ÉTUDE SL’ R LA TRÉPANATION DU CRANE

cessilé, en devenait l’adversaire dans les conditions douteuses, répétant, comme son maître Desault, «que lorsque les corps étrangers » s’éloignent de la face interne de la voûte du crâne, de manière à » pénétrer dans le cerveau, il vaut mieux abandonner le malade » à la médecine expectante, que de tenter des recherches dansl’in- » térieur de cet organe, a

Ce sage précepte a été suivi par JVI. Zinck, médecin en chef des hôpitaux, dans un cas dont il avait informé mon père, en lui demandant conseil. Voici l’analyse de cette observation inédite :

Un soldat d’infanterie entre à l’hôpital militaire de Givet, le h mai 1821, pour une plaie fistuleuse à la tête, consécutive à un coup de feu reçu treize mois auparavant, à Epinal, dans un simulacre de guerre. Le choc avait porté sur la région pariétale gauche, et une double fracture en avait été la conséquence. Le projectile avait même pénétré dans la cavité du crâne, sans qu’il eût été possible d’en reconnaître la situation précise. Des accidents graves de compression, persistant pendant un mois, se calmèrent peu à peu, par l’extraction de plusieurs esquilles, et apres une consultation sur le trépan qui fut rejeté. — La plaie, restant fistuleuse, fut explorée, plusieurs fois, avec les plus grands ménagements, mais en vain, pour constater la présence probable d’un corps étranger dans l’intérieur du crâne. L’état général était d’ailleurs devenu excellent, lorsque le 2/i juin, près de quinze mois après la blessure, apparut un violent mal de tête suivi d’accès convulsifs épileptiformes. Un traitement palliatif en diminua l’intensité, mais ne put en arrêter la persistance jusqu’au 13 octobre. C’est alors qu’une nouvelle exploration avec le stylet, fit constater la présence d’un projectile paraissant enkysté. — L’indication du trépan devenait positive et l’opération, désirée par le blessé, fut faite par M. Zinck, qui découvrit le corps étranger à un pouce et demi environ, dans l’épaisseur du cerveau. Mais les efforts d’avulsion furent inutiles, soit par l’étroitesse de l’ouverture du crâne, soit par l’insuffisance des instruments mis en usage, ou par toute autre cause inexpliquée. Celte opération inachevée ne donna lieu toutefois à aucun accident immédiat, mais quatre jours après, de nouveaux accès convulsifs épileptiformes furent suivis d’un état comateux qui se prolongea jusqu’au 1 h novembre, jour de la mort du blessé.

L’autopsie démontra successivement une adhérence très-étendue delà duremère à la partie latérale gauche du crâne, un kyste dans l’épaisseur du lobe cérébral correspondant, ouvert au dehors par un trajet fisluleuxet au dedans par un foyer purulent, dont le liquide fusait jusque dans le ventricule latéral,

et enfin dans ce kyste le corps étranger. C’était un caillou que les tentatives d’extraction par le trépan n’avaient pu attirer au dehors et qui ne céda même sur le cadavre qu’à une assez grande force d’action manuelle. Cette pierre avait la forme et le volume d’une balle de calibre.

On peut regretter que la couronne de trépan n’ait peut-être pas été assez large, non plus que l’ouverture faite à la dure-mère, pour faciliter l’ablation du corps étranger.

L’indication du trépan, si formelle qu’elle puisse être, pour extraire les corps étrangers pénétrant dans le crâne, est malheureusement suivie de beaucoup de revers. La plupart des chirurgiens d’armée, d’une certaine expérience, pourraient avouer leurs insuccès, dans des circonstances semblables.

Mon collègue et ami M. l’inspecteur Sédillot a cité, dans une leçon de concours sur le trépan, un fait de sa pratique, indiquant bien l’opportunité de l’opération. Il s’agissait d’un fracture compliquée du crâne par une balle qui avait pénétré dans le cerveau. L’ouverture faite par le trépan permit l'introduction d’une sonde qui semblait devoir faciliter la recherche du corps étranger, pour en opérer l’extraction ; mais le cerveau, revenu sur lui-même, ne permit pas une exploration plus profonde, et le blessé succomba.

J’ai choisi cet exemple entre bien d’autres, parce qu’il appartient à l’un des plus habiles chirurgiens de notre époque.

Le principe fondamental, c’est donc l’extraction des corps étrangers accessibles aux instruments; mais à défaut des moyens simples ou usuels, la trépanation ordinaire ne peut constamment y parvenir. Celle par exemple que l’on pourrait appeler directe , ou appliquée autour de l’ouverture d’entrée ou d’enclavement d’un projectile, ne suffit pas toujours ; il faut quelquefois recourir à la trépanatiou indirecte, véritable contre-ouverture osseuse.

C’est ainsi que Larreya été assezheureux, dansdeux circonstances, pour extraire, à l’aide de cette contre-ouverture de trépan, des balles qui, ayant perforé le crâne par sa partie antérieure ou supérieure, avaient parcouru un certain trajet sous la voûte osseuse, pour s’arrêter vers un point opposé. L exploration de ce trajet avec une

sonde élastique lui permit de constater la présence et le siège précis de ces projectiles, pour en faire ainsi l’extraction indirecte, avec un plein succès.

L’opération enfin doit être modifiée d’après la disposition des corps étrangers. Et ce n’est pas toujours le trépan proprement dit que l’on peut employer avec le plus d’avantages.

Je recommanderai, surtout pour les gros projectiles, au lieu d’une seule couronne trop large ou de plusieurs plus petites, l’instrument assez peu connu d’A. Paré, sous le nom d ’élévatoire à trois pieds ou triploïde, décrit spécialement dans son livre Des playes de teste. — Une ingénieuse modification en avait été faite autrefois par M. Charrière, pour l’extraction d’une baguette de fusil, enclavée fortement dans la colonne vertébrale d’un malheureux garde national, auprès duquel j’avais été appelé à la Charité, dans le service du professeur Velpeau.

La question des épanchements sanguins dans la cavité crânienne est la plus litigieuse de la pathologie et du traitement des lésions traumatiques de la tête. — Moins fréquents par des coups de feu que par d’autres causes, ces épanchements présentent, en effet, de grandes difficultés d’appréciation, quant à leur siège précis, à la quantité de sang épanché, aux chances de résorption spontanée, aux influences d’une médication résolutive, et surtout quant aux indications du trépan, avec ses incertitudes, ses hasards et ses dangers.

Les expériences publiées en 1836, par Flourens, dans son Mémoire sur le trépan et sur l’action mécanique des épanchements céré' braux, tendent à expliquer les effets de compression cérébrale par un épanchement qui dépasse une certaine limite, selon le degré de résistance du crâne ouvert ou fermé.

Ces expériences, répétées depuis et modifiées par M. Vulpian, démontrent aussi que les lésions des couches profondes du cerveau provoquent seules les accidents les plus redoutables ou, ceux, par conséquent, qui échappent le plus à l’action du trépan.

Les expériences de Malgaigne sur les épanchements sanguins, inspirées par la doctrine de Gama , son ancien maître au Valde-Grâce, s’appuyant sur les funestes résultats d’une quinzaine d’opérations de trépan, pratiquées par divers chirurgiens, ces expériences, dis-je, ont contribué sans doute à modifier la thérapeutique générale des plaies de tête, quoiqu’elles 11e fussent pas aussi démonstratives que le présumait notre éminent collègue. Elles ont d’ailleurs été réduites à leur faible valeur par les arguments de M. Le Fort lui-même.

Les expériences plus récentes de Fischer, sur les animaux vivants, permettent de croire à l’innocuité relative des lésions mécaniques de la superficie du cerveau, tandis que les lésions profondes ou centrales sont certainement mortelles, dans un espace de temps plus ou moins court. Le trépan ne serait donc pas nécessaire dans le premier cas, et dans le second, il deviendrait inutile, s’il ne compliquait même la blessure.

Du reste, comme on l’a dit tant de fois, et ainsi que l’a rappelé M. Le Fort, en critiquant les expériences de Malgaigne, si les vivisections peuvent éclairer quelques points obcurs de la pathologie, en servant aux progrès de la physiologie, elles ne sauraient être substituées à l’observation clinique ou y suppléer, moins encore, selon moi, pour les blessures de la tête que pour la plupart des autres lésions traumatiques.

Il semble que le point lésé correspondant à un foyer sanguin, sur le trajet d’un gros vaisseau, autorise la trépanation. Je crois le contraire, en raison des effets de la diffusion sanguine ou de l’hémorrhagie profonde, devenue inaccessible à une ouverture artificielle du crâne. Cette ouverture, d’ailleurs, en donnant issue au sang épanché, ne peut-elle contribuer à entretenir l’hémorrhagie intracrânienne, au lieu de l’arrêter? et enfin, comment l’arrêter? tandis que le foyer plus ou moins circonscrit, malgré l’effet mécanique qu’il exerce sur le cerveau, peut se résorber par une