S VI. — ABLATION DU GOITRE

a) Incision cutanée. — Elle à varié suivant les opérateurs, les dimensions ou la situation de la tumeur. M. le professeur Julliard fait toujours de même que Baumgaertner l’incision médiane unique. Dans le cas de tumeurs même très volumineuses, plongeant derrière la clavicule et le sternum, ces incisions leur ont toujours suffi.

On ne doit pas attacher une importance trop considérable à cette question d’incision cutanée. Il est incontestable qu’une incision linéaire unique sera plus

tôt réunie qu’une incision cruciale ou en V, en T ou

T0 en — 1. Mais il faut aussi se placer au point de vue non moins important de la sécurité et de la facilité de l’extirpation. Il faut, avant tout, avoir sous les yeux les brides comprises dans les ligatures pour constater qu’il ne se produit pas d’hémorrhagie après leur section. Si quelques débridements sont nécessaires, le chirurgien ne doit pas hésiter à les pratiquer, pourvu, toutefois, qu’ils n’intéressent pas d'organes importants ou de muscles. trop volumineux. Dans ce dernier cas même,on pourrait, si la chose paraissait indispensable, suturer ensuite les deux chefs du muscle divisé.

On ne doit jamais exciser de lambeau cutané, même dans le cas de tumeur très volumineuse. Après l’opération, la peau, antérieurement distendue, se rétracte parfaitement.

L’incision sera donc aussi simple que possible et doit être faite suivant le grand axe de la tumeur, sur la ligne médiane ou sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, suivant que la tumeur siège au milieu du cou ou sur les parties latérales. Cette incision doit toujours être très superficielle et faite avec beaucoup de ménagement. Souvent, en effet, de grosses veines sous-cutanées pourraient être ouvertes dans ce premier temps, et de l’air pourrait être aspiré dans leur cavité. De plus, les différentes couches de tissus interposéesentre la tumeur et la peau sont parfois extrêmement minces et distendues, de sorte qu’une incision trop profonde pourrait entamer les couches superficielles de la tumeur. Une hémorrhagie en nappe,toujours fort génante,en serait la conséquence.

b) Dissection de la tumeur. — L’incision de la peau étant faite, on coupe sur la sonde cannelée les divers

NAT feuillets qui lui sont sous-jacents. Trouve-t-on de grosses veines dans le champ opératoire, on les récline ou on les sectionne entre deux ligatures. Si les muscles Sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens étalés à la surface du goître sont par trop tendus et génants, on peut, à l’exemple de Rose, Michel, Gussenbauer, les exciser sans inconvénient.

Arrivé sur le goître, le chirurgien incise sa capsule et dépose alors le bistouri pour se servir exclusivement de soudes cannelées, de ciseaux fermés ou de tout autre instrument mousse. L’œil du chirurgien doit suivre à tout instant le travail accompli par sa sonde ou son doigt. Pour isoler la tumeur des tissus ambiants, il faut diviser en plusieurs faisceaux les brides celluleuses quil’unissent aux organes voisins. Pour lier ces divers faisceaux, les opérateurs peuvent se servir soit de l’aiguille de Deschamps, soit de divers instruments imaginés dans ce but spécial. M. le professeur Julliard se sert d’une pince dont les mors écartés par la pression du doigt, sont fixés à un certain degré d’écartement par un écrou. On passe les fils à ligature dans l’intervalle des deux branches de la pince. Cet instrument a pour but de laisser une certaine distance entre les deux ligatures, afin de prévenir la chute d’un fil insuffisamment appliqué.

MM. Reverdin saisissent les tissus qu’ils veulent diviser entre les mors très allongés d’une pince hémostatique modifiée. Puis, quand la section est opérée, si quelque vaisseau apparaît sur la surface sectionnée, ils le saisissent facilement. Ces pinces ont pour avantage d'assurer une stricte économie du sang du malade et d’épargner beaucoup de ligatures inutiles.

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11 faut procéder avec une certaine lenteur à la section de toutes ces brides fibreuses, car souvent elles contiennent de volumineux vaisseaux ; d’où le précepte capital de ne jamais rien couper qu'entre deux ligatures. Le chirurgien doit cependant pratiquer la thyroïdectomie avec une rapidité suffisante pour que le patient ne soit pas exposé trop longtemps aux douleurs inséparables d’une telle opération, et puisse éviter les conséquences souvent funestes du choc traumatique.

Un vaisseau est saisi par une pince, faut-il procéder immédiatement à sa ligature, ou achever d’abord l’ablation de la tumeur pour revenir ensuite à la ligature de tous les vaisseaux ? Les deux méthodes ont eu leurs partisans.

Si les ligatures sont pratiquées immédiatement après l’application des pinces et la section des brides fibreuses. qui les contiennent, l’opération est interrompue très fréquemment. On lie beaucoup de fascicules fibreux ne contenant aucun vaisseau et par conséquent on laisse dans la plaie une assez notable quantité de fils de catgut inutiles. Mais, d’autre part, si l’on réserve pour la fin de l’opération, comme le veut Baumgaertner, l’application de toutes les ligatures, on s’expose à voir le champ opératoire encombré de pinces hémostatiques qui gêneront singulièrement l’opérateur dans le cas où un vaisseau de quelque volume serait intéressé.

Faut-il pratiquer la ligature des vaisseaux avec du catgut ou de la soie phéniquée ? La majorité des chirurgiens emploient le catgut, car cette substance est facilement absorbée et ne compromet en rien la réunion immédiate. Les fils de soie sont souvent tolérés par les

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tissus dans lesquels ils s’enkystent, mais souvent aussi, ils ont donné lieu à de petits abcès qui retardent la guérison.Cet accident a été observé par Billroth, Julliard, Lister. Quant au catgut, on emploiera celui qui est préparé par la méthode de Kocher à l’essence de genevrier ou le catgut à l’acide phénique bien aseptique.

Il est inutile d’insister sur le degré de constriction nécessaire à la parfaite occlusion des vaisseaux. Elle doit être proportionnée au calibre du vaisseau, et toujours suffisante pour produire la rupture de la tunique interne et de la tunique moyenne du vaisseau. Dans cette région éminemment vasculaire il faut assujettir fortement lesligatures,{oujours appliquer le nœud droit, de façon que les efforts de toux et de vomissement ne provoquent pas la chûte des fils et une hémorrhagie plus ou moins abondante.

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Quelle est la marche à suivre dans l’énucléation de la tumeur ?

Si le goiître est entouré d’une capsule, il faut de toute nécessité inciser cette enveloppe de façon à ne pas s’évarer dans les régions profondes du cou.fll importe de mobiliser la tumeur le plus rapidement possible. Pour cela on pourra changer ses points d’attaque en choisissant les points où l’adhérence est moindre. Tousles vaisseaux, toutes les brides seront sectionnés entre deux ligatures nous ne craignons pas de le répéter. Il ne faut jamais déchirer avec force ces brides celluleuses qui parfois contiennent de volumineux vaisseaux dont la rupture provoquerait d’abondantes hémorrhagies.

Si l’on pouvait placer au début de l’opération une ligature sur les artères thyroïdiennes, c’est par cette ma-