OBSERVATION III

(Personnelle ; recueillie dans le service de M. Létiévant.)

Ulcères de la trachée. — Double trachéotomie. — La malade a survécu et porte

une canule à demeure depuis 19 mois.

Rosalie Pilaud, veuve Roche, 42 ans, ménagère, née à Vienne (Isère) , entrée à l'Hôtel-Dieu de Lyon, le 25 mars 1873.

Le père est mort d'une affection consécutive à un traumatisme ; la mère (morte tout récemment en 1874) souffre depuis plusieurs années d'une affection chronique du poumon. La malade a eu six frères ou sœurs ; tous vivent encore et jouissent d'une bonne santé.

Cette femme afi^me s^étre aussi toujours très-bien portée; durant de longues années, elle n'a jamais toussé ni ressenti les moindres

symptômes d'oppression. Mariée en 1848, elle perdit presque aussitôt son mari, qui succomba à la suite d'accidents nerveux ayant nécessité son entrée à l'hôpital ; un coup de marteau lui avait écrasé le petit doigt de la main gauche. La malade eut de cette union une fille qui vécut jusqu'à l'âge de 18 ans, et mourut très-probablement phthisique. Son mari, dit-elle, possédait une santé robuste; elle ne s'est jamais aperçue qu'il eût le moindre signe de maladie, et elle nie toute possibilité de contagium depuis cette époque.

Cependant, au milieu de l'été de 1872, elle avoue avoir commencé à ressentir, surtout durant la nuit, une céphalée intense qui, plus forte d'abord à la région pariétale, ne tarda pas à se localiser vers la racine du nez. Elle attribue ces symptômes à un coup donné contre un barreau de chaise. Néanmoins, au bout de peu de temps, déterminée par la violence du coryza et surtout par Todeur repoussante qu'elle exhalait autour d'elle, la malade va consulter M. Laroyenne, qui prescrit d'emblée l'iodure de potassium. A ce moment, elle mouche un débris d'os atteignant presque la largeur d'un ongle. Le traitement spécifique exactement suivi, d'abord pendant un mois, ensuite durant encore quinze jours, après une courte suspension, produit une amélioration rapide. Le nez s'afiaisse pourtant, mais peu après la guérison est définitive.

Deux ou trois mois se sont écoulés, quand (}es douleurs assez vives se manifestent à l'extrémité des doigts ; chaque phalangette est prise successivement et à chaque main ; il se forme des croûtes sous les ongles, dont un seul finit par tomber-, aux deux petits doigts la lésion s'étend sur une partie de la seconde phalange.

Au commencement de novembre, aussitôt après la guérison des accidents qui précèdent, et à la suite d'une chute dans une eau trèsfroide, la malade ressent des frissons ; la toux apparaît, suivie bientôt de dyspnée et de rejet de matières alimentaires. L'expectoration, presque nulle, ne renferme jamais de sang ; à la gorge, aucune douleur.

Cependant, insensiblement l'oppression augmente, compliquée durant l'hiver de véritables accès de suffocation qui déterminent, le 25 mars 1873, des menaces d'asphyxie imminente. On transporte la malade presque inanimée à l'Hôtel-Dieu, dans la salle Sainte-Marie. A ce moment elle ressent de vives douleurs derrière l'extrémité supérieure du sternum.

Les accidents, qui avaient paru s'amender tout d'abord, ne tardent pas à reparaître, et dès le lendemain soir M. H.Mollière, appelé à la

hâte, pratique d'urgence la trachéotomie, croyant se trouver en présence d'un œdème de la glotte. — La malade est transportée le jour même dans le service de M. Létiévant. — Le lendemain elle se plaint de ne pouvoir supporter la canule, qu'on lui enlève sans accident. On institue de nouveau le traitement à Tiodure de potassium.

Après une amélioration de très-courte durée, et a mesure que la cicatrisation de la plaie s'opère, les accès de suffocation se reproduisent chaque nuit et chaque matin. Enfin, après un certain temps passé dans l'anxiété la phis vive, la malade, qui avait toujours refusé de laisser replacer la canule, se voit obligée de subir une nouvelle trachéotomie, rendue des plus laborieuses par la présence du tissu fibreux cicatriciel formé à la suite de la première ^é ration.

Mais cette fois-ci, malgré l'introduction de la canule, les menaces d'asphyxie persistent ; M. Létiévant plonge alors le doigt dans la trachée et constate une diminution sensible du volume de ce canal au-dessous de la limite que la canule peut atteindre. Il se décide alors promptement à en faire préparer dans le plus bref délai une spéciale, dont nous indiquons plus loin les dimensions, et qui, placée le lendemain matin même, rétablit sur-le-champ la respiration. Depuis lors (environ dix-neuf mois), la malade conserve cette canule, qu'elle ne sort que pour la nettoyer.

En ce moment, l'examen laryngé, qui auparavant n'avait pu être toléré, laisse voir les cordes vocales blanches, un peu épaissies, les ligaments aryténo-épiglottiques légèrement vascularisés. Aucune gêne dans les mouvements du larynx ; la voix est claire, limpide. Du côté du thorax, sonorité normale ; à l'auscultation, aucun signe de lésions pulmonaires. Seule la toux persiste ; les crachats sont rares, épais, presque solides, très-difficiles à expulser ; ils ne contiennent que de rares stries de sang.

Depuis la date de la dernière opération, la malade a séjourné pendant treize mois à l'Hôtel-Dieu. Dans l'intervalle, ses cheveux sont tombés assez abondamment. Elle s'est peu à peu habituée à respirer par le larynx, d'abord en fenêtrant la canule, finalement en l'oblitérant tout à fait à l'aide d'un bouchon de liège ; mais elle n'a pu supporter la canule interne, qu'on a dû supprimer. Au mois de mai, elle a quitté /hôpital pour reprendre ses occupations ; elle revient de temps en temps pour faire enlever et nettoyer sa canule, sur laquelle nous avons pu remarquer, vers le tiers inférieur, à un peu plus de 60 millim. sur la grande courbure , soit des concrétions , soit un anneau de 4 à 5 millim. de largeur, ôt différant par sa coloration du reste de l'étendue de la surface externe.

La malade dort , travaille avec son bouchon ; elle ne le sort que pour se livrer à des efforts un peu pénibles et pour suppléer à Tinsuffisance delà fente laryngée ménagée dans l'appareil. Elle a maigri, il est vrai, mais sa santé est relativement bonne, l'appétit normal ; la déglutition, toujours facile, ne s'accompagne d'aucune douleur. Il y a deux mois, des démangeaisons se sont produites aux deux mains, limitées à la face palmaire ; il s'en est suivi une desquamation qui a persisté pendant environ un mois et demi.

Actuellement (octobre 1874), la malade s'exerce à sortir elle-même sa'canule ; l'extraction a cessé d'être douloureuse. Depuis longtemps déjà, elle sait provoquer elle-même l'expulsion des crachats à l'aide d'une sonde en gomme. La voix n'a jamais varié ; aujourd'hui le chant même est possible, mais il s'accompagne promptement d'une certaine fatigue.

Nous nous trouvons évidemment en présence d'un cas de syphilis, malgré les renseignements de la malade, qui passe sous silence tout accident primitif ou secondaire. Ceux-ci ont dû rester pour elle inaperçus, et cette supposition est confirmée par le peu d'importance qu'elle attache aux lésions des fosses nasales et à l'écroulement des cartilages. Les caries, Tozène concomitant, peu a près l'onyxis, et enfin tout récemment le psoriasis palmaire, ne laisseraient subsister aucune hésitation, quand même nous n'aurions pas , pour éteindre nos doutes, l'institution, à diverses reprises et sous difi'érents auspices, d'un traitement ioduré, suivi, la première fois surtout, d'excellents et trèsprompts résultats.

D'un autre côté, nous constatons l'intégrité du larynx et des deux poumons ; du reste, même en attribuant au larynx les accidents qui ont nécessité la première trachéotomie, l'insuccès de la seconde, tant qu'on s'est borné à employer un courte canule, imposait avec certitude l'existence de lésions un peu au-dessus du tiers inférieur de la trachée. Leur présence a été constatée à l'aide du doigt ; enfin, seule, l'augmentation de longueur de la canule a prévenu les menaces d'asphyxie.

Les dimensions données à la canule spéciale fabriquée pour notre malade s'élèvent, prises sur la grande courbure ou cour-

bure supérieure, à85millini., tandis que la canule ordinairement employée n'en compte que 60. L'extrémité inférieure de cette courbure dépasse d'environ 5 millim. celle de la petite. Notons en dernier lieu le fort diamètre de l'instrument. La malade accusa au début une douleur derrière le sternum, douleur qu'elle ne suspendait qu'en faisant légèrement saillir la canule au dehors.

Les symptômes provoqués par la trachéite vont éclater à une époque beaucoup plus tardive dans les deux faits que nous allons rapporter. Nous devons le premier à l'obligeance de M.Teissier, interne des hôpitaux de Lyon. ,