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Le malade habite Lyon depuis un an et demi environ. Il habitait antérieurement à Lhuys où il n’y a pas de goîtreux. Sa mère, âgée de 36 ans, a depuis l’âge de 15 ans environ le cou volumineux. Aucun autre membre de sa famille n’est porteur de goître.

Il y a5 mois, le malade s’aperçut que son cou augmentait de volume ; la tuméfaction depuis cette époque a progressé continuellement. Pendant les 4 premiers mois la respiration n’était gênée que pendant une marche rapide ou lorsque le malade portait sur la tête quelque fardeau pesant qui fit fléchir le cou en avant. Le matin, la voix était souvent rauque et enrouée. La nuit, le malade avait un ronflement strident dont ses parents se sont fréquemment aperçus.

Depuis deux mois la tumeur a beaucoup augmenté de volume; elle provoque une dyspnée continuelle et surtout marquée pendant une marche un peu rapide. On entend à distance un sifflement laryngé et trachéal, il y a du tirage sus-claviculaire. Quand le malade dort le tirage augmente ; les muscles de la nuque et du cou entrent en jeu, les épaules sont soulevées à chaque inspiration, on entend alors un sifflement très prononcé. De temps en temps se produisent des accès de suffocation qui réveillent le malade. La voix est devenue grave et rauque.

La tuméfaclion siège à la partie médiane et antérieure du cou. Elle est constituée par une tumeur dure, élastique, de consistance uniforme, composée d’une partie médiane étendue du cartilage thyroïde jusqu’à la fourchette sternale qui parait même se prolonger derrière le sternum, et de deux portions latérales s’étendant sous les muscles sterno-cléido-mastoïdiens.La tumeur est entraînée par le larynx dans les mouvements de déglutition ; la peau glisse sur elle. Le cou à 36 centimètres de circonférence à sa partie moyenne et 38 centimètres à sa base. La tumeur est mobile sur les plans profonds

Letraitementau moyen de pommade iodée pour frictions,iodure de potassium à l’intérieur, ne produit aucun résultat. La gêne de la respiration augmente, les accès de suffocation nocturnes empêchent le malade de se livrer au sommeil.

Le 5 septembre 1883, à 2 heures du matin, le malade fut pris is accès de suffocation plus pénible que tous les précé-

ents.

La respiration très anxieuse était saccadée. La face était vio-

lacée, le malade ne répondait plus aux questions qui lui étaient adresses. Il avait l'air de ne plus rien sentir.

La trachéojomie fut pratiquée séance tenante par M. Pollosson.

Elle présénta quelques difficultés à cause du goître qui recouvrait la trafhée dans toute sa hauteur, Après une longue incision verticale sûr la ligne médiane on essaya de relever ou d’abaisser la tumeur pour pratiquer latrachéotomie au-dessus ou au-dessous d'elle. Il était impossible de la mobiliser ; il était très dangereux de traverser la tumeur qui était très vasculaire et qui présentait au-devant d’elle des plexus veineux considérables et gorgés de sang. En essayant de mobiliser la tumeur à sa partie supérieure avec une sonde cannelée, M. Pollosson parvint à écarter un peu les deux lobes de la tumeur, et dans leur intervalle put pratiquer la trachéotomie. Il incisa le cartilage cricoïde et les deux premiers anneaux de la trachée. On put placer la canule; le malade respira alors très librement. À 9 heures du matin. M. le professeur Poncet entreprit l’ablation de la glande thyroïde. L’incision médiane de la trachéotomie n'ayant pas été suffisante, on fut obligé de pratiquer du côté gauche un débridement transversal, le sternomastoïdien fut coupé à moitié. La tumeur fut énucléée. Tous les vaisseaux apparents, toutes les brides celluleuses furent coupées entre deux ligatures* Malgré ces précautions on eut à diverses reprises des hémorrhagies veineuses très abondantes qu’on avait beaucoup de peine à réprimer avec des pinces hémostatiques. L'opération fut rendue beauconp plus difficile par le fait de la trachéotomie. À chaque instant on redoutait de laisser entrer du sang dans la trachée, et de plus en relevant la tumeur on lappliquait très fréquemment sur l’ouverture de la canule. Pour toutes ces raisons l’anesthésie fut jugée impossible et on se contenta de pratiquer au malade deux injections de raorphine de 0,01 centigr. chacune.

La tumeur était très intimement unie à la trachée et dut en être séparée par une dissection au bistouri.

L'opération, pendant laquelle on dut appliquer une cinquantaine de ligatures au moins, dura deux heures et demie. On fut obligé de laisser dans la plaie quelques pinces hémostatiques.

Le malade éprouva un choc considérable à la suite de cette opération. La respiration ralentie se faisait 8 fois par minute, le pouls était petit, la peau froide et le malade avait une tendance

continuelle à s’assoupir. La respiration était irrégulière, et parfois même complètement suspendue. On pratiqua des injections souscutanées d’éther, des frictions sur les membres; on administra de l'alcool et du café. Vers le soir, la respiration devint très accélérée, la température monta à 40° et le malade succomba vers 10 heures du soir. À l’autopsie, on trouva la trachée molle et aplatie transversalement, aucun nerf, aucun vaisseau important n'étaient lésés.

OBSERVATION V. — Goîtreparenchymateux suffocant, — Marche rapide. — Extirpation totale. — Choc traumatique considérable. Mort (Due à l'obligeance de notre collègue M. PoLLos- SON).

Rever (François), 18 ans, serrurier, né à Neuville-sur-Saône (Rhône), entré le 1° octobre 1883 dans le service de M. le professeur Poncet, hôpital de la Croix-Rousse.

Aucun des membres de la famille de ce malade n’avait eu de goitre. Cette affection est rare dans la localité qu’il habite.

Il y a trois ans, le malade a commencé à voir grossir son cou d’une manière insensible et extrêmement lente. Il y a trois semaines, le corps thyroïde avait à peu près la moitié de son volume actuel. Avant cette époque, le malade n’était que peu incommodé par son goitre, il éprouvait seulement un peu de dyspnée quand il faisait un travail pénible ou une longue course. La voix n’était pas altérée, le malade ne suivait jusqu'alors aucun traitement. Il y a trois semaines, le corps thyroïde a commencé à s’accroître d’une façon rapide. Le malade consulta un médecin Qui ordonna un traitement iodé intus et extra. L'administration de l’iode ne produisit aucun arrêt dans la marche de la tumeur. Dans l’espace de quinze jours, le volume de celle-ci doubla.

Actuellement le malade se plaint d'une dyspnée progressive ; au moindre effort, il étouffe. La voix est devenue rauque. Pendant la nuit, la respiration est fortement ronflante et sifflante, le malade a pendant la nuit deux ou trois accès de suffocation qui le réveillent.

La face est congestionnée, les veines du cou sont très dilatées. La tumeur est régulière, bilubée, symétrique. Sa consistance générale est dure, élastique. Les mouvements de déglutition lui

impriment un mouvement d’ascension. Les parties latérales sont recouvertes par le sterno-mastoïdien étalé et tendu. Les veines jugulaires externes sont gonflées et très apparentes ; on observe aussi vers la ligne médiane, au-dessus de la fourchette sternale une veine verticale qui atteint le volume du petit doigt. Les deux carotides sont déjetées sur les parties latérales du goître, et à leur partie moyenne se trouvent sur une ligne qui réunirait lapophyse mastoïde à l'extrémité externe de la clavicule. La tumeur est mobile sur les plans profonds; elle n’a jamais été douloureuse spontanément. On trouve dans chaque loge sousmaxillaire un petit ganglion du volume d’un gros haricot. Ces ganglions, au dire du malade, existaient bien avant la période où la tumeur a pris un accroissement subit.

Circonférence maxima du cou 44 centimètres, hauteur verticale des lobes de la tumeur 12 centimètres ; sur la ligne médiane, on sent un sillon très profond qui semble indiquer la division de la tumeur en deux lobes distincts.

Du 1°” au 27 octobre on continua sans succès le traitement iodé. La dyspnée devient presque continue, la voix est très rauque. La tumeur a acquis une consistance plus ferme, presque cartilagineuse en certains points.

27 octobre 1833. — On pratique la thyroïdectomie. On fait au malade, une demi-heure environ avant l’opération, une injection sous-cutanée de morphine de 0,02 centigr. On donne un peu d’éther au patient avant de pratiquer l’incision cutanée,

Incision verticale sur la ligne médiane depuis le cartilage thyroïde jusqu’au sternum. Dans le cours de l'opération on fut obligé de faire deux débridements transversaux de 5 à 6 cent. tombant sur le milieu de l’incision verticale. On pratique d’abord, le malade ètant éveillé, l’ablation du lobe droit qui est très adhérent à la trachée. Chaque paquet vasculaire est pris entre deux fils de soie avant d’être coupé. Le lobe droit est enlevé sans perte de sang; le malade supporte très bien l’opération. On procède alors de même pour le lobe gauche ; celui-ci est à peu près de même volume que le droit et n’est nullement relié avec lui, On applique les ligatures doubles de la même façon ; mais, pendant la dissection de la partie interne de ce lobe on a une hémorrhagie veineuse assez abondante et difficile à maitriser. On place de nombreuses pinces hémostatiques.

Le malade pâlit, commence à se plaindre d’une faiblesse extrême. Le pouls est petit et très fréquent (160).

Pendant l'opération le malade se plaint à plusieurs reprises de douleurs violentes dans l'oreille correspondante au lobe qu’on enlève, ces douleurs s’irradient dans l’épaule du même côté.

Les ligatures ont été au nombre de 59, dont 95 ligatures doubles et { ligatures simples. L'opération a duré plus de trois heures. Les deux lobes enlevés pesaient ensemble 500 grammes.

Le goitre enlevé, il ne se produit aucune hémorrhagie, on saupoudre la plaie d’une petite quantité d’iodoforme et on suture la plaie, après avoir mis un drain dans sa cavité. Le pansement de Lister lui est rigoureusement appliqué. |

Après l'opération, le malade est très abattu, il n’a pas d'aphonie, mais il a les extrémités glacées. On les réchauffe au moyen de frictions sur les membres, on lui prescrit du vin, du café, de la chartreuse, pour le ranimer.

Dens l’après-midi, il se plaint de douleurs dans des points variés, dans les bourses surtout, à l’épigastre, à la tête.

La respiration devient rapide, il y a un peu d'agitation et de subdélirium. Le patient meurt à 4 heures 1/2.

Aulopsie. — On ne trouve aucune lésion des carotides, des jugulaires où des nerfs pneumogastriques. Quelques filets du récurrent gauche sont serrés dans une ligature. — Un peu d’infiltration sanguine dans le tissu cellulaire, celle-ci se prolonge dans la gaine du pneumogastrique gauche, qui n’est pourtant ni coupé, ni serré, ni déchiré. La trachée présente, dans une hauteur de 6 à 7 centimètres, un aplatissement transversal con: sidérable. À ce niveau, les cartilages sont ramollis et présentent une teinte un peu bleuâlre, différente de la teinte plus blanche de la trachée normale. |