S III — DES TUMEURS MALIGNES DU CORPS THYROÏDE

Jusqu’ici les troubles fonctionnels étaient uniquement provoqués par la compression ou la déviation des divers . organes refoulés par le goitre. Les néoplasmes maliris dont nous allons nous occuper sont non-seulement dangereux par les phénomènes de compression qu’ils provoquent, mais encore par l’infection générale ou seulement ganglionnaire qu’ils entraînent à leur suite, par les adhérences intimes qu’ils contractent avec les tissus voisins et qui rendent leur extirpation aussi dangereuse qu'illusoire. à |

Ces tumeurs malignes ont été spécialement étudiées en 1882 par Henri Bircher (1). Ce travail, outre plusieurs observations cliniques renferme de précieuses indications sur la marche et le traitement des tumeurs malignes. Nous l’avons consulté avec fruit. Lebert (2) en 1862 a donné une bonne étude de ces néoplasmes et Kauffmann (3) a publié récemment 17 cas de carcinome et 3 cas de sarcome tous observés à l’hôpital de Berne.

(4) H. Bircher, Sammlung Klinischer Vortrage von R. Volkmann 1882, no 222,

(2) Lebert, Krankheiten der Schilddrüse, Breslau 1862.

(3) Kauffinann, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. XIV Band.

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Les auteurs sont unanimes à reconnaitre que les tumeurs malignes du corps thyroïde sont rares.

Kauffmann, d’après sa statistique, conclut que le sarcome se développe surtout à un âge avancé, entre 50 et 60 ans; le carcinome, au contraire, commence à se montrer vers l’âge de 20 à 25 ans. Schuh enleva une tumeur de ce dernier genre à une fille de 16 ans. Demme observa à Berne un carcinome médullaire chez un enfant de 5 ans. Le plus souvent, d’après Kauffmann, ces tumeurs malignes se développent sur un goitre préexistant, mais elles peuvent aussi envahir une glande thyroide saine jusqu'alors.

Le sarcome paraît se développer, au début, aux dépens du tissu conjonctf. Birsch-Hirschfeld (1) regarde le sarcome à cellules rondes comme la forme la plus ordinaire; on trouve plus rarement le fibro-sarcome et le sarcome mélanique.

Le carcinome revêt deux formes principales : la forme médullaire et la forme squirrheuse. Cette dernière paraît être rare. Kauffmann, sur un total de 14 cas parfaitement examinés au point de vue histologique, n’a jamais vu la forme squirrheuse.

L’épithélioma du corps thyroïde est très rare. Outre le cas de Lucke (2) mentionné par M. le prof. Duplay dans son Traité de Pathologie, on trouve dans la thèse: inaugurale de G. Coulon (3) deux cas d’épithélioma rapportés par Müller et un autre par Eberth (4) R. Girau-

(4) Birsch-Hirschfeld Lehrbuch der patholog. Anat. Leipzig, 1876.

(2) Lücke. Cancroïd der Schilddrüse. Archiv. für Klinik Chirury., 1867. p. 88.

(3) Gabriel Coulon. Essai sur le Cancer du corps thyroïde, Paris 1883, no 93. (4) Verchow's, Archiv., 1872,

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deau (1) a publié une observation d’épithélioma primitif de lathyroïde dont la généralisation a entraîné la mort.

Il est rare que les tumeurs malignes envahissent d'emblée toute la glande; le plus souvent, surtout au début, elles sont localisées à un lobe. Leur grosseur éminemment variable peut atteindre le volume d’une tête d’adulte. Le développement des carcinomes médullaires est beaucoup plus rapide que celui des squirrhes où domine le tissu fibreux.

La consistance de ces néoplasmes est éminemment variable. Les uns sont durs dans toute leur étendue, chez d’autres la masse entière est molle, élastique, partout pseudo-fluctuante. Souvent à côté de parties dures on rencontre des bosselures presque fluctuantes. Des pulsations ont été observées par Lücke dans un sarcome.

La surface de ces tumeurs est rarement lisse et unie; le plus souvent elles sont mamelonnées, bosselées ; sou- . vent, si l’on en croit Rose, ces bosselures disparaissent à une période avancée et la tumeur devient uniforme à sa surface. La capsule épaissie de la glande oppose pour un temps une barrière aux progrès du néoplasme. Cette limite dépassée, les bourgeons s’échappent au dehors et envahissent les organes voisins en même temps que la peau rapidement adhérente s’ulcère.

Les bourgeons du néoplasme entament et détruisent les divers organes quise trouvent dans leur voisinage. La marche de ces désordres est éminemment capricieuse; nous essayerons de décrire dans les lignes suivantes quelques-unes de leurs conséquences.

(1) Revue de Médecine; janvier 1884.

Il est rare d'observer le ramollissement de la trachée décrit par Rose dans le cas de goître parenchymateux. Les progrès du mal sont si rapides que les conséquences de la compression de la trachée n’ont pas le temps de se produire. Le plus souvent les voies aériennes sont entamées .et perforées par la tumeur. Les bourgeons ulcérés peuvent, en se désagrégeant, laisser tomber dans les bronches et de 1à dans le poumon de petites masses morbides qui deviennent le pointde départ, ou d’un processus inflammatoire chronique ou d’une autre production maligne. La lumière de la trachée enserrée par la tumeur est quelquefois rétrécie à ce point que la respiration est sérieusement compromise.

L’œsophage peut être comprimé puis érodé, de solides adhérences l’unissent bientôt à la tumeur. Dans un cas de Cornil ce canal était perforé, et on voyait un tumeur polypeuse proéminer à sa face interne. Dans une de ses opérations, Bircher dut enlever la paroi antérieure de l’æsophage entamée par un néoplasme malin.

La thrombose des grosses veines du cou et spécialement de la jugulaire interne est consécutive à la compression produite par la tumeur, ou à l’inflammation des petites veines qui viennent s’y rendre. Bientôt la paroi vasculaire est complètement détruite, et nous trouvons dans la thèse de Coulon (oc. cit.) plusieurs exemples de cette complication. Les bourgeons désagrégés par le courant sanguin, sont emportés au loin : soit dans le ventricule droit, comme on l’a observé dans l’observation IV du travail précité, soit dans les dernières ramifications de l’artère pulmonaire. Arrivés à cette limite,

MG ils provoquent soit des accidents inflammatoires, soit des noyaux cancéreux secondaires.

La carotide primitive peut être ulcérée et alors le malade est emporté par une hémorrhagie foudroyante. Poumet (1), dans l’observation d’une malade entrée à la Pitié en 1836, cite un cas de ce genre.

La généralisation de ces tumeurs peut se faire par la voie sanguine ou par la voie des lymphatiques que l’on observe en si grand nombre dans la thyroïde. Les ganglions lymphatiques, imprégnés par l'agent morbide deviennent rapidement le siège de néoplasmes secondaires, plus tard on trouve ces mêmes noyaux dans les poumons, les reins, les os.

L’infection de l’économie toute entière produit un amaigrissement considérable. Le teint est terreux, blafard. Cette cachexie se produit d'autant plus rapidement que, le plus souvent, la nutrition est mauvaise par suite des altérations de l’æœsophage.

Nous retracerons rapidement les divers signes révélés par l’examen des tumeurs malignes du corps thyroïde.

SYMPTÔMES FONCTIONNELS. — a) Dyspnée. — Elle est souvent provoquée par la sténose trachéale et quelquefois aussi par les complications catarrhalesdes bronches. Parfois elle peut être consécutive à la stase sanguine provoquée par les tumeurs secondaires du médiastin, ou la thrombose des grosses veines. Si la tumeur pousse des prolongements dans le larynx il peut survenir des accès de suffocation terrible. Dans l’observation VI de la thèse de Coulon le malade mourut d’œdème de la glotte.

(1) Bullet. Soc. Anat. 1837.

b) Douleur. — C’est elle qui souvent décide le malade à consulter un médecin. La tumeur est quelquefois douloureuse dans toutes ses parties, d’autres fois en certains points seulement.

Des douleurs irradiées se dirigent surtout vers la tête, l’épaule, le bras et souvent même se prolongent jusque dans l’abdomen. Bircher, dans son travail, cite un cas de ce genre. C’est quelquefois, au début de l'affection, la douleur seule qui peut faire songer à une tumeur maligne de la thyroïde.

c) Dysphagie. — N’a pas la même valeur diagnostique que les douleurs ; on peut l’observer en effet dans le cas de goître ordinaire. Dans une de nos observations (n° 2), la dysphagie tenait uniquement à un spasme de l’œsophage, elle a même persisté après l’extirpation d’un petitgoître parenchymateux médian.

SYMPTÔMES LOCAUX. — La peau, surtout au début, est mobile sur la tumeur, elle est intacte. Souvent, à une époque avancée de la maladie,elle est adhérente, infiltrée, ulcérée, surtout au point où l’on à pratiqué soit une ponction soit une incision.

La tumeur elle-même constitue une masse noueuse mamelonnée, de grosseur et de consistance variables. Elle est mobile au début sur les régions profondes, mais peu à peu la tumeur envoie dans divers sens des prolongements qui l’unissent aux parties voisines. Alors le néoplasme ne subit pendant le deuxième temps de la déglutition que des mouvements d’ascension très limités.

Les ganglions cervicaux ne sont pris en général qu’à ,

une période avancée de la maladie et surtout quand la peau est ulcérée.

Le plus souvent, les malades ne donnent que des renseignements assez vagues sur le début de l'affection. Tantôt ils étaient déjà porteurs d’un goiître qui s’est mis à grossir rapidement, tantôt la glande thyroïde paraissait normale antérieurement. Il est donc difficile d’apprécier au juste la durée de ces tumeurs. Kauffmann tire de ses observations la conclusion que le sarcome évolue plus rapidement que le carcinome. Dans 6 cas de sarcome la durée a été de 3 à 6 mois, dans 14 cas de carcinome elle a été de 3 mois à 3 ans.

La mort arriverait assez rarement par cachexie. Le plus souvent le malade est emporté par un accès de suffocation, une pneumonie, ou par la thrombose des grosses veines du cou.

DIAGNOSTIC DES TUMEURS MALIGNES DU CORPS THYROÏDE — Il ne saurait être fondé sur la consistance de la tumeur non plus que sur la dyspnée qu’elle provoque. En effet, le goitre ordinaire présente parfois une forme bosselée, noueuse, où à côté des parties dures on trouve des portions plus molles et pseudo-fluctuantes. La mollesse des tumeurs sarcomateuses ou du carcinome médullaire ne diffère pas beaucoup de la fluctuation des kystes profonds recouverts d’une coque épaisse de tissu glan— dulaire. ;

La dyspnée est produite par Ie goître ordinaire s’il est volumineux ; et même s’il est petit, la dyspnée peut être très intense alors que le goître pousse des prolongements. derrière le sternum ou entre l’œsophage et la trachée.

a ts pe La croissance est beaucoup plus rapide dans le goître squirrheux que dans le goître fibreux simple.

Nous donnerons ici, sur ce sujet, l’opinion de M. Krishaber (1).

«Sans attacher, dit-il, une importance trop considérable au degré de consistance, on demandera les principaux éléments de diagnostic à la sensibilité du néoplasme, à sa mobilité, à l’état de la peau et à larapidité du développement, enfin au retentissement du mal sur la santé générale. Les douleurs vives, lancinantes, précoces, sauf le cas de complications inflammatoires ou de compression nerveuse, appartiennent rarement au goître simple. Il en est de même de la fixité de la tumeur et de l’adhérence de la peau qui, de bonne heure, dans le cancer devient tendue, luisante, rouge sombre, et contient dans son épaisseur des nuyaux d’induration. Ajoutons que le goître acquiert souvent un volume auquel n’arrive jamais le cancer, qui, loin de s’étendre de haut en bas, a plus de tendance à se propager latéralement, suivant la direction où il trouve moins de résistance. Enfin, si chez un malade atteint de goître depuis de longues années on voyait Paffection, stativnnaire depuis un laps de temps considérable, revêtir en peu de mois les caractères que nous avons assignés au cancer du corps thyroïde, on devrait songer à la possibilité de cette affection entée sur un goitre préexistant, et se rappeler que le cancer du corps thyroïde présente son maximum de fréquence dans les localités goitrigènes. »

(1) Krishaber. Etude sur le cancer du corps thyr.. Ann. des maladies de l'oreille et du larynx, 18$2.

Il est parfois extrêmement difiicile de différencier le cancer du corps thyroïde des adéno-sarcomes, des lymphosarcomes que l’on peut rencontrer à la région cervicale.

Les considérations suivantes pourraient, d’après Coulon (Loc. cit.), faciliter le diagnostic : « Peut-être pourra-t-on se baser, au début de affection, sur ce que, dans le cas de lympho-sarcome on a généralement affaire à une affection dont le début lent, insidieux, ne s’accuse tout d’abord que par des phénomènes purement locaux. On n’y voit pas les douleurs lancinantes, précoces du cancer; puis, la tumeur que l’on constate est absolument ganglionnaire par son aspect et par sa position. Mais, nous le répétons, à une période avancée de la maladie, le diagnostic est extrêmement difficile, nous pourrions même dire impossible, lorsqu'on se trouve en présence d’un envahissement qui peut se rencontrer aussi bien dans le cas de cancer du corps thyroïde que dans celui de lympho-sarcome du cou. On peut arriver à faire le diagnostic mais seulement quand la tumeur n’a pas encore pris un grand développement. Pour le faire, il faut se baser sur le développement bien manifeste de la tumeur sur la ligne médiane ou dans son voisinage immédiat, sur la mobilité du néoplasme avec la trachée. »

Dans les stades avancés du cancer, le diagnostic devient facile. Si avec une cachexie progressive on observe une tumeur à marche rapide, douloureuse, d'aspect mamelonné, s’il existe de la dysphagie, de la dyspnée, de l’engorgement ganglionnaire cervical, on ne pourra plus douter de la nature maligne de l’affection.

Mais, comme le fait remarquer Bircher (oc. cit.), il

Pile

faut, si l’on veut intervenir utilement, pouvoir affirmer dès le début que l’onest en présence d’une tumeur maligne. Il nereste qu’un expédient, c’est de retirer une parcelle de la tumeur à l’aide d’un trocart spécial analogue à celui de Duchesne (de Boulogne), pour en pratiquer l’examen microscopique. Mais on ne doit avoir qu’une confiance restreinte en ce procédé qui parfois ne donnera pas de renseignements bien décisifs. Il ne faut pas oublier qu’une ponction pratiquée sur la tumeur à l’aide d’un trocart de quelque volume, pourrait contribuer, en déchirant la capsule, à une marche rapidement envahissante et à l’altération de la peau.

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