ÉTUDE SUD LA TRÉPANATION DU CRANE

médication convenable, à moins de persistance des accidents de compression.

L’hémorrhagie intra-crânienne et l’épanchement qui en est la conséquence ne constituent donc pas toujours un danger sérieux, parce que cet épanchement peut se limiter d’abord, se circonscrire et même se résorber ensuite, après avoir donné lieu à des phénomènes plus ou moins appréciables. Tl peut enfin persister, sous forme de caillot et quelquefois être toléré peu à peu par la substance cérébrale, comme un corps étranger solide qui d’abord l’aurait comprimée.

Bien des faits pratiques, s’ils étaient rassemblés, témoigneraient de ce que j’avance, car la plupart des chirurgiens militaires ont eu occasion d’en observer.

M. Coindet, médecin principal à Saint-Martin, m’écrivait par exemple dernièrement : qu’il était parvenu autrefois, à Constanline, à empêcher l’opération du trépan sur un sous-officier des chasseurs d’Afrique, atteint d’un coup d’épée qui avait perforé le sinus frontal du côté droit. Les signes d’un épanchement sanguin semblaient justifier la trépanation, qui fut cependant évitée; la résorption, quoique lente, du sang épanché s’effectua, et le blessé guérit complètement.

Cette hémorrhagie, dont on cherche à prévenir les effets par l’application du trépan, peut résulter, dans certaines circonstances, de l’opération elle-même.

M. Le Fort en a cité un exemple assez curieux chez un homme que l’on trépana pour des convulsions survenues à la suite de coups de hache sur la tête. L’artère méningée fut ouverte pendant l’opération, « et cet accident, ajoute » avec raison notre collègue, faisant ainsi l’effet d’une saignée accidentelle et » copieuse, fut peut-être salutaire ».

Je comparerais volontiers les épanchements sanguins dans le crâne à l’épanchement sanguin de la poitrine, provenant d’une plaie dont on maintiendrait l’ouverture libre, au lieu de la fermer, selon le sage précepte de J. L. Petit, renouvelé, par Dominique Larrey, avec beaucoup d’insistance. J’ajouterai seulement que je n’en ferais pas

une application absolue aux blessures de crâne compliquées d'épanchements sanguins, mais je voudrais au moins que l’on en fit toujours l’essai, avant d’en venir à l’emploi du trépan.

Est-on jamais sûr d’ailleurs du point sur lequel on doit appliquer le trépan? Est-ce que l'épanchement sanguin ne peut pas être d’un côté quand on trépane de l’autre, et si le côté est bien reconnu; quel en sera le lieu précis? ou bien l'épanchement sera diffus et non circonscrit, ou bien encore assez profond, pour rester inaccessible à l'évacuation du foyer. Ce sont là autant d'incertitudes, autant de difficultés incontestables pour la trépanation.

La commotion cérébrale si bien décrite par J. L. Petit, et qui, selon la judicieuse remarque de Bichat, est la contusion générale du cerveau, doit exclure formellement l’application du trépan. Nous sommes tous assez d’accord à cet égard, et à l’appui de cette vérité, je n’ai pas besoin de rappeler les ingéuieuses expériences de Gama sur la commotion du cerveau, exposées dans son Traité des plaies de tête et de l’encéphalite.

Les degrés de la commotion, variables, depuis un simple étourdissement, tout à fait passager, jusqu’à l’état de torpeur ou de coma plus ou moins durable et quelquefois mortel, ne justifient dans aucun cas le trépan, si l’on sépare la commotion des autres lésions de la tête ou des parties voisines. C’est là un fait complexe fort bien exposé par M. Le Fort, d’après une série d’observations pathologiques.11 en cite vingt autres où l’opération du trépan pratiquée pendant la période de coma, fut suivie quinze fois de la mort.

La contusion proprement dite du cerveau complique le plus souvent les violences mécaniques du crâne et semble contribuer, au moins autant que d’autres causes, telles que les corps étrangers ou les épanchements sanguins, à produire des effets de paralysie.

Bichat , d’après les observations cliniques de Desault , Malgaigne d’après celles de Gama, et llutehinson, d’après les siennes

propres, ont soutenu cette opinion que je partage aussi, et qui tend à restreindre encore l’application du trépan, lorsque la contusion cérébrale est la principale cause des accidents.

Les fractures comminutives du crâne avec plaie contuse du cerveau sembleraient vouées au résultat le plus funeste, si bon nombre de guérisons inattendues n’attestaient le contraire. En voici seulement un exemple, que je citerai en peu de mots.

J’ai eu à examiner, en février 1853, avec MM. Gerdy et Laugier, comme commissaires de l’Académie de médecine, un fait extraordinaire qui nous avait été communiqué par le docteur Barbe, de Chaulnes.

Il s’agissait d’une fracture comminutive et compliquée de la voûte du crâne par l’explosion d’une arme à feu. Le cerveau mis à nu et violemment contusionné, avait éprouvé une perte de substance dans son lobe antérieur, sans altération de l’intelligence, ni de la sensibilité, ni du mouvement, ni de la parole, et la guérison s’en était suivie.

Le coma, l’un des phénomènes les plus communs des blessures graves de la tète, contre-indique le trépan d’une manière formelle, si cet état se joint surtout à la commotion.

La réserve ou l’expectation est aussi indiquée, si le coma dépend d’une compression passagère. Elle l’est plus absolument encore dans le coma profond et prolongé, signe certain d’une mort prochaine imputable, soit à des lésions directes, soit à des lésions concomitantes, plus ou moins éloignées du cerveau.

La plupart des chirurgiens d’autrefois et parmi ceux d’aujourd’hui, notre éminent collègue M. Velpeau, ont établi le précepte de cette grande réserve, rappelée par M. Le Fort, qui en a fait voir importance, d’après une série de résultats fatalement mortels.

Telle fut également l’issue de la lésion suivante :

M. Nivet a publié, dans la Gazette médicale du 25 avril 1840, une observation recueillie dans le service de Blandin, à l’Hôtel-Dieu, démontrant, chez un enfant de six ans, une fracture du crâne par coup de pied de cheval, fracture

compliquée de plaie, d’enfoncement du frontal, de hernie du cerveau profondément contus et d’élimination de débris de la substance de cet organe.

L’état de stupeur, sans paralysie, n’empêchait pas l’enlant de répondre aux questions utiles ; il fut soumis à une médication antiphlogistique très-active, sangsues en permanence sur le front, pendant vingt-quatre heures, application des réfrigérants sur la tête, puis de vésicatoires aux cuisses, purgatifs, etc. Le débridement de la plaie, quoique consécutif, donna issue à des détritus de matière cérébrale et à une collection de pus, dont l’évacuation ne fit cesser que passagèrement les accidents comateux. — Mais survinrent alors des symptômes de méningo-encéphalite auxquels l’enfant succomba, et à l’autopsie, on ne trouva qu’une assez large ouverture au crâne, composée de six fragments, une infiltration purulente d’une grande étendue à la pie-mère et un ramollissement profond de la substance cérébrale, correspondant à la lésion directe.

11 n’avait pas même été question du trépan, dans ce cas si grave, si fatal qu’il eût été reconnu tout d’abord.

L’état d’hébétude passagère ou même d’imbécillité persistante a été signalé dans beaucoup de fractures du crâne, compliquées surtout d’enfoncement. Mais il ne s’ensuit pas que cette complication y donne lieu plus que d’autres.

La plupart des accidents cérébraux qui aggravent, d’une manière générale, les fractures du crâne, sont loin de réclamer le trépan, de l’aveu même de ses partisans nouveaux.

M. Perrin, par exemple, « admet que la perturbation ou la sus- » pension de l’une ou de plusieurs des fonctions des centres ner- » veux, soit une perte complète du mouvement et du sentiment, soit » des convulsions ou des contractures des membres, ou bien l’aboli- » tion de l’intelligence ou des sens, le délire, etc., sont autant de » contre-indications formelles du trépan. »

On doit en effet reconnaître, avec notre collègue, que ces accidents, s’ils sont passagers, peuvent disparaître à peu près spontanément, au bout de quelques jours ou même de quelques heures, tandis que s’ils sont durables, ils dépendent d’une inflammation violente des méninges et du cerveau, ou bien d’un épanchement

diffus. Or l’opération, inutile dans les deux cas, serait évidemment très-blâmable. Telle est l’expression employée par M. Perrin, et, à mon point de vue aussi, je ne saurais mieux dire.

La céphalalgie intense et fixe ou persistante, avec fièvre, étant lindice d’un travail d’inflammation des méninges ou du cerveau, et tendant à s’accompagner de délire ou de convulsions épileptiformes, cette céphalalgie est un symptôme fâcheux qu’il faut d’abord prévoir, et tâcher de prévenir ou de combattre, par un traitement rationnel, plutôt que risquer inutilement l’opération du trépan.

M. Le Fort, sur un relevé de 27 cas de ce genre, contre lesquels la trépanation fut employée, a trouvé 2 guérisons pour 2 fi morts !

Les convulsions ne requièrent point le trépan, qui semble, de plus, devenir nuisible, comme l’a aussi rappelé M. Le Fort, lorsque ce symptôme ne persiste pas, ou bien lorsqu’il est l’indice de lésions profondes inaccessibles à toute opération, telles que déchirure ou destruction partielle du cerveau, méningite aiguë, etc. Notre collègue en cite une série d’exemples.

11 peut arriver cependant, comme l’a dit M. Trélat, qu’un corps étranger, esquille ou autre pénétrant dans le cerveau, provoque ces convulsions traumatiques. L’indication formelle serait alors d’extraire ce corps étranger, à l’aide du trépan, si l’on ne pouvait y parvenir sans cette opération.

Hors cette indication spéciale, les lésions presque toujours si redoutables dont les convulsions ne semblent être que l’un des signes extrêmes, sont donc aussi réfractaires à l’emploi qu’à l’abstention du trépan.

Mais à propos de l’abstention, j’ai été surpris, pendant le cours des débats, que l’on ait opposé à la pratique de l’opération, son abstention simple, comme s’il ne s’agissait pas aussi de tous les efforts de traitement susceptibles de favoriser la guérison. Je reviendrai sur ce point à peine énoncé dans la discussion , en multipliant les faits à l’appui.

Si le délire traumatique accompagne la céphalalgie, ou lui succède, la réserve à observer, dans l’emploi du trépan, devient plus grande encore, parce que la gravité des lésions peut dépendre d’une méningite ou d’une encéphalite aiguë, sinon d’un ramollissement mécanique du cerveau ou d’une destruction partielle de sa substance. Trépaner en pareil cas, ce serait pratiquer une opération inutile, aventureuse ou funeste.

L’épilepsie traumatique, comme on pourrait la désigner, déjà décrite par Larrey, mais encore mieux étudiée par Billing , qui en a fait une statistique à part, semble résulter surtout de causes locales, souvent difficiles à reconnaître, telles que fracture de la table interne du crâne, avec déchirure de la dure-mère et enfoncement d’esquilles dans le cerveau. Son apparition, d’ailleurs, est souvent tardive, et peut succéder à une période de sécurité ou de guérison apparente. — L’indication du trépan, quoique rationnelle, en cette occasion, est encore d’une application souvent incertaine.

11 serait préférable, si une plaie récente ou ancienne permettait d’en agir ainsi, de la débrider ou d’en inciser la cicatrice , pour mettre à découvert la cause présumée des accidents épileptiformes, soit une esquille enfoncée dans le crâne ou tout autre corps étranger, afin d’en essayer l’extraction, sans recourir au trépan.

J’ai vu mon père obtenir, dans une opération de ce genre, un très-heureux résultat chez un invalide qui, ayant été blessé, trente ans auparavant, par un coup de feu, avec enfoncement du crâne, fut atteint d’accès d’épilepsie. Ces accidents disparurent aussitôt après l’ablation du corps étranger, un fragment d’os qui en était la cause.

M. Velpeau, qui rappelle ce fait, en a cité d’autres du même genre.

Différents cas cependant d’épilepsie traumatique soumis à l’opération du trépan ont été suivis de guérison. Pouteau en cite des exemples remarquables, et Boyer en donne le conseil.

Divers chirurgiens, comme M. Broca, ont eu l’idée d’opérer, dans cette condition, d’autant mieux que les accidents locaux de la

blessure, et surtout les fractures avec enfoncement peuvent justifier doublement la trépanation. Mais cet heureux résultat n’est souvent que provisoire et mériterait d’être constaté, à une épocpie plus ou moins éloignée des derniers accès épileptiformes. C’est là un renseignement qui manque à beaucoup d’observations.

Il y a une vingtaine d’années, j’ai assisté Auguste Bérard, à la Pitié (le 23 mars 184(3), dans une laborieuse opération de trépan, pour un cas d’épilepsie traumatique, à la suite d’une ancienne blessure du crâne.

Un homme avait été frappé, treize ans auparavant, d’un coup de fourche à la tête, dans la région pariétale droite. Les accidents primitifs ne parurent pas graves, mais longtemps après la cicatrisation de la plaie, survinrent des accès épileptiformes qui ne s’étaient point manifestés autrefois. Des douleurs fixes correspondaient au point de la lésion, appréciable par une simple dépression. Aug. Bérard, décidé «à pratiquer le trépan, avait bien voulu m’appeler.

Celte opération fut assez difficile, d’abord à cause de l’enfoncement osseux qui ne permit pas de faire agir le trépan perforatif. (Elle me suggéra même l’idée de demander à M. Charrière une rondelle de cuir, comme plaque conductrice du trépan, pour soutenir et immobiliser la couronne, en pareil cas). — La rugination du périoste fut aussi tellement douloureuse, que l’opéré poussait des cris de souffrance, ressentie, disait-il, jusque dans les os des jambes. — Je regrettais, en l’exprimant à Bérard, qu’il n’eût pas fendu et décollé le périoste, pour le réappliquer ensuite sur l’ouverture du crâne, avec la chance peut-être d’en obtenir l’ossification partielle. Ce serait, peut-être, une application chirurgicale à faire aujourd’hui des expériences physiologiques de M. Ollier. — La dure-mère, paraissant doublée d’épaisseur en ce point, n’avait pas été incisée. — Quoi qu’il en fût, la manœuvre opératoire, longue et pénible, nous faisait craindre, à tout instant, une attaque d’épilepsie, qui heureusement n’eut pas lieu tout de suite, mais quelques heures après. — Le résultat définitif de l’opération fut pour ainsi dire nul, et sembla seulement, selon Bérard, atténuer la violence des accès épileptiformes, sans les rendre moins fréquents.

Mais si le trépan peut réussir dans des fractures compliquées du crâne et suivies d’épilepsie, combien d’autres cas du même genre sont susceptibles de guérir aussi sans cette opération? Je ne comprends donc pas que l’opinion émise de pratiquer la trépanation.

trépanation, dans l’épilepsie traumatique, en reconnaissant, d’une part, la fréquence ainsi que la curabilité de cette complication des plaies de tête; et, d’autre part, sa manifestation, comme phénomène souvent précurseur de l’encéphalite.

JM. Alph. Guérin, par exemple, nous a cité deux faits récents de son service , pour lesquels il s’est abstenu de trépaner , malgré la gravité des accidents. L’enfoncement du crâne, dans l’un d’eux, avait été suivi d’épilepsie bien caractérisée. La guérison cependant s’est effectuée. L’opération l’eût peut-être compromise.

Quant à l’épilepsie idiopathique ou spontanée, nous n’avons pas à en parler, non plus que de certaines névroses cérébrales, si ce n’est pour réprouver, de la manière la plus absolue, la trépanation appliquée, comme elle l’a été autrefois, dans des conditions semblables, avec toutes les incertitudes, toutes les erreurs du diagnostic, et tous les hasards d’une opération aventureuse.

Les lésions directes du cerveau, par l’effet des agents vulnérants, par la pénétration des corps étrangers ou des projectiles, et par l’enfoncement des fragments osseux, ne sont pas toujours des lésions nécessairement mortelles, si elles se limitent à une partie de la surface ou de la périphérie de la substauce cérébrale, sans intéresser ses parties centrales ou profondes.

Ce que nous avons dit ou rappelé, comme M. Le Fort, des corps étrangers de toute espèce, ayant pénétré dans la cavité du crâne et séjourné plus ou moins dans le cerveau même, témoigne suffisamment de l’innocuité possible de ces blessures, si dangereuses qu’elles soient, de la tolérance de cet organe pour les explorations, les ponctions et les incisions superficielles , propres à faciliter l’extraction de ces corps étrangers, de la curabilité enfin de ces sortes de blessures, sans l’intervention du trépan, si rationnellement indiquée que paraisse alors cette opération.

L’inflammation traumatique du cerveau et de ses membranes, la plus grave complication des lésions traumatiques de la tête, a été

bien exposée, d’après Desault, par Bichat le premier, auquel Gama rend hommage, dans son livre consacré, en grande partie, à l’encéphalite, C’est dans ce livre qu’il s’attache à différencier l’inflammation de l’épanchement, et à démontrer comme Richter, dans son Traité des plaies de tête, que cette inflammation, une fois développée, devient une contre-indication formelle du trépan, susceptible même d’en accroître le danger par la lésion forcée de la dure-mère.

D. Larrey partageait complètement cette opinion, qui est aussi celle de bien d’autres chirurgiens, opinion que M. Le Fort a, pour sa part, reproduite dans la discussion.

L’opinion contraire 11e serait soutenable, que si les moyens de diagnostic permettaient de différencier, à coup sûr, une encéphalite circonscrite d’une encéphalite diffuse, ou de rencontrer un foyer de suppuration superficielle, là où il peut être profond. Or, il s’en faut que la chirurgie ait encore acquis ce degré de certitude.

Si donc aucun foyer purulent 11’est découvert par la trépanation, soit entre le crâne et la dure-mère , soit entre cette membrane ouverte et le cerveau, on est en droit de soupçonner une lésion ou une collection plus cachée, jusque dans la substance cérébrale.

Si cependant cet abcès semblait siéger dans les couches superficielles du cerveau , en dehors des parties centrales et profondes ou des cavités ventriculaires, le chirurgien le plus prudent serait autorisé à plonger son bistouri dans le foyer pour donner issue au pus. 11 imiterait en cela, et peut-être heureusement, l’habileté de J.-L. Petit, de Dupuytren et de quelques hardis opérateurs.

Mais aussi combien d’autres, malgré leur talent, tels que Lapeyronie et. Roux, ont échoué, en trépanant, pour des lésions présumées semblables.

En dernière analyse, c’est avec la plus grande circonspection que le chirurgien doit se conduire, dans des cas aussi difficiles et aussi complexes, alors que le foyer purulent peut être profond ou multiple.

Baret, de Vitrolles, dont j’ai déjà mentionné ailleurs la thèse sur l'opération du trépan (Paris 1815), rapporte l’observation d’un soldat Croate, atteint à la tête, dans la campagne de 1812, par une balle qui frappa la partie antérieure et supérieure du pariétal droit. On transporta le blessé à l’hôpital de Trieste, où il fut soumis à une exploration attentive. Une incision jusqu’au périoste dégorgea le foyer de la contusion du crâne qui n’avait pas été fracturé. Nul symptôme grave n’existait d’ailleurs, et la plaie de l’incision, après avoir suppuré, commençait à se cicatriser, lorsque vers le douzième jour de la blessure, une céphalalgie soudaine et intense fut suivie de coma profond, de mutisme complet et de paralysie du bras gauche. La compression du côté droit du cerveau n’était pas douteuse. Le chirurgien-major appliqua une couronne de trépan, au niveau de la contusion, et divisa par deux incisions la dure-mère fluctuante. — Une abondante quantité de liquide séro-purulent s’écoula par cette double ouverture, les accidents décompression se dissipèrent en partie, presque aussitôt, et dès le même jour le pronostic semblait favorable, lorsque l’opéré mourut le lendemain. — L’autopsie fit découvrir un épanchement purulent diffus et presque adhérent à toute la périphérie du cerveau, ainsi qu’à la base du crâne.

« Cette observation, dit justement l’auteur, et une multitude de faits analogues, prouvent combien est incertaine l’opération du trépan, dans des cas semblables, et l’on ne doit plus être étonné si quelques praticiens l’avaient, par cela même, presque entièrement abandonnée. »

La saillie et même la hernie du cerveau à travers une ouverture du crâne offre d’ailleurs, par l’élasticité de la substance cérébrale, une telle analogie avec la fluctuation d’un abcès circonscrit, que des erreurs de diagnostic ont entraîné, si je puis dire ainsi, des erreurs de trépanation. Mais malheureusement les faits à l’appui de ce cpie j’avance ne sont guère publiés. 11 serait pourtant bien utile de les rechercher et de les connaître, en faisant appel à l’expérience des chirurgiens de bonne foi.

Mon savant confrère et ami, M. Manec, m’a raconté, par exemple, qu’il avait été conduit autrefois à pratiquer, en pareille occurrence, l’unique opération de trépan, de sa longue carrière chirurgicale. La dure-mère incisée avait mis à découvert le cerveau, dont le point saillant offrait au doigt le signe probable de la fluctuation. Une ponction faite avec le bistouri, n’ayant eu aucun résultat, fut renouvelée près de ce point, sans plus de succès, et

l’opéré ne tarda pas à succomber, peut-être aussi aux complications de la fracture.

C’est, en définitive, à la compression du cerveau, et j’ajouterai à la compression locale, persistante et compliquée de paralysie, que doit s’appliquer surtout la trépanation. Nul chirurgien n’en a mieux démontré, à ce point de vue, l’importance que Pott le premier, quoiqu’il en ait exagéré les avantages.

Rappelons seulement que l’on doit différencier, avec une grande attention, la commotion, phénomène toujours primitif mais passager, de la compression, tantôt primitive, tantôt consécutive, mais durable et progressive.

La compression avec paralysie, assez rare en effet, comme on l’a rappelé dans la discussion, étant une fois bien constatée, réclame le trépan, sinon dès la manifestation des premiers symptômes, du moins lorsque ces symptômes se confirment par F appréciation de la cause de compression. Car si cette cause n’est point évidente ou palpable, si aucun indice local n’explique l’effet de la paralysie, il faut s’abstenir de trépaner, parce que rien ne justifierait l’opération , dans tel point du crâne plutôt que dans tel autre ; et parce que cette paralysie est susceptible de disparaître ou de guérir.

Un grand nombre de faits démontrent qu’il en est ainsi.

M. Marjolin l’a rappelé, dans la discussion, en citant ce qu’il avait observé chez une fille atteinte d’une fracture du crâne avec enfoncement, céphalématome, hémiplégie, etc., et qui parvint à la guérison. Il n’avait pas voulu la trépaner, pour ne point provoquer l’inlroduction de l’air dans le foyer de la fracture et dans la cavité du crâne.

L hémiplégie, que M. Le Fort considère comme l’indication la plus générale de la trépanation, ne me paraît pas constituer, à cet égard, une raison précise, encore moins absolue d’opérer, si l’on n’a pas soin de différencier l’hémiplégie par épanchement de sang de 1 hémiplégie par enfoncement du crâne.

L’épanchement de sang, lorsqu’il est seul la cause de la paralysie, est susceptible de se résorber, et d’ailleurs n’agit pas seul. La contusion du cerveau y est aussi pour beaucoup, comme l’a indiqué M. Giraldès, d’après de curieuses observations de Prescott- Hewett et d’Hutchinson.

La paralysie peut dépendre aussi d'une compression que j’appellerais diffuse, non par l’enfoncement d’une large portion d’os fracturé, non par l’extension d’un épanchement sanguin, mais par une sorte de turgescence de l’un des hémisphères du cerveau congestionné ou enflammé , éprouvant sous la paroi crânienne une compression étendue et suffisante pour déterminer l’hémiplégie du côté opposé. Quel serait le résultat, en pareil cas, de l’application du trépan? L’opération deviendrait certainement inutile, sinon nuisible, en compliquant la blessure.

Mais si la compression et la paralysie, consécutives à une lésion directe et constatée du crâne, ne cèdent pas à un traitement actif et font présumer l’effet mécanique d’un épanchement de pus, l’indication du trépan se présente et se justifie quelquefois par le plus heureux résultat.

Un exemple en a été rapporté, en 1860, par M. Brault, médecin en chef de l’hôpital militaire de Colmar (Mémoir es de Médecine militaire), sous le titre de : Fracture directe du frontal, déterminée par un coup de pied de cheval; symptômes de compression survenus quatorze jours après l’accident; abcès intra-crânien; opération du trépan; guérisoti .

M. Brault cite, après ce fait qui lui est propre, un cas analogue observé par lui en 1849, au Val-de-Grâce, et non publié.

Il s’agit d’un soldat entré dans un service de médecine (chez M. Gazalas), pour un état de mutisme dont la cause, indéterminée d’abord, fut rattachée ensuite, par une exploration attentive , à une fracture avec enfoncement étroit du frontal, datant d’une douzaine de jours. Cet homme, évacué sur un service de chirurgie (chez M. Marchai, de Calvi), fut soumis à l’opération du trépan, qui donna issue à une petite collection purulente située entre le

crâne et la dure-mère, fit cesser presque aussitôt le mutisme et assura la guérison.

En admettant que l’hémiplégie résulte d’une cause locale difficilement appréciable du côté opposé, quel sera le point à choisir pour la trépanation; et si, après une première couronne appliquée, on 11e trouve rien, faudra-t-il donc, presque au hasard, en appliquer une ou plusieurs autres successivement? J ’avoue que, dans des cas aussi douteux, je 11e comprends pas l’idée du trépan explorateur. 11 aurait fallu, d'après cette hypothèse, y recourir dans bien des circonstances où les chirurgiens n’en ont pas même eu l’idée.

Voici, par exemple, quelques-unes des lésions qui figurent dans le remarquable rapport statistique de la campagne de Crimée, par M. Chenu, reproduites par M. Antonin Martin, médecin-major de l’armée, dans un travail inédit sur les paralysies traumatiques . Je lui en avais fourni quelques matériaux, pour le prix qu’il a obtenu de l’Académie de médecine : 19 contusions de la tète, sans fracture du crâne, ont fourni : 3 cas d’amaurose des deux yeux; 1 de surdité des deux oreilles; 1 de dysphagie; 1 d’aphasie; 4 de paralysie du bras; 1 de la main: 1 des deux avant-bras; 1 d’uu membre inférieur; 1 des deux membres inférieurs; 3 d’hémiplégie complète; et 2 de troubles des facultés intellectuelles. Au total, 19 fractures du crâne ont produit, soit la paralysie partielle ou l’affaiblissement de l’intelligence, soit la paralysie des sens de l’ouïe, de la vue ou de la parole ; ou bien la paralysie partielle des membres supérieurs ou inférieurs, ou encore l’hémiplégie, tantôt incomplète, tantôt complète.

Fallait-il , dans tous ces cas, recourir au trépan explorateur ou au trépan préventif, pour rechercher et détruire les causes de la paralysie? Et si on l’avait fait, qu’eût-on trouvé? Je laisse aux plus confiants adeptes du trépan le soin de répondre.

La question de fréquence des paralysies traumatiques ayant été soulevée dans la discussion, m’engage à fournir à la Société l’en-

semble des résultats exposés par M. Ant. Martin, d’après l’étude de la question générale. Ainsi les lésions traumatiques du cerveau déterminent : 1° Des paralysies générales complètes (assez rares); 2° des hémiplégies faciales (moins rares) ; 3° des hémiplégies complètes ; 4° des paraplégies ; 5° des paralysies croisées ; 6° des lésions intellectuelles (telles que l’amnésie, l’aphasie ou la dysphasie); 7° des paralysies limitées à une ou plusieurs paires de nerfs crâniens.

Ces paralysies traumatiques dépendent, tantôt de la commotion cérébrale qui tend à produire surtout des troubles intellectuels, la surdité, le mutisme; tantôt de la contusion à divers degrés, avec ou sans épanchement; ou bien de la compression soit simple, soit compliquée , ou enfin de plaies du cerveau qui, du reste, n’entraînent pas toujours la paralysie.

Je ne saurais reproduire ici, sous la forme même la plus sommaire, l’énoncé des faits à l’appui de ces diverses causes de paralysie, ni les opinions émises par Larrey, Guthrie, Stromeyer et d’autres chirurgiens militaires, sur les degrés de gravité de ces paralysies, pour lesquelles ils n’ont pas toutefois proposé le trépan, comme indication rationnelle.

Admettons déplus que l’hémiplégie soit la conséquence de l’épanchement seul, ne tendra-t-elle pas à se dissiper et à disparaître, à mesure que le sang épanché aura lui-même plus de dispositions à se résorber, soit dans le foyer où il se trouve, soit par diffusion à la surface du cerveau ou dans sa cavité séreuse, à plus forte raison, si un traitement actif et bien entendu est substitué à l’opération du trépan ?

Je n’ai pas à revenir sur la question de l’épanchement, à propos de l’hémiplégie , si ce n’est pour rappeler encore la doctrine de Desault et Gama, soutenue par Malgaigne, et contestée pourtant par M. Le Fort, en ce qui concerne les expériences.

Quant à 1 hémiplégie déterminée par renfoncement d’un fragment

osseux, parla pénétration d’un corps étranger dans la cavité crânienne et dans le cerveau, cette paralysie-là 11e saurait être méconnaissable. C’est même le cas qui justifie le plus l’opération du trépan dans les conditions les plus précises. Mais j’insiste une dernière fois, pour que Ton ne confonde plus, sous un même titre, les effets de compression et de paralysie, produits par un épanchement susceptible de résorption ou de résolution, avec le contact fixe et permanent d’un corps étranger solide.

Les indications du trépan, pour certaines lésions organiques, semblent assez marquées, lorsque, par exemple, une carie ou une nécrose déjà caractérisée, provoque des accidents de compression manifeste et prolongée soit par une esquille, par un séquestre, soit par un abcès symptomatique, pourvu que cette cause locale paraisse bien reconnaissable. Tous les chirurgiens pourraient en citer des exemples.

En voici un encore inédit :

Un médecin-major de l’armée, à l’hôpital de Besançon. M. Védrenne, m’a transmis, à ce sujet, une observation que je résume sommairement :

Il avait, dans son service , un malade atteint de nécrose syphilitique du coronal, vers le côté gauche et supérieur du front, avec trois fistules ossifluentes. Rien n’indiquait d’abord l’opportunité du trépan, lorsque plus tard des accidenls cérébraux, compliqués d’aphonie et d’une hémiplégie du côté droit, puis de convulsions et enfin de coma, nécessitèrent l’opération, d’après l’avis unanime des médecins consultés. M. Védrenne appliqua une couronne de trépan, au centre même de la nécrose, et à peine le disque osseux fut-il enlevé, que le malade ouvrit les yeux, regarda les assistants d’un air étonné, remua les doigts et répondit par des signes de tête aux questions qui lui étaient adressées. C’était une sorte de résurrection. — Ce changement subit s’améliora de jour en jour, par des débridements successifs et par des sections osseuses, qui permirent d’enlever presque toute la portion nécrosée, au-dessous de laquelle existait un foyer purulent. L’évacuation complète du pus fit cesser enfin les convulsions et la paralysie, et déjà la plaie était en voie de cicatrisation avancée, lorsque vingt-cinq jours après l’opération et sans cause appréciable, les accidents reparurent. M. Védrenne me demanda conseil, et je présumai qu’un séquestre non éliminé ou un nouvel abcès en étant cause, nécessiterait une intervention active. — Cet homme, renvoyé dans ses foyers,

avait encore, six mois après, de l’aphasie et de l’hémiplégie; mais sa santé générale était excellente et rien de nouveau ne s’élait manifesté du côté de la cicatrice crânienne. Il vivra sans doute avec une infirmité incurable.

A quelle époque la trépanation doit-elle être pratiquée ?

Rien n’est précis, tout est vague sur cette question, inséparable d’ailleurs de l’examen des indications.

Anciennement , on opérait presque aussitôt que l’accident semblait le prescrire, et, au siècle dernier, on en réservait le moment vers le quatrième jour, dans la supposition , entre autres, que ce temps devenait nécessaire à la séparation de la dure-mère d’avec les parties d’os à enlever.

La trépanation dite préventive a constitué, pendant longtemps, la chirurgie essentielle, dans le traitement des plaies de tête, s’appliquant à presque tous les cas, sans distinction. C’est ce que faisaient, naguère encore, certaines peuplades africaines, chez lesquelles n’avaient pu pénétrer les progrès de la chirurgie.

Je rappellerai, par occasion, à la Société, qu’en 1865, je lui ai présenté un mémoire de M. Amédée Pâris, ex-chirurgien militaire, sur la trépanation céphalique pratiquée par les médecins indigènes de iAouress, dans la province de Constantine.

Ce mémoire est accompagné d’une planche des instruments de l’opération qui m’ont été donnés, depuis, par un aide-major de l’armée, M. Delange. Je les ai montrés, en juillet 1867, à l’Académie de médecine, ainsi qu’à la Société de chirurgie, en les déposant ensuite au Musée du Val-de-Grâce.

Ces instruments, ou plutôt ces outils grossiers, se composent de deux scies courtes, l une double, l’autre simple, de deux élévatoires, droit et courbe, et d’une plaque de cuivre, percée de trous, munie de cordons de laine, pour protéger l’ouverture crânienne. La même planche fait voir une pièce osseuse atteinte de carie et détachée par une section quadrilatérale , démontrant que l’opération avait pour but d’enlever au crâne une portion carrée.

J’ajouterai qu’un autre médecin-militaire, M. Th. Martin, a publié en 1 867, à Montpellier, une brochure intéressante sous le titre de : La trépanation du crâne, telle qu elle est pratiquée par les Kabyles de l'Aurès. A ce travail est jointe aussi une planche des instruments usités, analogues aux autres, agissant d’une façon semblable, mais perfectionnés dans la forme.

« La trépanation du crâne, dit M. Th. Martin, jadis très-usitée dans certaines contrées de notre colonie d’Afrique, n’est plus entreprise que fort rarement et , comme la plupart des coutumes barbares de ces malheureuses populations arabes, tend à disparaître de jour en jour. »

Mais ailleurs il eu est encore ainsi. — J’apprends, par exemple, de M. Boulongne, médecin-major, détaché au Monténégro, qu’il existe, dans ce pays des trépanateurs de profession, opérant d’avance ou au hasard, pour prévenir des accidents ou des affections trop souvent imaginaires.

Cette digression ne sera pas inutile, peut-être, à riiistoire de la trépanation préventive, que je n’ai point à rappeler ici, si ce n’est pour en contester les avantages, à l’encontre surtout des opinions émises autrefois par l’un de mes plus proches parents. J’ai déjà parlé, dans ce mémoire, de la dissertation soutenue eu 1803, à Nîmes, sur ï application du trépan, par François Larrey, frère de mon père, auquel on a souvent attribué à tort les mêmes idées sur la valeur de cette opération.

François Larrey, partisan déclaré de la trépanation immédiate, rapporte, dans sa thèse, vingt observations de lésions traumatiques du crâne, dont sept ont été soumises à l’opération primitive, soit par lui-même, soit par d’autres chirurgiens, sous ses yeux. Les sept blessés appartenaient à l’armée française et à l’armée espagnole, lors de l’expédition des Pyrénées-Orientales, en l’an II de la République. Leurs blessures diverses n’offraient toutefois que des accidents primitifs assez légers. Trois avaient été opérés, dès le premier

jour et ils eurent le bonheur de guérir : quatre ne le furent que le surlendemain et ils succombèrent assez vite.

L’opinion émise par F. Larrey, en faveur de la trépanation immédiate, serait fort contestable, par l’analyse des faits et par ce simple raisonnement, que l’opération fut pratiquée plusieurs fois, avant la manifestation et même avant l’imminence de tout accident.

Les abus de la trépanation dite préventive devaient provoquer en France la réaction contraire. La doctrine de Desault, proclamée par Bichat, fut suivie par la plupart des chirurgiens français, depuis le commencement de ce siècle, dans la pratique militaire aussi bien que dans la pratique civile. Ce fut principalement Gama qui soutint cette doctrine dans son livre sur les plaies de tête, et Malgaigne, qui avait été, au Val-de-Grâce, son élève dévoué, la propagea par le talent de sa parole et par la renommée de ses écrits.

La trépanation préventive, appelée ainsi par M. Chassa ignac, et dont M. Trélat nous a cité quelques exemples, les uns heureux, les autres malheureux , ne prouve rien, comme il l’a justement fait observer, pour les cas les plus favorables, parce qu’on ne peut apprécier à posteriori quelle eût été leur issue, par l’expectation ou par d’autres moyens que le trépan. C’est donc, comme l’a dit à son tour M. Perrin, une opération qu’il faut éviter, pour ne pas s’exposer aujourd’hui à tous les hasards, à toutes les témérités de la pratique d’autrefois.

Je ne saurais non plus accepter, pour ma part, la doctrine de la trépanation préventive, entreprise en vue d’accidents supposés.

Mais il ne faut pas confondre l’opération faite dans des conditions aussi incertaines ou empiriques, avec le trépan appliqué d’urgence à des cas mieux définis, ou selon des indications plus formelles et en même temps plus immédiates.

J’ai consulté, à cet égard, notre éminent collègue, le professeur Nélaton, qui n’avait pu faire intervenir dans la discussion l’autorité de sa grande expérience, mais qui m’a déclaré accepter toutes les

conclusions de mon mémoire, telles qu’elles ont été publiées dans les procès-verbaux des séances du 24 avril et du 1er mai 1867.

La trépanation primitive doit être employée sans retard, ou avant le développement de l’inflammation cérébrale, toutes les fois que les indications se montrent bien nettes, bien précises, telles que la compression ou la paralysie, produite par l’enfoncement d’une partie du crâne ou l’enclavement d’un corps étranger, pourvu, toutefois, que les efforts de redressement ou d’extraction restent insuffisants par d’autres moyens. Cette proposition complétée ainsi ne saurait, du reste, laisser aucun doute dans les esprits.

Je ferai remarquer seulement que, pour les chirurgiens militaires, l’opération primitive du trépan est assez peu praticable aux ambulances d’un champ de bataille, et que son succès pourrait être assez compromis, par la nécessité du transport ou des évacuations et par l’insuffisance des soins secondaires, bien mieux assurés dans les hôpitaux.” C’est aussi l’une des raisons qui rendent le trépan difficile aux armées, eu égard au nombre considérable des blessures de la tête soustraites à cette opération. Je vais fournir les preuves de ce que j’avance, au point de vue de la pratique des camps.

Les opérations de trépan dans les dernières campagnes, depuis l’Empire actuel, ont été fort rares. Et même en Crimée, les faits cités par M. Legouest pourraient être considérés comme exceptionnels, si l’on y joignait quelques lésions traumatiques de la tête pour lesquelles le trépan projeté, mais refusé, ont parfaitement guéri sans cette opération.

L’un des faits les plus remarquables a été la blessure fort grave du colonel A..., atteint, au siège de Sébastopol, d’une plaie compliquée de fracture du crâne avec enfoncement, par un éclat d’obus. L’actif et habile médecin en chef de l’armée, M. Scrive, voulait le trépaner, mais un ami du colonel, notre ancien camarade, M. Malapcrt, s’y opposa formellement, et le blessé parvint, sans accidents sérieux, à une guérison parfaite.

M. le médecin principal Chenu, dans sa laborieuse statistique de cette campagne, n’a pu recueillir aucun renseignement précis sur

la question du trépan, et il m’en a exprimé le regret, lorsque je lui ai demandé communication des faits observés.

Je 11e sache pas que durant la campagne de Syrie on ait tenté une seule opération de trépan. Je m’en suis assuré d’ailleurs auprès du médecin en chef, M. Colman, qui m’a déclaré qu’aucune opération de trépan n’avait été faite pendant l’expédition, et même qu’aucune plaie de tête d’une certaine gravité ne s’était offerte à son observation, dans les hôpitaux ou ambulances de l’armée. — Il a vu seulement, à l’hôpital civil de Beyrouth, un marin français atteint d’une blessure à la tête, guérie sans complication.

Le trépan, dans l’expédition de Chine et de Cochinchine, 11’a pas été employé une seule fois, et la mortalité par les lésions traumatiques de la tête n’a été que de 50 pour 100, d'après un document que m’a fourni M. le médecin principal Didiot, chef de service.

La seule blessure qui lui ait paru présenter l’indication du trépan était celle d’un lieutenant-colonel d’infanterie de marine, dont il a rapporté l’observation dans sa Relation médico-chirurgicale. 11 s’agit d’un coup de feu à la tempe, avec pénétration du projectile dans le cerveau, mais la mort survint trente-six heures après, sans qu’il y eût possibilité même de tenter l’opération du trépan.

J’ai interrogé quelques-uns des médecins de l’armée du Mexique 11’ayant eu, pendant une longue série de combats, que fort rarement l’occasion de trépaner. C’est tout au plus si trois ou quatre opérations ont été faites pendant la durée entière de l’expédition, et encore était-ce à peu près in extremis ou dans un état désespéré, plutôt que d’après des indications encourageantes. Les résultats ne pouvaient qu’être funestes.

La première opération a été pratiquée par le médecin en chef de l’armée, M. Ehrmann, dans de telles conditions. C’était sur le général de Lourmières, qui avait eu le crâne fracturé par un éclat d’obus, et qui succomba.

La seconde opération fut faite par M. Fuzier, médecin en chef à Vera-Cruz, sur une jeune créole de la Martinique, atteinte d’un coup de feu au sommet de la tête. Une plaie superficielle au niveau du pariétal gauche n’offrait ni dénudation de l’os, ni fracture appréciable; aucun accident local ou général n’était survenu, et la jeune fille, impatiente de quitter l’hôpital, s’agitait beau-

coup afin rl’en sortir, lorsqu’elle fut prise d’accidents cérébraux devenus assez graves pour motiver enfin le trépan. Mais la persistance des accidents détermina la mort. — L’autopsie ne fit découvrir qu’une fêlure étroite et superficielle du pariétal, sans enfoncement ni esquille, mais tous les caractères d’une méningite aiguë avec suppuration diffuse.

Eût-il fallu trépaner plutôt dans cette circonstance? Je ne le pense pas, puisque les accidents d’inflammation semblent s’être développés sous l’influence d’une vive excit tion cérébrale.

M. Brault, médecin principal au Mexique, a tenté aussi, sans succès, une opération de trépan, à l’ambulance de la lre division, pendant le siège de Puebla. Voici le fait inédit que j’analyse sommairement.

Un zouave du 3e régiment avait eu, le 20 avril 1863, un coup de feu à la tête. La balle avait entamé le cuir chevelu, du côté droit, et contusionné le pariétal sans le fracturer, en se creusant un sillon assez prolongé entre les tégumenls et les os. Une commotion légère, sans perte de connaissance, et une douleur obtuse suivie d’un état d’hébétude, étaient les seuls signes appréciables, chez cet homme d’ailleurs de forte constitulion. Mais sous l’imminence des phénomènes de compression, un traitement antiphlogistique très-actif fut prescrit, et semblait favorable, lorsqu’au sixième jour, la paralysie apparut, en s’aggravant le lendemain. — M. Brault se décida à trépaner, sans que l’ouverture du crâne donnât issue à aucun liquide épanché. La surface de la dure-mère, très-rouge, était recouverte d’une couche de sang. L’opération faite ainsi sans résultat, fut suivie d’accidents de méningite avec délire, contractions du bras droit, vomissements, constipation opiniâtre, et la mort survint le 30, au dixième jour de la blessure.

L’autopsie ne démontra ni fracture, ni fêlure du pariétal. Mais à la surface externe de la dure mère, un épanchement sanguin fibrineux, beaucoup de sang noir dans les sinus, une infiltration sanguine dans la pie-mère et l’arachnoïde, une congestion enfin du cerveau, particulièrement de la substance grise, et dans les ventricules, de la sérosité sanguinolente.

Que pouvait faire le trépan contre semblable lésion? N’est-ce pas là un fait de plus à l’appui des idées de Gama et de Malgaigne sur les effets des épanchements sanguins et de la méningo-encéphalite ? Il y a certes dans les insuccès de ce genre un enseignement aussi utile que dans les succès les plus remarquables, comme me l’indiquait l’auteur de l’observation.

M. Coindet, médecin principal à l’armée du Mexique, m’a écrit avoir vu à Mexico, avec le docteur Clément, une fracture grave du crâne, sur un Allemand qui avait fait une chute dans un escalier. — La fracture, siégeant au niveau de la bosse frontale du côté droit, fut réunie tout d’abord par un médecin, mais sans exploration chirurgicale. — Des symptômes de compression et de paralysie se déclarèrent bientôt, avec les signes d’un épanchement intracrânien. M. Clément mit à découvert le fond delà plaie, reconnut un suintement séro-sanguinolent, à travers les bords d’une fracture étoilée, avec enfoncement partiel, et pratiqua, d’urgence, l’opération du trépan. Le sang épanché sortit aussitôt, les effets de compression cessèrent dès lors progressivement,la surface dénudée du cerveau, dont le doigt percevait les battements, se recouvrit de bourgeons charnus, et la cicatrisation définitive, ainsi que la guérison complète s’effectuèrent dans l’espace d’un mois environ.

Voilà certes un beau et rapide résultat de l’opération du trépan, s’il était démontré que l’on n’eût pas fait préalablement d’inutiles tentatives de redressement et d’extraction des fragments d’os enfoncés, comme il convient toujours en pareil cas. C’est ce que nous n’avons pu savoir.

La trépanation consécutive ou différée se présente lorsque, après des lésions plus ou moins compliquées du crâne, comme la fracture avec enfoncement, des symptômes redoutables apparaissent, malgré tous les soins déjà donnés, pour en prévenir le développement, tels que des effets de compression, de paralysie, par des corps étrangers, par des épanchements, par l’encéphalite, etc.

Et encore cette trépanation consécutive offre-t-elle de grandes difficultés, bien des fois, pour préciser le point où il s’agit de tenter l’opération ou de la renouveler, car une couronne ne suffit pas toujours; il en faut deux ou plusieurs, pour parvenir au siège ou au foyer des accidents cérébraux. 11 est arrivé enfin , a rappelé M. Trélat, que la trépanation a été faite, non - seulement sans résultat, pour sauver la vie des blessés, mais sans justification, après leur mort. — Témoins deux opérations pratiquées cependant par deux de nos habiles collègues, Michon et M.Voillemier.

La trépanation consécutive, comme dans le fait de M. Broca,

qui l’a jugée lui-même trop tardive, ne me semble pas devoir être rejetée en principe, lorsque les accidents primitifs n’ont pas impérieusement nécessité l’opération, lorsque toutes les ressources de la thérapeutique ne sont pas épuisées, lorsque les influences de la force ou de la jeunesse comptent pour beaucoup, lorsque enfin la persistance mieux appréciée d’une complication locale motive secondairement cette opération, qui n’aurait pas été, tout d’abord, suffisamment motivée.

En définitive, qu’elle soit immédiate ou primitive, retardée ou consécutive, l’opération du trépan ne doit être entreprise que d’après des indications nettes, bien établies déjà par de grands chirurgiens et rappelées ou reproduites par quelques-uns de nos collègues, dans les débats, malgré les difficultés et les incertitudes que peuvent offrir ces indications.

La curabilité par le trépan n’est jamais certaine, lors même que l’indication paraît formelle, le moment opportun et l’ensemble des conditions favorables. La plus heureuse de toutes les conditions individuelles, c’est la jeunesse, qui semble supporter si bien les plus grandes opérations, devenues nécessaires, comme les résections, les amputations, la taille et le trépan. Telle était la situation du jeune opéré de M. Broca, déclarant lui-même qu’il attribuait à cette circonstance une bonne part de son succès.

La curabilité des blessures les plus graves, sans l’intervention du trépan, est un fait bien reconnu ; et cette longue discussion en fournit de nombreux exemples.

Témoin le fait si curieux observé par noire collègue M. Perrin, au siège de Sébaslopol, sur cet officier qui, ayant eu le crâne enfoncé par un projectile, ne fui point opéré, faute de trépan , voulut retourner à son posle fie tranchée, fut frappé soudainement de paralysie, ensuite d’épilepsie, et parvint néanmoins à la guérison, pour succomber misérablement, plusieurs années après, à une pneumonie alcoolique. — L’autopsie et la conservation du crâne ont démontré que, malgré les plus graves lésions, malgré la déchirure du

cerveau, malgré des complications primitives et malgré des épanchements consécutifs, la guérison s’était néanmoins accomplie, sans la trépanation.

Voici un fait historique plus remarquable encore :

L. -F. Manne a publié, en 1729, un petit volume intitulé : Observation de chirurgie , au sujet d'une plage à la tête, avec fracas et une pièce d os implantée dans le cerveau, pendant un mois , sans aucun symptôme, etc., etc.

Le titre seul de cette observation en indique la portée. Il s’agit d’un homme d’une trentaine d’années, frappé au front par une pierre, n’en ayant éprouvé, pendant trois semaines, aucun accident notable, sinon que la plaie contuse s’était ulcérée, faute de soins. Le blessé n’en avait pas moins continué la vie la plus active. Une exploration tardive de cette plaie fit reconnaître d’abord la dénudation de l’os, ensuite une fracture de la bosse frontale du côté droit, puis une esquille implantée dans le cerveau. Un débridement facilita l’extraction immédiate de ce corps étranger, faisant l’effet d’un bouchon au-dessous duquel se trouvait un foyer purulent, sans que nul signe de compression en eût fait supposer l’existence. L’évacuation du pus devint abondante et considérable, puis elle diminua peu à peu, se tarit entièrement, et la cicatrisation naturelle s’établit, dès lors, dans les parties molles et dans les parties dures, sans le moindre trouble des facultés cérébrales. Deux mois et demi après l’accident, la guérison était complète.

C’est là, comme le fait observer Manne, un cas d’autant plus extraordinaire, que malgré toute la gravité de la blessure, aucun signe n’en avait révélé la nature. Il se livre ensuite à une longue dissertation sur la série de tous les accidents primitifs ou consécutifs qui pouvaient ou devaient survenir, et cite bon nombre de faits plus ou moins comparables à celui-là, tendant à démontrer la curabilité des lésions traumatiques les plus compliquées de la tête, sans l’emploi du trépan.

Ajoutons à ces exemples une observation inédite :

M. Bonneau, chirurgien en chef de l’hôpital militaire de Blidah, m’avait remis, en 1858, lors de mon inspection médicale à l’armée d’Afrique, une observation intéressante, dont voici simplement l’analyse :

Un caporal de zouaves, blessé à la tête, dans les travaux de la Chiffa, par un éclat de mine, entre, le 3 avril 1865, à l’hôpital de Blidah. Il a : 1° une plaie contuse de la région pariétale gauche, avec fracture et enfoncement

partiel de l’os; 2° une plaie conluse au voisinage de la suture lemporo-pariétale du même côté, avec fracture de la portion écailleuse du temporal, mais sans dépression des fragments; 3° une plaie contuse de la lèvre supérieure, s’étendant de la cloison du nez à la commissure droite des lèvres.

La commotion cérébrale avec état comateux très-prononcé, tout d’abord, et ensuite le délire avec agitation convulsive, tels sont les premiers signes de la double lésion du crâne. La réaction inflammatoire se déclare en même temps et est combattue par une médication antiphlogistique assez active, après le débridement et le pansement des plaies. Les accidents deviennent moins intenses, mais le blessé reste dans un assoupissement profond et présente une paralysie partielle de la face. 11 se ranime cependant vers le sixième jour, comprend mieux les questions et y répond par signes.

L’application des réfrigérants sur la tète, des saignées révulsives à la nuque et aux tempes, à l’aide des ventouses scarifiées, des potions purgatives et les soins accessoires contribuent évidemment à une amélioration progressive, sauf l’affaiblissement des facultés intellectuelles et sensitives, notamment la perte totale de l’ouïe et la perte partielle de la mémoire. Nul signe de paralysie des membres ne s’est déclaré. La cicatrisation des plaies s’est effectuée enfin régulièrement, mais avec une dépression très-marquée à la partie moyenne du pariétal, par l’enfoncement de l’os fracturé, et avec une sensibilité vive de la cicatrice correspondante.

Le trépan, qui n’a pas même été mis en cause dans cette observation, aurait-il prévenu ou guéri l’altération des facultés intellectuelles et sensoriales? On pourra Je croire et je l’admettrais aussi volontiers, d’après l’une des indications les plus précises de cette opération, si un grand nombre de faits analogues n’attestaient, d’une part, la persistance fréquente des accidents cérébraux, sans fracture du crâne, et d’autre part, l’innocuité de l’enfoncement des os, sans nécessité du trépan.

Un dernier exemple, choisi entre bien d’autres, témoigne assez de la curabilité des lésions traumatiques les plus graves de la tête, sans la trépanation. Il est dû à un médecin de l’armée.

M. Caire rapporte (dans les Annales universelles de médecine de Milan , mai-juin 1863) l’observation d’une petite fille de six ans qui, étant tombée, le 8 septembre 1861, par une fenêtre élevée, sur le pavé d’une cour, fut transportée aussitôt à l’hôpital de Novarre, dans un état de paralysie complète. La

tête tuméfiée était le siège d’une large plaie aux régions orbitaire et temporale droites. Les os frontal, pariétal, temporal et maxillaire supérieur du même côté avaient été fracturés comminutivement, et de grosses esquilles s’enfoncaient dans la substance cérébrale, dont des débris avaient été projetés au dehors. Un énorme thrombus des paupières masquait l’œil correspondant.

L’extraction immédiate des plus fortes esquilles mobiles ou isolées du péricrâne et de la dure-mère laissèrent d’abord un vide plus considérable que celui de la plus large couronne de trépan; mais d’autres fragments osseux restaient enfoncés d’une manière fixe, et pendant trois jours la pauvre enfant resta privée de sentiment. Mais alors les fragments d’os enfoncés purent être redressés, en même temps que les signes du coma se dissipèrent peu à peu. L’ouverture crânienne se remplit d’une tumeur fongoïde, paraissant formée par une hernie cérébrale, dont la moindre compression provoquait de nouveaux effets de paralysie. Les pansements les plus doux, les plus légers, furent faits; la suppuration s’établit régulièrement et les fragments osseux restés adhérents, relevés peu à peu, se réunirent, se consolidèrent; la tumeur cérébriforme se réduisit d’elle -même et disparut enfin, pour faire place à un tissu inodulaire pulsatile qui fut préservé des chocs extérieurs; et après soixante-quinze jours de traitement, la guérison était assurée.

Quant au trépan appliqué à certaines lésions chroniques du crâne, il semble offrir plus de chances de succès proportionnels' que le trépan employé pour des lésions traumatiques de la tète, d’après même les indications les plus précises.

C’est ainsi que pour certaine forme d’ostéite syphilitique (décrite par M. Gosselin), pour des nécroses traumatiques (opérées par Dupuytren, Lisfranc et d’autres), pour une tumeur sanguine du diploé (extirpée par M. Ebrmann), pour des fungus de la dure-mère (comme Schmncker en a rapporté un remarquable exemple), le trépan, pour ces différents cas, a été employé avec succès.

Mais je n’en recommanderai pas moins la plus grande réserve dans l’opération, pour des altérations semblables. J’en citerai un exemple inédit entre bien d’autres :

Un musicien du 56e de ligne fail une chute dans l’escalier de la caserne, le 22 novembre 1833; la tête porte la première sur la région fronto-pariétale, et une commotion violente est suivie de convulsions prolongées pendant quatre

heures. On peut alors examiner le blessé attentivement, sans trouver autre chose qu’une contusion du crâne et du cerveau, mais aucun signe appréciable de fracture. Des accidents inflammatoires très-prononcés se déclarent, avec de vives douleurs dans la tête, et se calment enfin par une médication antiphlogistique très-active. — Deux mois s’écoulent et un abcès se forme au niveau de la contusion, il est ouvert et, en donnant issue à une suppuration abondante, il fait découvrir , dans le foyer de la plaie , une carie osseuse assez circonscrite. — L’indication du trépan semble rationnelle, mais on n’y a pas recours; la suppuration persiste pendant cinq mois, des esquilles nécrosées du frontal et du pariétal se détachent, par le contact prolongé du pus, ou sont extraites successivement, jusqu’à ce que la plaie se cicatrise, en restant néanmoinSffistuleuse plusieurs mois encore, mais sans accidents ultérieurs.

Le trépan aurait pu abréger sans doute la durée de la suppuration symptomatique, par l’ablation même de la portion d’os malade, mais la guérison eût-elle été plus certaine? c’est ce que je ne saurais affirmer. — J’ai déposé au musée du Val-de-Grâce une douzaine d’esquilles provenant de cette nécrose.

Pourquoi les trépanés meurent-ils? Cette simple question, posée par M. Giraldès, renferme la plus juste critique que l’on puisse faire de cette opération, pendant si longtemps abusive. Or, les abus du trépan ont été tels, que ses partisans outrés lui ont fait plus de tort que ses adversaires réservés.

Quesnay, par exemple, a plus compromis que servi sa cause en 11e disant rien des contre-indications ( Précis des diverses observations sur le trépan dans les cas douteux ), tandis que Lombard, qui n’en rejetait pas l’emploi, disait : « sur vingt-cinq trépanés pour lésions du crâne, l’opération en sauve le cinquième, tout au plus, qui peutêtre encore aurait pu guérir sans elle. »

On ne sait pas toujours à quels accidents il faut attribuer la mort; et quelquefois aussi 011 néglige d’en rechercher la cause. J’ai interrogé , à cet égard , bon nombre de mes confrères de l’armée , que leur position à la tète des ambulances ou des hôpitaux avait mis à même de pratiquer le trépan. La plupart m’ont répondu qu’ils avaient à peine eu recours, une fois ou deux, au

trépan, dans des cas extrêmes, c’est-à-dire suivis de mort, et sans avoir eu le temps de rechercher, par l’autopsie, les causes de ce résultat funeste.

Les succès rares de cette opération ont été publiés, au contraire, avec autant de soin que l’on en a mis à garder le silence sur ses insuccès. Tous les chirurgiens le pensent : et si quelques-uns ont sciemment dissimulé des revers ou des erreurs, beaucoup certainement ne les ont pas fait connaître, parce qu’ils n’ attachaient point d’importance à une opération inutile. Regrettons-le , caria connaissance de ces faits malheureux ne serait pas sans enseignement, pour juger la question en dernier ressort.

L’opération du trépan n’est pas une opération simple ou légère, encore moins , comme on l’a prétendu , une sorte de débridement des os, comparable à celui des parties molles. Une telle opinion, si elle avait cours dans la pratique, entraînerait bientôt tous les jeunes chirurgiens à de telles hardiesses opératoires, qu’ils feraient subir la trépanation à la plupart des individus blessés à la tête, sans chercher à les guérir par des moyens plus usuels.

Colombot, dans sa thèse sur Y opération du trépan (Paris, 1804), rapporte entre autres faits curieux, celui d’un officier de santé atteint, dans une chute sur une pierre, d’une contusion du crâne à la région frontale. 11 négligea les soins nécessaires, et ayant trouvé un point dénudé de l’os, s’imagina que c’était une fracture, voulut être trépané par un chirurgien partisan de l’opération, et lui en confia le soin, à l’insu de Colombot qui l’en avait d’abord dissuadé. Mais rien ne fut découvert, à l’ouverture du crâne par le trépan, que nul accident d’ailleurs n’avait justifié; tandis que ses suites aggravées par des peines morales entraînèrent la mort, une quinzaine de jours après.

Les expériences de Fischer sur les animaux vivants tendant à démontrer l’innocuité de la trépanation du crâne, ne sont point applicables à l’homme. La statistique comparée suffirait pour le prouver, puisque, d’une part, aucun des animaux trépanés n’a péri, tandis que, d’autre part, sur un relevé de quinze opérations faites

à Paris, dans une courte période de six ans (de 1835 à 1841), les quinze opérés sont tous morts. Ce résultat déplorable, si atténué qu’il puisse être, par les raisons qu’a fait valoir M. Trélat, n’en est pas moins une triste vérité.

En effet , peut-on comparer le crâne plus ou moins mince des animaux soumis ordinairement aux vivisections, à celui de l’homme relativement plus épais, doublé extérieurement d’un cuir chevelu prédisposé à l’érysipèle, et intérieurement de membranes vasculaires, si susceptibles aussi d’inflammation, indépendamment de toutes les différences physiologiques et pathologiques appréciables, entre les simples expériences faites sur les animaux et les effets complexes observés chez l’homme ?

L’opération du trépan, habituellement facile et prompte dans la vivisection, est souvent difficile et compliquée dans les démonstrations de médecine opératoire sur le cadavre, comme je l’ai vu bien des fois et plus encore dans la pratique sur le vivant.

En voici un exemple remarquable dont j’ai été témoin :

J’ai conservé, du début de mes études médicales, le souvenir écrit d’une opération de trépan des plus laborieuses que j’ai vu pratiquer en 1831, à la Charité, parM. Roux, en présence du vénérable Boyer.

C’était sur une femme qui avait eu la tête écrasée par une roue de voiture. Elle avait une fracture compliquée du temporal droit, avec enfoncement du fragment et compression du cerveau. L’habile opérateur avait voulu essayer la tréphine anglaise, mais il dut y renoncer, faute d’un point d’appui suffisant sur la dépression du crâne; et malgré sa grande dextérité, il ne put même se servir du trépan qu’avec beaucoup de difficultés. Le crâne ouvert enfin et le fragment osseux redressé, après bien des efforts, fit supposer l’existence d’un épanchement sanguin, sous la dure-mère; elle fut incisée, mais sans autre effet que le développement d’une méningite consécutive à laquelle la malheureuse femme succomba.

Le trépan n’est pas seulement une opération difficile, c’est aussi une opération grave, dans l’opinion de la plupart des chirurgiens, de ceux mêmes qui s’en sont déclarés partisans. M. Broca, par

exemple, l’a qualifiée, dans son exposé verbal, d 'opération formidable, car elle ajoute ses dangers propres à ceux de la blessure.

Ne perdons pas de vue toutefois qu’il s’agit exclusivement de la trépanation dans les lésions traumatiques de la tête et non dans les affections organiques du crâne. 11 suffit, en effet, de rappeler que la carie et la nécrose, par exemple, supportent presque impunément plusieurs couronnes de trépan, comme le prouvent les faits bien connus de Daviel, qui employa sept couronnes de trépan, de Lapeyronie qui enleva tout le coronal, de Méhée de la Touche qui, dans l’espace de quinze mois, fit subir au même individu l’application de cinquante-deux couronnes de trépan.

Un autre de nos savants collègues, M. Richet, a judicieusement écrit dans son Anatomie chirurgicale, que « les cas nombreux de guérisons cités par les auteurs prouvent tout simplement que le trépan n’est point en lui-même une opération nécessairement mortelle, et que les malades ont guéri, malgré la trépanation ».

On doit tenir compte aussi de l’état des os malades ou déjà détruits, c’est-à-dire privés de vitalité, pour comprendre l’innocuité' relative du trépan appliqué à diverses lésions traumatiques du crâne sain et résistant. J’attache de l’importance à cette distinction qui ne me paraît pas suffisamment établie .

J’ajouterai qu’eu égard, non-seulement à la gravité de l’opération, mais aussi au degré relatif de compression cérébrale, de paralysie ou d’insensibilité, chez la plupart des opérés, il devient, selon moi, dangereux ou du moins à peu près inutile de recourir aux agents anesthésiques. Bon nombre de faits, au besoin, fourniraient la preuve que les blessés ne manifestent point de douleur pendant l’opération, quoiqu’ils ne soient pas soumis aux inhalations d’éther ou de chloroforme.

Châtelain, médecin en chef de l’hôpital militaire de Nancy, en a publié dans les Mémoires de médecine militaire (t. III, 3e série), 1860, un exemple que

M. Brault a rappelé, à l’occasion d’un fait analogue, inséré par lui dans le même recueil et que j’analyse ailleurs.

11 s’agit ici d’un soldat ivre frappé à la tète par une pierre qui avait fracturé le pariétal droit, et enfoncé le fragment dans le crâne. L’impossibilité de redresser l’os et la manifestation des accidents de compression, mouvements convulsifs et paralysie commençante, nécessitèrent la trépanation, qui fut pratiquée le jour même, 9 septembre 1843, par M. Marmy, chirurgien en chef de l’hôpital militaire de Nancy. Le résultat de l’opération fut si heureux, que, cinq semaines après, la plaie se trouvait complètement cicatrisée.

Châtelain compare, à ce propos, les effets de l’anesthésie artificielle à ceux de l’ivresse alcoolique, sans tenir assez compte de l’insensibilité produite par la lésion du crâne avec enfoncement osseux et compression du cerveau.

Les accidents de la trépanation, à peine énoncés par quelques chirurgiens d’autrefois , et trop peu reconnus aujourd’hui , sont cependant réels dans bien des circonstances.

Rouhault, par exemple, chirurgien général de l’armée de Sicile, en 1720, quoique partisan de la trépanation, a signalé quelques-uns de ses inconvénients dans un petit Traité des plaies de tête.

Les préparatifs de l’opération et les précautions mêmes prises

pour la pratiquer, peuvent inspirer de l’épouvante au blessé qui conserve encore assez de connaissance, pour comprendre à la fois le danger de son état et le danger de l’opération.

Inutile de rappeler ici la nomenclature des instruments de la trépanation, exposée ou reproduite dans tous les traités de médecine opératoire, complètement figurée, pour la première fois, dans les OEuvres d’Ambroise Paré, et plus spécialement encore dans son livre, devenu si rare, de La Méthode curative des play es et fractures de la leste humaine (Paris, 1561). Rugines de toute espèce, scies, forets, tire-fonds, élévatoires simples ou composés, tenailles à vis, pinces, ciseaux, maillets, couteaux lenticulaires, compas, cautères actuels et couronnes de trépan ou trépanes, en un mot, tout 1 arsenal terrible des instruments de la trépanation figure dans ce livre et semble plus propre à inspirer l’effroi que la confiance devant cette opération.

Je me contenterai de faire l’énumération des inconvénients reprochables au trépan, sous toutes réserves, bien entendu, des moyens de les prévenir ou d’y remédier; et sans rappeler les points du crâne qu’il est prudent de garantir.

Les instruments les mieux fabriqués peuvent être défectueux par eux-mêmes, malgré les modifications que Bichat et d’autres y ont apportées. La substitution de la tréphine des Anglais au trépan ordinaire le prouve aujourd’hui, comme en témoignait autrefois la triploïde d’A. Paré, ou l’élévatoire à trois branches. Cet ingénieux appareil, approuvé par J.-L. Petit, auquel on l’a attribué, puis modifié par Louis, a été à peu près oublié ensuite et reste presque inconnu maintenant, malgré les précieux services qu’il pourrait rendre.

La scie de Hey, souvent employée en Angleterre, ainsi que nous l’apprend une thèse de M. Wanrenghem (Paris, 1861), en faisant subir aux os du crâne une perte de substance plus ou moins considérable , pourrait, dans bien des cas, remplacer le trépan avec avantage. C’est ce que démontre d’ailleurs l’expérience de MM. Hewett, Poland, Hawkins, Wordworth, Luke, et d’autres chirurgiens anglais.

Me sera-t-il permis d’indiquer la scie étroite à résections que j’ai fait faire, dès 1838, et qui permettrait de séparer certaines pièces d’os enfoncées, sans recourir à la trépanation?

N’oublions pas surtout, dans la pratique, le couteau lenticulaire, les cisailles et les élévatoires, qui, bien souvent, peuvent suffire pour détacher les portions d’os mobiles ou enfoncées.

Le chirurgien le plus habile, en maniant pour la première fois le trépan, est exposé à mal exécuter tel ou tel temps de l’opération, ou à la recommencer sur un autre point, ou encore à ne pouvoir la mener à bonne fin. (J’en ai vu deux exemples que, par égard, je ne dois pas citer.)

La tête du blessé, mal soutenue, peut se déplacer, se mouvoir et gêner ou interrompre la manœuvre instrumentale.

Un débridement trop étroit ou insuffisant provoque l’irritation mécanique du cuir chevelu ; un débridement trop large expose le crâne aux effets de la dénudation.

11 n’est, au surplus, aucun des temps de l’opération qui ne présente, à la rigueur, quelques chances d’accidents, s’il s’agissait de les examiner successivement les uns après les autres.

La rugination du crâne, préalable à toute application de trépan, est une pratique mauvaise, même lorsqu’elle est bien faite, parce qu’elle s’étend au-delà des limites de la couronne ou des couronnes, s’il en faut plusieurs, en provoquant la nécrose de toute la portion osseuse ainsi dénudée. 11 en résulte forcément un travail d’élimination du séquestre dont les effets tendent à se manifester au dehors et au dedans du crâne.

11 serait préférable de fendre le périoste par une incision cruciale, d’en décoller les angles jusqu’à leur base, et de les ménager avec soin, pour en recouvrir l’ouverture faite par la couronne de trépan. »On conserverait ainsi à cette membrane fibreuse les avantages de sa vitalité, pour favoriser la cicatrisation ou la reproduction osseuse et l’on éviterait les inconvénients de la rugination du crâne.

Le mouvement imprimé à l’arbre du trépan, si bien dirigé que soit l’instrument, si bien immobilisée que paraisse la tête, provoque toujours plus ou moins d’ébranlement dans la masse cérébrale, ébranlement d’autant plus préjudiciable à la blessure que celle-ci est déjà plus compliquée.

L’inclinaison ou là pression de la couronne d’un côté suffit pour l’entamer jusqu’à la dure-mère et jusqu’au cerveau, sans que l’autre côté ait été nécessairement divisé.

L’action trop lourde ou trop précipitée de la couronne peut déterminer l’enfoncement d’une portion fracturée ou d’une esquille mobile de la table interne du crâne, décoller ou déchirer la duremère, léser même le cerveau, par des ébranlements successifs d’autant plus multipliés, s’il s’agit de l’application de plusieurs couronnes.

Ce trépan multiple, si bénigne ou si simple que semble une telle opération à quelques chirurgiens, n’en est pas moins, suivant moi, une cause multiple aussi des accidents signalés ou à craindre.

Quelques-uns de ces accidents pouvant résulter de la perte de substance produite par le trépan, on a proposé de réappliquer dans l’ouverture la rondelle osseuse détachée de la couronne. — Un chirurgien allemand, Théod. Merrem, a, par exemple, imaginé, d’après des expérienpes de vivisection, de remplir l’ouverture faite au crâne, au moyen d’un disque enlevé aussitôt après à un animal vivant avec la même couronne de trépan. Mais Percy a critiqué ce mode d'obturation du crâne , dans son remarquable article Ente animale du Dictionnaire des sciences médicales; et si ingénieuse que fût l’idée de Merrem, elle n’a pas eu d’application suivie.

Le plus regrettable de ces inconvénients c’est que l’opération ait été faite sans nécessité, soit que des fragments osseux pussent être redressés ou des projectiles extraits par des moyens plus simples, soit qu’il n’y eût aucune lésion mécanique justifiant la trépanation, ou bien si, à l’ouverture du crâne, on n’a pas découvert le foyer d’un épanchement présumé de sang ou de pus, ni aucune autre cause matérielle des effets de la blessure.

Croit-on enfin que l’opération elle-même n’ait pas ses accidents propres, les uns dus, comme nous venons de le dire, aux différents temps de cette manœuvre chirurgicale, les autres au mode de pansement, à la négligence des soins consécutifs ou secondaires, aux circonstances du milieu ambiant, si je puis dire, ou à la constitution médicale, et aux influences épidémiques? Je sais bien qu’il en est aiusi pour beaucoup de grandes opérations, mais celle-là n’est pas substituée à une lésion grave ; elle s’ajoute à elle et, par le fait, la complique relativement davantage.

N’est-ce pas l'ensemble des conditions les plus défavorables aux hôpitaux qui avait décidé autrefois Desault à proscrire le trépan de sa pratique à l’ Hôtel-Dieu? 11 suffit, pour le reconnaître, de par-

courir clans ses OEuvres chirurgicales le mémoire publié par Bichat sur les Plaies de tête.

L’érysipèle du cuir chevelu a été signalé souvent, à la suite de la trépanation. Il s’était manifesté, à deux reprises, chez l’opéré de M. Broca, et il a d’autant plus de tendance à se produire que la rugination du crâne ou le décollement du périoste provoquent cette complication, si redoutable par sa nature, et par la tendance de l’inflammation à envahir les méninges. Combien ce résultat serait encore plus à craindre, en temps d’érysipèle épidémique !

La pénétration de l’air dans la cavité de l’arachnoïde par l’ouverture des membranes d’enveloppe du cerveau , a été signalée comme un danger par divers chirurgiens, et en dernier lieu aussi par M. Broca, lorsque surtout l’inflammation traumatique n’a pas encore favorisé de salutaires adhérences contre la propagation de cet accident. C’est l’une des raisons que notre collègue a fait valoir pour temporiser, dans l’application du trépan. Mais les observations ou les expériences nous manquent à ce sujet, comme l’a fait remarquer M. Perrin, quoique dans les fractures du crâne, avec perte de substance, nous soyons souvent à portée de reconnaître l’action directe de l’air sur le foyer de la blessure. Néanmoins alors, je serais disposé à attribuer moins d’inconvénients à la pénétration de' l’air. En voici, selon moi, le motif : la lésion traumatique compliquée le plus souvent de contusion, comme par les coups de feu, tend à circonscrire la méningite ou l’inflammation adhésive, bien plus cpie l’opération chirurgicale qui agit par une section nette et provoque plutôt l’inflammation diffuse.

L’ostéite ou l’ostéo-diploïte du crâne, si je puis la désigner mieux ainsi, doit avoir une part dans les accidents ou les insuccès de la trépanation. Les faits directs me manquent pour le démontrer, mais, sauf la preuve du contraire, je pense que le crâne déjà brisé ou seulement contus, irrité par le contact des corps étrangers, dénudé de son périoste, dans une certaine étendue, scié circulai-

rement sur un ou plusieurs points, etc., se trouve, en définitive, dans des conditions analogues à celles de la section des os longs, chez les amputés. D’où l’ostéomyélite que nous connaissons tous. Quoi qu’il en soit, si je ne m’abuse, il y a là une recherche à faire dans l’examen des observations de trépan les mieux recueillies.

La suppuration inévitable, à la suite de la plupart des opérations sanglantes, s’ajoute nécessairement à la trépanation et aux pansements successifs, outre la suppuration de ia blessure; et le pus, en se faisant jour au dehors', n’y trouve pas constamment une issue libre, tend à fuser sous le crâne ou sous la dure-mère et quelquefois entre les lobes du cerveau, sinon à se former en foyer, jusques dans l’épaisseur de cet organe.

M. Le Fort en a cité un exemple remarquable, d’après Demold, qui, à la suite d’une opération de trépan, plongea le bistouri, à deux reprises différentes dans un foyer purulent du cerveau. Mais l’opéré succomba, et, à l’autopsie, on trouva les deux ventricules remplis de pus.

L’infection purulente a-t-elle été observée'plus souvent, à la suite du trépan, que dans les fractures compliquées du crâne soustraites à cette opération? Je suis porté à le croire, d’après quelques faits, et en raison, précisément, de la section plus nette des os, du contact plus direct de l’air, de l’excitation provoquée par l’appareil, par les pansements plus fréquents et de l’affaiblissement dû à la suppuration plus abondante. Mais une analyse exacte des faits vaudrait mieux, à cet égard, qu’une simple supposition, si rationnelle, si admissible qu’elle me paraisse.

La pourriture d’hôpital signalée autrefois, à l’Hôtel-Dieu, comme fatale à l’opération du trépan, n’épargnait pas sans doute les autres opérés, mais elle n’en exige pas moins une sérieuse attention, dans les hôpitaux menacés aujourd’hui encore par cette redoutable conséquence de l’encombrement des salles de chirurgie. On ne saurait trop y insister, en toute occasion, ainsi que je m’y suis constamment efforcé, pour ma part, en prescrivant partout la dissé-

mination des blessés, soit clans les ambulances, soit dans les hôpitaux militaires. C’est ce cpie j’ai fait, en 1859, à l’armée d’Italie.

L’hémorrhagie intra-crânienne, par lésion des sinus ou des vaisseaux de la surface interne de la cavité osseuse, peut dépendre de l’opération aussi bien que de la blessure, malgré les précautions recommandées pour l’application du trépan. Si, par exemple, le sinus longitudinal supérieur est ouvert, l’hémorrhagie peut devenir d’autant plus redoutable, que l’écoulement de sang ne sera plus arrêté, en trouvant une issue par l’ouverture du crâne. La blessure de l’artère méningée moyenne a plus particulièrement déterminé des hémorrhagies ou épanchements, dont nous avons exposé ailleurs des exemples.

Les lésions du cerveau qui compliquent les fractures du crâne compromettent, quand elles ne contre-indiquent point l’emploi du trépan. C’est à cette cause spéciale que M. Giraldès attribue les insuccès de l’opération. Telle était l’opinion de Billing, cité par lui, comme celle de la plupart des chirurgiens, sur l’ouverture artificielle du crâne.

Telle était aussi, à cet égard, l’opinion de mon père. En voici un exemple que j’analyserai, d’après une observation inédite.

Un artilleur de la garde royale est transporté, le 3 septembre 822, à l’hôpital du Gros-Caillou, dans un état de stupeur ou de coma, résultant de deux coups de sabre à la tête, reçus en duel. L’une des plaies, assez étroite, siège au niveau du pariétal gauche; l’autre, plus large et béante, se trouve en rapport avec le coronal du même côté. — Le débridement de la plaie supérieure fait découvrir et extraire une esquille longue et mince provenant- du pariétal, et l’exploration de la plaie inférieure, beaucoup plus compliquée, offre un lambeau semi-lunaire assez large, renfermant dans son épaisseur un fragment osseux détaché du coronal, près de sa suture avec le pariétal. L’écartement des bords de cette plaie démontre une entamure de la dure-mère et permet de supposer une lésion directe du cerveau. — Le débridement des angles de la plaie facilite l’ablation du fragment osseux, ainsi que la ligature d’une branche ouverte de l’artère temporale; le lambeau est réappliqué, réuni par un simple pansement contentif et la prescription appropriée aux blés-

sures graves de la tête. — Mais à l’état comateux succèdent rapidement les symptômes d’une méningo-céphalite intense, suivie d’une hémiplégie du côté droit, et au septième jour, le blessé succombe.

L’autopsie fait découvrir une vive inflammation des méninges et du cerveau, avec suppuration diffuse, dans toute la périphérie des deux plaies. La portion de la dure-mère en rapport avec la plus large est altérée profondément et le cerveau lui-même a été entamé par l’instrument vulnérant. La masse cérébrale ayant été enlevée, montre enfin une autre complication méconnue de la fracture du coronal, se prolongeant, de son angle inférieur, vers la base du crâne, dans la direction de la petite aile correspondante du sphénoïde: c’est un épanchement sanguin suivant le même trajet, dans toute son étendue.

Qu’aurait pu faire, ici, la trépanation de la voûte du crâne ! Elle eût certainement aggravé l’état du blessé, en compromettant l’acte de l’opérateur.

Bien des faits comparables à celui-là pourraient être cités. Je rapporterai encore le suivant, d’après M. Demarquay :

Un homme jeune entre, en 1866, à l’hospice Dubois, pour une plaie d’arme à feu de la région temporale droite, au fond de laquelle se trouve encore la balle, fortement engagée dans le tissu osseux, près de l’apophyse orbitaire interne. La plaie centrale, ecchymosée, n’a pas plus de 1 centimètre de diamètre. — Aucun accident primitif ne se déclare dans le cerveau, et le blessé répond parfaitement aux questions qui lui sont faites. — L’extraction de la balle est pratiquée par M. Demarquay, le lendemain de l’accident, après un débridement crucial, mais non sans difficultés. Le résultat immédiat est satisfaisant et la guérison semble prochaine, lorsqu’au quatrième jour, des accidents convulsifs se déclarent avec trismus, s’aggravent et se compliquent de paralysie du côté opposé, en entraînant la mort dans le coma, sept jours après la blessure.

L’autopsie fait reconnaître ce que j’appellerai une perforation comminutive du crâne, avec esquilles lamellaires plus ou moins détachées, une collection purulente à la surface des méninges très-injectées, un épanchement sanguin au-dessous et une vive inflammation de la substance cérébrale, ramollie et déprimée au niveau de la plaie, avec une profonde empreinte correspondant à la pénétration de la balle conique par sa pointe.

La hernie du cerveau, qui ne complique pas, à beaucoup près , toutes les fractures du crâne, avec enfoncement, ou qui peut se réduire d’elle-même, dans bien des cas, semble, au contraire, compliquer plus fréquemment les opérations de trépan (comme chez

le blessé de M. Broca). C’est particulièrement lorsque la perforation artificielle du crâne est double, multiple ou assez large. Qu’elle soit en même temps rugueuse, tranchante, d’après ses rapports avec la perforation accidentelle, elle expose alors la partie herniée du cerveau à un contact irritant , à une nouvelle lésion mécanique, à l’étranglement et enfin à la gangrène.

Que, pour remédier à la hernie du cerveau, on emploie la compression, ce moyen reste insuffisant, s'il agit avec faiblesse et devient nuisible, si le moindre excès de force intervient, en provoquant des accidents sérieux.

Larrey, qui avait souvent observé cette complication des pertes de substance du crâne, avait vu périr la plupart des blessés atteints d’encéphalocèle traumatique. Il dit, dans le tome Ier de sa Clinique chirurgicale , « que les moyens ordinaires conseillés pour réprimer les hernies cérébrales, loin d’être favorables à leur rentrée, font développer les causes de ces exubérances, que tous les blessés pour lesquels on avait mis en usage la compression et les caustiques sont morts, et qu’un seul, chez lequel la hernie était peu volumineuse, pansé simplement, échappa aux accidents qui avaient emporté tous les autres malades, vit la tumeur rentrer graduellement et eut le bonheur d’arriver à la guérison » .

Les expériences de Flourens sur les animaux (Archives générales de médecine, t. XXV, 1 830) ont démontré aussi que lorsque la duremère a été excisée, par la trépanation du crâne, la portion correspondante du cerveau, cessant d’être soutenue, est refoulée par ses battements et son expansion vers l’ouverture extérieure. Nous comprenons encore que si cette ouverture est trop étroite, la hernie cérébrale devienne irréductible ou soit susceptible d’étranglement et même de gangrène, comme dans l’état d’irritation mécanique.

Reconnaissons enfin qu’ un grand nombre de blessés succombent soit aux complications des plaies de tête , soit aux accidents de l’opération du trépan , ou aux causes d’insalubrité des hôpitaux,

depuis les conditions désastreuses de 1 Hôtel-Dieu d’autrefois, jusqu’aux améliorations hygiéniques de l’ Hôtel-Dieu d’aujourd’hui.

Par quels moyens la thérapeutique peut-elle remplacer le trépan, qui, nous le savons, est pratiqué d’ordinaire in extremis , et par cela seul, sans succès? M. Verneuil, qui a opéré deux fois dans de telles circonstances et avec un pareil résultat, nous a rappelé que, pour ce motif aussi, les statistiques de cette opération laissent beaucoup à désirer. On le reconnaît d’autant plus, qu’il suffit de lire un certain nombre d’observations de trépan suivi de mort, pour s’en assurer. Dans la plupart des cas, en effet, il est à peine question de tentatives de traitement ou d’opérations, autres que celle du trépan immédiat ou trépan d’emblée, si cette dénomination paraît admissible.

11 en a été ainsi dans la discussion soulevée au milieu de nous. C’est à peine s'il s’est agi, en quelques mots et accessoirement, de la thérapeutique générale des plaies de tète, soit comme traitement préliminaire, soit comme traitement substitutif du trépan. Trépaner ou ne pas trépaner, toute la question semble s’ être réduite à ces termes, faisant supposer que nous avions seulement à choisir entre l’opération ou l’expectation absolue, dans le choix des indications à suivre. Telle ne saurait être cependant la conduite des chirurgiens, en présence des lésions traumatiques susceptibles de guérir aussi, non-seulement par le trépan ou par l’expectation, mais encore et même avant tout, par les ressources de l’art unies aux efforts de la nature. C’est là ce qui constitue, selon moi, dans la cure des plaies de tête, la vraie chirurgie conservatrice.

L’insuffisance , les accidents ou les dangers de la trépanation, dans la plupart des grandes blessures de la tête ou dans les lésions compliquées du crâne, me paraissant réclamer la plus sérieuse réserve dans l’emploi de cette opération, ne m’entraînent donc pas vers l’expectation simple ou inactive. Je crois, au contraire, que les ressources puissantes de la thérapeutique locale et générale doivent

JO

être mises en usage pour suppléer au trépan. C’est ce que ]’ou n’a pas assez dit dans la discussion. Je m’efforcerai donc de le démontrer, dans la suite de ce mémoire, au point de vue principalement de la chirurgie militaire.

L’ouverture accidentelle du crâne par une fracture comminutive ou compliquée , a été comparée à l'ouverture artificielle par le trépan. On a même rapproché les résultats favorables de la blessure de ceux de l’opération, jusqu’à les confondre, d’après un raisonnement que je crois tout à fait inexact. Peut-on soutenir, par exemple, que l’extraction des esquilles d’une fracture comminutive soit une opération de trépan réduite aux proportions d’un simple débridement? Je ne saurais admettre une pareille théorie dans son entière acception.

C’est à cet égard que la pratique de nos pères mérite d’être rappelée, car elle a été trop oubliée dans les débats, comme l’a judicieusement fait remarquer M. Marjolin. J’ajouterai que cette pratique a d’autant plus de valeur, qu’elle a presque suffi, en France, pendant près d’un siècle, au traitement général et à la guérison fréquente de la plupart des plaies de tête les plus compliquées. Mais il faut, je le répète, que cette thérapeutique, substituée au trépan, et non pas désarmée, soit prompte, active, énergique et soutenue, bien appropriée enfin à la nature des lésions mécaniques ou des accidents cérébraux.

Sans rappeler la conduite de Desault, qui en était venu à proscrire le trépan, d’une manière trop exclusive, nous devons reconnaître néanmoins, comme l’attestent plusieurs observations recueillies dans son journal et dans ses oeuvres, par quelques-uns de ses élèves, que le digne maître de F illustre Th chat comptait de nombreux succès dans la cure la plus simple des lésions traumatiques les plus compliquées.

Larrey, loin d’être comme Desault, ennemi du trépan, l’ayant du reste employé plusieurs fois avec avantage, n’y avait pourtant

jamais recours sans obligation absolue. 11 tâchait toujours, dans les blessures graves de la tète, de simplifier la plaie, par un débridement méthodique, de relever les os enfoncés, d’extraire les esquilles mobiles et les corps étrangers. 11 appelait même cette opération le trépan accidentel, et quoique je me permette, sur ce point, de n’en pas juger tout à fait comme lui, j’ai cependant suivi ses préceptes et sa pratique, avec la plus scrupuleuse attention.

Le premier soin est de raser la tête, non-seulement autour de la plaie ou de la contusion, mais dans sa plus grande étendue, parce que la lésion, en partie masquée par les cheveux, ne correspond pas toujours au point frappé. Cette précaution, si simple, mais si souvent négligée, a pour avantages de permettre une exploration égale de la surface du crâne, la constatation d’une ecchymose, d’un céphalæmatome, et souvent d’une fracture directe ou même par contre-coup, en dégageant la tête de la chevelure qui réchauffe ou l’imprègne de sang, et en facilitant l’application des réfrigérants, les pansements successifs ou les opérations nécessaires.

Le débridement primitif de toute plaie contuse de la tète, devrait être fait sans hésitation, toutes les fois surtout que la cause vulnérante peut compliquer cette plaie de fracture avec enfoncement ou de pénétration d’un corps étranger, et à plus forte raison si cette complication est reconnue de prime abord. C’est là, suivant moi, l’indication première, pour apprécier, avant tout, les conditions de la plaie, alors aussi qu elle peut la simplifier, la débarrasser des corps étrangers, faciliter le redressement des fragments, l’extraction des esquilles; et prévenir leur pénétration dans le crâne ou leur action sur le cerveau. De là, en effet, les accidents les plus redoutables de compression, de paralysie, de convulsions, d épilepsie, etc., que l’opération tardive du trépan, si bien faite qu elle puisse être, ne réussit pas toujours à éloigner ou à combattre, en ajoutant d’ailleurs, je le répète ici, les dangers de l’opération à ceux de la blessure.

Le débridement préventif des complications de la plaie serait donc, en même temps, si je puis dire ainsi, le débridement préventif du trépan ; et j’y attache d’autant plus d’importance, qu’on s’en préoccupe moins, en général, comme le prouvent les nombreuses observations dans lesquelles on n’en parle seulement pas. J’ajouterai que, dans les lésions qui pourraient nécessiter le trépan, ce débridement offre l’avantage de faire reconnaître plus vite et plus sûrement l’opportunité de l’opération, en favorisant aussi son emploi, avant la manifestation des accidents.

Mais il faut être réservé dans les manœuvres d’exploration mécanique de la plaie, c’est-à-dire dans le cathétérisme avec un corps rigide, susceptible d’avoir par lui-même des inconvénients, lorsqu’il n’est pas pratiqué avec la plus grande attention.

L’incision cruciale du point lésé mais non entamé de la tête peut offrir les mêmes avantages que le débridement primitif de la plaie, dans une violente contusion du crâne, avec fracture présumée. Cette incision doit, au besoin, mettre à découvert l’état des os et du périoste, en permettant, comme dans le débridement, de produire aussi une saignée locale salutaire, et un dégorgement immédiat.

J’insiste sur l’utilité de ces incisions, que de jeunes chirurgiens hésitent, parfois, à pratiquer, lorsque d’autres, au contraire, ont trop de tendance à recourir d’emblée au trépan. C’est en effet dans des conditions semblables, que des chirurgiens, non-seulement novices, mais experts et devenus célèbres, trouvant, par exemple, le péricrâne détaché, n’ont pas hésité, sans plus de recherches, à soumettre les blessés à l’ouverture du crâne. Telle était, par exemple, la pratique de Ledran et de P. Pott. Mais le résultat en a été funeste bien des fois. C’est à cette occasion que M. Le Fort a mentionné sept cas de trépan, suivis de mort tous les sept.

Le redressement des fragments d os enfoncés est la première indication à suivre, la première tentative à faire, aussitôt que le débridement de la plaie ou 1 incision préalable en a démontré l’urgence.

DANS LES LÉSIONS TKAllMATIQUES DE LA TÈTE.

Je n’ai pas à mentionner ici les instruments usités à cet effet, et connus sous le nom d élévatoires, de tire-balles ou de tire-fonds, diversement modifiés, mais je rappelerai un instrument dont on ne se sert plus, que l’on 11e trouve même pas et que l’on connaît à peine, tandis que, quelquefois, il pourrait être substitué avec beaucoup d’avantage au trépan.

J’ai déjà parlé de la triploïde d’Ambroise Paré (figurée dans ses OEuvres et dans son Traité des plaies de tête, ainsi que dans Y Art du Coutelier de J. J. Perret. Paris, 1771). Cet ingénieux instrument, attribué à J. L. Petit, qui l’aurait seulement modifié, avant Louis, mérite d’être tiré de l’abandon, parce qu’il offre, comme élévatoire, un triple point d’appui solide sur le crâne et une grande force de levier, pour le redressement des portions d’os enfoncées, sans exercer de pression sur elles et sans risquer de rompre le rebord correspondant.

La triploïde, en effet, présente le précieux avantage de pouvoir être substituée au trépan, dans les enfoncements les plus considérables des os du crâne. Je dois à l’obligeance de M. Charrière de m’avoir fait examiner le modèle de cet instrument devenu rare, mais conservé toutefois dans les collections de la Faculté de médecine. Il serait susceptible de quelques perfectionnements, et devrait figurer, à mon avis, dans les boites dites de trépan, destinées aux ambulances de l’armée.

L’ouverture artificielle du crâne n’implique pas toujours la conséquence de l’incision de la dure-mère. Ce n’est pas, du reste, sans de sérieux inconvénients que l’on divise cette membrane, soit pour donner issue à du sang épanché au-dessous d’elle, soit pour examiner la surface cérébrale. La dénudation partielle du cerveau expose d’abord cet organe à une hernie qu’il est difficile de contenir ou dangereux de comprimer, et ensuite aux effets du contact de l’air, c’est-à-dire à l’inflammation et à la suppuration.

Larrey insiste beaucoup sur F utilité de maintenir la dure-mère

intacte, toutes les fois qu’elle n’est pas lésée, parce qu’il admet l'absorption du sang épanché, et la cessation des effets de compression, sans recourir à l’incision de l’enveloppe fibreuse du cerveau.

Si l’hémorrhagie intracrânienne est due à la lésion de l’une des artères méningées, la compression du vaisseau est assez difficile, l’application des styptiques insuffisante ou nuisible, et la cautérisation devient préférable. C’est ainsi que mon père a en recours avec succès à l’emploi d’un stylet d’acier incandescent porté sur l’orifice du vaisseau découvert. Cette cautérisation n’offre d’ailleurs, selon lui, aucun inconvénient.

La réapplication des lambeaux et non l’excision, comme Pott le conseillait, doit être faite avec soin, après l’opération, mais de manière à ne pas oblitérer l’ouverture qui doit donner issue aux liquides épanchés, au lieu de les retenir et de provoquer peut-être de nouveaux accidents, soit par cette seule cause, soit par une tension trop forte ou une compression douloureuse des bords de la plaie cruciale, tendant à provoquer ainsi l’inflammation, l’érysipèle du cuir chevelu et ses effets de propagation.

Ce point de la question me conduit à dire quelque chose de la réunion immédiate, dans le traitement des plaies de tête. — Cette méthode, préconisée surtout par Gama que j’ai vu l’employer bien des fois, me paraît rationnelle et avantageuse dans les plaies simples, mais hasardée ou nuisible dans les plaies compliquées de fracture du crâne, et à plus forte raison d’enfoncement. — La réunion immédiate s’oppose en général au débridement qui favorise le diagnostic de la lésion et l’emploi des moyens propres à éviter le trépan, ou au besoin, à en faciliter l’exécution. Cette réunion immédiate, pour peu qu elle s’exerce avec une certaine force, provoque de la tension , de la gêne, de la douleur, du gonflement et l’érysipèle du cuir chevelu, avec ses redoutables conséquences, pour les méninges, par la voie de la plaie. La formation de taches gangréneuses peut enfin en résulter, d’après une observation de Percy.

Or, si les moyens adhésifs les plus simples peuvent avoir de tels inconvénients, que serait-ce de la suture?

11 faut ajouter que Gama employait la réunion immédiate, jusque dans les plaies contuses et compliquées de fracture du crâne avec enfoncement et lésions profondes. Je ne saurais donc adopter, en cela, la pratique de mon ancien maître; et j’ai acquis l’expérience contraire, auprès de lui-même, dans l’observation suivante, prise pour exemple et que je résume ainsi :

Un cavalier reçut, en avril 1835, un coup de pied de cheval dans le front. Une plaie fort contuse quoique assez régulière, siégeant au-dessus de la région sourcilière droite, près de la ligne médiane, compliquait une fracture complète du coronal, avec écartement des fragments enfoncement de l’un d’eux, déchirure de la dure-mère et dénudation du cerveau. — Le fragment déprimé était assez mobile et put être extrait facilement. Une hémorrhagie sous-cutanée, peu abondante et même salutaire, fut d’abord le seul incident notable, car aucun symptôme primitif grave ne survint, soit de commotion ou de contusion, soit de compression du cerveau, ou de paralysie. — Le blessé fut pansé par M. Gama, selon sa méthode, c’est-à-dire par la réunion immédiate et par l’application de quarante sangsues, autour de la plaie. Mais bientôt après l’application des bandelettes circulaires, une sensation de gêne et de constriction trop forte fut suivie de phénomènes de compression de plus en plus graves, avec céphalalgie, délire, agitation extrême, et ensuite hémiplégie complète du côté gauche. Le blessé succomba enfin trois jours après.

L’autopsie fit voir l’écartement des bords de la plaie, l’enfoncement du frontal, vers sa partie moyenne, dans l’étendue d’une pièce de 5 francs, la pénétration des fragments dans la cavité du crâne, jusque dans le lobe antérieur du cerveau, et la séparation partielle de la lame interne, de la lame externe de l’os, la dépression de la dure-mère, dans l’étendue de la fracture, avec coloration sanguine de sa surface, mais sans épanchement intermédiaire, une injection vive des vaisseaux de l’arachnoïde et de la pie-mère, fortement adhérentes à la substance cervicale sous-jacente, rouge et ramollie, sans altération delà substance blanche. — Celte autopsie, pratiquée avec le plus grand soin par mon collègue et ami M. Laveran, nous fil regretter que notre vénéré maître, M. Gama, n’eût pas tenté le redressement du fragment enfoncé, ou la trépanation, au lieu de recourir, de prime abord, à la réunion insuffisante de la plaie.

Le pansement le plus simple est le meilleur. 11 doit exclure tous