ÉTUDE SUD LA TRÉPANATION DU CRANE

dement ou bien à la former par une incision, pour rechercher l’état de l’enfoncement, sans fracture ou avec fracture. Cette incision, d’ailleurs si large ou si profonde qu elle dût être, servirait à la trépanation, qui pourrait devenir nécessaire, et mieux encore elle contribuerait à y soustraire le blessé.

M. Dcguize fils, auquel nous devons un succès remarquable de trépan et de judicieuses remarques, dans la discussion, a restreint ses arguments, comme M. Broca, aux fractures avec enfoncement du crâne et à l’urgence de relever les fragments enfoncés ou d’extraire les corps étrangers.

Je n’ai pas à reproduire les opinions les plus opposées sur 1 i 11 — dication ou la contre-indication du trépan, dans les cas d’enfoncement du crâne, depuis le temps d’Hippocrate qui le rejetait dans tout enfoncement considérable , jusqu’à l’époque de Desault qui n’admettait même pas la condition la plus formelle et contestait, d’une manière à peu près absolue, l’efficacité du trépan.

Beconnaissons donc, avec M. Broca, que jusqu’ici les documents statistiques suffisants nous manquent, sur cette première question, pour juger de la curabilité comparative des enfoncements du crâne guéris sans le trépan et de ceux qui ont été soumis à l’opération.

Mais rappelons-nous qu’une multitude de faits témoignent de la curabilité des fractures, avec enfoncement osseux et compression du cerveau, sans avoir été soumises à la trépanation. Tous les chirurgiens pourraient en citer des exemples, et les auteurs classiques en ont publié plusieurs. César Magatus , Scultet, J. L. Petit et Desault ne doivent pas être oubliés ici.

Colombot, de Besançon, rapporte quelques faits analogues, dans sa thèse soutenue à Paris, en 1804, sur cette question : L opération du trépan est -elle toujours indiquée dans les cas de fracture du crâne , etc.? Aux observations de fractures, avec enfoncement, guéries sans le trépan, Colombot en ajoute quelques-unes prouvant que cette opération a été funeste.

Dans les enfoncements du crâne compliqués d’accidents céré- "braux persistants et rebelles à l’action des instruments élévatoires les mieux maniés, l’emploi du trépan devient indispensable, dût-il rester lui-même impuissant contre la gravité des lésions. L’indication alors, mais à de telles conditions, est donc formelle, absolue, malgré toutes les chances d’insuccès de F opération. C’est ordinairement la conduite des chirurgiens auxquels on a reproché de recourir au trépan in extremis.

Voici un exemple de cette indication précise et immédiate.

Magnin, ancien aide-major aux chasseurs de la Meuse, a publié dans les Mémoires de médecine militaire (t. VI, 1819), le faitd’une opération de trépan, pratiquée par lui sur un homme de son régiment, dans les circonstances suivantes : Une chute sur le sommet de la tête avait été suivie de perle de connaissance et d’un état comateux, alternant avec une agitation convulsive des membres. Une plaie triangulaire du cuir chevelu, au niveau du pariétal droit, permettait de constater une fracture de cet os avec enfoncement fixe du fragment osseux. Trois grandes incluons formant un lambeau carré, mirent à découvert tout le foyer de la fracture, intéressant le plus grand diamètre du pariétal qui fut ruginé largement. Deux couronnes de trépan, rapprochées l’une de l’autre, favorisèrent le redressement des pièces d’os enfoncées, à l’aide de l’élévatoire, en faisant cesser presque aussitôt l’état comateux du blessé. Mais il conserva pendant longtemps de la somnolence et de la surdité ; plusieurs pièces osseuses s'exfolièrent, au second mois; la cicatrisation s’établit régulièrement, quoique avec lenteur, et la guérison devint définitive.

J’ai retrouvé, dans les papiers inédits de mon père, l’observation d’une opération de trépan, pratiquée en juin 1807, à 1 hôpital du Val-de-Grâce, sur un soldat qui avait reçu dans le front un coup de pied de cheval.

Une plaie compliquée de fracture avec enfoncement de la table interne, fut suivie d accidents de méningite; on essaya en vain le redressement et l’extraction du fragment osseux enfoncé. Il fallut, au troisième jour, en venir à l’opération du trépan. Mais une première couronne ne put suffire, une secondi* devint nécessaire, pour enlever la plus large portion d’os et, secondairement. deux esquilles. Celte opération laborieuse ne dura pas moins de deux heures un quart, y compris le pansement. Les suites en furent heureuses,

malgré une réaction inflammatoire assez intense qui céda aux moyens appropriés. Des douleurs vives dans l’oreille gauche persistèrent néanmoins pendant longtemps, et firent craindre quelque lésion par contre-coup de la base du crâne, mais elles cessèrent aussi (l’observation ne signale point d’écoulement par le conduit auditif), et la guérison s’accomplit enfin, quatre-vingts et quelques jours après la trépanation.

C’est pour des lésions de ce genre que mon père reconnaissait l’indication formelle d’opérer. Il a agi ainsi, à ma connaissance, en 1829, à l’hôpital du Gros-Caillou, sur un cuirassier qui avait reçu, le 12 juin, un coup de pied de cheval à la tête.

Une plaie contuse de la région fronto temporale droite, au-dessus du sourcil, était compliquée de fracture comminutive avec enfoncement des os. Des accidents de compression, vivement combattus d’abord par un traitement antiphlogistique, débridement profond , saignée renouvelée, etc., exigèrent, dès le lendemain, l’opération du trépan qui fut malheureusement sans succès, quoiqu’elle eût été bien indiquée.

Telle est aussi l’opinion de notre éminent collègue et maître, M. le professeur Cloquet, peu partisan d’ailleurs du trépan. 11 ne l’a même employé que deux fois, dans le cours de sa longue carrière chirurgicale.

C’était, dans l’un des cas, vers 1827 ou 1828, à l’hôpital Saint-Louis, sur un maçon tombé du haut d’un échafaudage. Le pariétal gauche avait été fracturé, avec enfoncement d’une esquille. Des symptômes de commotion et de compression du cerveau nécessitèrent l’application de deux couronnes de trépan, qui facilita l’extraction de la pièce d’os enfoncée, et fit cesser momentanément les signes de compression; mais bientôt ceux d’une violente inflammation se déclarèrent et l’opéré mourut dans le coma. L’autopsie fit voir une déchirure de la dure-mère et un épanchement de sang dans la substance cérébrale.

Mais si les indications précises offrent des chances heureuses, le succès mérite tous les encouragements de la chirurgie.

M. Guyon, ancien chirurgien en chef inspecteur, à l’armée d’Afrique, membre correspondant de l’Institut, partage l’opinion des partisans du trépan, pour les fractures du crâne compliquées de compression mécanique du cerveau par enfoncement osseux.

Il en a communiqué un exemple à l’Académie des sciences, dans la séance du 10 avril 18â3. Le blessé élail un clairon du 17f léger, atlcint d’un coup de feu qui avait fracturé le ci âne, en provoquant de-; effets de compression des plus prononcés, par l'enfoncement osseux, quoique cette dépression fût légère extérieurement et de peu d’étendue. La trépanation pratiquée, dès le lendemain, *20 mars 1840, en opérant l’ablation du fragment d’os, lit cesser, comme par enchantement, les symptômes de compression; et les soins secondaires motivèrent la guérison du blesse. (11 percevait plus lard les sons si parfaitement, à travers la perforation crânienne, ses oreilles étant hermétiquement closes, qu’il prétendait n’en avoir plus besoin pour entendre.)

J’ai transmis, l’année dernière, à la Société de chirurgie, au nom d’un médecin militaire, M. Tassard, deux faits de trépanation observés par lui au siège de Sébastopol.

11 y avait eu, chez l’un et l’autre blessé, fracture du crâne avec enfoncement, par des éclats d’obus. De larges esquilles de la table interne, mobiles ou enfoncées, avaient provoqué des accidents de compression et de paralysie. L’application de plusieurs couronnes de trépan fut faite avec précision et habileté par le chef de service, M. Gueury, qui obtint dans ces deux circonstances un double succès, malgré les conditions défavorables dans lesquelles il se trouvait à l’ambulance de tranchée. L’un des deux opérés a été vu plus lard, à Lunéville, par le docteur Gueury père, qui a constaté sa parfaite guérison.

La première observation de M. Legouesl est aussi un exemple intéressant de trépanation pour l’extraction d’esquilles enfoncées dans le crâne; et en même temps l’un des faits les mieux établis en faveur de l’opération. Son heureux résultat, on le conçoit, a pu contribuer à l’opinion personnelle de notre collègue, sur l’opportunité du trépan. Mais les succès de ce genre sont assez rares, en dehors des indications aussi formelles que celles-là.

M. Legouest lui-même nous en fournil une preuve, dans sa seconde observation, relative à une fracture de la bosse frontale, avec enfoncement de la table interne. Le trépan favorisa l’extraction de plusieurs esquilles, mais une chute à la renverse provoqua de graves accidents cérébraux et la formation d’un abcès considérable auquel succomba l’opéré.

La troisième observation nous offre un succès inattendu chez un soldat frappé au front d’un coup de feu. La halle, enclavée dans l’os, fut extraite avec quelques esquilles, sans l’emploi du trépan ; et d’autres sorties ensuite avec la suppuration, assurèrent la guérison, sans le moindre accident.

La quatrième observation, au contraire, comparable à celle-là, dans sa pre-

miére période, fut suivie d’une encéphalite suppurée, par la présence d’une dernière esquille, qui nécessita l’incision du cerveau, mais entraîna la mort.

M. Legouest « pense qu’il faut trépaner dans tous les casd’enfonce- » ment, avec ou sans accident immédiat, avec ou sans plaie du cuir » chevelu o; et à l’appui de cette opinion exclusive, ou excessive, il cite une cinquième observation de coup de feu à la tête, avec enfoncement du pariétal, qui ne fut point soumis au trépan et eut une issue funeste, par divers accidents directs et indirects, tels qu’es chares au sacrum, diarrhée colliquative, etc.

Notre collègue mentionne ensuite un succès de trépanation pour une blessure analogue, et rappelle un autre cas du même genre, terminé par la mort, qui lui fit regretter de n avoir pas eu recours au trépan.

Les faits abondent dans l’histoire de la chirurgie, démontrant que la trépanation, si justifiée qu’elle soit pour obtenir le redressement des os enfoncés, n’est cependant pas indispensable pour assurer la guérison .

Si l’on en cherche la preuve dans quelques vieux auteurs, on trouve, par exemple, dans Fabrice de Hilden ( Observalionum centuriœ , 1606), plusieurs cas de ce genre :

Ici, c’est un homme dont le pariétal gauche est enfoncé par un coup de boule de fer et qui tombe comme mort, atteint ensuite de cécité, de surdité, d’aphonie et de paralysie. On relève, sans le trépan, les pièces d’os enfoncés, et il parvient à la guérison.

Là, c’est une femme atteinte d’un accident à peu près semblable, compliqué d’issue, à travers la plaie, d’une portion de la substance cérébrale. Les effets de compression manifeste cessent par le simple redressement des os, et la femme guérit.

Chez une autre, frappée d’un coup de pierre au milieu du front, l’os fracturé s’enfonce vers le cerveau ; un chirurgien propose le trépan, le mari s’y refuse, et la femme guérit en quelques jours. •

Même accident se produit chez un enfant, que l’on veut aussi trépaner ; le père s’y oppose formellement, et l’enfant parvient à une guérison aussi prompte que complète.

Les Mémoires de V Académie royale de chirurgie nous fournissent des faits analogues.

Avellan raconte ainsi (tome Ier, p. 91) qu’une jeune fille, ayant reçu un coup violent à la tête, avec fracture et enfoncement du pariétal droit, éprouvait de graves accidents de compression du cerveau. On voulut la trépaner, la mère s’y refusa, et quoique l’on ne pût suppléer à l’opération par des moyens plus simples, quoique les accidents eussent persisté pendant longtemps, ils finirent par disparaître tout à fait, grâce au redressement spontané, quoique incomplet, de la portion d’os enfoncé.

Il faut reconnaître que, bien des fois, les chirurgiens ont pu se féliciter de n’avoir pas eu sous la main les instruments dont ils se seraient peut-être trop hâtés de faire usage pour la trépanation du crâne, dans les conditions mêmes où elle semble le mieux indiquée.

Chateauneuf, chirurgien de deuxième classe à l’armée d’Egypte, avait adressé au chirurgien en chef une observation restée inédite dans les papiers de mon père. En voici l’analyse :

Un grenadier de la 85e demi-brigade, atteint de dysenterie, avait été transporté, le 29 thermidor an VU, à l’hôpital de Belbeys, après avoir reçu à l’improviste, deux jours auparavant, plusieurs coups de hache d’un Arabe. L’un de ces coups, porté sur le front, avait fendu le coronal du côté gauche, en enfonçant une portion considérable de la table interne dans la cavité du crâne, avec déchirure de la dure-mère et perte de substance cérébrale.

Le développement rapide des accidents inflammatoires et des effets de compression du cerveau faisait craindre au chirurgien un épanchement de sang. « Mais, dit-il, le grand moyen d’y porter remède, le trépan, me manquait et j’allais être exposé à voir périr ce malheureux blessé... » Il le sauva néanmoins, par le traitement le plus simple, malgré la multiplicité de ses plaies, malgré la gravité de celle de la tête, malgré les fatigues du transport, malgré enfin la dysenterie opiniâtre qui avait épuisé ses forces. L’extraction successive des esquilles mobiles, et surtout d’une plus volumineuse que les autres, cause directe des accidents de compression et d’inflammation, un pansement doux, l’application de réfrigérants sur la tête et des boissons délayantes, suffirent pour combattre les complications, non-seulement de la blessure, mais encore de la dysenterie, qui pouvait bien avoir contribué elle-même à une dérivation salutaire.

La relation aussi naïve que détaillée de ce fait intéressant

témoigne de toute la sollicitude de Chateauneuf pour sou blessé, de sa joie d’avoir été privé des instruments de la trépanation et de sa candeur d’honnête homme, attribuant une part de ce succès inattendu à un jeune chirurgien qui lui servait d’aide, et dont le nom Speranza lui semblait d’un favorable augure pour la guérison.

L’un des exemples les plus remarquables de cette guérison inespérée nous a été fourni par M. Perrin, chez l’officier qu’il avait vu, au siège de Sébastopol, atteint d’un éclat de bombe à la région temporale, ranimé, après la commotion, voulant restera son poste, mais frappé ensuite d’hémiplégie subite, sans pouvoir être trépané, faute d’instrument, menacé enfin de succomber à une paralysie complète. Elle cessa cependant peu à peu, en quelques jours, en faisant place à des accès épileptiformes, de courte durée, si bien que le blessé parvint, au bout de deux mois, à une guérison définitive, reprit son service et vint mourir, cinq ans après, au Val-de-Grâce, d’une pneumonie alcoolique. «Évidemment, ajoute M. Perrin, si j’avais pratiqué la trépanation dans ce » cas, j’aurais été bien tenté de lui attribuer quelque influence salutaire. Et » pourtant je me serais trompé, puisque le malade a guéri sans opération. » J’ajouterai même que l’autopsie m’a fait voir que le trépan n’auiait point » remédié à la cause des accidents. »

Combien de faits analogues les chirurgiens militaires ne pourraient-ils pas citer, de plaies de tête avec fracture du crâne et enfoncement des fragments, parvenues à la guérison, sans qu’il ait fallu recourir au trépan? J’en aurais recueilli, je suis sûr, un grand nombre d’exemples, si j’avais seulement fait appel aux souvenirs de mes camarades de l’armée.

J’analyserai, entre autres, une observation qui m’a été communiquée par l’un de mes anciens élèves, M. Costa, d’après la connaissance qu’il avait eue des conclusions de ce mémoire :

En juin 1855, au siège de Sébastopol, M. A..., aujourd’hui colonel d’un régiment de la garde, reçoit à la tête un éclat d’obus qui brise le pariétal gauche dans une étendue d’environ 2 centimètres. Le médecin en chef de l’armée, M. Scrive, appelé auprès du blessé, juge qu’il y a lieu d’appliquer une couronne de trépan, et fixe l’opération au lendemain. Il appelle toutefois en consultation plusieurs officiers de santé principaux , notamment MM. Malapert et Méry, médecins en chef du 1er et du 2e corps. L’examen de la

blessure fait constater une plaie contuse avec fracture du pariétal, un enfoncement osseux ou une dépression du diamètre de l’extrémité du doigt, et dans les deux tiers de son pourtour une fissure laissant suinter un peu de sérosité sanguinolente, mais point d’accidents cérébraux ; l’intelligence est intacte; la vision seule est troublée par une amblyopie passagère et l’état général est très -rassurant. C’est alors qu’en présence de signes aussi favorables, le plus jeune des consultants, M. Costa, devant émettre, le premier, son avis sur l’opportunité de la trépanation , se prononce pour la négative. MM. Malapert et Méry soutiennent la même opinion, contre celle de M. Scrive qui se range loyalement, à la leur, en préservant ainsi le blessé d’une opération grave, trop souvent entreprise à la hâte et sans nécessité.

Citons deux autres faits qui n’ont d’ailleurs soulevé aucune contestation. M. Hattute, médecin-major de l’armée, nous a fourni ces observations inédites qui prouvent combien il faut s’abstenir du trépan, lorsque la fracture limitée ou même étendue n’est accompagnée d’aucun accident de compression. En voici le résumé :

Il s’agit, dans le premier cas, d’un sapeur du génie, blessé au côté droit du front par un coup de pierre. Une plaie contuse, simple en apparence, est réunie par des bandelettes de sparadrap et le pansement laissé à demeure pendant huit jours. Mais des douleurs sourdes dans le point lésé, de l’hébétude et l’affaiblissement de la mémoire, suivis d’agitation jusque dans le sommeil, nécessitent l’entrée du blessé à l’hôpital, le 5 février 1866. La plaie mise à découvert, ayant 3 centimètres 1/2 d’étendue, offre au centre une dénudation de l’os, manifestement fracturé, mais sans mobilité du fragment. La céphalalgie, la stupeur et l’embarras de la parole s’accompagnent de lenteur dans les mouvements du membre, sans signes toutefois de paralysie. On rattache ces accidents à la commotion et à la contusion du cerveau. Un pansement simple, l’application de l’eau glacée sur la tête, des sinapismes aux extrémités inférieures, unlavement purgatif et une potion éthérée sont prescrits, ainsi que les soins secondaires appropriés. L’imminence d’accidents plus graves est prévenue, l’amélioration se déclare progressivement, et malgré une suppuration persistante, pendant assez longtemps, l’exfoliation insensible de la portion dénudée du frontal se termine, la plaie se cicatrise enfin, et la cessation définitive de tous les accidents assure la guérison complète, deux mois et demi après la blessure.

Le second cas observé par M. Hattute, le 18 janvier 1867, se rapporte à un grenadier du 3 de ligne, chargé avec plusieurs de ses camarades de l’aba-

tage d’un chêne et atteint au sommet de la tête par un maladroit coup de hache. Renversé violemment, il perd connaissance ; il est transporté à l’hôpital, où l’on constate une plaie contuse, compliquée de fracture du pariétal droit, avec enfoncement et immobilité du fragment externe. Mais point de signes de commotion, de contusion ni de compression du cerveau ; il n’y a qu’une céphalalgie obtuse. — Prescription : saignée de 300 grammes ; pansement simple, vessie d’eau glacée sur la tête ; point d’accidents primitifs; fièvre traumatique et suppuration commençante, le troisième jour ;

— Vessie remplacée par le tube à irrigation médiate de M. Petitgand ; lavement purgatif; potion de sulfate de quinine et d’extrait d’aconit. — Céphalalgie moindre, intelligence nette, parole facile, motilité et sensibilité intactes ; plaie en suppuration ; fragments osseux toujours immobiles ; accès de fièvre attribué à la complication d’une pleuro -bronchite, par suite de la transsudation de l’eau froide à travers les parois de la vessie. Epanchement pleurétique résorbé par les diurétiques et par les vésicatoires successifs.

— Amélioration progressive de l’état général et de l’état local; élimination d’une esquille lamellaire du fragment externe; cicatrisation de la plaie; l’irrigation médiate avait été continuée, chaque jour, par intervalles, pendant un mois; et deux mois et demi après la blessure, qui avait été suivie d’une céphalalgie persistante, la guérison devient définitive, grâce au traitement antiphlogistique et malgré l’enfoncement de la fracture. Celle-ci avait été suivie, vers la tin, d’une exfoliation insensible et de l’élimination de deux séquestres mobiles. (Ces deux observations de M. Ilattute ont été insérées, depuis, dans les Mémoires de médecine militaire , mai 1868.)

Ajoutons que le plus simple traitement ou l’expectation seule a suffi quelquefois à la guérison, pour les enfoncements les plus compliqués. On en trouve un grand nombre d’exemples dans les auteurs, et M. Alph. Guérin nous a cité l’un des plus remarquables observé par lui, pendant le cours même de la discussion.

Il s’agit d’un jeune homme qui, en tombant d’un sixième étage, s’était fracturé le bras et le crâne, dans la région temporale, avec plaie et gonflement énorme, suivi de délire et d’accès épileptiformes, avec double complication d’enfoncement de l’or, de céphalémalôme, etc. L’expectation seule, aidée simplement de l’emploi de la glace sur la tête, suffit pour faire disparaître tous les accidents, et le blessé, complètement guéri, dut ainsi son existence au chirurgien qui n’aurait certainement pu mieux agir, en le soumettant à l’opération du t'épan.

Mais le plus ordinairement, il faut recourir à des moyens actifs, pour éviter la trépanation, dans les plus graves de ces fractures avec enfoncement. En voici un exemple remarquable et inédit, dont je supprime les détails :

Le père des deux sculpteurs Dantan, ancien sous-officier de l'armée républicaine, dans la guerre de la Vendée, avait été atteint, le 20 décembre 1793, à l’affaire de Pontorson, par un biscaïen qui lui brisa le crâne. Il tomba sur le coup, et son capitaine, le croyant tué, ordonna à deux soldats de lui retirer sa montre et son argent; mais ceux-ci, en le fouillant, s’aperçurent que le blessé n’était pas mort, appelèrent des camarades à leur aide, pour lui donner les premiers soins, et le firent monter sur un caisson qui suivit le mouvement de l’armée. Le pansement provisoire fait à l’ambulance, où l’on avait constaté une fracture des pariétaux avec enfoncement, permit de l’évacuer sur l’hôpital de Lorient. Il y resta six mois, et de là fut transféré à Rennes, où l’on voulut le trépaner, pour extraire un large fragment du pariétal enfoncé; mais il se refusa opiniàtrément à l’opération que croyait nécessaire le chirurgien en chef de l’hôpital, Né Elleviou, père du célèbre chanteur. Une circonstance curieuse pour nous, c’est que le blessé indiqua lui-même le moyen le plus simple de parvenir au redressement de l’os, c’était d’employer un instrument quelconque formant levier, sans savoir que l’élévatoire était fait pour cela. En effet, celte tentative réussit non-seulement à relever le fragment osseux enfoncé, mais encore à l’extraire facilement, en raison de sa mobilité. — - L’opération substituée aussi heureusement à celle du trépan, fut faite en présence de tous les officiers de santé de l’hôpital et eut le plus heureux résultat. La suppuration et la cicatrisation de la vaste plaie retinrent le blessé à l’hôpital pendant quelques mois; mais, enfin guéri, il put faire encore un long service parmi les sous-officiers vétérans, et jusqu’à un âge extrêmement avancé, il sut consacrer ses loisirs à la sculpture qui a fait la réputation de ses deux fils.

Je dois à l’obligeance de M. Dantan jeune ces renseignements exacts, ainsi que le moule en plâtre du crâne fracturé, que j’ai déposé au musée du Val-de-Grâce.

Quoi qu’il en soit des résultats les plus heureux, il faut reconnaître, en définitive, que la complication d’enfoncement d’une fracture du crâne, provoquant des accidents 'cérébraux primitifs, bien prononcés ou graves, réclame l’emploi du trépan, si des tentatives préa-

labiés de redressement et d’extraction des fragments ou des esquilles enfoncés ont été faites avec soin, mais sans succès. C’est là une condition essentielle, à laquelle j’attache la plus grande importance, parce que je crois qu elle a été souvent négligée par des chirurgiens trop prompts à employer le trépan.

L indication à suivre me semble donc devoir être subordonnée à cette condition que je préciserais ainsi : Les fractures du crâne avec enfoncement des os que les moyens simples, élévatoires ou autres, ne peuvent redresser et qui deviennent cause permanente ou persistante d’accidents cérébraux, de compression ou de paralysie, indiquent d’une manière formelle l’opération du trépan. Cette indication formulée ainsi me semble exclure toute incertitude, et satisfaire à toutes les exigences, en justifiant un principe dont l’application doit être bien définie.

L’effet inverse à l’enfoncement ou le refoulement partiel du crâne en dehors, par disjonction des os, est si singulier, qu’il n’a sans doute été que rarement observé par les chirurgiens. L'exemple suivant, que j’ai retrouvé dans les papiers de mon père, témoigne cependant de la réalité, tout exceptionnelle, de cette sorte de refoulement, avec des circonstances dignes d’intérêt.

Aumont, chirurgien-major de l’ancienne armée, avait adressé au chirurgien en chef de la garde impériale un rapport inédit, dont voici l’analyse, sur une lésion traumatique de ce genre :

Un soldat de la ligne avait été blessé, à la bataille de Wagram, par un coup de feu qui avait fracturé le crâne au-dessus de la cavité orbitaire externe. La balle ayant atteint le coronal par côté, ou à peu près d’arrière en avant, semblait avoir refoulé cet os, en dehors, en l’écartant du pariétal, par une sorte de disjonction de la suture. La commotion cérébrale fut suivie d’un coma profond qui s’était prolongé pendant trois ou quatre jours, des symptômes de méningo-encéphalite apparurent ensuite, furent combattus par un traitement énergique, mais laissèrent, après leur disparition, des troubles marqués dans les facultés intellectuelles, particulièrement dans la mémoire et dans la parole. Le blessé ne répondait aux diverses questions qui lui étaient faites que

par les syllabes doublées de baba et tata. — La balle s’étant arrêtée derrière l’apophyse orbitaire, après avoir fracturé le coronal et produit l’écartement de la suture, avait été extraite, après un simple débridement, dès les premiers instants de la blessure. L’ouverture traumatique du crâne paraissait assez large pour donner issue aux liquides épanchés dans sa cavité, sans qu’il fût besoin de recourir à une ouverture artificielle par le trépan. La suppuration abondante et prolongée, s’écoulant ainsi librement au dehors, finit par épuiser les forces du malheureux, qui succomba quatre mois après cette singulière lésion. — La tête, conservée dans une solution de muriate de mercure suroxygéné, fut envoyée à Paris et disséquée, au mois de mai 1816. — Les bords de l’ouverture faite par la balle offraient un travail d’ossification assez avancé déjà, et une portion de la voûte de l'orbite déprimée du côté de cette cavité, avait contracté union avec les autres pièces fracturées. L’écartement de la suture, reconnaissable encore, semblait cependant mieux prononcé qu’à l’époque de l’exploration sur le vivant. La portion correspondante de la dure-mère s’était recouverte d’une sorte de végétation paraissant interposée entre les os. On a présumé que c’était après l’affaissement du cerveau par la suppuration que cette portion de dure-mère était rentrée dans la cavité crânienne, en permettant aux os disjoints de se rapprocher.

Je n’ai pu retrouver cette intéressante pièce anatomique, ni au musée de la Faculté, qui possède toute une série de fractures du crâne avec enfoncement, dont deux ou trois remarquables sont dues à M. Nélaton, ni au musée du Val-de-Grâce, auquel j’ai donné une douzaine de pièces offrant diverses lésions traumatiques de la tête, avec ou sans trépanation.

Le crâne peut être fracturé dans deux points différents, par une double cause directe, soit sur un point par le choc d’un projectile, et sur un autre par une chute sur la tête. Il importe donc de se rendre compte du fait, pour ne pas attribuer à une fracture indirecte ou à un contre-coup l’une de ces deux fractures.

La fracture isolée avec enfoncement ou éclatement de la table interne, à l’exclusion de la table externe restée intacte, est un cas grave et difficile pour le diagnostic et pour le traitement. Il justifierait, plus que bien d’autres, la trépanation, s’il offrait des signes

certains de son existence. Mais il est heureusement assez rare à constater. Le point de la blessure, la fixité de la douleur et la persistance des accidents indiqueraient seuls l’opération. Quelques succès obtenus, dans des lésions de ce genre, s’ils ne sont dus au hasard, font le plus grand honneur à la sagacité des chirurgiens.

Et si cette fracture indirecte, que j’appellerais fracture médiate, a lieu par un choc à distance plus ou moins éloigné, elle présente plus de difficultés encore pour le diagnostic et plus d’incertitude pour les indications du trépan. Ces lésions aussi sont assez rares, quoiqu’on les ait beaucoup discutées, vers la lin du siècle dernier, sous la désignation de contre-coups.

En effet, les fractures indirectes ou par contre-coup de la voûte du crâne sont moins fréquentes qu’on ne le croyait autrefois, comme le témoignent divers travaux publiés à ce sujet, empruntant d’ailleurs quelques arguments aux ouvrages anciens.

Je rappellerai notamment le Traité des lésions de la tête par contrecoup de Méhée de la Touche (Meaux, 1773), chirurgien-major des armées, précédé d’un Recueil d' observations attribuées à Louis (Paris, 1766), pour servir de base à la théorie des lésions de la tête par contre-coup . Gaina dit même, dans une note de son Traité des plaies de tête (Paris, 1835), que ce recueil de Louis tendait à fixer le sens de la question proposée par l’Académie royale de chirurgie. Elle était ainsi formulée : Etablir la théorie des contre-coups dans les lésions de la tête , et les conséquences pratiques qu’on en peut tirer. .Mise deux fois au concours, cette question valut à l’Académie quatorze mémoires, en 1760, et vingt-six en 1761. Elle fut enfin reproduite pour le prix de 1768, qu’obtint le mémoire de Grima, maître en chirurgie à Flore uce, chirurgien-major en chef et inspecteur général des hôpitaux.

Louis, dans son Rapport sur le prix proposé, fait ressortir l’influence de la lésion présumable d’après la paralysie du côté opposé, les difficultés du diagnostic et les avantages du traitement rationnel,

d’après les indications, en éloignant l’opération du trépan, lorsqu’il y a surtout épanchement profond.

Les difficultés 11e sont pas moindres, si une fracture sans déplacement ou une simple fissure provoque des accidents que l’on pourrait attribuer à d’autres effets qu’à ceux de la fracture ellemême. C’était autrefois un cas de trépanation; mais je m’étonnerais qu’aujourd’hui il trouvât de sérieux partisans. M. Legouest a paru cependant incliner dans ce sens, et il a même cité, à cet égard, un blessé de Solférino, mort phthisique, deux ans après, au Valde-Grâce. Est-ce bien là un argument à l’appui de cette opinion? Je ne saurais l’admettre, pour ma part.

Il 11’y a pas lieu de mentionner ici les fractures de la base du crâne, puisqu’elles sont nécessairement soustraites à l'intervention du trépan. Je dirai néanmoins, sans sortir du sujet, que ces fractures, si graves et si souvent mortelles, échappent quelquefois à leur funeste issue et témoignent ainsi de leur curabilité, soit spontanément, soit par les ressources de la thérapeutique applicables aux fractures de la voûte du crâne.

J’ajouterai aussi qu’une fracture de la base peut compliquer une fracture de la voûte, rester méconnue et devenir, par elle -même, cause de la mort, tandis que le blessé aura été soumis inutilement à la trépanation.

Les fractures du crâne par perforation ou par des instruments piquants ont une gravité spéciale, qui résulte tantôt de la rupture et de l’enfoncement de la table interne, tantôt de la pénétration de l’agent vulnérant dans la substance cérébrale et de toutes les lésions qui peuvent en dépendre.

L’indication du trépan dans de telles conditions est tout à fait rationnelle, lorsque d’autres moyens d’agir, préalablement essayés, n’offrent plus absolument aucune chance de succès. Tels seraient des coups de fourche, des coups de baïonnette, etc., ayant

pénétré dans le crâne et jusque dans le cerveau, fallut-il, pour les extraire, entamer la surface de la substance cérébrale.

Ces instruments peuvent se briser , en pénétrant dans le crâne, s’y enclaver, s’engager dans l’épaisseur ou à la surface des lobes cérébraux, et y séjourner longtemps, sans déterminer la mort.

En voici un exemple qui s’ajoute à tant d’autres du même genre.

Voyageant autrefois en Italie avec mon père, nous avons vu, à Florence, au musée anatomique de Sanla-Maria, une pièce fort remarquable, due à Vacca Berlinghieri. C’était une lame de stylet implantée dans le pariétal d’un homme qui avait guéri et conservé, pendant quatre ans, ce corps étranger dans le cerveau. Une pseudo-membrane s’était formée autour de l’instrument, et lui servait de gaine, en préservant la substance cérébrale d’un contact nuisible.

Ce fait ressemble assez à celui que l’on a cité sous le nom de Percy père. La lame d’un gros couteau s’était brisée dans le frontal d’une servante d’auberge, qu’un soldat furieux ou ivre avait frappée ainsi de toute sa force brutale.

Parmi les lésions traumatiques de la tête que j ’ai données au musée du Val-de-Grâce, se trouve le crâne d’un Indien, perforé par une sagaye, dont le fer avait traversé le temporal droit, dans sa portion écailleuse, en perforant la grande aile du sphénoïde et s’était implanté dans la protubérance occipitale interne. On n’avait point trépané cet homme, qui survécut pendant quelque temps à sa blessure, et dont le crâne me fut adressé de Calcutta par le docteur Fabre Tonnerre, directeur du service de santé.

Voici l’extrait de la lettre d’envoi :

L’Indien, blessé dans un combat, près de Jessore, au Bengale, après avoir été étourdi par le choc et par la pénétration du fer de lance, reçut les soins du docteur Palmer, de la compagnie des Indes, qui le soumit à l’anesthésie et parvint, non sans beaucoup d’efforts, à extraire le corps étranger implanté dans le crâne jusque dans le cerveau. Nul accident de compression ou de paralysie ne s’était cependant manifesté; la suppuration s’établit libre-

dans les lésions traumatiques de la tête.

ment, et entraîna au dehors des portions de substance cérébrale, sans aucune conséquence grave. — Nulle complication n’entrava d’abord la cicatrisation de la plaie, et le blessé ayant repris des forces et de l’appétit, se trouva si bien, dès la troisième semaine, qu’il demanda à quitter l’hôpital, pour retourner dans son pays. Mais tout à coup il fut atteint de coma et mourut subitement, le vingt-deuxième jour de sa blessure. L’autopsie montra une grande quantité de pus à la base du cerveau, ramolli dans toute l’étendue de la plaie.

Qu’aurait pu faire le trépan clans une pareille blessure?

Je dois à l’obligeance de M. le professeur Benoit, de Montpellier, l’indication du fait suivant, que je résume ainsi :

M. Bonnefons, de Ithodez, a rapporté, dans le Montpellier médical de septembre 1860, l’exemple le plus extraordinaire de pénétration d’une lame de couteau à travers le crâne et de son séjour prolongé dans le cerveau.

Un homme de trente-cinq ans fut assailli, en août 1857, par un malfaiteur qui le frappa de plusieurs coups de couteau et le laissa pour mort sur la grande route. Relevé et transporté d abord dans une maison voisine, il y reçut les premiers soins. L’une de ses blessures siégeait à la tête, au niveau du pariétal gauche, au-dessus de l’oreille, mais n’offrant point de complication locale apparente, elle ne fut point sondée. — On transporta le blessé chez lui, six semaines après; il semblait alors idiot et fut atteint, depuis, de fréquents accès épileptiformes. —Divers médecins lui donnèrent des soins, pendant près de trois années, sans qu’un seul ait cru devoir explorer la plaie de tète et sans que lui même ait pu fournir le moindre renseignement utile. — Mais M. Bonnefons, auquel on l’avait conduit, reconnut, en palpant la surface du crâne, une légère saillie ou aspérité, dans ie point correspondant à la blessure, d’ailleurs cicatrisée. C’était, comme un corps étranger saillant et fixé sous la cicatrice, dont la pression très-douloureuse semblait provoquer des accès convulsifs. — Une incision du tissu cicatriciel mit à nu un corps étranger métallique, et après plusieurs tentatives d’extraction, le chirurgien parvint à retirer une lame de couteau-poignard, ayant près de 10 centimètres de long, sur plus de 1 centimètre de large et B millimètres d’épaisseur. — Un stylet, substitué avec précaution à cette lame, fil reconnaître qu’elle avait pénétré tout entière horizontalement dans la substance cérébrale et y avait, séjourné deux ans et huit mois. — Cette lame de poignard fut déposée dans le musée de Montpellier. — Les suites de l’ablation de ce corps étranger ont été des plus heureuses ; li cicatrice s’est reformée plus solidement, les accès épileptiformes se sont affaiblis progressivement et ont disparu enfin.

Que fût-il advenu, si le chirurgien avait appliqué le trépan, pour favoriser l’avulsion du corps étranger? Plus de facilité, peut-être, mais aussi plus de danger, par les complications inhérentes à l’opération elle-même.

Les fractures compliquées du crâne par des coups de feu et surtout par de petits projectiles, comme des halles ou des éclats de mitraille, agissent souvent comme les fractures par instruments piquants ou par perforation et peuvent entraîner les mêmes accidents ainsi que les mêmes indications.

Le trépan, toutefois, ne devient rationnellement indiqué, dans ces sortes de blessures, que pour l’extraction des corps étrangers, fragments d’os on projectiles, qui 11e pourraient céder à l'emploi des moyens plus simples ou plus usuels.

Un chirurgien de l’ancienne armée, Baret, de Vitrolles, n’a pas eu de peine à soutenir ce principe, dans une thèse (Paris 1815), sur Y opération du trépan appliquée aux plaies de tête par armes à feu.

L’extraction des esquilles, dans les fractures comminutives et compliquées, notamment par coups de feu, est un précepte trop généralement admis, pour 11e pas s’adapter d’une manière spéciale aux fractures du crâne. M. Legouest l’a fait valoir avec raison, en citant les quatre faits que j’ai analysés, dont trois, traités sans trépan, eurent pour résultat deux succès et un cas de mort, tandis que le quatrième blessé, soumis au trépan, succomba. Toutes les esquilles mobiles doivent donc être enlevées, aussitôt que leur présence révèle ou fait craindre des accidents de compression ou d’encéphalite.

Les fractures plus compliquées ou plus étendues par de gros projectiles, tels qu’éclats de bombe ou d’obus, tout en donnant lieu à à un traumatisme plus considérable, requièrent moins encore l’opération du trépan, par le fait même de la perte de substance des os du crâne.

Quant aux lésions produites par le boulet, elles sont presque toujours immédiatement mortelles, par la violence de la commotion qui complique les désordres les plus graves. C’est ainsi que pour l’armée d’Italie, dont j’avais l’honneur d’être le médecin en chef, les recherches statistiques de M. le médecin principal Chenu lui ont fourni, sur un total de 1057 blessures de la tête, 719 guérisons et 338 morts, parmi lesquels 19 blessures par le boulet ont toutes eu un résultat promptement funeste. Nul d’entre nous n’avait eu seulement l’idée de tenter, là, une trépanation inutile.

Les corps étrangers les plus divers, lancés par les armes à feu, peuvent pénétrer dans le crâne ou s’enclaver dans son épaisseur, et même séjourner dans le cerveau, sans provoquer de sérieux accidents. On en a rapporté une foule d’exemples, et M. Le Fort en a cité une curieuse série, dans la discussion, en rappelant le cas extraordinaire d’une culasse de fusil retirée du crâne par M. Lejeal, de Valenciennes, et quatre autres faits analogues à celui-là.

Je n’ai donc pas à y revenir, quoique j’en aie recueilli quelques observations intéressantes, dans les annales de la chirurgie d’armée, particulièrement dans les œuvres de J. D. Larrey.

Il me suffira de rappeler d’après lui :

Le soldat russe qu’il débarrassa d’un biscaïen enclavé dans le crâne ; un autre, chez lequel il put extraire, près de la suture lambdoïde, une balle qui était entrée dans le crâne par la région frontale, opération jusqu’alors sans exemple, et celui dont la tête avait été traversée, d’avant en arrière, par une baguette de fusil.

J’ai vu autrefois, aux Invalides, un ancien soldat qui, ayant été blessé par un coup de feu à la tète, avait une balle enclavée dans l’épaisseur du frontal, au-dessus de l’orbite. Il s’était absolument refusé à l’opération du trépan, et n’ayant point éprouvé d’accidents sensibles, par la présence de ce corps étranger, il était parvenu à une prompte guérison de sa blessure.

M. Velpeau parle de ce fait dans sa thèse sur le trépan.

Larrey, partisan de l’opération dans les cas d’aussi évidente né-