S 1. — PAS DE TROUBLES FONCTIONNELS

Le malade ne se plaint ni de dysphagie, ni de dyspnée, ni de douleurs, ni de troubles de la santé générale, la voix est normale. Dans ce cas, on peut croire que la tumeur siège dans la thyroïde si l’on constate la présence des signes suivants :

a) Signes physiques. — La tumeur, quel que soit son volume,occupe la région thyroïdienne, partiellement ou en totalité, elle est au niveau de l’isthme ou des lobes latéraux, sa forme générale rappelle celle de la thyroïde, la peau est mobile sur la tumeur qui elle-même peut se mouvoir sur les parties profondément situées. Pendant le deuxième temps de la déglutition, le larynx entraîne la tumeur dans son mouvement d’ascension.

b) Signes rationnels. — Le malade habite ou a séjourné dans une région où le goître est endémique, ses parents en sont atteints.

Dans le cas de goîtres se développant aux dépens de la pyramide de Lalouette et reliés à la glande principale par un pédicule long et grêle, plusieurs des signes

physiques feront défaut, et la tumeur ne sera pas entrainée pendant la déglutition.

L'hypothèse d’une tumeur du larynx, de l’œsophage, doit être éliminée, vu l'intégrité de toutes les fonctions. Il est difficile de confondre le goître avec l’engorgement ganglionnaire du cou. Cette dernière affection est caractérisée par la présence d’un chapelet de petits corps durs, ovoïdes, indépendants les uns des autres, échelonnés sur les parties latérales du cou. Le sujet porteur de ces ganglions strumeux présentera d’autres attributs de la diathèse scrofuleuse; souvent on trouvera au niveau de la face ou du cuir chevelu des lésions de même nature, qui ont provoqué cette adénite secondaire.

On peut encore observer au cou ces hypertrophies ganglionnaires, qui bientôt se généralisent, et qui ont été décrites par Trousseau, sous le nom d’adénie. Dans les cas douteux, après avoir exploré les régions tributaires des ganglions lymphatiques du cou, on examinera les régions inguinales et axillaires, ainsi que les cavités splanchniques afin de s’assurer qu’il n’existe pas ailleurs d’'hypertrophie ganglionnaire. L’examen des globules du sang montrera s’il y à en même temps de la leucocythémie.

Les kystes du cou sont parfois plus difficiles à reconnaître : les kystes congénitaux simples sont en général situés du côté gauche. Ils sont mous, fluctuants, transparents, en général unilatéraux. Les kystes qui siègent au contraire dans la glande thyroïde s’accompagnent le plus souvent de l’hypertrophie générale de la glande dont ils ne sont qu’un accident ; ils ne sont pas transparents. Du reste, les kystes congénitaux du corps thy-

00 om roïde sont très rares. M. le professeur Duplay n’en cite que deux cas,

La saillie que font souvent sous la langue les kystes congénitaux du cou peut trancher la question, car cette saillie ne s’expliquerait point dans l’hypothèse d’une tumeur thyroïdienne. Par contre, dans le cas de goître congénital, si les mouvements d’ascension de la tumeur pendant la déglutition sont obscurs et limités, si la tumeur est volumineuse, on pourra rester dans le doute, surtout si l’on réfléchit que chez les enfants les mouvements sont limités par suite de la brièveté du cou.

Un minutieux examen nous ayant appris que nous sommes en présence d’une tumeur de la thyroïde, il s’agit de déterminer quelle est sa nature. Il est parfois très difficile de savoir si la tumeur est kystique ou solide.

Le goître kystique est surtout caractérisé par sa forme qui reproduit moins fidèlement l’aspect général de la glande. Les bosselures qu’il présente sontsphériques ou piriformes, et constituent à elles seules presque toute la tumeur. La fluctuation, si elle est très manifeste, est d’un grand secours, mais souvent aussi elle estobscure, quand les parois de la poche sont épaisses, dures, et que le kyste est profondément situé. Dans le cas de goître colloïde, on observe souvent une fausse fluctuation qui peut induire en erreur. Si la fluctuation est bien nette, on peut penser à un kyste uniloculaire, mais sans l’affirmer, de plus, la paroi de la tumeur étant mince, il est à présumer qu’elle se rétractera facilement après la poncetion ou l’ouverture de la poche. On ne doit pas compter sur la transparence. Souvent le kyste paraît bilobé à la surface, 1l ne faudra pas en conclure que la cavité du

RU kyste est multiloculaire. La bride est quelquefois superficielle et constituée par un muscle ou une aponévrose inégalement tendus.

L'absence de tous ces signes ne permet pas de conclure que le goître n’est pas kystique. Duplay (1) cite le fait d’un kyste, gros comme la tête, renfermant deux kilogrammes de liquide, et à propos duquel Delpech hésita à faire le diagnostic de kyste.

Le seul moyen de lever tous les doutes est la ponction quand on est à peu près certain d’être en présence d’une collection liquide. Cette ponction pratiquée avecl’aiguille capillaire d’un aspirateur, pourvu toutefois que l’opérateur y- procède avec toute la rigueur de la méthode antiseptique, et en évitant les grosses veines sous-cutanées, ne présente aucun inconvénient.

Dans le cas où il s’agirait probablement d’une tumeur maligne, on devrait être plus réservé, car la ponction présente alors quelques inconvénients dont nous parlerons plus loin.

La ponction indiquera si le kyste est uni ou multiloculaire, et lèvéra tous les doutes du chirurgien sur la nature du liquide. Celui-ci est citrin limpide dans le cas de kyste simple, il est au contraire hématique, couleur chocolat ou café au lait, dans le cas d’hématocèle. On pourra soupconner, même avant la ponction, qu’il s’agit d’une hématocèle, si la tumeur a rapidement augmenté de volume après un effort, un traumatisme ou une suspension des règles.

Un kyste thyroïdien peut contenir un liquide purulent

(4) Patholog. ext., tom. V,p. 205.

te à la suite d’inflammationsde la poche, provoquées par des ponctions répétées ou mal faites. Les abcès froids et les gommes dela glande thyroïde sont extrêmement rares. Nous n’en avons pas trouvé d'exemple cité dans les auteurs.

Goître solide. — Si la fluctuation fait défaut et que la déformation affecte la glande toute entière, il est rationnel de songer au goître solide. La consistance du corps thyroïde n’a pas changé, elle est ferme partout uniformément, sa surface est unie, sans bosselures bien apparentes. Nous avons déjà fait remarquer que le goître colloïde peut simuler le goître kystique, car il donne souvent lieu à une fausse fluctuation.

Quand la tumeur est composée presque entièrement de tissu conjonctif devenu fibreux, on trouve à la palpation des noyaux durs, bosselés, alternant avec des portions plus molles. Quelquefois même, quand le goître est infiltré de sels calcaires, il peut avoir une consistance presque osseuse. Quelquefois les parois d’un kyste calcifiées par places peuvent tromper le chirurgien par leur consistance exagérée.

Goître vasculaire. — Dans cette variété, les artères ou les veines ont subi parfois d'énormes dilatations. Le goître anévrysmal a été décrit par Larrey en 1829; ce sont surtout les artères thyroïdiennes supérieures que lon trouve alors flexueuses, enroulées, serpentines. Le goitre variqueux est plus fréquent que le goître anévrysmal. Les veines atteignent souvent des proportions énormes. Quand la tumeur thyroïdienne est le siège d'expansion, de souffle, qu’elle est en partie réductible à la pression, qu’elle se tend dans les efforts et les cris,

on peut, avec quelque certitude annoncer l’existence d’un goître anévrysmal. Si les battements, le souffle, la réductibilité font défaut, on pourra encore supposer l'existence d’une tumeur vasculaire si le goître offre une consistance mollasse et si, aplati au début, il devient de plus en plus convexe etrénitent. La dilatation des veines efférentes n’est qu’un signe de médiocre valeur. Quelquefois la ponction seule peut lever les doutes; ce n’est qu'avec des précautions extrêmes qu’on se résoudra à ce moyen de diagnostic qui peut provoquer des hémorrhagies rebelles. Les goitres accessoires développés aux dépes de divers prolongements de la thyroïde, s’ils ne sont pas accompagnés d’un goitre principal, dont ils sont alors de simples satellites, sont le plus souvent très difflciles à reconnaître, et pris, soit pour des ganglions engorgés, soit pour des productions kystiques.