CHAPITRE III
Anatomie patbologiqne.
Après avoir indiqué le mode de formatioa et la marche ioiliale des lésions trachéales, il nous reste à jeter un coup d'oeil sur leur aspect, les formations cicatricielles qui en résultent, sur leur nombre, leur étendue, leur siège habituel, enân sur leur coexistence avec des productions laryngo-bronchiques de même nature.
 première vue, nous constatons d'abord trois genres de lésions très-distincts : 1*" Des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins profondes, sans aucune trace de travail réparateur ; 3° le début de la période de cicatrisation caractérisé par des symptômes de rétrécissement âhreux commençant avec persistance des ulcérations en certains points; 3° une cicatrisalion complète donnant fatalement naissance à une sténose dont le degré peut varier à l'infini.
I. — Il est assez rare de rencontrer à l'autopsie le premier genre d'altérations: elles s'accompagnent alors de différents processus laryngiens ou broochlques à une période d'évolution plus avancée: ou bien, lorsqu'elles existent seules, elles atteignent une profondeur assez considérable pour entraîner la destruction des cartilages; l'asphyxie est alors produite par l'obturation des voies aériennes consécutive à l'élimination des débris nécrosés plus encore que par le bourrelet inflammatoire et la saillie des bords de l'ulcération dans l'inlérieur de la trachée.
On constate alors de vastes ulcérations à bords proéminents, taillés à pic, occupant ordinairement la circonférence à peu près entière du conduit, ou des ulcères profonds qui, outre la muqueuse et les cartilages, attaquent les tissus périphériques, et se creusent dans la trame celluleuse environnante des anfractuosités à bords irréguliers, festonnés, dont une partie est constituée par du tissu fibreux sous forme de tractus, et dont le fond est formé par des ganglions fermes et pigmentés. Ces derniers peuvent à leur tour être atteints par l'ulcère dans sa marche envahissante; bientôt ils suppurent, se vident et ne forment plus qu'une espèce de coque déversant à l'intérieur de la trachée le pus qui provient de ses parois.
■ IL — Cette période comprend le plus grand nombre des cas soumis à l'examen nécroscopique ; c'est en effet, soit au début, soit dans le courant de la réparation cicatricielle, que la sténose des voies aériennes commence à se manifester par des troubles respiratoires accentués, suivis, à une époque qui varie avec le degré d'atrésie, d'accès violents de suffocation, et finalement de complète asphyxie. L'examen de la trachée fournit à cette époque deux genres d'évolution morbide assez distincts : dans le premier, la tendance à l^guérison est complète, les pertes de substance laissent entrevoir de toute part une réparation définitive. Dans le second, au contraire, à côté de cicatrices partielles déjà étendues et de date plus ou moins ancienne, on constate des ulcères de formation tout à fait récente et des poussées nouvelles parfois à côté des ulcérations primitives, ou même dans des points sensiblement distants.
IIL — Enfin, les pertes de substance sont totalement réparées; on ne rencontre plus que des cicatrices trachéales qui totijours diminuent le calibre des voies aériennes. La mort survient alors à la suite de complications diverses indépendantes de la trachée, mais dont la terminaison pourrait avoir une heureuse issue, sans la présence de l'atrésie cicatricielle.
Is degré de réifécissemeot peut-il n'atteindre que des dimensions légères 7 En tout cas, celui-ci n'est constaté que lorsque la diminution du calibre de la trachée a subi une modiâcatiou trèsnotable ; on l'a même vu produire une oblitération presque complète. On sait que le diamètre normal de la trachée est : chez l'homme, de 20 à 24 millimètres; chez la femme, de 18 à 20. On le trouve réduit dans certains cas à quelques millimètres ; le plus ordinairement il admet une sonde de moyen calibre.
On de saurait déterminer la forme des rétrécissements, car •die varie sur chaque sujet, toujours subordonnée à l'étendue, à la profondeur de l'ulcère et principalement à l'état des anneaux, sans la modification et la destruction partielle ou totale desquels la sténose serait à peine sensible. Aussi voyons-nous le trajet rétréci, accusant des dispositions diverses, tantôt affecter la forme d^un entonnoir, tantôt surgir brusquement et sans transitions.
On trouve presque toujours le conduit aérien plus ou moins dilaté au-dessus de l'obstacle; on peut aussi rencontrer au-dessous la même disposition. On a attribué cette ectasie à la pression de la colonne d'air, qui dans l'expiration, et surtout pendant l'inspiration, vient se heurter contre les parois du tube aérïen, dont il ne peut franchir aisément le parcours. Nous ne devons pas oublier pourtant qu'il est assez fréquent de constater ce^tainè6 dilatations dans les trachées normales au moment de la bifurcation ; cette ectasie partielle peut même acquérir des dimensions notables chez jles sujets atteints de catarrhe chronique ancien,' mais alors, si les points plus élevés ne participent pas à <5etle dilatation, les anneaux et au moins les couches profondes de la muqueuse conservent leur intégrités
Fhmbre ^1 éiéndm des ulcérations, — Les tumeurs gommeuses dont l'évolution donne naissance aux ulcères trachéaux doivent, avanf de se réunir pour former dans les tissus une large solution de ^c^ntinuité, pifoduire tout autant d'ulcérations distinctes. En géûétsk, on fi'en constate qpu'un petit nombre dans la syphilis, relativement à la quantité ^e l'on trouve dans d'autres afTec-
lions, dats la pltthisie par exdmplôi où la OHiqueuse trachéale en eM comme criblée. Quelle ^ue âoit la maladie qu'on observe, retendue des ulcères trachéaux est toujours en raison inverse de leur nombre : la vérole exclut leur trop grande multiplicité, car elles s'étendent presque toujours sur une surface de plusieurs centimètres. Charoal assure que les lésions de la morve occupent plus d'espace: nous voyons, dans la syphilis^ les ulcérations embrasser presque toujours un espace limité entre 7 et 28 millimètres, mais dans un cas ( Prengrueber ) la trachée presque entière est prise sur une hauteur de 8 centimètres et demi.
Siège. — On ne trouve jamais d'ulcère limité à la partie médiane ; quand on Ty rencontre, comme dans le cas précédent, c'est qu'alors le processus occupe l'orgaùô à peu près entier. On peut l'observer aux deux extrémités du tube, mais avec uûe inégale fréquence ; il peut être entièrement limité à la trachée, ou bien, en haut se rattacher à un état pathologique analogue du larynx, en bas se lier à des manifestations bronchiques de même nature; enfin on a noté (Teissier) l'ulcération dans les deux tiers extrêmes, avec conservation complète de la partie moyepne.
Sur 15 cas, nous rencontrons la lésion : 2 fois immédiatement au-dessous du cartilage cricoïde ; 7 fois, de visu, près de la bifurcation des bronches et dans le voisinage au-dessus; 4 fois le diagnostic localise d'une manière probable l'obstacle au même point ; 1 fois la trachée iH*esque entière est atteinte ; 1 fois le processus s'est développé simultanément en haut et en bas.
Nous pouvons donc conclure, en faisant même une large part aux erreurs de la clinique, que la syphilis trachéale ulcéreuse occupe le tiers in,férieur de la trachée dans Us trois quarié des cas.
Larynx et bronches. — Sur le même nombre de sujets, Jl fois le larynx offre de profonds désordres ; 2 fois on y renmrque dès cicatrices anciennes et superficielles.
L'altération concomitante des brottches est plus fréquente ;
5 fois le processus s'est étendu jusqu'à elles ; 3 fois la bronche droite est atteinte, et, fait à signaler, dans les 5 cas la bronche gauche est plus ou moins endommagée : 1 fois son diamètre est réduit à 2 miUim. ; une autre fois, il est vrai, on ne constate que la présence de tissu cicatriciel brillant et gauffrô, sans angustie manifeste.
Un phénomène différent peut se produire : nous voulons parler de la dilatation en ampoule des deux bronches au-dessous de la sténose trachéale.
En somme, le larynx est très-rarement lésé en même temps que la trachée, tandis que les bronches participent à V altération environ i fois sur 5»
En résumé, nous voyons la maladie diathésique frapper la muqueuse 9 les cartilages et le tissu fibro^élastique.
Muqueuse. — Indépendamment de la couleur pourpre foncé de Térythème, formant constraste avec le rouge brillant de l'inflammation catarrhale, la muqueuse subit donc de nombreuses modifications. On la voit épaissie, plissée, rouge, donnant naissance à des excroissances aplaties,* à des cicatrices bourgeonnaMes. Les bords de l'ulcération sont tantôt calleux, tantôt taillés à pic et comme à l'emporte-pièce, ou bien se confondent insensiblement avec les tissus sains. La cicatrisation, rarement superficielle, est formée de tractus étoiles, de brides rappelant la disposition des colonnes charnues du cœur ; jamais, comme dans la morve, on ne voit de cordages traversant la trachée dans son diamètre . Sur toute l'étendue des portions rétrécies, la muqueuse est remplacée par un tissu cicatriciel luisant, à aspect réticulé.
Cartilages. — L'ulcération atteignant presque toujours une certaine profondeur, il s'y joint une périchondrite suppurée qui ne tarde pas à produire de graves altérations dans les anneaux. Alors ceux-ci se déforment; bientôt surviennent des nécroses partielles suivies de fractures complètes, de résorptions totales oii d'expulsion de fragments de cartilages mortifiés, qui laissent à
leur place des dépressions sinueuses et profondes. Leurs débris vont jouer dans les voies respiratoires le rôle de corps étrangers, tantôt libres entièrement, tantôt liés encore par un faible pédicule aux parois de la trachée.
La destruction peut anéantir rarement un, le plus souvent plusieurs .anneaux (quatre, six et même plus); elle peut embrasser leur circonférence tout entière, ou laisser intacte d'un même côté la moitié de leur circuit.
Sous rinfluence de la coarctation cicatricielle provoquée par le tissu fibreux de formation nouvelle, les parcelles d'anneaux qui ont survécu se plient, se recourbent, chevauchent et se confondent avec les fragments des cartilages voisins. Il en résulte un raccourcisse^nent de la trachée, parfois avec abaissement du larynx et diminution variable dans la mobilité de cet organe. On a trop insisté sur ce signe, précieux il est vrai au point de vue clinique, s'il offrait une certaine constance ; mais il manque le plus souvent. Il est dû surtout à l'immobilisation du tube aérien par diverses adhérences avec les organes qui l'environnent, adhérences signalées deux fois seulement, une pour la trachée, la seconde pour la bronche gauche^, dans les faits que nous avons réunis.
Tissu fibro-élastique. — Signalons enfin, avec J. Gyr*, l'hypergénèse avec l'hypertrophie des éléments élastiques ; à peine visibles à l'état normal, on peut ici suivre, sous la muqueuse, leurs faisceaux très-dé veloppés, jusqu'à un centimètre et plus au-delà de la bifurcation, dans les deux tubes bronchiques.
Les fibres musculaires longitudinales qui accompagnent les fibres élastiques participent au même processus ; mais, tandis que le développement anormal de ces dernières est surtout sensible dans la trachée, c'est sur les bronches que l'on constate cette prédominance pathologique de l'élément musculaire.
^ Avec l'œsophage.
^ Anatomie pathologique des rétrécissements de la trachée. Thèse de Paris,
En dernier lieu, comme dépenda^sit de la trachéite, citone des altératioBS assez rares, déjà déeritas, dans les ganglions jugulaires ou bronchiques, plus rarement encore le développement anormal des muscles de la région antérieure du eou ; enfin; assez fréquemment pour êlre remarqué, un emphysème puimonaire généralisé et considérable.
