OBSERVATION IV

(Inédite ; recueillie dans le service, de M. Létiévant, par M. Teissibr ,

interne de hôpitaux de Lyon.)

Syphilis laryngo-trachéale. — Opération. — Mort environ un mois après, à la suite

de pleurésie suppurée.

Le 17 décembre 1873, à 3 heures du soir, Louis Maujin, chiffonnier, âgé de 43 ans, est amené à l'Hôtel-Dieu de Lyon dans un état d'angoisse indescriptible. Il ne respire plus, il sufbque; sa face est affreusement congestionnée, ses yeux injectés, mais presque éteints; sur son visage se lisent les efforts inouïs qu'il a faits pour attirer dans sa poitrine les dernières bulles d'air qui y sont entrées. Son thorax cependant semble se dilater encore, et à chaque dilatation on peut entendre, au niveau du larynx, un bruit rauque et grave semblable à celui que l'on perçoit chez les enfants affectés de laryngite striduleuse.

Aucun renseignement ne peut être obtenu sur ses antécédents. Sa femme, qui l'accompagne, fait des réponses qui n'ont aucune valeur au point de vuq du diagnostic. Elle ne sait que répéter une chose : «que son mari a la voix éraillée depuis plusieurs années, que depuis cinq ou six mois elle s'affaiblit progressivement, sans accompagnement toutefois d'un dépérissement général». Pour elle, ce qui arrive aujourd'hui n'est qu'un accident.

La gorge de ce malade étant examinée, on peut constater une destruction presque complète du voile du palais ; sur le pharynx et sur les amygdales, se voient des ulcérations profondes , anfractueuses; ailleurs^ s'observent de larges cicatrices fibreuses. L'idée

VkW

que la gêne respiratoire tiendrait à une lésion syphilitique profonde vient immédiatenaent à l'esprit de M. Létiévaut. Mais à quel niveau siège l'obstacle ? où faut-il pratiquer la trachéotomie, en tout cas inévitable? tiitn ne vient déterminer la hauteur à laquelle sera faite l'incision. Pour donner à l'opération le plus de chances possible, elle est exécutée immédiatement au-debsus du sternum, sans difficulté. Une canule de 0™,006 de diamètre ayant été introduite dans la trachée, la respiration paraît se rétablir, et les traits du malade témoignent du soulagement qu'il éprouve.

On prescrit en même temps 2 gram. d'iodure, une potion cordiale pour la nuit, et le malade est couché au n^ 39 de la salle Saint-Louis.

5 h. 15. Le bien-être procuré par la trachéotomie ne s'est pas maintenu ; le malade est dans un état de dyspnée considérable : tirage énorme, contraction violente de tous les muscles inspirateurs, dépression sus-claviculaire profonde; le diaphragme, qui fait soufflet, se relève brusquement après chaque essai d'inspiration. Resp. 36; pouls imperceptible, 32 au quart.

M. Létiévant élargit alors l'ouverture trachéale, afin de pouvoir y introduire une canule plus grosse et plus longue ; celle qui est mise en place offre un diamètre de plus de 1 centimètre.

3 h. 45. Le malade respire facilement; le pouls se relève, mais marque toujours 30 au quart.

7 h. Le même accident arrivé à 5 h. vient de se reproduire; l'air ne passe plus par la canule, et celle-ci pourtant n'est pas encombrée de mucosités. 0;a l'enlève alors en essayant la dilatation de la trachée avec la pince de Trousseau. Immédiatement la respiration se rétablit; le système veineux se décongestionne, et le malade semble s'assoupir. — I^esp. 32 ; pouls 38 ; temp. 38,8. Alors se manifeste un état comateux très-prononcé, mais néanmoins chaque inspiration provoquie uqe, contraction énergique des muscles de la face; le malade paraît souffrir énormément, et au milieu de son sommeil il fait des gestes expressifs qui trahissent une douleur profonde.

8 h. 15. La place de Trousseau a été maintenue (par M. Teissier) pendant uiie heure et quart. On fait ajors une nouvelle tentative piour replacer la cauule. CeUe-ci pénètre avec une facilité remarquable; mais à peine a-t-elle été introduite, que la respiration est sus- Pendue; ou replace alors la pince de Trousseau, qu'on fixe autour du cou i l'aide d'un cordon de fil. Le malade a le front glacé, une g;\iaur froide SiUia te sur son corps. Son système veineux se congestionne un p^V» 4e nouveau. Léger accès de dyspnée et expulsion, par

la jplaie, de quelques mucosUés sanguinolentes ; dix minutes ?ipi:ès, le sommeil s'établit.

9 h. 15. Le malade se réveille, il souffre ; la pince s'est un peu déplacée, et il respire moins bien. Il a conservé toute son intelligence, il fait quelques gestes expressifs et prend la bougie pour nous éclairer. Nouvelle tentative pour introduire la cauule ; même facilité à la faire pénétrer, même insuccès au point de vue de la respiration. La pince de Trousseau est aussitôt replacée; la respiration redevient facile, et le malade, semblant éprouver un soulagement notaftle, se laisse aller au sommeil.

10 h. 30. Nous montrons notre malade à M. OUier, qui s.e trpuvait alors à l'Hôtel-Dieu, en le priant d'essayer de replacer la canule. M. Ollier, ayant intrpduit par deux fois son index tout entier dans la trachée, provoque l'expulsion d'une quantité considérable de mucosités et de caillots sanguins, et finit par fixer la canule.

11 h. Le malade dort tranquillement. — Resp. 30; pouls 30.

11 h. 45 à 2 h. Le sommeil continue. Entre ? et 4 h. du iflatin, la respiration s'embarrasse, et la canule doit être retirée, nettoyée et replacée à deux reprises.

1$ décpnibre. paps le.s mucosités rendues pendant 1^ nui|;, on trouve un petit morc^au de cartilage dont la surface 4|B we?4f^ pas au-delà de 5 à 6 millim. carrés.

Comme le malade est dans u^ état plus satisfaisant. M* L^tiàvant tente une exploration directe, afin de déterminer la nature de l'obstacle. La trachée est comme boursquflée: le petit doigt y pénètre à peine. On peut parfaitement reconnaître qu'elle n'est pas le siège d'un rétrécissement limité, formé par une bfide circulaire, mais qu'ellç est revêtue d'une muqueijse épaissie, ulcérée en plusieurs points, tapissée dans d'autres de bourgeons plats et ramollis.

D'autre part, la trachée semble finir en arrière ; la canule précédemment employée devient trop courte et ne pénètre pluç. Une nouvelle canule à large diamètre et mesurant 80 millim. de longueur est immédiatement commandée. En attendant, on fait respirer le mala4e avec la canule intei*ne de l'instrument utilisé jusqu'alors, en l'en* fonçant au fond de la plaie, où on la maintient fixée avec des croebets en fil de laiton improvisés pour la circonstance. — Trait. : 3 ^am* d'iodure. — Temp. mat. 37,6 ; soir 38.

5 h. du soir. La respiration est libre^ le malade sensiblement soulagé. Cependant la nuit n'est pas aussi calme qu'on était en drcâl àe l'espérer, et toutes les deux heures on doit recourir à une explor^^

tion nouvelle pour faciliter le passage de Tair dans les voies respiratoires.

13. L'éUit général semble s'améliorer; notre malade prend du bouillon et commence à répondre, soit par des signes, soit par des sons confus, aux questions qu'on lui adresse. C'est alors qu'il nous apprend qu'il a été militaire, et qu'à 23 ans il a contracté trois chancres dont l'un a été suivi d'éruptions générales. — Nous n'avons jamais pu savoir quel genre de traitement il a suivi , néanmoins la syphilis devient indubitable. Il y a dix ans qu'il soufTre de la gorge. — Trait. : 3 gram. d'iodure. — Temp. mat. 37,8 ; soir 39,8.

5 h. du soir. Le malade est affaissé; sa température s'est considérablement élevée. La canule est profondément enfoncée dans la plaie, qui semble le siège d'une congestion inflammatoire commençante ; tuméfaction, décollement des tissus environnants, teinte rougeâtre des téguments; néanmoins la nuit est assez bonne; le malade est visité à 9 heures, minuit, 4 heures. La canule est nettoyée, et la respiration se maintient parfaitement libre.

20. La rougeur n'a pas beaucoup augmenté, mais le pourtour de la plaie est excessivement douloureux ; néanmoins le malade respire avec facilité. La nouvelle canule est introduite. On continue l'iodure, ainsi que les jours suivants. — Vin, bouillons. — Temp. mat. 38; soir 39,6.

21. Amélioration notable. Il commence à prendre du poulet. — Temp. mat. 38,2; soir 38,8.

22. Accès de suffocation dans la nuit. — Temp. mat. 37,7; soir 37,8. L'inflammation de la plaie a en partie disparu ; le malade semble

marcher à grands pas vers la guérison.

24. Au réveil, point de côté sans toux, quelques frottements fins, un peu de souffle tubaire ; vésicatoire. — Temp. mat. 39; soir 39,6.

25. Epanchement, matité en arrière ; souffle, point de côté trèsviolent. — Deuxième vésicatoire. — Temp. mat. 39 ; soir 40,1.

26. Le point de côté a un peu diminué. Matité dans les deux tiers de la poitrine du côté droit. Perception éloignée du murmure vésiculaire. Temp. mat. 39,5; soir 40,5.

27. Souffle dans toute la portion du thorax située au-dessus de l'épine de l'omoplate ; ligne courbe de matité en arrière. Crachats muco-purulents ; pas de toux. — Temp. matin 38,9; soir 39,8.

A partir de ce jour, la pleuro-pneumonie marche à la résolution; le 7 janvier, la température étant complètement revenue à la normale et la fièvre tombée, une ponction est pratiquée pour évacuer le liquide

contenu dans la plèvre. On recueille un demi-litre d'un liquide presque purulent.

13 janvier. Nouvelle ponction. Celle-ci est faite à blanc, bien que la matité soit énorme et la dyspnée extrême.

14. Mort dans Tadynamie, au milieu d'un accès de suffocation.

Autopsie 24 heures après la mort. Appareil laryngo-trachéal. Le larynx peut être considéré comme n'existant plus au point de vue de ses fonctions. Plus d'épiglotte, plus de cordes vocales; la muqueuse est détruite dans toute son étendue et remplacée par des cicatrices blanchâtres, fibreuses, très-résistantes et de forme étoilée. A gauche, une ulcération profonde montre le cartilage thyroïde à nu; à droite, anfractuosité de même nature, mais avec un cartilage nécrosé. D'épais tractus fibreux réunissent le larynx à la base de la langue ; ces tractus représentent exactement les colonnes charnues du cœur avec leurs cordages tendineux.

Les lésions apparentes de la trachée sont à peu près de même nature ; par places, des cicatrices rayonnées et blanchâtres, comme celles que l'on remarque sur le larynx, les unes faisant saillie sur la surface interne du conduit, les autres étant de niveau avec cette même surface ; en d'autres points, des ulcérations à différents degrés d'évolution , les unes de date lécente, les autres en voie de réparation. Celle qui a son siège le plus inférieur apparaît à 2 centim. au-dessus de la division de la trachée, et mesure 0",015 à 0",02 de diamètre.

Certes, ces lésions sont plus que suffisantes pour expliquer l'impossibilité pour le malade de respirer, soit avant la trachéotomie, soit après, alors que probablement la canule venait butter contre une de ces cicatrices bourgeonnantes; mais, n'eussent-elles pas suffi, qu'un autre obstacle plus sérieux encore s'opposait en outre au libre passage de l'air. En effet, le cartilage aryténoïde du côté gauche est en équilibre instable sur sa base, et peut à chaque instant faire valvule dans l'orifice glottique ; il est fixé par des tractus cicatriciels semblables à ceux décrits précédemment.

Telles sont les lésions les plus remarquables offertes par ce malade. L'absence de tubercules dans le poumon les fait rapporter entièrement à la syphilis, ainsi que d'autres altérations que présentait le système osseux généralement densifié. Le frontal mesurait presque 0™,02 d'épaisseur, et les os longs étaient tous dépourvus de leur canal médullaire. — Sur la face antérieure de la rate, plaque cartilagineuse d'au moins 0™,10 carrés et ie 0'",03 cent, d'épaisseur. — L'examen microscopique des tissus splanchniques n'a pas encore été pratiqué.

Dans cette intéressante observation , prise pour ainsi dire heure par heure, et qui donne de la laryngo-trachéite syphilitique un tableau clinique saisissant» nous constatons une période de dix années embrassée par révolution des ulcères développés dans les voies aériennes. Remarquons en outre la multiplicité de siège des lésions trachéales, et la simultanéité de désordres profonds du côté du larynx.

Nous allons retrouver les altérations limitées à la tratchée, à une période de réparation presque complète, neuf ans après lô chancre infectant.