S III. — ACCIDENTS DE L’EXTIRPATION TOTALE

Outre la série déjà bien longue des complications de l’extirpation partielle, il en existe deux autres qui jusqu'ici paraissent être l'apanage exclusif de l’extirpation totale.

Nous voulons parler de la {étanie et du myxæœdème opératoire.

1° La tétanie a été observée surtout chez les femmes, cependant Kocher l’a observée une fois chez un petit garcon. MM. Reverdin l’ont constatée trois fois après l’extirpation totale ; une de leurs malades a succombé. Ce n’est qu’à l’occasion d’un mouvement nécessité par le pansement que la tétanie s’est montrée pour la première fois dans ces trois cas. Elle s’est manifestée par une certaine gêne dans le mouvement des mains; celles-ci étaient convulsivement fermées, et lorsqu'on les ouvrait elles se refermaient de nouveau. Le pouce était fléchi dans la paume de la main, les autres doigts fléchis dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes, les autres articulations en exterision forcée. Une fois la contracture fut unilatérale. La tétanie persista peu de temps puis disparut sous l’influence du bromure de potassium ; une des malades sucomba.

La tétanie est en général limitée aux membres supérieurs ; quelquefois elle s'étend aux muscles de la face, de la mâchoire et peut-être au diaphragme.

Les 10 cas de tétanie observés de 1877 à 1883, par

08e Billroth sur 68 opérations, concernent tous des femmes et ont toujours succédé à l’extirpation totale. Deux de ces cas ont été mortels. Woelfler qui en a donné la relation au XII congrès des chirurgiens allemands la considère comme une affection du grand sympathique. MM. Reverdin la regardent comme un phénomène réflexe dû à l’irritation des nombreux filets de ce nerf intéressés pendant l’opération.

Comment expliquer la production de la tétanie dans les seuls cas d’extirpation totale ? La glande thyroïde seraitelle destinée à jouer le rôle de centre de certains phénomènes réflexes ? La tétanie accompagne souvent les phénomènes de collapsus et de refroidissement dont nous venons de parler et ne serait que la manifestation d’un désordre nerveux considérable qui amène la mort par le trouble qu’elle apporte dans les grandes fonctions.Telle est du moins l’explication qu’en donnent MM. Reverdin.

2° La complication la plus inattendue, qui ne se présente également que dans le cas d’extirpation totale est constituée par ce que MM.Reverdin ont appelé le myxædème opératoire. Nousne voulons donner sur cette complication que certains détails indispensables car une description complète sortirait du cadre de notre sujet. Du reste on pourra consulter sur ce point spécial divers mémoires (1) publiés en Suisse. Sur 17 extirpations totales ces accidents se sont produits s fois.

Deux ou trois mois après l’opération, quand le chirurgien se félicite de l’heureuse issue de son intervention,

(4) Lombard. Sur les fonctions du corps thyroïde d'après les documents récents. Revue médicale de la Suisse romande, 1883. — A. Mayor. La ca-

chexie pachydermique, ibid.

Ut le malade commence à se plaindre d’un état de faiblesse générale avec pâleur anémique. Une sensation de lassitude envahit tous les membres, la marche est extrêmement pénible ; parfois de vives douleurs se manifestent dans les parties profondes des membres. Au niveau des extrémités supérieures on observe surtout de la maladresse, de la difficulté à exécuter les mouvements qui exigent une certaine précision. En même temps le malade devient extrêmement frileux, cette sensation de froid persiste même en été et a duré'dans quelques cas pendant deux ans. On observe divers troubles de la digestion : anorexie dyspepsie, altérations du sens du goût.

Les fonctions intellectuelles sont manifestement atteintes, mais cette diminution de leur activité n’est pas comparable à ce qu’on observe dans le crétinisme, quoique le facies des malades rappelle celui des crétins ; les réponses,quoique lentes,sont justes.Cette lenteur dans l’élocution tient non seulement à une certaine gêne des mouvements de la langue, mais encore à un retard manifeste dans la conception des idées.

Les divers sens spéciaux, de même que la sensibilité générale, n’ont pas paru très altérés dans les cas observés par MM. Reverdin.

Le phénomène qui frappe, à première vue, est la teinte de la peau. Celle-ci pâlit à mesure que la faiblesse aug mente ; le fond du teint est blanc jaunâtre, plus ou moins accusé, c’est une teinte terreuse, analogue à celle qu’on observe chez les crétins. L’analogie est plus complète encore s’il se produit de la bouftissure de la face. La teinte terreuse du visage peut être unilatérale et s’accompagner d’un abaissement de température également.

unilatéral. La bouftissure peut prédominer d’un côté, s’étendre aux mains et aux membres inférieurs ; elle simule alors l’œdème brightique, mais on ne trouve pas dalbumine dans les urines et la pression du doigt ne détermine pas de dépression en cupule, comme dans l’œdème ordinaire. La bouftissure des membres s’accompagne d'arrêt de la sécrétion sudorale.

La marche de ce myxœdème opératoire est assez caractéristique ; l’affaiblissement se montre dans les quatre mois quisuivent l’opération ; mais, après ce terme, les malades n’en sont cependant pas toujours à l’abri.

Les phénomènes initiaux : päleur, faiblesse, anémie, vont en progressant, puis apparaît la bouftissure qui, cependant, est loin d’être constante. À la même époque se montrent la pesanteur des membres, la paresse musculaire.

Après une période d’état souvent fort longue, ces symptômes s’atténuent avec une extrême lenteur. Dans les observations de MM.:Reverdin, l’état du malade était simplement amélioré après deux ans et huit mois; dans une autre observation, au bout de deux ans et sept mois, il ne restait qu’une diminution légère des forces, de la mémoire et la sensation de froid. Le retour des forces se fit attendre deux ans dans un autre cas.

Dans toutes les observations, l’amélioration est lente, mais progressive et manifeste.

Diverses conséquences importantes doivent être signalées après l’extirpation totale chez les jeunes sujets. Une jeune fille, opérée par Kocher, en 1874, pendant la période de croissance, subit un arrêt de développement

robe considérable. Neuf ans après l’opération, elle était devenue presque crétine.

MM. Reverdin n’ont pas seuls observé cette complication de la thyroïdectomie. Un des 31 opérés de M. Julliard, jeune homme de 17 ans, a présenté, deux ans après l’opération, une grande faiblesse musculaire, de la bouffissure des mains et des pieds ; sa croissance s’est arrêtée.

Les observations de Kocher viennent corroborer celles que nous avons déjà citées. Sur 28 patients ayant subi l’extirpation totale, une malade a eu de l’anasarque, de l’ascite, de l’anesthésie des membres; elle a toujours froid ; un autre a les membres comme paralysés. Seize autres opérés, ont éprouvé des symptômes analogues à ceux précédemment décrits.

Diverses hypothèses ont été tour à tour émises sur la pathogénie du myxædème opératoire. A première vue, . onserait tenté d’assimiler cet état des opérés de goitre au crétinisme. Pour MM. Reverdin, l’analogie est trop grossière pour être maintenue. La bouffissure est loin d’être aussi constante et surtout aussi accusée que chez les crétins ; les mouvements sont lents à se produire, mais atteignent leur but. Les réponses sont lentes mais justes. Enfin, la marche des symptômes, après une période d’état plus ou moins longue, tend à devenir décroissante.

Cette singulière affection paraît se rapprocher jusqu’à fusion complète de l’état crétinoide pouvant survenir chez les femmes à l’état adulte décrit pour la première fois par W. Gull, en 1874. Ord, à la suite d’une autopsie a nomma Mmyvædème, l'analyse chimique lui ayant dé-

Ne

montré que le gonflement de la peau était dû à uneinfiltration de son tissu par de la mucine. Charcot désigne cette même affection sous le nom de cachexie pachyderinique.

Les troubles intellectuels sont à peine ébauchés dans lemyxœdème opératoire et sont au contraire très évidents dans certaines observations de cachexie pachydermique.

Mais ce qui constitue un caractère commun des plus importants, c’est l’atrophie de la thyroïde dans les derx ‘Cas.

En admettant que l’atrophie du corps thyroïde soit le fait initial du myxœdème (ce qui n’est pas démontré), il faudrait s'arrêter à l’hypothèse suivante pour expliquer la boufissure de la face et des membres. La glande thyroïde sépare du sang à l’état normal une substance plus ou moins analogue ou même identique à la mucine. $i cette glande cesse de fonctionner ou est supprimée, la substance en question va s’accumuler dans le sang. Elle se dépose ensuite dans les divers tissus : peau, muscles, tissu cellulaire.

On trouve immédiatement de sérieuses objections à cette théorie hématopoiétique.

Pourquoi les accidents généraux : faiblesse, anémie, lenteur des mouvements, apparaissent-ils tardivement ? L’altération du sang étant très rapide, ses conséquences devraient se manifester immédiatement. Pourquoi ces mêmes phénomènes ne s’observent-ils pas alors que la glande thyroïde est dégénérée en un vaste kyste, et sa substance propre transformée en une mince coque? Pourquoi, enfin, ce myxœædème subirait-il une améliora tion lente mais progressive ?

La pâleur et la bouffissure sont, dans certains cas, d’une façon nette et permanente,plus accusées d’un côté de la face, plus évidentes sur le membre du côté droit, par exemple. Ce fait ne saurait recevoir d'explication plausible, s’il s'agissait simplement d’un trouble de l’hématopoièse.

Pour MM. Reverdin, cette complication doit être provoquée par des troubles du système nerveux. Le corps thyroïde, recevant de nombreux filets du nerf grandsym=— pathique jouerait lui-même unrôleimportantdanslinnere vation vaso-motrice. La suppression de ce centre serait le point de départ des accidents.

En résumé, l’excitation répétée, la contusion, la ligature des nombreux filets du grand sympathique qui se rendent à la thyroïde, expliqueraient :

1° La pâleur des téguments, le collapsus, le refroidissement, les troubles circulatoires qui suivent immédiatement l’opération ;

2° La tétanie;

3° Les troubles tardifs connus sous le nom de myxædème opératoire.