OBSERVATION IX

(Service de M. le professeur L. Tripier)

Le nommé Jean-Louis T..., âgé de 23 ans, exerçant la profession de berger dans un village des Basses-Alpes, entre dans le service de M. le professeur Léon Tripier, le 23 avril 1884, pour un double pied plat valgus douloureux. Il n’appelle l’attention que sur cette affection, qui l'empêche de marcher, mais présente, à un examen complet, des lésions et des déformations multiples. |

Il raconte qu’il y a 5 ans, sans causes connues, iléprouva de la douleur au niveau de l'articulationtibio-tarsienne gauche.Cette douleur cessa après 3 mois de traitement par le repos et les applications répétéesde vésicatoires. Puis, elle reparut, il ya 2 ans, sans autre cause appréciable que la fatigue et l’humidité auxquelles l’expose sa profession de berger. Depuis lors et à plusieurs reprises, son articulation est devenue douloureuse, en même temps qu’elle se tuméñait.

Actuellement, le pied est déformé, en valgus léger, la voûte plantaire est effacée; la saillie normale de la tête du métatarsien est diminuée ; par contre, la tête de la première phalange du gros orteil présente un durillon. Le petit orteil chevauche sur le quatrième. Les articulations tibio-tarsienne, sous-astragalienne et médio-tarsienne ne sont pas tuméfées, ni douloureuses ; mais il existe des points sensibles à la pression, en avant de la malléole interne, à la pointe de la mal-. léole externe et aux points correspondants de l’astragale et du calcaneum.

Le malade, examiné debout, présente le pied plat signalé, eton voit alors les fléchisseurs du gros orteil se contracter

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pour l'appliquer fortement sur le sol. La station debout, les pieds à côté l’un de l’autre, est pénible.

La marche détermine de la douleur dans l'articulation

tibio-tarsienne, aux points sensibles à la pression, et à la plante du pied.

Atrophie très marquée des muscles de la jambe gauche. A l'exploration électrique par les courants induits, on remarque une fïnégalité de réaction des différents groupes musculaires de la jambe et de la cuisse. A la jambe gauche, la réaction est moindre, surtout pour les péroniers.

De même, à l'examen de la sensibilité à l’aiguille, on note une diminution dans la zone du sciatique pophité externe gauche, sur la face externe de la jambe. Une exploration plus scientifique, à l’esthésiomètre, est impossible, par suite du peu d'intelligence du malade.

Le pied droit est plat avec un valgus très léger ; mais il n'est pas douloureux.

Du côté des membres supérieurs, on est frappé de la saillie considérable de l'apophyse styloïde du cubitus. Cette déformation est symétrique. Si on l’examine avec soin, c’est une véritable subluxation du poignet en avant que l'on constate : le carpe a glissé en avant des os de l'avant-bras. Par suite, leurs extrémités inférieures, surtout celle du cubitus, sont saillantes du côté de la face dorsale.

Inversement, c'est le talon de la main qui est proéminant en avant. Mais de ce côté, la déformation est dissimulée par les tendons des palmaires tendus comme des cordes sur la dépression qui correspond à l'extrémité inférieure des os de J'avant-bras. j

Le squelette de la main ne présente pas de déformation; non plus que le radius et le cuhitus, qui ont conservé, au point de vue de la forme et de la longueur, leurs rapports réciproques normaux.

Les muscles extenseurs du poignet sont peu développés ; mais ils réagissent aux courants induits et leur contraction diminue la difformité. Il n'y a pas de rétraction, ni de contrac-

RAI ER | ture des palmaires. Le membre étant couché, au repos, sur le lit, on sent la corde, formée par les tendons de ces muscles, céder sous le doigt, sans effort.

Pendant cet examen, le malade ne manifeste pas la moindre douleur. Interrogé, il répond n'avoir jamais fait attention à la forme de ses poignets, et ne peut dire depuis quelle époque ils sont ainsi conformés. Cependant, si on lui fait faire des mouvements, on remarque qu’il ne peut mettre sa main en supination complète. Le malade est trop peu intelligent pour s’observer à ce sujet.

On note encore une acorie pupillaire double; ses sudilles ne sont pas centrales.

Le testicule droit n’est pas descendu dans le scrotum. On le sent dans le canal inguinal, au-dessus d’une hernie inguinale réductible. Le prépuce constitue un phimosis hypertrophique.

Enfin, on constate sur tout le corps une éruption actuellement formée de petites croûtes qui reposent sur une peau rouge. Cette éruption est disposée sous forme de grandes plaques confluentes sur le tronc et les bras, plus rares sur les membres inférieurs. Cette éruption, au début, c’est-à-dire il y a un an, était humide et mouillait le linge. Elle va en s’atténuant. Les démangeaisons, d’abord vives, ont beaucoup diminué. |

Les membres inférieurs sont le siège de sueurs profuses et glacées.

Etat général bon. — Urines normales.

Quelques bains amidonnés et la liqueur de Fowler, à l’intérieur, ont vite guéri l'éruption eczémateuse.

On a alors commencé le traitement du pied plat valgus par les courants continus ; mais le malade est parti trop tôt pour qu'on ait pu obtenir un résultat sérieux.

Ajoutons à cette observation que les parents, père et mère du malade, étaient consanguins, que son

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aïeul maternel était mort alcoolique après avoir présenté des accidents nerveux. Ces renseignements, le malade, peu intelligent n’avait pu les donner. Nous les devons à l'obligeance de notre ami M. Devars, imterne des hôpitaux, qui avait eu ce malade en traitement dans une salle de médecine, et avait pu interroger les parents.

On le voit, dans ce cas la lésion nerveuse est indéniable. Il est fort probable que la nécropsie du sujet, eut permis de constater l'absence ou l’atrophie d’un ou de plusieurs des nerfs de la jambe et de l’avant-bras. (Bouvier Dict. encycl. des sc. méd.) I] était difficile de rencontrer un meilleur exemple de troubles nerveux provoquant des déformations articulaires sans intervention d’influences mécaniques.

D'ailleurs, notre idée de rapporter une lésion articulaire à un troublenerveux estloin d’être nouvelle.

Dès 1831, J. K. Mitchell signalait certaines lésions articulaires consécutives à des altérations médullaires (myélite spontanée aiguë ou subaiguë, circonscrite ou diffuse) et, généralisant son observation, il n’hésitait pas à mettre les localisations rhumatismales sur le compte d’une maladie spimale. Assertion quelque peu hasardée, qui empêcha de reconnaître les bons côtés de sa théorie. Sonfils, J. W. Mitchell, reprenantet contimuant ses travaux, décrit des arthropathies résultant des lésions des nerfs périphériques. {Américan journal of the méd. sc., Philadelphia, 1872).

Nous ne citerons que pour mémoire les arthropathies par compression de la moelle (mal de Pott,

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tumeurs, ete.) Atrophie musculaire progressive, paralysie mfantile, ete. Toutes ces lésions présentent des troubles concomittants pathognomoniques et ne ressemblent d’ailleurs pas à notre déformation. Il n'en estpasde mêmepour les arthropathies des ataxiques, qui méritent de nous arrêter un instant. Signalées pour la première fois en 1868, dans un mémoire retentissant de M. Charcot, elles sont étudiées depuis par MM. Cliffort Albutt, en Angleterre ; Mitchell, en Amérique ; Rosenthal, à Vienne ; enfin à Paris, par Ball, 1868 ; Pierret, 1870 ; Jeoffroy, 1871. Ces arthropathies sont quelquefois un symptôme précoce de l’ataxie. On peut les observer même alors queles douleurs fulsurantes sont peu nettes et que l’incoordination motrice est mal déssinée.

On voit alors très rapidement se produire des lésions graves de l'articulation, craquements, luxations, déplacements variés, et toujours on constate l’indolence de l'affection qui permet aux malades de se servir longtemps de leur jointure, alors que, il y a déjà une disparition plus ou moins considérable des surfaces articulaires.

On le voit, cette lésion pourrait, le cas échéant. se confondre avec les luxations spontanées.

Nous venons d'examiner successivement bien des arthropathies d’origine nerveuse. Quelle est celle qui offre le plus de rapports avec notre lésion ? Pouvonsnous, maintenant, déterminer la cause de la difformité? Cette cause réside-t-elle dans une lésion intéressant les nerfs périphériques, ou, au contraire, un des centres médullaires au point déterminé servant

de centre trophique à l'articulation et aux muscles ? Ou bien, est-ce une myélite scléreuse simple, comme dans l'observation du pied bot varus, la seule suivie d'autopsie rapportée par Michaud? Malheureusement, pendant les deux années quenous avons passées au laboratoire d'anatomie pathologique,ilne nous à pasété possible de faire l’autopsie de cas analogues. Dans l'observation de Madelüng, l'examen histologique des muscles et de la moelle a été négligé. Nous ne pouvons dès lors que présenter cette opinion de lésion nerveuse, sans pouvoir la défendre avec certidude, mais seulement en raisonnant par analogie. Pour nous, une étude approfondie des nerfs du bras et de l'avant-bras, depuis leurs ponts d'émergence jusqu’à leur terminaison, arriverait à démontrer le plus ou moins fondé de l’idée que nous nous permettons d'avancer, et de soumettre à la bienveillante appréclation de nos juges.

Voici, en quelques lignes, l'exposé de l'idée que nous nous sommes faite de l'affection : S'urmenage de l'articulation du poignet en pleine croissance, agissant comme cause occasionnelle et réveillant un état d'hyperexcitabilité pathologique de la moelle, d’où, comme conséquences : |

1° Trouble de nutrition de l'articulation portant principalement sur l'organe le plus actif, soit le cartilage de conjugaison. Les pressions répétées agissant presque entièrement sur un même point du cartilage, c'est ce point seul dont la croissance est entravée, la voisine continuant de croître.

2° Contracture musculaire portant principalement

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sur le groupe le plus surmené, d’où : Position fixe du membre, déformation graduelle et subluxation consécutive.

Telle est, à notre avis, la manière dont on peut expliquer le mécanisme de la lésion.

Sans doute, nous n'avons pas donné une démonstration rigoureuse ; mais, en pareille matière, des auteurs compétents se sont eux-mêmes servis d’hypothèses, à défaut de preuves évidentes que les faits se refusent à fournir.