CHAPITRE IV

Symptomatologie. — Marche.

Si nous conservons pour Texposé des symptômes la division aoatomique précédemment établie, nous verrons que l'affection trachéale peut se manifester par deux modes d'apparition essén* tiellement distincts : le premier commun aux deux périodes extrêmes, le second spécial à l'époque moyenne, et plus particulièrement au début de la sclérose cicatricielle.

I. — Dans le cours de la marche ulcéralive franche, les accidents sont dus surtout, avons-nous dit, a la présence dans le tube aérien de fragments de cartilages mortiQés. A l'époque du rétré-^ cissement définitif, ils sont liés à l'introduction soudaine de par* celles alimentaires que le malade devient impuissant à expql^r, en raison du volume insufiBsant de la colonne gazeuse.

Le début est alors brusque, instantané, l'invasion plus rapide encore que dans l'œdème sus-glottique qui accompagne les lésions superficielles du larynx.

Sous l'influence d'une médication expulsive, les menaces d'asphyxie peuvent disparaître promptement ; mais bientôt , en l'absence même des phénomènes généraux, au moment où le malade commence à oublier l'accès qui a failli l'emporter et où l'on se croit en droit d'espérer une guérison complète, tout à coup, dans le cours d'un repas ou sans cause manifeste, la suffo* cation reparait plus soudaine encore poar entraiaer l'asphyxie définitive dans l'espace de qiiolqiies hastanis.

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des intermittences plus ou moins prolongées d'améliorations notables, bientôt suivies de nouvelles rechutes.

Arrêtons-nous un instant sur les symptômes de Texposé clinique qui précède spéciaux à la lésion trachéale.

Troubles de la respiration. — A moins de cas particuliers comme celui d'un cartilage nécrosé faisant soupape pendant Texpiration, celle-ci est ordinairement courte, facile, plus rudo pourtant qu'à Tétat normal, souvent même bruyante. Le premier temps, au contraire, est laborieux, prolongé; à chaque inspiration, les anneaux ne soutiennent plus la trachée au moment où la pression atmosphérique tend à la comprimer; les parois, en partie membraneuses et 'trop faibles désormais pour résister aux efiForts exercés sur elles, se laissent déprimer, se rapprochent Tune de Tautre, et opposent à l'entrée de Tair une barrière plus étroite.

1° Bruits trachéaux. — L'inspiration s'accompagne toujours de bruits particuliers dont on distingue deux variétés : tantôt c'est un sifflement rude et prolongé, tantôt un bruit serratique sec, sans mélange de ronchus muqueux, comparé au bruit respiratoire des chevaux corneurs, et appelé râle bronche ou laryngotrachéal, cornage.

Le sifflement indiquerait un obstacle moindre que le cornage.

Plusieurs malades ont successivement fait entendre l'un et l'autre bruit : le sifflement dans les moments de calme, le cornage pendant les accès de sufi^ocation ; c'est en réalité le même bruit, l'intensité seule en fait la différence. On peut les produire presque à volonté, chez les malades, par le passage d'une plus ou moins grande quantité d'air.

2o Dyspnée. — , La dyspnée est un des symptômes initiaux, souvent même le premier. Outre sa constance habituelle, notons sa marche croissante, paroxystique.

30 Voiœ. — L'altération delà voix est, on le sait, constante dans les lésions du larynx; mais, malgré l'intégrité de cet organe, ce serait une grave erreur de croire que la phonation ne subit que de rares modifications dans la maladie trachéale.

Elle peut, il est vrai, persister pure, limpide, argentine même ; mais, nous le répétons, ce phénomène est rare et se rencontre à peine une fois sur six. Pour le larynx, les changements portent surtout sur le timbre, la voix est enrouée, rauque, éraillée : c'est, en un mot, la voix syphilitique. Dans la trachéite, on trouve aussi de la raucité, mais moins accentuée; souvent aussi le son est entrecoupé, étouffé, même éteint. Cependant, par intervalles la voix peut redevenir naturelle, tandis qu'une fatigue, ftiême légère, entraînera de nouveau l'aphonie.

4' Toux. — A peu près constante, la toux peut manquer pourtant tout à fait au début. Quoique persistante, elle varie de fréquence et d'intensité ; tantôt sèche et rare, parfois continuelle, pénible; ordinairement provoquée par la déglutition, elle amène le rejet des matières alimentaires.

5® Expectoration. — Très- différente des pertes de substance de même nature qui siègent sur le pharynx et l'œsophage, l'ulcération n'atteint ici dans sa marche que des rameaux vasculaires trop ténus pour déterminer une hémorrhagie appréciable, quelle que soit la profondeur des désordres. A peine trouve-t-on dans quelques crachats de légères stries de sang. Ceux-ci, le plus souvent, sont rares, épais, pelotonnés, presque solides, très-difficiles à expulser; rarement on les voit filants, spumeux, jaunâtres ou purulents, nummulaires comme chez les phthisiques. Ils peuvent renfermer des fragments de cartilages.

6^ Déglutition. — A peu près dans tous les cas totalement indolore, elle s'accompagne pourtant de dysphagie et provoque des accès de toux, des vomissements.

7® Douleur trachéale. — On rencontre ce phénomène subjectif (4 fois sur 1 4) avec dea sensations diverses de la part des ma-

laàès : c'est tantôt une douleur sourde, parfois plus vive pendant les accès de dyspnée ; les uns croient sentir une* plaie, d'autres des corps étrangers que leurs mains semblent s'efiforcer d'atteindre. Toujours ils localisent cette sensation derrière la partie supérieure du sternum.

Ce caractère offre-t-il une grande valeur? Il serait malheureusement permis d'en douter, si nous rappelons qu'une douleur manifeste, rapportée deux fois au larynx, n'impliquait pourtant aucune lésion en ce point.

EXAMEN DE LA TRACHÉE. — PalpatioYi. La loôàllsation habituelle des accidents au tiers inférieur réduit à fort peu de chose ce mode d'investigation dans la syphilis, si l'on se borne à explorer la surface interne du conduit. En revanche, après la trachéotomie, nous n'hésitons pas à reconnaître qu'on peut, à l'aide de l'introduction du doigt dans la trachée, recueillir de précieux indices. On a obtenu des données plus vagues au moyen d'une sonde en gomme.

Auscultation. — Quoi qu'en ait présumé Charnal , si l'on en croit M. Trélat, l'auscultation directe de la trachée et du larynx n'a encore fourni aucun renseignement utile. D'après Empis, on percevrait toujours le maximum des bruits à la bifurcation ; Bœckel, au contraire, dans un cas de trachéite, a trouvé l'intensité plus grande au niveau du larynx.

Mentionnons en passant le bruit de drapeau dont parle M. Barth, et qui serait produit par les vibrations des fragments éliminés que nous avons vus rattachés encore par un pédicule aux parois de la trachée.

Quant à l'examen du poumon, a les bruits respiratoires sont presque toujours, on devrait dire même toujours, voilés par des bruits trachéo-laryngiens retentissants ; en général, la poitrine reste sonore, à moins qu'il n'existe quelque complication pulmonaire, ce qui est fort rare* ». Nous en excepterons l'em-

« Trélat ; U>c. eit .

physème, qui est fréquent, et qui, par sa présence, coutribue à exagérer cette sonorité.

L'auscultation permettra tout au plus, par l'absence du murmure vésiculaire dans l'un des côtés du thorax, de reconnaître les sténoses bronchiques.

Durée, Terminaison. — La durée est variable; nous voyons les symptômes se prolonger chez l'enfant pendant près de deux années. Chez l'adulte, c'est presque toujours au bout de quelques septénaires qu'il est donné d'observer les malades, et te débutdes accidents remonte à une époque qui varie entre une ou deux semaines et six mois.

Passagère dans l'inflammation liée aux poussées secondaires du larynx, la maladie peut se prolonger indéfiniment, passer même inaperçue, quand aux ulcérations succède un rétrécissement peu sensible. Dans les cas où l'affection est constatée, la guérison complète est exceptionnelle, et celui de M. Vidal est encore le seul fait authentique d'heureux résultat déSnitif. Ajoutons néanmoins qu'un traitemeat approprié et surtout l'intervention chirurgicale peuvent tout d'abord sauver le malade et lui procurer même par la suite un sursis de notable durée.

Étiologie. — En dehors de la maladie coDstitutionnelle, des causes occasionnelles sont invoquées par le malade; il rejette ordinairement le début de l'affection sur un refroidissement suivi de bronchite, sur une émotion vive; mais les accidents peuvent aussi éclater à l'improviste.

Li profession n'exerce qu'une influence restreinte sur la pathogénie ; peut-être pourrions-nous signaler comme cause déterminante, outre l'humidité (blanchisseuse), la poussière, les corpuscules ténus qui chez certains sujets (batteur de blé, chiffonnier, matelassier) ont pu, par un contact prolongé et irritant, localiser sur les voies aériennes le processus inflammatoire.

Vdge mur fournit plus des trois quarts des cas ; sur 1 1 observations, nous trouvons 1 fois seulement la trachéite avant

20 ans, et 1 fois à 55 ; 9 fois elle apparaît entre 25 et 50 ans.

Sexe. Le sexe comporte une prédisposition réelle, la fréquence étant plus que double chez la femme : sur 13 cas, nous en comptons 4 seulement chezThomme, pour 9 du sexe féminin.

Climat. Le climat ne nous paraît pas agir sensiblement sur la pathogénie, la marche et la durée de la maladie. L'Angleterre nous apporte 6 cas; d'autres, en plus petit nombre il est vrai, sont publiés en Allemagne ; quant aux observations que nous avons pu réunir, 13 proviennent des différentes contrées delà France, parmi lesquelles les deux qui fournissent, dans la durée de la trachéite, des limites extrêmes, ont été recueillies en Algérie.

Fréquence. Sans affecter une rareté tout à fait exceptionnelle, la syphilis trachéale est peu commune. Dans son Mémoire, M. Trélat, sur 22 cas d'obstruction des voies aériennes par des lésions spécifiques, n*a pu en réunir que 5 avec obstacle siégeant sur la trachée. Pourtant ces derniers ont été recherchés par lui avec le plus grand soin, tandis qu'il avoue avoir laissé échapper plusieurs cas d'altérations du larynx. Cet auteur en conclut que Taffection syphilitique est au moins trois fois plus fréquente audessus du cartilage cricoïde qu'en dessous.

La multiplicité des accidents laryngés, à la période secondaire surtout, dépasse de beaucoup le rapport ci-dessus indiqué , M. Trélat ayant limité ses recherches aux cas dans lesquels la trachéotomie était indiquée par la gravité des symptômes.

Citons encore, à l'appui de la rareté des faits que nous avons réunis, le témoignage de deux d'entre les syphiliographes les plus éminents, MM. P. Diday et A. Fournier, qui n'ont jamais observé la syphilis trachéale sur la longue liste de manifestations variées fournies par leurs nombreux malades.

Diagnostic. — Lors de l'apparition des accidents cutanés et muqueux superficiels, l'inflammation laryngée ne permet pas de porter l'exploration directe sur la muqueuse trachéale. Du reste.

le diagnostic préciç est alors superflu, Tindication thérapeutique consistant à combattre les seuls accidents du larynx.

Dans la période des productions viscérales, le problème, difficile à résoudre, devient complexe. Il s'agit alors d'élucider trois questions :

lo Rattacher l'existence des accidents à une lésion interne des voies aériennes ;

2** En localiser la présence dans la trachée, à l'exclusion des bronches et du larynx ;

30 Déterminer la nature de l'affection.

I. — Il nous sufiBra, d'énuipQçer le§ nombreuses affeçUon? qui au premier abord peuvent simuler, soit l'ulcération, soit le rétrécissement cicatriciel du tube respiratoire. Nous citerons les maladies du coeur, les épanchements pleurétiques considérables ou doubles, les accès d'asthme, les polypes du pharynx, les tumeurs du cou comprimant la trachée ou le larynx, tels que ; les anévrysmes de l'aorte et des carotides, l'hypertrophie simple ou avec dégénérescence des ganglions lymphatiques cervicaux et bronchiques, les tumelars de toute nature du corps thyroïde, les abcès du cou, les kystes développés dans cette région, les tumeurs osseuses issues de la face interne de la cage thpraçique.

On pourra consulter avec fruit, sur ce sujet, la thèse de M. Gharnal, qui a fait, sur le diagnostic différentiel de ces affections avec les rétrécissements dus à une lésion trachéale, une étude approfondie.

Nous nou3 bornçrons à ajouter qu'un examen attentif permettra d'éliminer rapidement les causes variées qui précèdent, en ne faisant exception qu'en faveur des tumeurs médiastines non vasculaires. Encore ces dernières se révèlent-elles souvent par une saillie plus ou moins prononcée dans la région thyroïdienne inférieure ; ou bien encore, pour peu qu'elles atteignent un certain volume, une percussion délicate pourra faire soupçonner leur présence. Jlïious a été donné, à l'hôpital de Mustapha, d'observer darisle service de M» Alcantara, sur une malade de 45 ans,

un cas de dégénérescence portant sur un ganglion très-probablement situé au-dessous de l'éperon trachéal. A l'autopsie, outre la partie inférieure de la trachée, ce ganglion, du volume d'un petit œuf, embrassait la bifurcation des bronches, dont le calibre, à droite surtout, avait atteint un remarquable degré d'atrésie. Cependant, même dans ces cas di£Bciles, on peut encore s'appuyer sur l'absence de l'expectoration ou sur sa nature ; des crachats rares, épais, pelotonnés, renfermant quelques stries de sang, pourront faire pencher en faveur du processus laryngotrachéal.

II. — La diflftculté s'accroît encore pour déterminer le siège de la lésion. Eliminons tout d'abord la laryngite striduleuse, plus commune chez l'enfant, ainsi que le croup, qu'aidera à reconnaître l'examen attentif de la gorge. Les végétations du larynx, ses polypes, la laryngite œdémateuse, exigent une exploration plus subtile . Les deux premières affections sont rares ; aussi, mis en présence de la trachéite syphilitique, n'hésite*t-on par à reconnaître, soit une laryngite chronique suivie d'ulcération ou de rétrécissement du larynx, soit un œdème de la glotte ; les symptômes sont les mêmes, la ressemblance frappante, et l'on se rappelle avant tout la fréquence des lésions sus-glottiques et glottiques.

Voici en quels termes^ il y a cinq ans à peine, M. Trélat formulait le diagnostic différentiel de l'obstruction laryngienne et de l'obstruction broncho-trachéale * :

a L'obstruction laryngienne peut survenir brusquement. D'habitude elle est précédée d'une période d'invasion. Dans cette période, l'aphonie domine, elle est souvent accompagnée de douleurs au niveau du larynx, de dysphagie et de toux avec expulsion de crachats muqueux adhérents. Lés accès de suffocation avec râle laryngo-trachéal apparaissent tardivement. Le laryngoscope permet de reconnaître directement les lésions.

< Trélat; hc, dt.

Ko contraire, jamais l'obslTUclioD broDcbo-trachéale ne débute brusquement. La période d'iavasion est longue ea général. Cette période est caractérisée par une dyspnée plus ou moins intense, se montrant par accès irréguliers, et ayant des exacerbations et des décroissances. Il n'y a pas de douleur au niveau du larynx, souvent de la toux avec crachats muqueux. Quand la maladie s'a^rave, les accès de suffocation sont presque continus et s'accompagnent de sifflement et de râle laryngo-trachéal. La vois reste normale jusqu'à l'agonîe, ou, si elle subit quelques modîQcations, il est toujours possible de retrouver le bruit vocal. Le miroir laryngoscopique montre un larynx normal; et si jusqu'ici on n'a pas pu éclairer assez profondément la trachée pour apercevoir le rétrécissement, il est possible que plus lard on obtienne ce résultat. Quelquefois enQn on pourra reconnaître par le palper la déformation de la trachée, l'abaissement et le défaut de mobilité du larynx. »

Les faits que nous rapportons, nombreux relativement à ceux qui font l'objet du résumé qu'on vient de lire, atténuent encore, au détriment du diagaosttc, la valeur des symptômes différentiels entre les deux aETections. Nous avons constaté l'apparition soudaine des accidents trachéaux et limité dans certains cas à quelques jours la période d'invasion ; malgré l'intégrité du larynx, la douleur peut exister à son niveau, en dépit du siège éloigné des ulcérations trachéales. Les crachats sont également adhérents; quant aux bruits anormaux, c'est du reste l'opinion de M. Trélal, ils indiquent simplement l'existence d'un rétrécissement des premières voies respiratoires, sans en préciser nullement la situation; leur intensité permet tout au plus d'apprécier 1 degré d'atrésie.

D'après Chamal, l'extinction de la voix surviendrait tardiveleat dans les rétrécissements delà trachée; l'aphonie tiendrait lors plutôt à l'affaiblissement général résultant de l'asphyxie, ous croyons que les modiScations de la voix sont la règle. Peut- Ire pourrait-on insister sur uae certaine difi'érence dans le mbre; la raucité serait moins prononcée dans la trachée; il

n'en est pas moins vrai que la phonation peut, dans un cas comme dans l'autre, être atteinte, et dès le début.

Cependant, en général, on constate : ce d'un côté, des enrouements plus ou moins fréquents suivis d'aphonie; de l'autre, des accès de dyspnée plus ou moins répétés prenant à un certain moment plus de fréquence, d'intensité, de durée». D'un côté, la phonation est la première atteinte; de l'autre, la respiration l'est en même temps et parfois même avant. Faut-il ajouter qu'une voix claire doit toujours exclure l'affection du larynx?

Après la dyspnée, importante si l'on se préoccupe de l'époque de son apparition, rappelons l'inconstance du défaut de mobilité et d'abaissement du larynx , qu'il n'est possible de reconnaître qu'à une période déjà avancée delà cicatrisation. Ce signe manque, il est vrai, toujours quand l'affection siège au larynx , mais en somme il ne peut jamais indiquer qu'un raccourcissement de la trachée.

La palpation , précieuse dans les lésions laryngées, qu'elle a permis, à elle seule, d'indiquer avec précision, n'a jamais rendu dans la trachéite aucun service et ne pourrait être utile que dans les cas fort rares où les désordres siègent au tiers supérieur; cependant on pourra s'appuyer sur sa valeur négative. L'auscultation est infidèle.

La douleur spontanée à la jonction des deux pièces supérieures du sternum est un indice utile, mais pas assez fréquent. La toux provoquée par la déglutition, même quand celle-ci est indolore, se rencontre tout à la fois dans les deux affections.

Mentionnons, pour faire ressortir les dangers de son application, l'idée peu pratique de M. Civet, qui consiste dans l'introduction d'une sonde à boule au sein des voies respiratoires.

Il ne nous reste plus, pour éclairer nos recherches, que l'inspection attentive, par la vue d'abord, le toucher ensuite, de l'arrière-bouche, de l'èpiglolte et de l'oriflce externe du lafynx, enfin l'examen laryngoscopique. A défaut de ce dernier, le doigt permettra, incomplètement sans doute, mais toujours avec certaines

probabilités, de reconnaître l'absence d'ulcérations épiglottiques où d'cBdème prononcé de la glotte.

Seule, l'exploration par le laryngoscope montrera clairement les lésions ou leur absence. Aux deux cas qui, d'après M. Trélat , empêchent d'y avoir recours , la susceptibilité du pharynx ou l'asphyxie imminente, nous en ajouterons un troisième, la trachéite infantile. La glace, la poussière d'éther, le bromure de potassium auront raison du premier ; il ne dépend pas toujours du médecin de ne pas s'exposer au second, et il reste sans défense contre le troisième. C'est alors que la conservation de la voix atteindra une importance capitale.

Enfin, dans la simultanéité d'ulcères ou d'atrésie laryngiens et trachéaux, le miroir, partout ailleurs guide infaillible, nous plongera par là-même fatalement dans l'erreur.

La reconnaissance des altérations bronchiques est plus importante encore que celle des lésions du larynx, l'intervention chirurgicale, quand elles existent, devenant superflue. On ne pourra les rechercher que dans les moments de calme, en s'appuyant sur l'absence du murmure vésiculaire dans l'un des côtés du thorax, tandis qu'il persiste dans l'autre.

ÎII. — La trachéite idiopathique, celle qui accompagne laphthisie pulmonaire ou la morve: telles sont les affections de la trachée qu'on pourrait à la rigueur confondre avec les diverses manifestations de la diathèse syphilitique.

^a première est exceptionnelle ; on n'en trouve que quelques rares observations ' . Peut-être même la connaissance exacte des antécédents nous permettrait-elle de revendiquer ces faits comme appartenant au sujet qui nous occupe.

Outre les rapports journaliers avec des chevaux suspects, la coexistence d'ulcérations dans les fosses nasales, des engorgeménts ganglionnaires multiples et surtout des abcès cutanés.

* Demarquay j Société de chinirgie. 1864. — Gintrac ; Journal de médecine de Pordeaux. 1841.

des douleurs articulaires, seront une présomption en faveur de. la

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morve.

Les ulcères consécutifs k la phtbisie pulmonaire pourront être éliminés par Tabsence de symptômes du côté du thorax. Si les bruits trachéo-laryngiens rendent Tauscultation impossible, l'absence constante d'hémoptysies antérieures, enfin la sonoril^é normâle ou exagérée de la poitrine, feront pencher en faveur de la syphilis.

Enfin, si le sujet avoue des accidents antérieurs, s'il porte encore les stigmates de Taffection constitutionnelle, le diagnostic s'imposera naturellement de lui-même. Nous croyons superflu d'insister §ur Tignorance, l'oubli, la duperie des malades, et surl'importance qu'il convient d'attacher à leurs dénégations.

Pronostic. — Les diverses lésions que nous venons de passer en revue comportent des pronostics très- différents. Ne présentant par elle-même d'autre danger que la propagation assez rare de l'inflammation laryngée aux centres respiratoires, pendant la période secondaire, la trachéite, à l'époque des productions gommeuses, fait naître pour l'avenir des appréhensions dont la gravité dépend de l'âge du sujet, du degré et du siège de l'affeclion.

On devra particulièrement redouter les trachéites infantiles, qui laissent pour le présent peu d'espoir, et dont la guérison même, fût-elle possible, fait entrevoir par la suite une atrésie d'autant plus menaçante que la cicatrisation aura été obtenue dans un âge plus tendre. A l'âge adulte, les malades peuvent échapper pour toujours, ou seulement pour un temps, aux accidents les plus graves; quelques-uns sont emportés par une mort foudroyante; d'autres, plus heureux, évitentla terminaison fatale, mais au prix de rétrécissements qui pourront susciter plus (ard de nouveaux et redoutables dangers, sous l'influence de la cause la plus légère, une bronchite des plus bénignes, par exemple, ou l'introduction fortuite dans la trachée dé quelques parcelle^ d'aliments.

Traitement. — Constatons d'abord l'influence salutaire d'une médication antisyphilitique antérieure sagement prescrite et régulièrement suivie. Dans la plupart des faits que nous avons réunis, il est vrai, le traitement spécifique a été institué, soit pour combattre des manifestations antérieures, soit au moment de l'apparition des accidents trachéaux ; mais presque toujours ce traitement est incomplet : le malade a refusé de s'y soumettre, ou bien il a suivi irrégulièrement une médication, soit mercurielle, soit iodurée. La seule terminaison favorable obtenue par le traiteinent interne a été précédée de l'administration régulière des deux médicaments.

Quelle est l'action particulière de chacun des deux spécifiques? Tantôt les symptômes paraissent s'amender sous l'influence du mercure ; ailleurs l'amélioration succède à l'ingestion d'iodure de potassium à des doses modérées. Faut-il attribuer à l'iodure certains accidents qu'entraînerait une cicatrisation trop rapide, et, d'après les conseils de RoUet et de Charnal, «suspendre de temps en temps la médication, afin de ne pas aggraver trop vite la suffocation, et pour qu'à la reprise du traitement les malades soient habitués à cette dyspnée et marchent ainsi par étapes successives jusqu'au rétrécissement définitif»? Quoi qu'il en soit, Niemeyer préconise un traitement antisyphilitique très-énergique; il recommande, en se basant si;r sa propre expérience, le calomel à hautes doses, d'après la méthode de Weinhold, qui consiste à administrer, tous les deux ou trois soirs et en deux fois, 1 gram. de protochlorure.

Nous pensons qu'il est opportun d'instituer dès l'abord le traitement ioduré et quelquefois la médication mixte, en se basant sur la date d'apparition des accidents. Plus rapide sera l'intervention, plus le résultat deviendra favorable, le degré d'atrésie consécutif se reliant toujours directement à l'étendue, à la profondeur de l'ulcération, et surtout à la plus ou moins grande conservation des anneaux affectés.

L'apparence, par intervalles, de retour complet à la santé permettant de rapporter l'obstruction soudaine des voies respira-

toires à des débris de cartilages, les vomilifs pourront dans ce cas contribuer à l'expulsion des fragments nécrosés. Les fumigations émoUientes apaiseront la toux ; un soulagement plus complet encore a été obtenu par des pulvérisations répétées avec la liqueur de Van Swieten.

Malgré les ressources de la thérapeutique, le malade n'en demeure pas moins sous le coup de complications qui peuvent éclater soudainement et l'emporter avant qu'il soit possible de songer même à recourir aux ressources de l'art. Faut-il, d'après Trélat, fixer l'instant opportun pour opérer au moment où les accès se rapprochent, où les menaces d'asphyxie s'ac^ cusent par de la cyanose même légère, le refroidissement, l'accélération et la petitesse même du pouls ? En attendant l'extrême affaiblissement, non-seulement on diminue volontairement les chances de succès, mais on s'expose aussi, même au milieu des apparences les plus favorables, à des accès inopinés qui défient les tentatives d'intervention les plus promptes.

Sans doute le siège de prédilection des obstacles à l'extrémité inférieure de la trachée aggrave singulièrement le pronostic de l'opération, surtout si l'on prend pour terme de comparaison les nombreux succès à la suite d'angustiedu larynx. Nous n'en voyons pas moins deux malades, trachéotomisés in extremis^ renaître à la vie ; l'un d'eux est emporté il est vrai vingt-sept jours après l'opération par un épanchement pleurétique purulent; maisl'autre, opérée deux fois, a survécu depuis dix-huit mois avec sa canule en permanence dans la trachée ; cette femme peut aisément vaquer à différents travaux , et , sans être florissante, sa santé n'a pas subi pourtant une altération profonde.

Faut-il donc, sans danger immédiat, porter de sang-froid le bistouri sur le cou du malade ? Quelque pénible que puisse paraître au chirurgien une intervention en apparence cruelle, nous n'hésitons pas , en présence des faits, à déclarer que c'est là le seul moyen de prévenir un trépas subit d'autant plus regrettable que l'état des sujets pouvait, par une conduite plus hardie, laisser entrevoir un heureux résultat définitif, Rappelons que^ quarante^

cinq ans a peine avant nous, Hawkîns repoussait hautement, dans là laryiigîte spécifique, la trachéotomie, qu'il considérait comme une ressource inutile. A ces maximes, Texperience à répondu par des succès nombreux, et (féjà en 1869, alors que Ton n'avait encore enregistré que des revers à la suite cle trachéotomies tentées dans les cas de syphilis trachéale, nous voyons M. Trélat pencher en faveur dô TÏntervention chirurgicale, quelque minimes que puissent paraître les chances heureuses offertes par Topération.

Des indications étendues et complètes sur le manuel opératoire à suivre dans les obstructions syphilitiques de la trachée nous ënlraioéraiënt hors dés limites que nous lious sommes tracées. On pourra du reste consulter a ce sujet le brillant mémoire de M, Trélat. Nous nous bornerons à rappeler, pour les scléroses cicatricielles, la longue canule dilatatrice de M. Demarquay. formée, comme on le sait, de quatre valves susceptibles de s'écarter ou de se rapprocher à volonté , par suite de Tintroduction ou du retrait de mandrins dont on varie le volume.

Dans les cas d'ulcères au lieu d'élection, quelle que soit leur étendue, oh aura recours à la canule qui a servi dans les deux faits recueillis à l'Hôtel-Dieu de Lyon. Elle difiTère simplement, avons-nous dit, des canules ordinaires par son fort diamètre, se rapprochant le plus possible du calibre normal de la trachée et par sa longueur, qui atteint 85 millimètres. Il sera possible ainsi de franchir les limites inférieures de l'ulcération ; on laissera cette canule à demeure, en ayant soin seulement de Tenlever de temps en tempis pour en nettoyer les parois et permettre au màlaide d'ôxpiilsér les parties mortifiées. 'D*après M. Diday, l'introduction de nitrate d'argent finement pulvérisé pourrait modifier avantageusement les surfaces ulcérées; peut-être cette médication serait-elle possible, quoique plus difficile, même avant l'opération.

En même temps on instituera un traitement iodurë énergique et' prolongé; si dans ces conditions la cicatrisation s^opère, on obtiendra lin rétrécissènâèht modéré dont le calibre et la forme faciliteront Fintrôductibn, 'dans les voies respiratoires, d'un voïuïne diair ' sufisaht 'à la vie .

APPENDÏGE

Aux six observations contenues dans la seconde partie de cette étude, nous avons cru devoir ajouter les faits suivants, résumés pour la plupart, mais pour chacun desquels nous nous sommes efforcé de conserver les détails les plus importants.