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nœuvre qu’il faudrait commencer l’extirpation de la tumeur. Maître des artères thyroïdiennes et des grosses veines qui leur sont accolées, on peut achever l’opération sans perte notable de sang. Mais, le plus souvent, ces vaisseaux se trouvent à la partie postérieure du goître. Il faut donc décoller celui-ci en grande partie avant d'arriver jusqu’à eux.

Rose conseille de commencer l’énucléation du goître par sa partie inférieure, afin de pouvoir, en cas de nécessité, pratiquer la trachéotomie. Billroth, au contraire, cherche à le dégager par le haut afin de lier rapidement la thyroïdienne supérieure.

Avec beaucoup de patience et une sage lenteur, on parvient à rendre mobile la plus grande partie du goître. La tumeur ne tient plus que par le tissu cellulo-fibreux, parfois assez dense, qui l’unit intimement à la trachée, au larynx et à l’œsophage, et par les vaisseaux thyroïdiens inférieurs qui viennent prendre attache au bord inférieur de la tumeur. Les rapports de l’artère thyroïdienne inférieure avec le nerf récurrent exigent une attention spéciale. Il faut disséquer le tronc du nerf, si toutefois on parvient à le découvrir, et le séparer exactement du vaisseau, car sa ligature détermine une aphonie persistante. La dissection des attaches du goitre à la trachée doit être faite très minutieusement. Parfois, ces adhérences sont lâches et la dissection facile, mais souvent, par contre, la fusion entre ces organes est presque complète et l’opérateur se voit dans la nécessité d'entamer les cerceaux cartilagineux de la trachée,cequi, d’ailleurs, n’a pas de bien graves conséquences.

Il peut arriver qu’un gros vaisseau, profondément

vie

situé, ne puisse étre saisi par la ligature. Dans le casde Pozzi, dans une de nos observations, on dut laisser à demeure des pinces hémostatiques. Ce procédé de nécessité, outre les risques d’hémorrhagies secondaires qu’il comporte , après l’enlèvement des pinces, empêche d'appliquer sur la plaie un pansement parfaitement aseptique. C’est donc là un moyen que peutseule imposer la nécessité et qu’il faut s’efforcer d'éviter par la ligature, quand cette dernière est applicable.