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L’hémorrhagie étant considérée comme le plus grand danger de l’extirpation du goître, Mayor (de Lausanne)({) appliqua, pour la prévenir, son procédé de ligature en masse à l’ablation du corps thyroïde. Il obtint par ce nouveau procédé deux succès sur trois observations. Voici de quelle façon il procédait : On fait sur la partie antérieure de la tumeur une incision au bistouri. Cette incision est longitudinale. On dissèque environ la moitié antérieure du goitre puis on glisse la ligature en arrière de la masse morbide. En serrant le lien on la pédiculise. Chaque jour on serre la ligature avec un tourniquet ou un serre-nœud.
Rigal (de Gaillac) adopte l’idée de Mayor, mais il ne fait pas d’incision cutanée. Il divise le pédicule de la tumeur en deux ou trois pédicules secondaires en traversant la peau avec une aiguille. Puis, quand il a appliqué une série de ligatures assez considérable, il les serre avec le serre-nœud ordinaire.
Cette méthode de ligature en masse expose à de graves accidents. La tumeur étranglée par la ligature tombe en gangrène et cette masse mortifiée peut donner lieu à des accidents graves, ainsi que le prouve une observation de Ballard (2).
Hirtz (de Strasbourg), en 1841, obtint deux succès par le
(1) Traité de la ligalure cn masse, p. 28-273, Paris 1826. (2) Ballard, Goître guéri par la ligature sous-cutanée. — Archives génér. de Médecine, 4e série t, XI p. 226. 1846.
ie procédé de Mayor; Bach et Sédillot l’employèrent également.
Ces divers procédés n’obtinrent pas un grand succès ; aussi en 1830 la plupart des chirurgiens étaient-1ls opposés à l’extirpation. Blandin, en 1836, pratiqua une ablation qui ne fut pas suivie de succès.
Nélaton (1)opéra,en 1835, un jeune homme de 20 ans qui succomba.
Roux pratiqua trois thyroïdectomies. Les deux premières furent des extirpations partielles. Dans le premier cas il s’agit d’un homme de 22 ans. L’hémorrhagie fut évaluée à une livre et demie de sang. Le malade mourut de pneumonie.
Dans le deuxième cas, il pratiqua sur une femme de 23 ans l’extirpation partielle. L’hémorrhagie qui eut lieu pendant l’opération fut estimée à cinq palettes. Cette extirpation fut pratiquée le 20 novembre 1847. La. malade mourut d’épuisement.
En 1850, Roux pratiqua une extirpation totale qui fut couronnée de succès.
Rufz (2), publiant la première observation de Roux, se prononca contre l’extirpation.
Une opération de Voisin (de Limoges) (3) fut suivie de succès malgré une abondante hémorrhagie.
En 1850 une communication de Cabarret (de Saint- Malo), sur une thyroïdectomie heureusement exécu-— tée, provoqua une discussion à l’Académie de Méde-
(1) Nélaton, Extirpation d'un goître.—Bull. Soc. Anat., 1.X, p. 100. 1835.
(2) Rufz, extirpat. d’un goitre par le professeurRoux, Archiv. génér. de Médecine, 2 série, t. X. p. 25. 1836.
(3) Gaz. méd.de Paris, 1836, p. 372.
cine (1). Sédillot, à cette occasion, établit que le goître vrai ou hypertrophie générale de la glande est au-dessus des ressources de l’art. Le faux goître, au contraire, est constitué par des tumeurs de diverse nature développées dans le corps thyroïde. Lorsque ces tumeurs sont isolées, plus ou moins pédiculées et circonscrites on peut, dit-il, les enlever avec succès. Il avait enlevé pour sa part trois énormes tumeurs de la thyroïde. Dans ces trois cas des ligatures furent appliquées sur le pédicule de la masse morbide et les malades guérirent.
Velpeau et Bégin dans cette même discussion condamnent cette opération. Ils craignent que la relation de quelques cas heureux ne fasse trop oublier les revers précédents et n’encourage les chirurgiens à pratiquer une opération qui, d’aprèseux, ne devrait pas entrer dans la pratique.
La thyroïdectomie ne s’est pas encore relevée de cet arrêt, au moins en France, et cette opération, depuis lors, fut surtout pratiquée à l’étranger. Schuh etMiddeldorpf emploient Panse galvanique pour prévenir l’hémorrhagie. Chassaignac atteint ce but au moyen de son écraseur. Sa méthode n’a pas été adoptée à cause de sa lenteur. Il prescrit de ne faire la section que très lentement et de n’avancer que d’un cran par demi-minute.
L'application de l’écraseur fut suivi de troubles respiratoires signalés aussi par M. Laroyenne (de Lyon), dans l’extirpation des tumeurs du cou.
En 1855, Barrier (de Lyon) aurait pratiqué trois fois V’ablation de la glande thyroïde au moyen du bistouri. Les trois opérés moururent soit d’hémorrhagie, soit
(1) Bull, Acad. de Médecine, 1850, t. XV, 134, p. 1192,
(ue de septicémie (Communication orale de M. le professeur Léliévant).
En Angleterre, Erichsen, Fergusson, Liston repoussent cette opération. Hamilton tend, au contraire, à là faire adopter.
En Allemagne, Billroth (1), Lucke, Emmert pratiquent quelques extirpations.
En 1868, M. le prof. Bœkel (de Strasbourg) inspira là thèse de Pesme, à la suite de quelques opérations faites au moyen de l’écraseur et de l’anse galvanique.
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Dans sa thèse, soutenue en 1871 devant la Faculté de Berne, V. Brière d’Yverdon (2) donne la statistique des extirpations pratiquées de 1785 à 1871. On lit à la page 43 que, d’après l'Encyclopédie de Schmidt, l’extirpation aurait été faite 29 fois, de 1785 à 1845. Sur ce nombre d’opérés, 11 seraient morts. Depuis cette époque, Brière a pu faire un relevé de 44 cas nouveaux, empruntés à la pratique de divers chirurgiens allemands : V. Walther, V. Bruns, Emmert, Billroth, Middeldorpf, Schuh, Lücke. — Sur ce total 12 sont morts, 32 ont guéri. — Soit : un tiers de mortalité à peu près.
Les opérateurs étrangers signalent l’hémorrhagie comme constituant le principal danger. Elle a lieu soit pendant, soit après l’opération. Ils signalent aussi
(1) Billroth. Chirurg. Klinik, 1860-1867, Zurich. (2) Brière d'Yverdon, Trait, Chirury. des goîtres parenchym. Lausanne,
hs des cas d'opérations inachevées, la raucité de la voix consécutive à la section des récurrents, les phlébites des veines du cou, les fusées purulentes, etc.
Grâce à cette statistique et malgré les nombreux accidents consécutifs à l’extirpation, cette opération est remise en honneur par les chirurgiens allemands et quelques chirurgiens français. En 1873, Michel (de Nancy) (1) se prononce en sa faveur, après un succès opératoire personnel, et donne quelques règles pour la pratique de lextirpation. Pour cet auteur, le premier temps consiste dans l’incision dela peau et la dissection des premiers plans sous-jacents. Le deuxième temps serait d’une extrême importance. Il faut lier les quatre artères thyroïdiennes et les six veines qui sortent de la glande. À cette condition, l’opération se fera sans hémorrhagie. Heron-Watson (2), en 1873-1875, préconise, comme Michel (de Nancy), la ligature préalable des gros troncs thyroïdiens. En 1874, Kocher (de Berne) préconise l’évidement intra-capsulaire et taille en pleine glande. Cette dernière méthode est aussi défendue par Rossander (de Stockolm) (3), qui a pratiqué l’évidement du goitre en deux circonstances. Une hémorrhagie abondante, provoquée par ce raclage de la tumeur, fut arrêtée par le tamponnement de la pocheetl’application de perchlorure de fer. D’après ce chirurgien, l’avantage de cette méthode serait de faciliter l’opération et d’empêcher les fusées purulentes dans le cou et le médiastin. Dans les deux eas les malades guérirenf.
(4) Extirpation d’un goître suffocant, Gaz. hebdom., 1873, p.718. (2) Edimbourg médic. Journal, septembre, 1873. (8) Rossander, Hygiea, 1874, p. 601 : Centralblatt für Chirurg, 1876.
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Le professeur Rose (de Zurich) (1), publia, en 1878, un article très important sur « La mort par le goître et la cure radicale du goître. » Dans ce travail, il appelle surtout l’attention sur les altérations que subit la trachée comprimée par la glande thyroïde malade. D’après lui, la mort dans le goître ne résulte ni d’un trouble dans la circulation cérébrale, ni des altérations bronchiques ou pulmonaires, ni de l’aplatissement de la trachée, phénomène qui ne serait possible que chez l’enfant et dans le cancer de la glande à marche rapidement envahissante. Demme a décrit autrefois une altération de la trachée qui serait aplatie en fourreau de sabre. Pour Rose, ces trachées en fourreau de sabre ne seraient, le plus souvent, qu’un artfice de préparation Pour lui, la mort serait due au ramollissement des cerceaux cartilagineux de la trachée, qui atteint parfois de telles proportions, que la trachée est transformée en un véritable tube sans consistance, que l’on peut tordre et plier sans difficulté. En cet état, sous l'influence d’un mouvement brusque, d’une torsion du cou, la trachée peut se courber, ses parois s'appliquent l’une ‘contre l’autre et la mort survient instantanément par arrêt brusque de la respiration. Rose cite des cas où la trachéotomie et la respiration artificielle pratiquée durant trois quarts d’heure, n’ont: pu ranimer le malade. Pourquoi cette suspension définitive de la respiration ? C’est parce que le cœur droit est en général dilaté et graisseux chez les goîtreux ; la circulation pulmonaire serait, chez eux, dans des conditions si défavorables, qu’une fois suspendue elle ne reprend plus son cours. Il mon-
(13 Rose, Archiv. für Klinik chirurg., band XXII, fase. 1, p. 1, 1878.
ce À Lt tra en 1877, au congrès des chirurgiens allemands, des pièces anatomiques confirmant cette manière de voir. Comme conséquence de cette altération de la trachée, il note que les injections interstitielles, en produisant une rétraction cicatricielle, ne peuvent que l’aggraver. Pendant l’opération , le chirurgien doit veiller avant tout à la respiration, et, au moindre accident dû au ramollissement de la trachée, mettre une canule trachéale à demeure.
La thèse de Süsskind (1) (de Tubingen), appuyée sur la pratique de von Bruns, son maître, et des chirurgiens allemands , considère l’extirpation du corps thyroïde comme une opération devenue classique. De nombreuses extirpations de la glande thyroïde ont été pratiquées depuis cette époque.
En Allemagne nous citerons : Rose, Billroth, Albert, Maas , Zeissl, Baumgaertner, Nussbaum, Mosetig - Moorhof, Holfmokl.
En Italie : Bottini, Albertini, Dionisio, Rugg1, Perassi (de Turin).
En Suisse : Kocher (de Berne), Borel (de Neufchâtel). MM.J. L. Reverdin (2), et Aug. Reverdin ont publié la relation de 22 extirpations de goître pratiquées par eux. M. le professeur Julliard (3) (de Genève), a donné le résultat de trente et une opérations qu’il a faites personnellement.
En Amérique, la thyroïdectomie a êté pratiquée avec
(1) Süsskind, De l'extirpation du goître, thèse inaug., 1877.
(2) Note sur 22 opérations de goître. Revue médicale de lu Suisse Romande
(3) Revue de chirurgie, août 18S3.
des alternatives de revers et de succès par Smith (Missouri) en 1863 ; par Waren-Green (Portland, Etats-Unis) en 1856, 1869, 1870 ; par Blackmann en 1869.
Les opérateurs Russes sont : Pirogoff, Savostitzky (de Moscou) et Stükowenkoff (de Moscou).
La thyroïdectomie a été faite trois fois seulement en Belgique, par M. Hicguet (de Liège). Dans les deux premiers cas lPextirpation fut totale. La première malade fut guérie au bout de 7 jours.
La seconde opérée allait sortir guérie de l’hôpital après une extirpation totale, lorsqu'elle mourut d’une hématémèse foudroyante. Un gros vaisseau avait probablement été lésé par une canule trachéale laissée en place pendant 7 jours. |
En France, les chirurgiens se sont montrés beaucoup moins enthousiastes pour la thyroïdectomie.Nous Si2na- Jlons cependant quelques opérations pratiquées par MM. Bœkel (1), Tillaux (2), (cinq extirpations), Terrillon (3, Monod (4), Lefort, Trélat, Pozzi (5), Richelot. |
À Lyon, la thyroïdectomie a été pratiquée une fois par M. le professeur Létiévant, Chirurgien titulaire de l’'Hôtel-Dieu ; quatre fois par notre maître, M.le professeur Poncet. Nous donnons plus loin la relation de ces cinq opérations. Nous croyons devoir dire un mot d’une méthode essentiellement lyonnaise pour le traitement desgoitres kystiques: la cautérisation. Au commencement de ce siècle ce procédé était repoussé par la plupart des
(1) Bæœkel. Mémon ce de lu soc. méd. de Strasbourg, 1881.
(2) Tillaux. Bull, acad. méd., Paris, avril 1880.
(3) Terrillon. Bull. soc. chirurg. 1880-81.
(4) Monod. Bull. de la soc. chirurg., Paris, 1880. (5) Pozzi. Gaz. méd., Paris, 1883.
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chirurgiens, spécialement par Velpeau, Bégin, Langenbeck, lorsque Bonnet (de Lyon) en 1846 vint le mettre en honneur. Ce chirurgien eut recours successivement à plusieurs procédés pour l’ouverture de la poche, soit par la potasse caustique, soit par la pâte de canquoin. Bientôt, à l’ouverture pure et simple, Bonnet ajouta la cautérisation de sa face interne.
Dans un mémoire présenté en 1862 à la Société des sciences médicales, M. Lépine rapporte 17 observations de goîtres kystiques traités par la méthode de Bonnet. Sur ces 17 malades, 16 furent guéris. Une jeune fille de R2 ans seule fut emportée par une hémorrhagie de l’artère thyroïdienne supérieure. Ces résultats paraissent à première vue assez satisfaisants, mais il faut remarquer que parmi ces 16 malades guéris on en compte 10 chez lesquels on observa (1) «l’abondance et l’altération des liquides sécrétés, un certain degré de décomposition putride dans la poche avec leurs conséquences : le malaise général et la fièvre. » Chez trois de ces malades enfin il survint des hémorrhagies à la chute des escharres.
M. le professeur Valette (de Lyon) reprochaït à ce procédé la longueur du premier temps, c’est-à-dire la destruction de la paroi antérieure du kyste, et les douleurs prolongées qui en sont inséparables. Au moyen de! sa pince caustique, avec laquelle il embrochait le kyste, il pratiquait l’ouverture en 24 ou 48 heures.
M. le professeur Gayet (de Lyon) ne mettait point le caustique en contact immédiat avec la surface interne du kyste. 11 se contentait de suspendre, par un fil, au
(1) Bouzol. Trailement des goîtres kystiques par le drainage capillaire, Lyon, 1880.
m0 milieu de la poche, une boulette de canquoin dont l’effet caustique s’exerçait à distance.
Une nouvelle méthode fut préconisée par M. le professeur Desgranges. Après l’ouverture de la poche au bistouri, il pratiquait l’asséchement de sa paroi interne au moyen de perchlorure de fer. Sur 23 cas traités de cette façon, il eut 18 guérisons et 5 morts survenues à la suite d'hémorrhagies ou de septicémie.
M. le professeur Ollier incisait verticalement au bistouri la peau qu’il suturait avec les plans profonds. Il appliquait ensuite de la pâte de canquoin pour détruire la paroi antérieure du kyste. Celui-ci ouvert, il introduisait dans la poche un drain en caoutchouc pour favoriser l’écoulement des liquides.
Nous terminerons cet exposé historique par l’énumération de quelques travaux assez importants publiés dans ces derniers temps. Outre le mémoire de MM. Reverdin et le travail de M. le professeur Julliard, on pourraconsulter avec beaucoup de fruit la remarquable thèse d’agrégation de Boursier (1), la thèse de Coulon (?) et enfin la revue critique publiée par M. Le Bec(3), prosecteur des hôpitaux.
Au nom de Lister qui a pratiqué plusieurs fois avec succès la thyroïdectomie nous joindrons les noms de quelques chirurgiens anglais : Waston, Ticchurst, Poland, Purcell, William Rose, Walter et Witehead.
(1) Boursier. De l'intervention chirurgicale dans les tumeurs de la thyroïde. Thèse d'agrég., 1880.
(2) Coulon. Cancer du corps thyroïde. Paris, 1883, no 193,
(3) Archives génér. de Médecine, 1883.
CEA EVE TI
Diagnostic des tumeurs de la glande thyroïde.
L'histoire complète de toutes les tumeurs que le chirurgien peut rencontrer dans la région sous-hyoïdienne, et qui peuvent plus ou moins simuler le goître, serait ici déplacée. Nous nous contenterons de donner un aperçu sommaire des caractères principaux à l’aide desquels il est possible de savoir si telle tumeur de la région thyroïdienne est solide ou kystique, bénigne ou maligne, susceptible d’extirpation. Les tumeurs malignes, quoique rarement observées,occuperont unelarge place dans cette étude, car ce sont elles qui réservent à l’opérateur les plus graves mécomptes. Il faut donc les connaître aussi complètement que possible.
D’après M. le professeur Duplay (1), le diagnostic des tumeurs du corps thyroïde peut se présenter dans deux circonstances : ou bien la production morbide ne gêne
(1) Duplay et Follin, Pathologie ext., tome V. p. 203.
2% — en rien les fonctions, n’influence en rien l’état général, ou bien il existe des troubles plus ou moins sérieux de divers appareils, portant une profonde atteinte à l’économie. Nous empruntons à ce savant professeur son plan et la marche générale de sa description.
