de fausses

membranes, baigné par un liquide séro-purulent plus ou moins abondant, et cela même en Tabsence de toute perforation intestinale, par simple propag*ation . Mais faut-il pour cela laisser complètement de côté la septicémie? Non; parce qu'elle n'est pas ici une cause immédiate de mort, ses effets ne s'en font pas moins sentir par les modifications constantes qu'elle imprime à l'aspect général de la maladie. Les symptômes typhoïdes, cholériformes, qu'elle revêt et sur lesquels nous avons déjà insisté, sont le propre des péritonites septicémiques ; et, sans nier la part qui revient aux produits d'inflammation développés à la surface du péritoine, il faut toujours tenir compte de l'absorption des produits septiques qui a lieu dans la cavité même de Tinlestin, La fièvre puerpérale so caractérise souvent par une péritonite. Or, qui ne reconnaîtrait que dans ce cas la phlegmasie abdominale revêt une allure spéciale, que les phénomènes généraux portent le cachet d'une intoxication, d'une putridité qui domine la forme, la marche et la terminaison de la maladie ?

Pour prendreencore un exemple, dans unautreordre d'idées, considérons un sujet atteint d'endocardite : si étendue que soit la phlegmasie, si grave que paraisse l'état du malade, dût la mort elle-même en être la conséquence, qu'observera-t-on? De la douleur précordiale, des troubles fonctionnels du cœur, l'accélération, l'irrégularité du pouls, l'élévation de la température, des désordres circulatoires, pulmonaires ou périphériques. Mais qu'une ulcération envahisse l'endocarde, la scène cnange : la maladie prend un caractère particulier; elle est dite typhoïde, autant dire putride ou septîcémique. l^ourquoi? Est-ce que l'ulcération, en tant que lésion

anaiomîque, rend les valvules insuffisantes, inaptes à remplir leurs fonctions? Mais nous voyons tous les jours des malades atteints de lésions valvulaires anciennes bien autrement considérables, bien autrement déformantes, et qui ne présentent pas cet état g'énéral grave dont nous parlons. Non, c'est que le sang, baignant la surface ulcérée, entraîne incessament les matières putrides qui s'en détachent, matières que Fanalyse chimique et microscopique y a retrouvées et qui ont déterminé une intoxication. Eh bien, dans les occlusions intestinales, il en est de même pour la péritonite; elle est toujours aggravée, toujours modifiée par la septicémie. Nous ne parlons, bien entendu, ni de celle qui débute dans les premiers jours, ni de celle qui succède aux perforations de Tintestin à l'intérieur de la cavité abdominale. Ces deu?c C6ts ne doivent pas nous arrêter. Nous ferons seulement remarquer que, dans le second, la rapidité quelquefois foudroyante de la phlegmasie, la gravité toute spéciale de ses symptômes, peuvent relever jusqu'à un certain point de l'action délétère des principes septiques versés par l'intestin dans le péritoine. Car les péritonites nées sous l'influence d'un épanchement de sang, de sérosité, d'un liquide quelconque non toxique, d'un corps étranger naême, ne présentant pas toujours une marche aussi promptement envahissante, ne déterminent pas toujours aussi vite une telle défaillance physique et morale, une telle prostration générale de tout l'organisme. C'est ce qui ^e passe, d'ailleurs, non-seulement d^ns le péritoine, mais dans tous les tissus au contact des matières putrides : c'est ce qu'on observe dans les infiItration3 d'urine, dans les abcès stercoraux,

La g^angrène a été donnée aussi comme une cause de mort dans les conclusions intestinales; mais, qu'est-ce que mourir de g»ang*rène? A quoi succombent ces malades qui n'ont qu'un sphacèle limité du pied ou delà jambe, et qui offrent cependant des symptômes si g»raves, sans que la lésion locale ait aucun rapport nécessaire avec les org'anes essentiels à la vie? L'étendue de la mortification ne sig^nifîe rien, sans quoi la mort g*énérale suivrait forcément toute mort locale un peu considérable, et quelle est, par exemple, la mort locale plus vaste qu'une amputation de cuisse, dont on g^uérit? On meurt à la suite de la gangrène, parce que la g^ang^rène eng*endre des produits de putréfaction, des matières septiques; parce que, de la g^angTène à la pulriclité, à la septicémie, il n'y a qu'un pas, et que ce pas est bientôt franchi. Cela est si vrai qu'il faut souvent rapporter au sphacèle, bien plus qu'au pus, l'infection putride qui suit certains traumatismes ou certaines opérations. On ampute une jambe chez un sujet qui présente les meilleures conditions de g^uérison; on l'isole, on fait une occlusion complète de la plaie, le contact de l'air est absolument évité; quelques jours après, des accidents apparaissent. La plaie a pourtant un bon aspect; mais on découvre une tache livide sur un des lambeaux ; la circulation s'y fait mal, les rameaux vasculaires qui l'alimentent sont peut-être athéromateux; quelle qu'en soit la cause, il y a un point g*ang»réneux ; la septicémie est déclarée. De même, dans les occlusions intestinales, du moment où il y a nécrobiose des tuniques de l'intestin, il y a imminence de septicémie. Mais, comme il est rare que le sphacèle se déclare avant le temps nécessaire à la décomposition

des matières stercorales, on peut dire qu'il n'ag^it presque jamais seul, mais que, la plupart du temps, son influence délétère est associée à celle des matières putrides intestinales.

Enfîn^ nous avons dit qu'on pouvait succomber uniquement par suite de la septicémie intestinale. Comment, en effet, quand il n'y a ni phleg*masie ni g'ang'rène, expliquer les symptômes g^énéraux de la maladie et la mort qui les suit presque fatalement quand l'obstacle n'est pas levé? Faut-il répéter, avec les auteurs, qu'on meurt de la pei'turbation g^énérale qui est la conséquence de l'étranglement, qu'on meurt ^asthénie'! Pour qui cherche à expliquer les choses autrement que par des mots, ces propositions sont absolument sans valeur.

Une anse de l'intestin est subitement étrang'lée par une cause quelconque. Au bout d'un certain temps, le . malade succombe. Est-ce à la douleur? Mais elle peut n'être pas très-vive, surtout lorsque la séreuse n'est pas enflammée; d'ailleurs, si l'on mourait si communément de douleur, les névroses, qui jouissent pour la plupart d'un si triste privilégie sous ce rapport, tiendraient une tout autre place dans la néorolog^ie. Est-ce à une action nerveuse spéciale, émanant des nerfs splanchniques, comme dans certaines affections abdominales? Mais nous savons que les troubles de l'innervation ne durent pas, et que si la mort reconnaissait une semblable cause, elle ne surviendrait pas seulement au bout de huit, dix,j quinze jours et même davantag-e, alors qu'on peut considérer cette influence comme absolument épuisée. Meurt-on simplement parce que les matières fécales ne trouvent pas d'issue et s'accumulent dans

rinlestin,par simple rétention? Cette question ne mérite pas d'être discutée; car, si la rétention pouvait exister en tant que phénomène purement mécanique, elle ne donnerait nullement lieu aux accidents septicémiques que nous constatons dans les occlusions. Meurt-on d'inanition? Sans doute, l'inanition est à elle seule une cause de septicémie, ou tout au moins elle favorise sing»ulièrement l'absorption des substances septiques. Mais les phénomènes caractéristiques de l'étrang^lement se montrent en général avant ceux qu'on pourrait attribuer à l'inanition, outre qu'ils en diffèrent en plusieurs points. Une abstinence d'une certaine durée est d'ailleurs compatible avec la vie sans amener de grands dé'sordres physiologiques.

Or, si des malades succombent à l'occlusion intestinale sans qu'une des différentes causes que nous venons de passer en revue puisse rendre compte de la mort, comment donc comprendre cette terminaison fatale, si l'on excepte aussi la septicémie? A quel mode pathogénique,'Sinonà un empoisonnement putride, attribuer ce complexus de symptômes qu'on nous résume dans les mots de prostration, de perturbation? Tous les auteurs qui se sont servis de ces expressions ou d'autres analogues pour expliquer la mort dans l'étranglement intestinal ont commis une erreur; ils ont pris l'effet pour la cause. La prostration n'est qu'un ensemble de phénomènes généraux, ce n'est qu'un symptôme. On n'en meurt donc pas plus que d'épuisement, d'adynamie, d'ataxie. On meurt de la cause première qui a été susceptible de produire ces divers états pathologiques.

En résumé, nous rattachons entièrement à une septicémie les accidents de la seconde période de l'étrangle-

ment intestinal. Parmi eux, il en est un dont nous devons dire encore quelques mois: Tabaisfiement de la température.

Avant tout, il est un point sur lequel nous devons nous expliquer. Nos températures ont été prises dans l'aisselle; quand nous parlons d'alg'idité, il s'ag^it donc seulement d'alg'idité périphérique. Il est permis de croire, en effet, que dans la maladie qui nous occupe la chaleur centrale reste normale ou même s'élève légèrement; car il en est ainsi dans le choléra, comme Font démontré M. Charcot(l),Gùterbock(2;,Zimmermann (3), Mackenzie (4). Le thermomètre, placé dans le rectum, oscille en général entre 37^ et 38**, tandis qu'en même temps, dans l'aisselle, il peut descendre jusqu'à 32^, 30® et même au-dessous, surtout chez les vieillards. Dans quelques-unes de nos observations seulement, nous avons pris simultanément la température dans le vagin ou dans le rectum et dans l'aisselle; nous avions vu q^e le degré thermométrique qui mesure la chaleur centrale n'est pas en rapport avec les variations de la chaleur périphérique. Nous regrettons de n'avoir pas songé plus tôt à établir cette comparaison chez tous nos malades; nous aurions pu en retirer des résultats plus nets dans les cas de septicémie intestinale que nous avons eus sous les yeux. Mais, quoiqu'il en soit, cette lacune n'en rend pas moins intéressante, à notre point de vue, l'étude de la température ; car il ne s'agit pas seulement de prouver que l'algidité de l'étranglement est analogue dans ses

(1) Charoot, Gazette médicale, mars 1866.

(2) Gûterbock, Wirchow's Archiv, 4867.

(3) Zimmermann, Deutsche Klinik, 4855.

(4) Mackenzie, Gazette hebdomadaire, 4866,

manifestations à celle du choléra, il faut prouver aussi qu'elle est le résultat d'un empoisonnement putride.

Or, comment expliquer que les matières putrides intestinales abaissent la température, ou du moins ne rélèvent pas, car si Talg^idité réelle n*est quephériphérique, la température profonde n'est pas habituellement élevée comme dans les autres septicémies ? Au premier abord , cela semble en contradiction avec les idées reçues, avec les expériences les plus probantes. Pyrogène et septique sont deux mots qui semblent étroitement liés l'un à l'autre. Cependant Berg'mann, Weber, Billroth (1) ont prouvé que certaines substances putrides injectées dans le sang» abaissent le deg*ré de la chaleur animale ; tels sont le carbonate et le suif hydrate d'ammoniaque, l'acide butyrique, l'acide sulfhydrique. Remarquons que ces produits, qui naissent ordinairement de toutes sortes de putréfactions, trouvent dans le contenu de l'intestin une condition de g^enèse plus favorable que partout ailleurs, et que les deux derniers même s'y rencontrent, bien qu'en petite quantité, à l'état normal.

Jl est donc avéré que si les substances putrides, en g^énéral, occasionnent la fièvre, un certain nombre de produits du même g*enre ont un effet opposé. Il y a des septicémies alg*ides. Mais on peut, à ce propos, nous faire une objection qui paraît trop sérieuse pour que nous n'y répondions pas d'avance. Vous admettez, nous dira-t-on, que, dans la fièvre typhoïde comme dans l'occlusion intestinale, il y a intoxication putride par le contenu de l'intestin, et que cette intoxication ag*it sur la température; comment se fait-il que, tandis que dans

(I) Billroth, Mém. cit., Archives, 1865 et 1866.

rétrang^lement la température est diminuée à la périphérie, et reste à peu près normale dans le rectum, elle s'élève si haut, même dans Faisselle, chez les malades atteints de fièvre typhoïde, chez ceux qui n'ont qu'un simple embarras g^astrique? C'est que probablement les matièies intestinales, dans chacune de ces maladies, ne sont pas absolument semblables. Elles ne le sont pas quant à leurs caractères physiques ; les matières dures de la constipation, les selles diarrhéiques de la fièvre typhoïde n'ont ni le même aspect, ni la même odeur que le liquide putride de Tétrang^lement; il est^ probable qu'elles en diffèrent autant au point de vue chimique. Dans la fièvre typhoïde, les matières ne séjournent jamais longtemps dans l'intestin ; leur putréfaction est rapide, mais elles sont rapidement expulsées. Quand rintestin est obstrué, leur décomposition peut atteindre ses dernières limites. Nous sommes heureux de trouver, dans les leçons de M, Charcot sur la température dans les maladies des vieillards, une preuve à Fappui de celte hypothèse. 11 fait remarquer qu'on ne peut prévoir quelle substance produira la fièvre, quelle l'aigridite, vu la variété de la constitution chimique des substances qu'on appelle g^énéralement septiques ou putrides. « Il est au moins très-vraisemblable, dit-il, qu'une même substance, qui, prise à un moment donné de la fermentation putride aura produit la fièvre, pourra, si on l'emploie à une époque plus avancée du travail de décomposition, déterminer l'effet inverse, le refroidissement (1). »

On voit donc que les matières putrides peuvent produire tantôt l'algûdité, tantôt la fièvre ; on voit aussi qu'à

(I) Charcot, Gazette hebdomadaire, 1869, p. 823.

côté des septicémies absolument alg*ides ou absolument fébriles, il en est d'autres dans lesquelles il y a coïncidence d'une température centrale normale ou lég^èrement élevée et d'un refroidissement périphérique. [11 nous semble que c'est dans cette dernière classe qu'on doit placer, à côté du choléra, la septicémie consécutive aux occlusions de l'intestin.

Maintenant, quelle est la raison de cette différence, souvent si considérable, entre la chaleur des parties profondes et celle des parties superficielles? Nous devons nous borner à poser la question et laisser de côté cette discussion de physiolog^ie patholog'ique, qui nécessiterait de trop longs développements. Elle nous ferait d'ailleurs sortir, sinon sans intérêt, du moins sans raison, des limites de notre travail.

Que pouvons-nous conclure -au point de vue pratique de cette élude de la septicémie intestinale dans les occlusions? C'est qu'il faut opérer de bonne heure. Aussitôt que dans les hernies un taxis modéré est resté sans résultat, ou que dans l'étrang^lemeut interne les moyens ordinaires sont demeurés sans effet, il est inutile d'aller plus loin; on ne ferait que perdre un temps précieux. L'opération immédiate, en donnant aux matières un libre cours, prévient leur putréfaction, prévient la septicémie imminente; et c'est surtout à cela qu'il faut rapporter les succès obtenus par les chirurg»iens qui ont pour principe d'attaquer d'emblée l'étrang^lemont, et même, quand la voie physiolog'ique ne peut être rétablie, d'en pratiquer une artificielle. N'oublions pas toutefois que si les chances de g^uérison sont en raison directe de la précocité de la kélotomie ou de le g^astrotomie, il ne faut pas cependant renoncer à tout espoir,

ni rester inactif, alors même qu'on est appelé à une époque avancée et que Ferapoisonnement est déjà déclaré. Non-seulement, en ag'issant alors, on ne peut ag*g*raver Fétatdu malade; mais encore on peut sauver des sujets qui semblent presque condamnés sans retour. C'est pourquoi, s'il n'est jamais trop tôt pour lever l'obstacle qui oblitère l'intestin, on peut dire aussi qu'il n'est jamais trop tard.