ÉTUDE SUP. LA TRÉPANATION DU CRANE

les topiques irritants et agir d’une façon légèrement contentive, sans comprimer toutefois les bords de la plaie plus ou moins confuse. Un linge fenêtre, enduit de cérat ou bien de styrax, ou imbibé d’huile d’olive, quelques plumasseaux de charpie, une compresse, un simple serre-tête, comme le préférait Gerdy, on encore l’antique bandage de Galien, substitué à une bande presque toujours trop serrée, tel est le premier appareil qu’il convient de laisser en place, pendant deux ou trois jours.

J’ai plus simplement encore fait usage bien des fois d’une compresse fenêtrée enveloppant une éponge fine, humectée fréquemment d’eau fraîche et soutenue par un tour de bande, comme moyen de prévenir les inconvénients d’un bandage trop serré ou l’imminence des accidents inflammatoires.

Les réfrigérants, et surtout l’application surveillée de la glace sur la tête, dont on néglige trop généralement l’emploi, mais dont j’ai fait souvent usage, d’après la pratique de mon père, me paraissent mériter toute confiance, pour favoriser le dégorgement de la plaie et la résorption du sang épanché, pour prévenir aussi et combattre efficacement les symptômes de méningite ou d’encéphalite consécutive.

Les émissions sanguines doivent être employées, dans une sage mesure et avec opportunité, c’est-à-dire aussitôt que se manifeste la réaction, et quelquefois pour la provoquer. 11 ne faut pas craindre de les prescrire largement, ou à plusieurs reprises, lorsque les indications le comportent, tant que l’état du pouls le permet, et particulièrement d’après la tolérance du blessé. C’est ce que nous voyons dans l’armée, chez les jeunes soldats. Il suffît de parcourir le livre de Gama, pour se convaincre de l’efficacité de cette médication dans une foule de lésions traumatiques.

Les émissions sanguines, tantôt déplétives, tantôt révulsives, me rappellent l’emploi de la saignée de la veine jugulaire ou de l’artère temporale, presque abandonnées aujourd’hui, mais que j’ai vu

autrefois mon père employer bien souvent. Il en est de même des saignées locales indiquées ensuite, soit par les sangsues au front ou derrière les oreilles, appliquées ou renouvelées sur un point, soit par les ventouses scarifiées à la nuque, agissant à la fois comme saignée déplétive et comme saignée révulsive, sur le cerveau qui a tant de tendance à se congestionner. — J’ai quelquefois, dans le même but, provoqué mécaniquement l’épistaxis, et je m’étonne que ce moyen, si préconisé anciennement, soit tout à fait tombé dans l’oubli.

Les révulsifs sur le canal intestinal sont si généralement prescrits, que je n’ai pas à en faire valoir les avantages. — C’est ainsi que le calomel, cette panacée anglaise, doit fournir d’utiles applications au traitement des plaies de la tête. — Les purgatifs légers, mais répétés, agissent essentiellement, comme dérivation efficace, dans la méningo-céphalite, après les émissions sanguines.

Une médication spéciale a été substituée au trépan, dans les cas les plus graves, et surtout dans l’état de commotion cérébrale qui exclut formellement l’opération. Je veux parler de l’émétique fraclâ dosi, préconisé par Dcsault et son école, d’après ce principe physiologique de la doctrine d’Hippocrate, à savoir, que l’on peut détourner du cerveau une irritation active et persistante, en la portant sur un autre point de l’économie.

Colombot, élève de Desault, cite, dans sa thèse sur Y opération du trépan , deux observations remarquables de commotion et de compression du cerveau, guéries par un traitement actif, dont le tartre stibié faisait la base. Un assoupissement profond et prolongé, avec paralysie persistante, formait les principaux phénomènes que fit disparaître peu à peu cette médication.

L’émétique a été fort ‘employé aussi par L). Larrey, comme j’en ai été témoin, dans plusieurs lésions compliquées de la lête, soit avant, soit après les saignées révulsives.

C’est l’émétique en lavage que l’on prescrit ordinairement dans

ces conditions-là. — M. T. Dufour croit que l’on ne compte pas assez sur l’action du tartre stibié, à doses réfractées et hardiment soutenues. — M. Verueuil nous a dit avoir eu recours, avec avantage, à cette médication, dans plusieurs circonstances, tandis qu’ayant cru devoir appliquer le trépan sur deux blessés, il les a vus succomber l’un et l’autre.

Je retrouve, dans les papiers inédits de mou père, un exemple des bons effets du tartre stibié, comme thérapeutique principale.

11 s’agit d’un rapport du Dr Kuttinger, sur une blessure grave du général de division Gérard, atteint, en 1813, à la bataille de Baulzen, d’un coup de feu à la tète. Une balle lui avait fracturé le crâne, au-dessus et en dehors de la bosse frontale du côté gauche. Une commotion ou contusion assez forte du cerveau, et une hémorrhagie externe, provenant de la lésion d’une branche de l’artère temporale, suivie de syncope, tels furent les signes primitifs de la blessure. L’exploration de la plaie fit reconnaître une fracture avec enfoncement et pénétration partielle du projectile dans l’épaisseur de l’os fracturé, donnant lieu à des accidents de compression. L’extraction immédiate du corps étranger, ainsi que d’une esquille, fut opérée après un débridement convenable. On ne put faire qu’un pansement simple, à cause du départ précipité de la division ; mais plusieurs doses successives de tartre stibié ayant été administrées au général, en attendant que l’application du trépan devînt nécessaire, des évacuations de bile par l’estomac et l’intestin furent un dérivatif salutaire des accidents cérébraux qui, peu à peu, disparurent, en assurant enfin la guérison complète du blessé.

L’opium, vanté autrefois par plusieurs chirurgiens, et dont M. Le Fort signale aujourd’hui l’avantage contre les convulsions et le délire, ne paraît pas avoir l’inconvénient de congestionner le cerveau, comme l’a fait remarquer M. Verneuil. — M. R. Marjolin, cependant, ne reconnaît guère à l’opium d utilité directe chez les ivrognes, si souvent exposés aux chutes sur la tête et aux fractures du crâne. J’ai confirmé cette observation chez des soldats.

L’hygiène des blessures du crâne nécessite, à la guerre,

quelques soins essentiels : des précautions dans le transport des blessés, leur éloignement du champ de bataille, l’isolement, le repos et le silence, si difficilement obtenus; une vigilance active à l’encontre des mouvements désordonnés, la fixation de la tête dans une position élevée ; la préservation des chutes trop fréquentes (comme j’en ai cité des cas devenus mortels) ; et enfin, une prévision attentive des accidents prochains ou déclarés; tel est l’ensemble des -soins qui ne sauraient être trop recommandés, ni trop suivis, pour compléter le traitement.

La surveillance des blessés doit se prolonger au delà de leur guérison apparente et les préserver des effets consécutifs des lésions traumatiques de la tête. Citons notamment les céphalalgies fréquentes, les congestions cérébrales, les troubles intellectuels, l’affaiblissement ou la perte de certaines facultés, l’épilepsie, et même quelquefois, l’aliénation mentale.

Quant à la cicatrisation ou à la régénération des os du crâne, après des pertes de substance plus ou moins considérables, soit par des fractures comminutives ou compliquées, soit par la trépanation unique ou multiple , ce sujet a été particulièrement étudié par D. Larrey aux Invalides, chez plusieurs anciens militaires. Il a consigné ses observations dans un Mémoire , lu en 1 834 à l’Académie des sciences, sur les effets consécutifs des plaies de la tête et des opérations pratiquées à ses différentes parties.

Faget, Morand et Duverney avaient déjà signalé le rétrécissement graduel de souvertures du crâne, à la suite de la trépanation. Larrey parvint à démontrer que la perte de substance tendait à se réparer, non par une transformation ou une ossification de la dure-mère, mais par une régénération propre des bords de la perte de substance osseuse. Ces bords, amincis peu à peu, se développant, de la périphérie vers le centre, par une sorte de rayonnement, tendent à une occlusion , rarement complète, mais du moins à une demi-occlu-

sion plus ou moins avancée, sous forme de lamelle unie à la continuité du tissu osseux.

J’ajouterai qu’il y aurait d’intéressantes recherches à faire sur l’occlusion des ouvertures du crâne, soit à la suite de blessures, avec perte de substance, soit après la trépanation, pour apprécier les avantages et les inconvénients des obturateurs, de toute espèce, imaginés à diverses époques. — On trouverait, par exemple, bon nombre de faits comme le suivant, mentionné dans les Mémoires de Saint-Simon (t. 11, ch. xxxv) : « Le fils du marquis de Créquy portait une calotte, pour protéger une furieuse blessure du crâne qu’il avait reçue devant Besançon. » Bien n’indique que le blessé ait été trépané. — J’ai fait, autrefois, quelques études sur ce sujet, parmi des Invalides, mais en parler ici n’aurait pas d’ à-propos ; ce serait cependant, je le répète, un sujet nouveau ou inédit à traiter, sous le titre de : Prothèse du crâne.

Quant à certaines suites des pertes de substance osseuse, je rappellerai seulement le singulier phénomène signalé par mon père dans son Mémoire. — 11 s’agit de la faculté de l’audition perçue à travers les ouvertures accidentelles du crâne, soit par lésion traumatique du tissu osseux, soit par l’opération du trépan.

Ce phénomène, reconnu pour la première fois aux Invalides, en présence de Larrey, par 3V1. Joanny Périer,son élève, a été vérifié ensuite par Savard, qui avait grande autorité en pareille matière, par ses connaissances spéciales sur l’acoustique.

Nous en avons constaté l’un des exemples les plus intéressants sur un vieux soldat de l’ancienne armée d’Italie. Il avait reçu, à la tête, un coup de feu qui, ayant fracturé le frontal et le pariétal gauche, avec enfoncement, nécessita la trépanation. L’opéré, parvenu à la guérison, porta plus tard une calotte métallique, pour protéger la cicatrice tégumentaire qui masquait la perte de substance osseuse. Or, chaque fois qu’il enlevait cette calotte, il percevait si bien les bruits extérieurs, qu’il en était parfois incommodé, s’il ne recouvrait aussitôt la cicatrice avec la main; et, dès qu’il la découvrait, en se bouchant tout à fait les deux oreilles, il parvenait sans peine à entendre le

mouvement d’une montre appliquée sur cette cicatr ice, ou bien la voix d’une personne à laquelle il répondait.

J’ai mentionné ce fait, et d’autres encore, à l’Académie de médecine, dans sa séance du 22 avril 1851. Le plus remarquable avait été observé par M. Aug. Godard, sur le général Gazan, trépané, en 1812, dans la campagne de Russie, pour une fracture du crâne compliquée d’enfoncement. La faculté anormale de l’ouïe était devenue telle , à travers la cicatrice tégumentaire , que le général, placé au milieu d’un salon et ayant les oreilles hermétiquement bouchées, entendait fort bien la voix, et même la voix basse, à la surface de cette cicatrice, sans qu’aucune des personnes présentes, à moins de se rapprocher tout à fait de lui, pût entendre les paroles prononcées dans de telles conditions.

Mais cette expérience, renouvelée maintes fois, déjà énoncée dans ce travail, à propos d’une observation de M. Guyon, à l’Académie des sciences, et démontrant la transmission directe du son par les ouvertures accidentelles du crâne, ne doit pas nous occuper davantage, au sujet de la trépanation.

La statistique du trépan, si utile qu’elle paraisse, parce qu’elle est toujours bonne à établir dans son ensemble, offre tant d’incertitudes, tant de difficultés dans ses détails, par les éléments variables d’appréciation, par les omissions nombreuses des faits et par les vues différentes des observateurs, que cette statistique ne saurait avoir pour nous, jusqu’ici du moins, une valeur rigoureuse dans l’examen complet de la question. — M. Giraldès l’avait dit, à propos des documents inexacts des registres d’hôpitaux.

Le relevé analytique des opérations de trépan, pratiquées à Paris pendant une période de onze ans, n’a fourni à M. Trélat que douze cas, dont les 1 1 /12es ont eu une issue funeste. Un seul, opéré ainsi, est parvenu à la guérison, et encore était-ce un adolescent (comme l’opéré de M. Broca), c’est-à-dire un sujet que son âge semblait

préserver davantage de la mort des onze autres. Et soyons Lien sûrs que, si d’autres faits de cette courte période ont échappé aux recherches de M. Trélat, ces faits n’ appartiennent point sans doute à des guérisons que l’on s’empresse toujours de publier.

La statistique, si considérable qu elle soit, pût-elle même fournir plusieurs centaines d’opérations de trépan, serait une statistique insuffisante, non-seulement, comme l’ont dit MM. Giraldès, Trélat et Després, parce que tous les éléments des observations devraient être similaires ou comparables, mais encore parce qu’il manquerait à cette statistique des cas opérés par le trépan la statistique des cas traités sans le trépan.

En effet, ce n’est pas seulement la statistique à deux termes qui fait défaut, comme l’a dit M. Verneuil, en indiquant la nécessité de trois catégories, dans la trépanation, à savoir : 1° Dans les cas désespérés, fatalement mortels; — 2° Dans les cas graves, mais curables; — 3° Dans les cas légers, soumis abusivement à l’opération. — Ce qui manque essentiellement, selon moi aussi à cette statistique, c’est l’appréciation des faits innombrables dans lesquels on n’a pas eu recours au trépan, appréciation, d’ailleurs, difficile et incomplète, sinon inexacte ou discutable.

C’est ainsi que M. Le Fort a recherché avec le plus grand soin et comparé les observations de trépan, publiées en France et en Angleterre, pendant une période de dix ans, de 1857 à 1866. Or, il a trouvé, dans cet espace de temps, 137 opérations de trépan pour l’Angleterre et 3 seulement pour la France; mais il fait observer, avec raison, que cette différence si disproportionnée tient à l’insuffisance ou à l’inexactitude relative des publications scientifiques de notre pays. Avouons aussi que l’on n'y a pas mis d’empressement, surtout à publier des faits malheureux. — J’ajouterai que le travail de M. Le Fort, imprimé depuis la discussion de la Société de chirurgie, offre la garantie des recherches les plus attentives et les plus consciencieuses.

Rappelons enfin, avec M. Després, que, dès 1834, M. Velpeau avait exposé en partie les résultats principaux de cette statistique, dans sa thèse, si pleinement remplie des matériaux amassés jusqu’à cette époque.

La conclusion générale à tirer des faits observés en France, en Angleterre et en Allemagne, c’est que les plaies de tête comparables entre elles, les unes soumises, les autres soustraites au trépan, ont fourni des résultats qui se compensent, en s’équilibrant entre la mort et la guérison.

La chirurgie américaine paraît avoir obtenu, pendant sa désastreuse guerre de quatre années, des résultats propices aux opérations pratiquées sur le crâne, et M. Legouest les a fait ressortir à l’avantage du trépan. Mais nous devons remarquer que ces opérations très-diverses comprennent, dans leur ensemble, le redressement et l’extraction des fragments d’os enfoncés ou mobiles, aussi bien que les opérations exclusives du trépan. Or, j’établis une différence capitale entre les unes et les autres, comme je l’ai déjà dit et comme j’essayerai de le démontrer encore.

Remarquons aussi, avec M. Trélat, que les chirurgiens américains avaient probablement trépané dans les cas curables, en s’abstenant de l’opération dans les cas les plus graves ou dans les cas susceptibles de guérison par d’autres moyens. Or, la statistique a dû devenir ainsi plus favorable au trépan qu elle ne l’eût été à coup sûr, si l’on avait tenu compte de l’ensemble des blessures du crâne, et si, surtout, nous ne saurions trop le répéter, on avait fait connaître tous les insuccès de l’opération.

Ajouterai-je que les exigences d’une guerre civile aussi soudaine et en meme temps aussi formidable, aussi prolongée que la guerre d’Amérique, avaient forcément placé aux ambulances, et dans les hôpitaux des deux partis, un grand nombre de chirurgiens pleins de jeunesse et d’ardeur, mais par cela même ne pouvant offrir, pour la plupart, la maturité de l’expérience, et entraînés enfin, par

les tendances actives de leur origine, à pratiquer une opération hardie plutôt qu’à s’en abstenir?

La chirurgie française a paru trop oubliée ou, du moins, trop diminuée, dans cette discussion, comme l’a fait remarquer M. Després, en critiquant la pratique anglaise, ainsi que les éléments de sa statistique incomplète. Il a soutenu, à priori , que les résultats du trépan étaient plus mauvais, dans leur ensemble, que les résultats contraires, c’est-à-dire que les blessures graves de la tête, susceptibles d’être soumises au trépan, guérissaient mieux, en général, sans cette opération.

La statistique ultérieure pourrait bien prouver, en effet, que les indications, même les plus formelles du trépan, comptent plus d’insuccès que de succès par l’opération, tout en laissant la plus juste et la plus large part aux résultats heureux. Je partage entièrement cette opinion, qui a été, du reste, émise aussi par bien d’autres chirurgiens avant nous. Mais je 11e me contenterai pas de l’exprimer à mon tour, j’en donnerai la démonstration par une longue série de faits dans lesquels les partisans du trépan auraient trouvé un vaste champ d’opérations, tandis que la plupart de ces faits, à très-peu d’exceptions près, témoignent en faveur d’une autre thérapeutique.

Et ce n’est pas seulement à la chirurgie française que ces faits appartiennent. Il faudrait, pour en rechercher les principales sources, un temps trop long et un immense labeur. Ce 11’est pas même uniquement à notre chirurgie militaire qu’ils sont empruntés, c’est plus particulièrement à la pratique personnelle de mon père et à mes propres observations.

Voici, à cet égard, ce que veut bien dire mon très-honoré maître, le professeur Velpeau, à la fin de sa savante thèse sur le trépan : «Je regrette de n’avoir pas fait assez largement usage des faits, aussi nombreux que remarquables, publiés par M. Larrey fils ( Relation chirurgicale des événements de juillet 1830 et Histoire chirurgicale

du siège de la citadelle d Anvers, 1833), et qui, quoique contraires au trépan, en apparence, ne laissent pas que de lui être assez favorables. Presque tous les blessés qui se sont rétablis, en effet, ont eu des fractures avec perte de substance et se sont trouvés dans les mêmes conditions que si on les eût trépanés. » — Notre éminent collègue, que je remercie de sa bienveillante appréciation, me permettra seulement, et je m’en suis déjà expliqué, de ne pas considérer les fractures comminutives et compliquées, ou les pertes de substance des os du crâne, comme semblables aux effets du trépan.

Les observations qui me restent à exposer témoignent suffisamment de la différence, et je rappellerai d’abord quelques-unes de celles qui appartiennent à mon père.

J.-D. Larrey a résumé, en 1834, dans son Mémoire sur les effets consécutifs des plaies de tète, les principaux faits rassemblés par lui, pendant le cours de sa longue carrière, ou extraits, soit de ses Mémoires de chirurgie militaire, soit de sa Clinique chirurgicale.

Je laisse de côté bon nombre de ses observations, pour rappeler simplement les plus importantes, au point de vue de la question du trépan, soit que 1 opération ait été faite, soit qu’elle ait été évitée. En voici l’aperçu sommaire.

lrc observation. — Ancien soldat, invalide, blessé, en 1800, à Marengo, par un éclat d’obus à la tète, avec enfoncement d’une portion du pariétal gauche. Trépanation primitive, persistance d’accidents de compression, hémiplégie gauche; altération des facultés intellectuelles; perte de la mémoire des noms; accès épileptiformes presque journaliers. — Examen de la blessure, plus de trente ans après : plaie restée fistuleuse, exploration avec un stylet, constatant la présence d’une longue esquille implantée dans le cerveau; extraction de ce corps étranger, après un débridement ultérieur. Cessation des accidents épileptiformes; cicatrisation prompte de la plaie et guérison progressive des troubles cérébraux, moins la perte de la mémoire des noms, constatée maintes fois, par des expériences dont j’ai été témoin.

Ce premier fait peut justifier l’indication primitive du trépan, mais démontre aussi que l’opération n’avait point servi à l’extraction

dune esquille, devenue plus tard, cause de graves accidents, jusqu’à ce que l’extraction en ait été faite, après de longues années.

2e observation. — Ancien marin, invalide, blessé en 1806, au combat de Santo-Domingo, par un biscaïen, qui lui fractura le frontal, à gauche, avec enfoncement dans le cerveau d’un fragment volumineux de cet os. — Extraction consécutive, faite en Angleterre, par une large couronne de trépan; mais prolongation, pendant longtemps, des effets de paralysie produite par la portion d’os enfoncée (hémiplégie droite), jusqu’à cicatrisation définitive de la plaie. — Persistance d’un état d’hébétude ou d’imbécillité, avec perte totale de la mémoire des événements antérieurs à la blessure.

Ce second fait, favorable au trépan, d’après son résultat immédiat, ne témoigne pas moins, comme le premier, de la persistance prolongée des accidents traumatiques, par la cause même qui avait motivé l’opération.

3e observation. — Ancien soldat , invalide , trépané autrefois au Gros- Caillou, par Larrey, pour une blessure grave au-dessous de la bosse pariétale droite; fracture avec enfoncement; — point d’accidents consécutifs, mais sensation d’un bruissement perpétuel dans le cerveau, attribué au passage des ondes sonores.

L’opération, dans ce cas, ne soulève aucune objection, sauf les détails que je n'ai pu analyser, faute de renseignements.

observation. — Invalide trépané, pour une blessure produite par une balle autrichienne, dans la première campagne d’Italie; fracture étendue de la région fronto-pariétale gauche, avec enfoncement et compression du cerveau ; persistance d’accidents nerveux, pendant six mois, à la suite de la trépanation. — Guérison, une année après. — Emploi d’une calotte métallique sous laquelle un bruissement continuel se fait sentir, avec perception des sons et de la voix par la cicatrice.

Le sujet de cette observation a été soumis, devant Savart, aux expériences curieuses de l’audition par l’ouverture du crâne.

5e observation. — Sous- officier invalide, ancien sergent-major de la 32e demi-brigade, blessé en Espagne par un coup de sabre de guérillas qui lui fendit le crâne, au côté gauche de la région fronto-pariétale. — Pansement simple et appareil contentif; symptômes de compression cérébrale pro-

duite par deux portions d’os assez larges, enfoncées dans la plaie. — Extraction consécutive des fragments osseux, sans trépanation ; cessation des accidents et cicatrisation de la plaie ; — mais perte progressive et. absolue de l’odorat, par lésion des nerfs olfactifs; — perception des sons à travers !a cicatrice, comme chez les trépanés.

Ce fait, réduit à sa plus simple expression, témoigne en faveur de l’extraction des corps étrangers par des moyens usuels, lorsqu’ils peuvent être substitués au trépan.

6e observation. — Officier d’artillerie blessé, en 1807, dans la campagne de Prusse, par un coup de sabre qui lui fendit transversalement le sommet de la tête. Le pariétal gauche, largement entamé, était compris dans un lambeau de téguments; cette portion osseuse en fut séparée, et le lambeau réappliqué, réuni, cicatrisé. — La guérison comjdète permit à cet officier de reprendre du service, avec un grade supérieur. — Mais compromis, quelques mois après, dans une affaire grave, il se tua, en s’enfonçant un long couteau dans le crâne par la cicatrice de la blessure.

Quoique cette observation ne mette pas directement en cause la question du trépan, elle offre assez d’intérêt, par la singularité du genre de suicide, pour être citée. (Voir 1 Atlas de la clinique.)

Au résumé de ces six observations, j’ajouterai deux autres faits. Le premier confirme l’opinion soutenue par D. Larrey sur la nécessité du trépan, dans les fractures du crâne, avec enfoncement fixe, lésion de la dure-mère et compression du cerveau.

Un soldat suisse de la garde royale, âgé de 32 ans, est apporté presque mourant le 22 janvier 1828, à l’hôpital du Gros-Caillou, pour une fracture comminutivc du crâne, compliquée de plaie, au devant de la bosse pariétale gauche, par l’effet d’une chute violente. Les fragments osseux enfoncés dans la cavité crânienne, compriment manifestement le cerveau. La perte de l’usage des sens et de l’intellect, ainsi que la paralysie de la face et de tout le côté droit du corps, ne laissent aucun doute à cet égard.

L’impossibilité de redresser les fragments d’os enfoncés, décide le chirurgien en chef à pratiquer la trépanation, sur le foyer de la fracture. L’issue d’une quantité de sang assez abondante permet le soulèvement et l’extraction des fragments osseux, malgré quelques difficultés. L’hémorrhagie, provenant de l’artère méningée moyenne, est arrêtée, à l’aide d’un stylet d’acier

ÉTUDE Sl!R LU TRÉPANATION DU CRANE

incandescent : mais la dure-mère intacte n'est pas incisée, pour ne provoquer ni hernie, ni abcès du cerveau. Un pansement simple recouvre l’ouverture du crâne, et dès lors les effets de la compression cérébrale ou de la paralysie diminuent. — La glace sur la tête, une saignée du bras, des ventouses scarifiées, des sinapismes aux extrémités et les soins secondaires complètent le traitement. La fièvre traumatique cède aussi peu à peu, les symptômes de compression cessent ensuite, et la cicatrisation établie, trois mois environ après la blessure, assure enfin une guérison inespérée.

Le second fait, inédit, a été rédigé longuement par M. Bormida, l’un des élèves de Larrey, en 1813, et se rapporte à la campagne de Saxe. Je l’ai résumé comme il suit :

Un lieutenant du 58B régiment de ligne, M. Dubigné, avait été blessé à la tête, par un coup de feu, à la bataille de Dresde. Le projectile, une balle, avait fracturé l’angle postérieur et inférieur du pariétal droit, à son union avec le temporal, en perforant le crâne, pour s’enclaver dans l’os. — Le blessé tomba, sans connaissance, perdit tout d’abord beaucoup de sang par le nez et les oreilles ; et fut transporté à l’ambulance, dans un état comateux. — Le chirurgien de service débrida la plaie et fit l’extraction de plusieurs portions d’os, dans le point de pénétration du projectile. L’ouverture produite ainsi était semblable à celle d’une couronne de trépan. On ne crut pas devoir rechercher la balle qui semblait être engagée dans le cerveau ; et l’on se contenta d’un pansement simple, dans la prévision d’un résultat funeste.

Les accidents nerveux les plus graves se manifestèrent; anxiété extrême, contraction des membres inférieurs, érection continue et transpiration abondante. La médication antiphlogistique et révulsive la plus forte parvint cependant à calmer cet état d’éréthisme violent. Mais, vers le dixième jour de la blessure, un érysipèle phlegmoneux envahit la région postérieure de la tête, et fut promptement suivi de la formation d’un abcès devenu, dès le lendemain, fluctuant. Larrey en fit aussitôt l’ouverture et trouva, au fond du foyer purulent, une esquille en partie détachée de l’os pariétal. 11 en fit l’extraction, et, ayant aperçu au-dessous et touché une portion anguleuse de la balle, il parvint, sans peine, à la saisir et à l’enlever. Elle était aplatie et déformée. Une assez grande quantité de sang noir et purulent sortit par l’ouverture de la plaie élargie. Son foyer fut reconnu entièrement libre, des pansements appropriés en assurèrent peu à peu la détersion complète, puis la cicatrisation, et tout accident symptomatique ayant disparu, la guérison, peu de semaines après, fut définitive.

L’officier qui fait le sujet de cette curieuse observation ayant rencontré

Larrey quelques années plus tard, lui montra sa cicatrice, qui était large, déprimée, peu sensible et assez mince encore pour permettre au doigt de percevoir les pulsations artérielles du cerveau.

C’est là, sans contredit, l’un des exemples les plus remarquables de l’abstention du trépan.

Voici maintenant, à part les observations nombreuses que j’ai analysées dans ce mémoire, le résumé des faits que j’ai pu ob server moi-même, témoignant presque tous en faveur du mode de traitement substitué à la trépanation.

Ces faits, je les ai recueillis, dès la révolution de juillet 1 830, dans diverses émeutes ou insurrections de Paris, aux hôpitaux et aux ambulances, au siège de la citadelle d’Anvers et en Algérie, à la clinique de la Faculté et au Val-de-Grâce, où j’ai examiné beaucoup de blessés de la campagne de Crimée, à l’armée d’Italie, enfin, dont j’ai fourni à M. Chenu tous les matériaux en ma possession, pour la prochaine publication de son grand travail de statistique.

Je commence par l’exposé sommaire d’une observation qui se trouve dans ma Relation chirurgicale des événements de juillet 1830, à l hôpital militaire du Gros-Caillou.

Artilleur de la garde royale, atteint d’un coup de feu derrière l’oreille droite ; pénétration de deux chevrotines, au niveau de l’apophyse mastoïde, échancrée à sa base et ressorties, l’une à travers le pavillon de l’oreille, l’autre par la portion écailleuse du temporal fracturé comminutivement. Symptômes primitifs de commotion violente, puis de compression du cerveau. Débridement immédiat des plaies par mon père, et extraction de quelques fragments d’os enfoncés dans le crâne. L’une de ses perforations ressemblait à une petite couronne de trépan, d’où issue libre à du sang épanché ; diminution des symptômes de compression ; dénudation de la dure-mère, permettant au doigt de percevoir les pulsations du cerveau. — Séton passé de l’une à l’autre plaie; pansement simple, glace sur la tête. Amélioration sensible des accidents primitifs, mais trouble de l’intelligence, surdité du côté de la blessure, réponses incohérentes, engourdissement des membres. Saignée générale, ventouses scarifiées entre les épaules, glace sur la tête, etc. Amélioration progressive, plaies en voie de cicatrisation; mais, un mois après, accident

imprévu par une chute du blessé sur la tête. Commotion violente du cerveau, suivie de compression promptement mortelle.

Lésions compliquées découvertes à l’autopsie; épanchement séro-sanguinolent dans divers points, dans les ventricules latéraux, à la surface du cervelet et à l’entrée du canal rachidien.

Le trépan n’avait pas été mis en question, en présence de cette blessure grave, si ce n’est pour reconnaître dans l’une des ouvertures du crâne de l’analogie avec l’aspect de l’opération elle-même. Il avait suffi de l’extraction des esquilles et des soins secondaires, pour faire espérer la guérison définitive, déjà bien avancée, lorsque la chute fatale du blessé est survenue.

L’observation suivante a été simplement résumée, à la même époque, par Gaina (obs. v), dans son Traité des plaies de tête. Le blessé se trouvait dans le service de M. Lacretelle, au Val-de-Grâce.

Caporal d’infanterie delà garde royale, blessé, le 28 juillet 18S0, par une balle à la tête, dans le milieu de la région fronto-pariétale et laissé pour mort. Premiers soins tardifs; commotion cérébrale, fracture comminutive du crâne, extraction d’un grand nombre d’esquilles, à plusieurs époques; symptômes d’encéphalite, suppuration abondante et prolongée. Traitement antiphlogistique, mais réunion secondaire; et un an après, cicatrisation définitive.

J’ai eu occasion de voir ce blessé, dont la guérison m’a paru devoir être attribuée à l’écoulement libre du pus par la plaie, contrairement à la réunion immédiate préconisée par Gaina. Le trépan eut été an moins inutile dans cette condition.

Une fois seulement, pendant une douzaine d’années que j’ai pu suivre la pratique de mou père, je l’ai aidé à pratiquer la trépanation et voici dans quelles circonstances :

C’ctait en 1831, sur un jeune homme, élève en droit, qui, ayant voulu se tuer, s’était tiré un coup de pistolet dans le front. Une fracture, avec enfoncement du coronal et pénétration de la halle dans le fragment d’os enfoncé, autorisait l’emploi du trépan, après de vaines tentatives d’extraction du projectile et de redressement de l’os. — Mais le malheureux blessé se trouvait

déjà dans un état alarmant par la commotion, la contusion et la compression du cerveau. Il succomba le lendemain de l’opération, qui avait permis de relever les fragments osseux et d’extraire la balle, sans diminuer les accidents symptomatiques de la blessure.

Le fait suivant semblait requérir aussi la trépanation qui, cependant, ne devint pas nécessaire.

J’accompagnais mon père, en 1832, auprès d’une demoiselle anglaise renversée dans la rue par une ardoise détachée d’un toit et tombée sur sa tête. Une plaie contuse étroite du pariétal gauche, avec enclavement d’un fragment d’ardoise dans l’épaisseur de l’os, se compliqua de phénomènes de commotion d’abord, puis de compression du cerveau, avec les signes aussi d’un épanchement sanguin.

La question du trépan fut discutée avec le médecin, M. Pouget, qui avait appelé mon père pour pratiquer l’opération ; mais celle-ci fut ajournée au lendemain. Un débridement crucial de la plaie facilita l’extraction du fragment d’ardoise; la scarification du lambeau, une saignée générale, des ventouses mouchetées à la nuque et entre les épaules, la glace sur la tête, un purgatif renouvelé, réussirent à faire cesser graduellement les complications de la blessure, et la guérison devint définitive, sans le recours au trépan.

j’ai regretté, quelque temps après, que l’on n’eût pas agi de même dans un cas analogue à celui-là.

J’assistais, en 1833, M. Lacretelle, au Val-de-Grâce, dans une opération du trépan, sur un cavalier qui avait reçu un coup de pied de cheval au sommet de la tête. Une fracture de la région fronto-pariétale, avec enfoncement osseux et compression du cerveau, décida le chirurgien à trépaner sans délai, sans chercher même à relever le fragment enfoncé. L’opération fut longue, laborieuse et le blessé succomba.

L’observation suivante, réduite à une analyse sommaire, mais offrant des conditions plus difficiles encore, ne fut pas plus favorable au trépan.

J’ai vu, à la Charité, M. Velpeau, en février 1837, trépaner un homme qui avait le pariétal droit fracturé par le choc d’une pierre (mes notes ne mentionnent point d’enfoncement). Une mèche de cheveux s’était engagée entre les lèvres de la plaie. Des accidents consécutifs de compression et d’encéphalite décidèrent de l’opération, qui fut faite à deux reprises, ou par deux cou-

ronnes. La section du point intermédiaire, par un trait de scie, réunit les deux ouvertures en une seule. La dure mère, soulevée par les pulsations cérébrales, semblait l’être aussi par un corps étranger lluctuant. Elle fut incisée, mais sans donner issue au liquide, qui paraissait siéger dans l’intérieur du cerveau. — Le blessé ne manifesta aucun signe de douleur, pendant la durée de l’opération, mais n’éprouva ensuite aucun soulagement et mourut le lendemain. — L’autopsie révéla l’existence d’un foyer purulent, situé dans l’épaisseur de la substance cérébrale.

Voici, par contre, une observation opposée à celle-là. Elle a été recueillie en 1837 aussi, non par moi, mais par M. Froment, interne dans le service de M. le professeur Cloquet, à l’hôpital de la Faculté. — Résumons-la en peu de mots :

Femme d’ouvrier, frappée par son mari, à la tempe gauche, d’un coup de ciseau ; perforation du temporal dans sa portion écailleuse. Débridement, extraction successive de plusieurs esquilles, écoulement de sang par la plaie. Point d’accidents primitifs ou consécutifs; dénudation appréciable de la duremère par le soulèvement des fragments. — On avait supposé, au dehors, que cette femme avait été trépanée à l’hôpital. Elle en est sortie, trois semaines après environ, bien guérie.

Lorsque j’étais agrégé en exercice à la Faculté, j’ai vu, en juin 1840, un cas assez singulier, pendant un examen clinique à F Hôtel- Dieu, avec les professeurs Roux et Gerdy.

Un ouvrier maçon, ayant été renversé, du haut d’un échafaudage, sur un tas de pierres, fut transporté dans la salle où nous étions. Il venait de tomber sur le côté gauche de la tête et avait eu le coronal fracturé, en dehors de la bosse frontale correspondante. La fracture était compliquée d’enfoncement partiel, avec enclavement d’un morceau de pierre dans l’épaisseur de l’os. Nul signe de commotion, de contusion ou de compression du cerveau n’empêchait le blessé de répondre aux questions qui lui étaient adressées.

M. Roux voulant bien me demander mon avis, je proposai le débridement de la plaie et l’extraction de la pierre avec des teneltes, ou son broiement avec un instrument de litholritie, et le redressement de la portion d’os enfoncé, en réservant la trépanation, qui paraissait d’ailleurs indiquée, si elle devenait nécessaire, dans le cas où les autres moyens feraient défaut. M. Gerdy approuva cet avis; mais l'habite chirurgien de l’Hôtel-Dieu préféra recourir d’emblée au trépan, et l’opéré succomba.

Au siège de la citadelle d’Anvers, où j’avais été chargé du service de l’ambulance de tranchée, les plaies de tête les plus horribles, suivies de mort rapide et souvent instantanée, par de gros projectiles, nous ont permis à peine de les explorer, même superficiellement, pour la plupart, tant les désordres étaient considérables. C’étaient des ablations de la voûte du crâne ou des fractures comminutives très-étendues , compliquées d’enfoncement profond des os, de déchirures de la dure-mère, de lésions du cerveau et de mutilations de la face, avec les symptômes les plus graves de commotion, de contusion et de compression, sans qu’il fût indiqué de faire autre chose qu’un pansement simple, palliatif, pour quelques instants ou quelques heures d’existence.

L’idée du trépan ne pouvait pas se présenter à l’esprit, dans les blessures de ce genre, et la main qui en aurait tenté l’emploi n’aurait peut-être pu achever l’opération, sans faire périr plus vite le blessé. Je citerai pourtant les cas dont le résultat funeste n’a pas été si prompt, que nous n’ayons dû intervenir activement, malgré le pronostic le plus fâcheux et les chances les plus défavorables.

Il suffira du sommaire des observations, d’après notre Hisloire chirurgicale du siège de la citadelle d’Anvers, publiée, en 1833, dans le XXXIVe volume des Mémoires de médecine militaire.

lre observation. — Voltigeur du 52e de ligne, atteint d’une fracture comminutive et compliquée de l’occipital, par un éclat de bombe. Perte de la substance osseuse dans l’étendue de deux pouces; hernie du cerveau à travers les membranes déchirées; hémorrhagie abondante. Extraction de plusieurs esquilles et d’une portion de la substance cérébrale. État désespéré, dès l’aspect de la blessure; mort vingt-quatre heures après, dans un coma profond. Nous n’avons même pas besoin, ici, de faire allusion au trépan.

2e obs. — Grenadier du 25e de ligne, blessé, au côté gauche du coronal, par un éclat d’obus. Fracture comminutive et compliquée de plaie pénétrante, avec enfoncement des fragments osseux dans la substance cérébrale. Débridement proportionné à l’ablation d’une grande esquille; hernie du cerveau et symptômes de compression au plus haut degré. — Traitement actif sans

effet; accidents de plus en plus prononcés, pronostic fatal, coma profond et mort, le lendemain.

Le trépan, dans ce cas, n’était nullement indiqué, d’après la nature des complications de la blessure, et d’après la large brèche faite au crâne par l’extraction du fragment d’os enfoncé.

3e obs. — Sapeur du 1er régiment du génie, renversé dans la tranchée. Fracture comminutive et compliquée de la bosse frontale droite, par un morceau de mitraille, avec enfoncement des fragments, et violente commotion cérébrale. — Etat désespéré; premiers secours à peine possibles, à peine donnés ; mort quelques heures après.

La question du trépan ne saurait, davantage, être discutable dans cette position in extremis.

4e obs. — Grenadier du 18e de ligne, atteint de fracture simple du temporal gauche, par éclat d’obus, avec enfoncement sans esquille. Plaie étroite, pénétrante et fortement contuse, symptômes de compression, délire pendant le pansement, accidents comateux ; mort le second jour.

Telle est l’analyse de cette observation, trop succincte, à cause de la rapidité même du funeste résultat. — Mais, à. part la léthalité reconnue des blessures profondes de la tempe, il y avait peut-être lieu de tenter, dans cette conjoncture, l’opération du trépan.

5e obs. — Canonnier au 1er régiment d’artillerie, blessé, à la partie supérieure de la tête, par un éclat de bombe. Plaie contuse assez large, agrandie encore par un débridement crucial ; fracture comminutive du pariétal gauche, avec enfoncement. Extraction de cinq esquilles, pansement simple; commotion cérébrale; accidents convulsifs d’abord, et ensuite accidents comateux. Saignée sans résultat. Réaction inflammatoire très-intense; saignée renouvelée, médication révulsive et diète. — Amélioration passagère; mais ensuite phénomènes de compression, état comateux, excrétions involontaires, respiration sterloreuse, occlusion permanente des paupières, agonie et mort, le huitième jour de la blessure.

Si l’on eût employé le trépan, on n’aurait fait qu’arrondir et régulariser l’ouverture déjà élargie du crâne, et débarrassée de ses esquilles, sans favoriser la guérison d’une blessure aussi étendue.

6e obs. — Sapeur au 1er régiment du génie, présentant une fracture comminutive des deux pariétaux, par un projectile de gros calibre, sans complication de plaie, mais avec enfoncement profond des fragments, commotion et contusion du cerveau. — Incision cruciale; extraction de plusieurs esquilles, soulagement momentané; mort au bout de quelques heures.

L’intervention du trépan n’aurait pu sauver le blessé, alors surtout qu’une ouverture accidentelle assez grande était déjà faite au crâne. La commotion ou la contusion générale du cerveau aura suffi, sans doute, pour entraîner promptement la mort.

7e obs. — Soldat au 1er régiment du génie, blessé à la partie supérieure de la tête, par un éclat d’obus, avec enfoncement des deux pariétaux. Point de symptômes de compression cérébrale, au moment de la blessure; clébri— dement primitif, suivi d’une hémorrhagie assez abondante, arrêtée par un bandage contentif. Rien d’alarmant, d’ailleurs, dans l’état du blessé. Enfoncement osseux au niveau de la suture sagittale, formant une assez profonde concavité. — Extraction des portions d’os mobiles et déprimées; d’où résulte une ouverture au crâne équivalant à la plus large couronne de trépan. Sinus longitudinal entamé par le contact des esquilles; nouvelle hémorrhagie, arrêtée par un pansement compressif. Nul phénomène morbide grave à la suite; aucun symptôme de compression ni d’inflammation du cerveau. Extraction secondaire de quelques autres fragments osseux ; mais ensuite apparition de symptômes cérébraux, caractérisés par de l’agitation, de l’insomnie et de l’engourdissement des membres inférieurs, sans fièvre. — Régime sévère, traitement révulsif; pansements simples; point de suppuration, mais, cinq jours après la blessure, issue d’une portion de substance cérébrale ramollie et mort subite dans la nuit, par une chute du blessé, brusquement tombé de son lit sur la tête.

L’autopsie cadavérique démontre une extravasation sanguine entre les téguments et les os de la totalité du crâne, jusque dans les fosses occipitales, une large ouverture de la dure-mère et un ramollissement de la substance cérébrale de tout l’hémisphère gauche, en grande partie suppuré.

Le trépan, s’il eût été employé, n’aurait rien fait de plus que l’ouverture élargie du crâne, par l’extraction primitive et consécutive des esquilles; il aurait plutôt compliqué la blessure, déjà si grave, en compromettant, une fois de plus, une opération impuissante contre des lésions mortelles.

8e obs. — Grenadier du 58e de ligne, frappé, à la partie postérieure de la tête, par un éclat d’obus. Fracture de l’occipital, avec dépression légère de l’os, sans plaie aux téguments et sans contusion apparente. Accidents primitifs sans gravité. Incision cruciale, écoulement de sang épanché sous le derme chevelu ; pansements simples; saignées révulsives, diète. Soulagement immédiat et soutenu pendant quatre jours. — Apparition alors d’accidents comateux, avec réaction sympathique sur l’estomac et les intestins; vomissements, diarrhée colliquative et mort, le huitième jour de la blessure.

L autopsie, n’ayant pu être faite, aurait révélé peut-être une lésion latente,

plus favorable à la pratique qu’à l’abstention du trépan, malgré la gravité particulière des blessures de la région postérieure de la télé et le peu de succès de l’opération dans cette région du crâne.

9e obs. — Voltigeur du 5e de ligne, atteint de fracture compliquée de plaie contuse au pariétal droit, par un éclat de bombe. Accidents de compression cérébrale. Débridement, exploration de la plaie; enfoncement à peine appréciable, aucune esquille à extraire. Pansement simple, saignées révulsives; amélioration temporaire; réapparition des accidents, avec plus d’intensité; médication antiphlogistique et révulsive sans effet; mort le quatrième jour.

L’autopsie n’a pas été faite. Aurait-elle pu découvrir l’enfoncement, dans le cerveau, d’un fragment de la table interne, à l’exclusion de la table externe, et laissé le regret que l’on n’eût pas eu recours au trépan? Je n’hésite pas, ici, à en reconnaître l’indication précise, mais exceptionnelle, eu égard aux cas qui précèdent et à ceux qui suivent.

10e obs. — Voltigeur du 19e léger, blessé au front par un coup de feu ; fracture comminutive et compliquée du coronal par une balle restée dans la plaie; enfoncement de l’os; débridement de l’ouverture , extraction du projectile et de deux esquilles, redressement des pièces osseuses, saignées révulsives, pansement simple, légèrement contentif; pas le moindre accident primitif ou consécutif; guérison franche, comme celle d’une plaie simple.

Le trépan eût été certainement inutile, sinon nuisible à la guérison.

11e obs. — Sapeur du génie, frappé au devant de la tête par un éclat de mitraille. Fracture comminutive de la partie latérale droite du coronal et de la voûte sus-orbitaire, au niveau du sinus frontal; fissure et dépression du coronal, vaste plaie à lambeaux des téguments du front, hernie de la substance cérébrale. (Complication d'une contusion violente du genou.) — Large débridement de la plaie de tête, dénudation du crâne, dans une assez grande étendue ; enfoncement fixe, au-dessous de la bosse frontale droite, jusqu’à l’arcade orbitaire inférieure, et, latéralement, jusqu’à la suture sagittale d’une part, de l’autre, jusque près de la paroi orbitaire externe, dans une direction à peu près elliptique. — Extraction de huit ou dix esquilles, hernie du cerveau. Pansement simple, quelques accidents primitifs. Suppuration abondante. Cicatrisation progressive, sans altération des facultés intellectuelles, et, au cinquante-deuxième jour, guérison devenue définitive. — Nous aurions eu tort assurément d’appliquer ici la trépanation.

12e obs. — Voltigeur du 19e léger, atteint, à la partie antérieure de la tête, par un éclat de bombe. Perle de connaissance; débridement crucial et assez étendu de la plaie; large dénudation du coronal, fracture comminu-

tive de la partie supérieure gauche de cet os, près la suture sagittale, avec enfoncement profond de plusieurs fragments dans le cerveau, à travers une déchirure de la dure-mère. — Extraction immédiate d’une dizaine d’esquilles, à l’aide de la spatule et des pinces. Encéphalocèle prononcée par l’ouverture. Légère compression; accidents comateux. Saignée générale renouvelée, purgatifs, soins secondaires, etc. — Amélioration progressive ; suppuration établie, diminuant ensuite; élimination, à chaque pansement, d’un détritus pultacé de substance cérébrale. Persistance prolongée de l’encéphalocèle devenue plus considérable ; compression douce et soutenue, réduction progressive et cicatrisation. Exaltation cérébrale très-prononcée et continue. Incision consécutive de deux ou trois trajets fisluleux ; exfoliations osseuses, tremblements convulsifs assez fréquents, avec congestion cérébrale; plusieurs saignées successives. — Guérison enfin complète, six mois après la blessure, et maintien d’une plaque de plomb.

On n’avait pas même songé à l’emploi du trépan.

13e obs. — Soldat du 18e de ligne, offrant une plaie, au côté gauche de la tête, par un éclat d’obus. Débridement; dénudation du pariétal fracturé en deux portions perpendiculaires à la suture lambdoïde; enfoncement circulaire et superficiel du fragment inférieur. Pansement simple ; bandage contentif; saignée plusieurs fois renouvelée; révulsifs aux extrémités. État comateux pendant vingt-quatre heures. Réaction congestive. — Traitement antiphlogistique; amélioration notable; suppuration établie; pansement journalier ; cicatrisation régulière et guérison prompte, sauf quelques signes passagers d’hémiplégie faciale, avec lenteur dans la parole et dans les idées. Soins secondaires parvenus à guérir les symptômes persévérants de congestion et de compression cérébrales. Mais il ne fut nullement question de trépaner.

I lxc obs. — Sapeur du 1er du génie, blessé au sommet de la tête par un éclat de bombe; débridement large de la plaie, fracture oblique du pariétal gauche, avec enfoncement superficiel et dénudation de l’os. Symptômes de contusion et de congestion cérébrale. Saignée générale et régime approprié. Point d’extraction d’esquilles; amélioration. Nouvelle saignée; médication dérivative; suppuration établie, pansements réguliers; état général satisfaisant. Cicatrisation progressive; alimentation proportionnelle, guérison à peu près complète, au quarantième jour.

II n’y avait, d’après ce résultat, aucune indication fondée du trépan.

15e obs. — Soldat du 65% atteint au sommet de la tête par un éclat d’obus. Commotion passagère ; petite plaie contuse à la région syncipitale, au niveau de la suture sagittale; débridement crucial ; fracture comminutive avec enfon-

cernent des pariétaux; pansement provisoire. Point d’accidents primitifs; mais, vers le huitième jour, quelques signes de compression du cerveau, avec paralysie du mouvement du côté gauche; exploration de la plaie; redressement et extraction de neuf esquilles étroites, anguleuses, enfoncées dans la substance cérébrale, à travers la dure-mère ; lésion du sinus longitudinal ouvert et déchiré par ces esquilles. L’hémorrhagie, comprimée par leur présence, se manifeste immédiatement après leur élimination. — Un pansement contentif, sur un morceau d’éponge engagé dans l’ouverture du crâne, suffît pour arrêter l’écoulement de sang. Amélioration sensible, disparition des symptômes de compression; pansement journalier, soins secondaires, alimentation graduelle ; cicatrisation définitive trois mois après. — Évacuation du blessé sur Lille, dans un état d’hébétude, avec affaiblissement de la vue du côté opposé à la lésion, et dépression marquée du crâne, au niveau de la cicatrice. Traitement secondaire de l’encéphalite chronique, et enfin guérison.

Eût-il convenu de trépaner, soit primitivement, pour relever et détacher les esquilles, soit consécutivement, pour favoriser l’écoulement de sang, ou, plus tard encore, pour détruire tout à fait l’enfoncement du crâne? Je ne le crois pas, puisque l’extraction des fragments mobiles a suffi pour faire cesser les premiers signes de compression osseuse, de même que le pansement contentif a pu suspendre l’hémorrhagie, sans nécessité de recourir au trépan, pour remédier à l’enfoncement cicatriciel, dont les effets, d’ailleurs, se sont dissipés ultérieurement.

16e obs. — Une blessure de ce genre a eu un résultat subitement funeste, dans les circonstances suivantes: fracture du crâne, à son sommet, par une petite bombe (à la Cohorn); enfoncement des pariétaux, à quelques lignes de profondeur, dans une surface large comme la main; débridement, extraction des esquilles; ouverture énorme du crâne; déchirure du sinus longitudinal; hémorrhagie veineuse abondante, réprimée par une compression méthodique. Point d’accidents primitifs; état très-satisfaisant, jusqu’au cinquième jour. Levée de l’appareil ; nouvelle hémorrhagie, même moyen hémostatique et même efficacité. — Le blessé était parvenu à un état rassurant, lorsqu’il fit un effort imprudent, pour prendre un objet éloigné de sa portée, perdit l’équilibre, sur le bord de son lit, tomba violemment sur la tête, dans le point de la blessure, et mourut subitement.

Voilà certes un malheur déplorable, dans des conditions qui nous faisaient espérer un succès de plus, sans l’intervention du trépan.

17e obs. — Carabinier du 10e léger, frappé, à la partie antérieure et supérieure de la tête, par un éclat de bombe. Elfets de compression cérébrale presque immédiats; plaie contuse à lambeaux, au-dessus de la bosse pariétale

gauche; exploration par ilébridement; fracture du coronal et du pariétal gauche, avec dépression peu profonde du fragment et dénudation des os; pansement simple, saignée révulsive, diète. — Amélioration passagère, mais délire continu ; nouvelle saignée, même régime ; nouvelle amélioration, moins de délire; dérivatifs; diminution progressive des symptômes de compression; cessation complète du délire, mais encore de l’hésitation dans la mémoire, de la lenteur dans la parole et de l’engourdissement dans la main; accès épileptiformes assez rapprochés; réapparition de quelques signes de compression cérébrale ; nouvelle médication antiphlogistique et résultat des plus favorables ; diminution progressive de tous les accidents, cicatrisation complète de la plaie, six semaines après, et guérison avancée, sauf un peu d’affaiblissement de la vue, surtout de l’œil gauche, la perte de la sensibilité du pouce droit, l’air hébété, l’intelligence difficile, la parole lente, les mouvements apathiques et quelques accès épileptiformes de plus en plus éloignés.

Les symptômes primitifs, persistants et renouvelés, de compression cérébrale et d’encéphalite, auraient facilement autorisé l’emploi du trépan, si l’observation d’un grand nombre de faits analogues n’avait justifié la préférence du traitement mis en usage.

Ce fait, pour le dire par digression, est de ceux qui permettraient à la chirurgie clinique d’expliquer quelques-uns des mystérieux phénomènes de la physiologie du cerveau.

18e obs. — Soldat du 18e de ligne, blessé à la tète par un éclat d’obus. Symptômes immédiats de commotion et de contusion du cerveau; exploration et débridement de la plaie ; fracture comminutive de la partie inférieure et latérale gauche du coronal, avec enfoncement étendu jusqu’auprès de la voûte orbitaire; fracture du pariétal, près de son bord antérieur, et enfoncement, comme au coronal; déchirure de la dure-mère, de l’arachnoïde et du cerveau, à sa superficie, avec issue d’un détritus de la substance cérébrale. Débridement crucial; extraction de huit esquilles; pansement simple, légèrement contentif; saignées générales, plusieurs fois renouvelées. — État comateux d’abord, un peu de délire ensuite, mais passager; retour graduel delà connaissance et du mouvement. Révulsion purgative, tous les trois ou quatre jours, et régime approprié. Pansements contentifs. — Amélioration progressive de plus en plus marquée ; alimentation graduelle ; suppuration peu abondante, cicatrisation prompte et guérison avancée, deux mois après, sauf un état de faiblesse bien explicable, un air d’hébétude persistante, avec diminution de l’ouïe et de la vue du côté de la blessure.

'Voilà encore une lésion qui semblait, avec évidence, indiquer le trépan, parla nature et les complications de la fracture, mais qui témoigne, une fois

de plus, des ressources de la thérapeutique pour seconder les efforts de la nature, au lieu de les compromettre par les hasards d’une opération.

J’exposerai maintenant nn autre ordre de faits, recueillis en dehors de la pratique militaire :

Et d’abord, à l’époque où je suppléais, comme agrégé, M. le professeur J. Cloquet, à l’hôpital des cliniques, de 1839-1840 à 1842, j’ai eu occasion de voir encore quelques plaies de tête, avec lésions du crâne, dont l’histoire trouve ici sa place. Six de ces observations diverses ont été publiées par M. Sicard, d’après nos leçons, dans la Gazette des Hôpitaux du 23 juillet 1 842. En voici l’extrait sommaire :

lre observation. — Homme de 71 ans; chute dans un escalier; large plaie contuse à lambeau, sur le côté droit du sommet de la tête. Entrée, d’abord, à l’Hôtel-Dieu ; tentative de réunion immédiate; gangrène du lambeau; érysipèle du cuir chevelu assez intense; cicatrisation lente, sortie quatre mois après, sans altération des os. — Nouvelle chute deux ans après; le coup ayant porté sur la cicatrice, dénudation du pariétal dans une assez grande étendue; entrée à la Clinique; point de fracture, mais nécrose partielle de la table externe par le contact du pus ; contre-ouverture à la hase du lambeau ; extraction, d’abord, d’une lamelle osseuse, par une incision directe, et ensuite d’une petite esquille comprenant toute l’épaisseur de l’os. Cicatrisation dès lors régulière, quoique assez lente, et guérison trois mois et demi après la seconde chute.

La particularité de ce fait, c’est que les accidents locaux, très-circonscrits, ne donnèrent pas lieu au moindre phénomène de réaction générale. Nulle complication, d'ailleurs, n’aurait justifié l’emploi du trépan, si nous y eussions songé; car, malgré l’élimination d’un énorme séquestre de toute l’épaisseur d’un point du crâne, le cerveau n’en ressentit aucun effet nuisible.

2e obs. — Femme âgée de 71 ans, d’une intelligence un peu troublée, renversée, dans une rixe, par un pot d’étain qui lui fut lancé à la tête. Point de perte de connaissance, premiers secours à domicile; entrée à la Clinique trois jours après. Exploration d’une plaie contuse au-dessus du sourcil droit; fracture comminutive du coronal, avec enfoncement de la table externe sans pénétration au delà du diploé. Point de symptômes de compression ni de paralysie, ni de contusion du cerveau, mais imminence d’encéphalite grave par la fixité de la douleur, la fréquence du pouls, etc., et l’état d’assoupissement. Large débridement de la plaie, cinq saignées en peu de jours, et sangsues

renouvelées derrière les oreilles, potions purgatives, sinapismes aux membres inférieurs, pansement des plaies suppurantes, régime sévère et surveillance assidue. Quelques symptômes de méningo-encéphalite, dissipés promptement par la médication antiphlogistique. Amélioration progressive et guérison rapide, en moins de deux mois. Évacuation sur la Salpêtrière.

Remarquons l’âge avancé de cette femme et son état mental, la gravité des accidents qui ont menacé sa vie, la quantité de sang qui lui fut soustraite et le succès inespéré que nous avons obtenu, sans l’intervention du trépan, tandis que cette opération fût peut-être devenue nécessaire, si la contusion du cerveau ou l’encéphalite eût déterminé la formation d’un foyer purulent.

Cette observation, rapportée en détail dans la Gazette médicale du 13 mars 18/il, est suivie de réflexions qui démontrent la gravité des accidents et justifient l’activité du traitement mis en pratique.

3e obs. — Femme de soixante-trois ans, tombée dans l’escalier d’une cave, et transportée immédiatement à la Clinique, offrant des signes de commotionetune plaie contuse au front, au-dessus du sourcil gauche; fracture avec enfoncement delà table externe, sans lésion appréciable de la table interne; mais état comateux, indiquant une contusion profonde du cerveau; pouls fréquent et fort; saignée, dérivatifs; pansement simple delaplaie. — Même état le surlendemain, même médication; érysipèle de la face et de tout le côté gauche du cuir chevelu, le jour suivant, avec coma prononcé, apathie complète, immobilité des pupilles et selles involontaires; mort le quatrième jour.

Autopsie : Infiltration purulente dans toute l’étendue des parties envahies par l’érysipèle; enfoncement léger de la table externe du frontal dans l’étendue de quelques lignes seulement, avec simple fissure de la table interne ; mais aucune trace de collection sanguine ou purulente dans le cerveau ou entre ses enveloppes; un peu d’injection dans la substance cérébrale; rien dans les autres organes.

Fallait-il trépaner, dans de telles conditions? Je ne le pense point, puisqu’aucune lésion directe n’aurait justifié l’opération. L’érysipèle phlegmoneux suffit pour expliquer la cause de la mort.

Zie obs. — Femme de cinquante ans, d’un tempérament sanguin, sujette aux étourdissements, prise de vertige, tombée sur un trottoir, avecperte de connaissance, et transportée à la Clinique, dans un état de commotion cérébrale dont les effets ne se dissipent que quelques heures après. Plaie contuse de la partie supérieure du front, avec dénudation du coronal, sans fracture. Léger débridement, saignée de quatre palettes le premier jour, sinapismes aux extrémités. — Réaction vive le lendemain, céphalalgie intense, etc. ; saignée renou-

velee, dérivatifs, pansement simple de la plaie, application de la glace sur la tête, et, ensuite, potion émétique. Amélioration sensible, sauf un érysipèle intercurrent, bientôt dissipé. Guérison et sortie un mois après.

Il n’y avait pas lieu de songer ici au trépan, à moins de vouloir la trépanation préventive, et je suis loin d’accepter une telle doctrine.

5e obs.— Homme d’une bonne constitution, tombé ivre, sur la tête, n’ayant repris connaissance qu’au bout de quelques heures et après avoir perdu une assez grande quantité de sang. Transféré à la Clinique, il est soumis à une exploration attentive : plaie linéaire de la partie supérieure du crâne, semblant produite par un instrument tranchant. Point de fracture, point d’accidents primitifs autres que la commotion, d’ailleurs confondue avec l’état d’ivresse; mais, pour prévenir les effets de la contusion probable du cerveau, prescription d’une saignée générale et des soins secondaires. Réunion immédiate de la plaie. — Point d’accidents consécutifs non plus; cicatrisation très-prompte, et, peu de jours après, sortie de l’hôpital.

Cette plaie si simple ne mériterait pas d’être mentionnée, si elle ne ressemblait à bien d’autres pour lesquelles les anciens partisans, quand même, de l’opération, se seraient crus autorisés à recourir au trépan préventif.

6e obs. — Homme de soixante-quatre ans, lombéd’une chaise àlarenverse sur le carreau, et resté, pendant une demi-heure, sans connaissance, après avoir perdu une certaine quantité de sang. Transport du blessé à la Clinique, quatre jours après, avec de la céphalalgie et de l’assoupissement. Plaie confuse à la partie postérieure et latérale gauche de la tête, intéressant, toute l’épaisseur du cuir chevelu, avec décollement, mais sans lésion appréciable du crâne. Débridement assez étendu en bas, pour prévenir toute fusée purulente, et pansement contentif des bords écartés de la plaie, à l’aide de compresses graduées, pour favoriser le recollement. Suppuration abondante, ensuite, et prolongée; mais, enfin, détersion du foyer et cicatrisation facilitée par les mêmes soins. — Guérison définitive un mois après.

Le mode de pansement, dans ce cas, bien différent de la réunion immédiate, employée dans le cas précédent, a contribué peut-être à prévenir des complications graves, en dehors des indications douteuses du trépan.

J’ajouterai, à ces six observations de l’hôpital des Cliniques, l’analyse d’un septième fait inédit, de la même époque :

Un homme âgéde cinquante-cinq ans rentrechezlui, dans un étatd’ivresse, le h novembre 1839, tombe par-dessus la rampe d’un escalier d’un deuxième étage et reste sans connaissance sur le carreau. On le transporte, au milieu de la

nuit, à l’hôpital des Cliniques, où le chirurgien de garde lui donne les premiers soins. Nous constatons, à la visite du matin, une plaie contuse de la tête intéressant la région frontale du côté droit, un épanchement sanguin situé au-dessous , une seconde plaie plus étroite derrière le pavillon de l’oreille, avec écoulement de sang assez prolongé par le conduit auditif correspondant, une hémiplégie faciale du côté gauche et une paralysie incomplète du membre supérieur droit. L’intelligence est totalement abolie, sous la double influence de l’état d’ivresse et de la lésion présumée du cerveau.

L’application de cataplasmes sur les membres et de linges chauds sur le corps, y ramène la chaleur et favorise la réaction. Une saignée générale faite ensuite, en modère l’intensité. Je débride alors la plaie profondément, et j’incise aussi les téguments soulevés par l’épanchement sanguin, pour en opérer le dégorgement, produire une saignée locale et faciliter l’exploration des os paraissant intacts. Un pansement, simple de la plaie, l’emploi de la glace sur la tête, et une nouvelle saignée, renouvelée le soir, sont d’autant plus nécessaires que le blessé, en proie à une agitation extrême, a besoin d’être maintenu par la camisole de force et par une surveillance active. — Cet état se calme enfin, mais la paralysie persiste, et le voisinage de la plaie devient le siège d’un œdème érysipélateux. Des scarifications multiples et des sangsues renouvelées font disparaître cette complication; un purgatif et des sinapismes aux pieds améliorent sensiblement l’état général du blessé qui, peu à peu, recouvre l’intelligence, la parole, et enfin le mouvement du bras, à mesure que l’hémiplégie faciale se dissipe aussi. — L’amélioration marquée, vers le quinzième jour, suit ses progrès continus pendant six semaines, terme de la cicatrisation définitive de la plaie, et, en moins de deux mois, la guérison se complète.

On voit ici encore une médication active faire disparaître les accidents les plus redoutables, dus sans doute à un épanchement intra-crânien, sinon à une fracture du crâne, en substituant, une fois de plus, aux tentatives incertaines du trépan, les précieux avantages de la chirurgie conservatrice.

A ces sept observations, qui nous sont propres, je puis en joindre une autre, recueillie précédemment, à la clinique du professeur J.Cloquet, par M. Froment, l’un de ses internes, et suivie par moi.

Une femme de bonne constitution, âgée de trente-huit ans, s’occupait de son ménage, le 18 novembre 1836, lorsqu’une querelle, soulevée entre elle et son mari, poussa celui-ci, du reste monomaniaque, jusqu’il lui assener plusieurs coups de marteau sur la tète. L’un d’eux, plus violent que les autres, avait

brisé le manche et atteint la région temporale gauche, au-devant du pavillon de l’oreille, dont l’hélix fut déchiré. La malheureuse femme eut cependant la force de s’élancer chez une voisine ; mais, en entrant, elle tomba sans connaissance, et, dans sa chute, se heurta le front contre l’encoignure de la cheminée, d’où résulta une seconde plaie.

Celte femme, après avoir déjà perdu assez de sang, fut transportée à l’hôpital des Cliniques, où l’on constata, par l’introduction du petit doigt dans la plaie, une fracture compliquée du temporal. Le fragment supérieur était resté en place, mais l’inférieur se trouvait enfoncé dans la cavité crânienne, et agissait par compression sur le cerveau. Quelques signes d’hémiplégie faciale, sans paralysie même partielle des membres, mais la perte de la mémoire de certains mots et l’affaiblissement de la vision de l’œil gauche étaient assez marqués. Un coma profond accompagnait ces phénomènes. — Le débridement de la plaie, pansée simplement et imbibée d’eau froide, cinq saignées en trois jours et des révulsifs sur le canal intestinal ainsi que sur les extrémités, assurèrent les plus heureux résultats, sans qu’il fallût recourir à la trépanation. — Les accidents généraux cessèrent progressivement et la suppuration, bien établie, contribua sans doute à rendre mobile le fragment osseux resté fixe et enfoncé jusqu’alors. — L’extraction en fut facile en effet; une nouvelle esquille se détacha ensuite spontanément et deux dernières enfin furent enlevées. — Quelques accidents secondaires de céphalalgie avec réaction fébrile, dus à la formation d’un foyer purulent au-dessous de la plaie, se calmèrent dès que le pus fut évacué. La cicatrisation s’établit dès lors et trois semaines après, la guérison était complète, sauf un affaiblissement partiel de la vision.

Le trépan eût été bien justifié, dans ce cas, si le traitement mis en pratique n’y eût suppléé avec avantage.

Revenons aux blessés militaires, dont les observations forment la dernière série de cette étude sur la trépanation du crâne.

Un caporal du 1er régiment de zouaves, à l’armée d’Afrique, était entré, dans les premiers jours d’avril 18â5, à l’hôpital de Blidah, pour deux blessures à la tête, produites par un éclat de mine, dans les travaux de la Chiffa, (sans parler d’une autre plaie à la face). — Une première plaie contuse au niveau de la partie moyenne du pariétal droit compliquait une fracture comminutive avec enfoncement, et une seconde plaie analogue, mais de forme étoilée, accompagnait une fracture simple, sans dépression, près de la suture temporo-pariétale . — Le débridement de ces deux plaies permit de retirer, sans difficultés, quelques esquilles de la première et de relever, avec une spatule, le fragment d’os enfoncé. Un écoulement sanguin assez abondant, quoique

salutaire, fut arrêté par un pansement contentif. — Un traitement antiphlogistique bien suivi parvint à combattre des symptômes alternatifs de coma et de délire, mais une hémiplégie faciale persista longtemps, ainsi que de l’amblyopie de l’œil gauche, une surdité assez marquée, devenue même complète et une altération de l’olfaction. La mémoire s’affaiblit également et la parole devint plus difficile. Ces phénomènes disparurent peu à peu. — Les plaies, pansées chaque jour, donnèrent une issue libre au pus, et après s’être détergées, parvinrent à une assez prompte cicatrisation. — Deux mois et demi après la blessure, une dépression encore sensible, que j’ai pu constater plus tard, a subsisté ainsi, malgré le redressement primitif de la portion d’os enfoncé. Cette partie de la tête avait conservé enfin, pendant le premier mois, une vive sensibilité au contact des corps extérieurs et avait besoin d’en être préservée, comme une ouverture de trépan, par une plaque obturatrice à concavité.

Voilà encore, assurément, un résultat des plus heureux obtenu sans l’opération du trépan, par le chirurgien dont le nom m’a échappé.

Un dragon fut transporté, le 29 mars 1850, à l’hôpital du Gros-Caillou, lorsque j’en étais le chirurgien en chef, pour une fracture compliquée du crâne. Il avait été emporté par son cheval et s’était heurté violemment la tête contre une grille. — La région fronto-pariétale droite ouverte, avec enfoncement des os et déchirure de la dure-mère, avait donné issue à une certaine quantité de substance cérébrale, à travers une vaste plaie des téguments divisés et décollés jusque dans le sourcil correspondant. — Arrivé peu d’instants après à l’hôpital, je trouvai le blessé dans un état de prostration complète. Le foyer de la plaie, mis à découvert, avec les précautions convenables, nous fit constater une dénudation étendue du crâne, et l’adhérence de l’un des fragments assez fort, en recouvrant un autre plus petit, mais mobile. L’extraction immédiate de celui-ci facilita le redressement de l’autre. Le fragment enlevé, de forme triangulaire, avait k centimètres dans son plus grand diamètre. Une artère du diploé donnant assez de sang fut comprimée au moyen d’une éponge, qui devait en même temps prévenir la hernie du cerveau à travers l’ouverture assez large du crâne. Un appareil contentif recouvert de glace compléta le pansement elles seins secondaires furent prescrits. Le blessé parut revenir de sa torpeur, dés le moment où le fragment d’os enfoncé put être redressé, à l’aide d’un élévatoire.

Les accidents de commotion et de compression du cerveau furent suivis d’une réaction assez vive qui nécessita une médication énergique, saignée générale, ventouses scarifiées à la nuque, sinapismes aux extrémités, glace en permanence sur la tête, potion purgative, etc. Amélioration sensible, mais seulement passagère ; symptômes graves de méningite avec délire, suivie de

somnolence prolongée, puis, alternativement, de ces deux états. Nécessité de la camisole de force pour contenir le blessé, secouant sa tête au point de déranger l’appareil. Quelques détritus de substance cérébrale découverts dans le pansement; coma profond ensuite, respiration stertoreuse, insensibilité complète et refroidissement des extrémités. Mort au quatrième jour delà blessure.

L’autopsie nous démontra que la fracture du crâne correspondait, dans toute son étendue, à la longueur de la plaie tégumentaire, mesurant 7 centimètres, depuis l’arcade sourcilière droite jusqu’au sommet du pariétal du même côté, en se prolongeant vers la suture temporo-pariétale, pour contourner le rocher. Le cerveau déprimé dans son lobe antérieur correspondant, conservait encore la trace de l’esquille enfoncée dans son épaisseur. Un foyer purulent siégeait entre les deux hémisphères et une rupture de l’artère méningée moyenne avait déterminé un épanchement de sang considérable dans le sinus longitudinal supérieur de la dure-mère.

N’y avait-il pas là des lésions assez profondes et assez compliquées pour entraîner la mort, sans ajouter inutilement la trépanation à l’ouverture devenue libre de la boîte crânienne?

J’ai eu occasion de soigner, au Val-de- Grâce, de 1855 à 1858, ou d’examiner plus tard, au conseil de santé, la plupart des blessés de la campagne de Crimée, ayant droit à des pensions de retraite, et, parmi eux, quelques hommes atteints de plaies de tête, avec fractures plus ou moins compliquées du crâne. Je n’en ai rencontré qu’un seul qui eût été trépané; c’était l’un des deux opérés de M. Gueury, dont j’ai déjà cité l’observation dans ce travail.

J’ajouterai à ces différents faits celui que j’ai communiqué à la Société de chirurgie, le 5 septembre 1860. 11 s’agissait de la présentation du crâne d’un Arabe qui, ayant reçu, vingt ans auparavant, un coup de yatagan à la tête, avait eu la paroi osseuse coupée dans l’étendue de 6 centimètres. Le cerveau entamé avait subi une perte de substance reconnaissable et la dure-mère triplée d’épaisseur, devenue adhérente aux os, protégeait l’ouverture large du crâne. Le lambeau osseux, fracturé dans deux points, se trouvait écarté dans sa circonférence, mais maintenu à sa base par des jetées slalactiformes.

Cette blessure offrait des dimensions, telles qu’elle avait dû faire exclure toute tentative de trépan.

L’un de mes anciens élèves, aujourd’hui notre collègue et médecin major de l’armée, M. Gaujot, a publié dans le Moniteur des hôpi-

taux , de 1857 à 1859, un Compte rendu de ma clinique chirurgicale au Val-de- Grâce, contenant huit observations qui se rapportent aux lésions du crâne, chez les blessés de Crimée. En voici simplement les titres sommaires :

1° Coup de feu dans la région frontale, séjour probable du projectile dans l’épaisseur de l’os nécrosé, accidents cérébraux. Travail d’élimination qui dispensera peut-être de trépaner, plus tard.

2° Fracture du pariétal droit par une balle, phénomènes de compression cérébrale; élimination d’esquilles, en voie d’amélioration progressive.

3° Coup de feu dans la région pariétale gauche, hémiplégie complète à droite; diminution graduelle mais lente des effets décompression.

l\° Fracture du crâne par un éclat de bombe; accidents cérébraux primitifs et consécutifs, dus en partie à la dénudation de la cicatrice et sensiblement diminués par son occlusion mécanique.

5° Coup de feu dans la région pariétale droite ; accidents consécutifs d’otorrhée, etc. Fracture présumée ou douteuse, étendue au rocher.

6° Fracture du rocher par un coup de feu. Accidents graves, terminés par la perte de l’ouïe de ce côté.

7° Fracture du rocher et de la branche de la mâchoire inférieure, par un coup de feu; paralysie faciale, etc. Élimination consécutive d’un petit os par le conduit auditif.

8° Blessure analogue chez un soldat dont le conduit auditif resta complètement obstrué.

Ces trois derniers cas sont d’ailleurs plus étrangers que les cinq premiers à la question du trépan, dont il n’est même rien dit. (Voyez le Compte rendu.)

Je rappellerai que ces différents faits sont indiqués aussi, d’une manière précise, dans le grand Rapport de statistique adressé, en 18(55, au conseil de santé des armées, par M. le médecin principal Chenu, sur la guerre de Crimée. Regrettons avec lui qu’il n’ait pu nous fournir de renseignements exacts sur la question du trépan, ni même d’observations sommaires suffisantes. Son Tableau des blessures de la tête, dont le chiffre total, pour l’armée française seulement, s’élève à 2774, eût suffi peut-être à juger définitivement la question si controversée parmi les chirurgiens.

Ces 2774 hommes représentent 124 pensionnés, 1886 guéris et 764 morts; mais la proportion présumée très-minime des cas de trépan manque à ce tableau.

Cette lacune ne subsistera pas, du moins aussi complètement, dans le travail bien plus considérable entrepris par M. Chenu, et meme à peu près terminé sur la campagne d’Italie. Je lui ai fourni, pour cette œuvre encore inédite, tous les matériaux que j’avais en ma possession; mais la question du trépan n’y occupera qu’une place fort restreinte. En effet, sur un total général de 779 plaies de tête ou fractures du crâne, par diverses causes vulnérantes et à des degrés plus ou moins graves, offrant 556 guérisons de blessures simples, 57 guérisons, avec pension de retraite, pour blessures compliquées, et 166 morts ou disparus, nous ne trouvons que 9 opérations de trépan bien constatées, à savoir : pour les blessés français, 6 opérés, dont 2 guéris et pensionnés, 4 morts ; et pour les blessés autrichiens, 3 opérés, tous trois morts. — Les renseignements précis nous manquent sur les sept cas de mort; mais voici l’indication exacte sur les deux cas de guérison, à la suite du trépan.

1. Soldat du 74e de ligne; Solférino. Fracture de l’occipital compliquée d’enfoncement; accidents cérébraux, trépanation, guérison; cicatrice profonde et adhérente au niveau de la bosse occipitale.

2. Soldat du 15e d’artillerie; Solférino. Fracture de la région fronlo-pariétale par éclat d’obus, avec enfoncement osseux. Accidents graves et paralysie faciale; trépanation, guérison; cicatrice avec perte de substance.

Mais, à défaut d’un plus grand nombre d’opérations de trépan, je puis donc mentionner, d'après la statistique de M. Chenu, cinquante et quelques blessures de la tète, avec fractures du crâne plus ou moins compliquées, suivies de guérison et inscrites au titre des pensions de retraite. Cette circonstance seule témoigne de la gravité de ces lésions traumatiques.

Est-il besoin d’ajouter que mes croyances personnelles sur l’opé-

ration du trépan n’ont influencé en rien l’opinion de mes camarades de la campagne d’Italie, sur le traitement des blessures de la tête? Je me suis fait un devoir, comme médecin en chef de l’armée, de laisser à chacun toute liberté d’action dans les ambulances et dans les hôpitaux.

Si donc l’opération du trépan n’a pas été faite plus souvent, à ma connaissance du moins, c’est que sans doute on ne l’a pas jugée plus souvent nécessaire ou praticable, non-seulement parmi les chirurgiens français ou autrichiens, mais encore parmi les chirurgiens italiens, qui nous ont prêté la plus utile assistance.

Exposons maintenant les faits de guérison, d’après leur analyse la plus sommaire, et suivant l’ordre anatomique des régions du crâne, à savoir; les fractures compliquées; 1° sans désignation connue de la région ; 2° de la région fronto-pariétale ; 3° de la région temporo-pariétale ; 4° de la région temporo-occipitale.

1. Soldat du 6e de ligne; Solférino ; fracture non précisée du crâne, avec perte de substance ; guérison sans trépan.

2. Soldat du 1 00e de ligne ; Solférino ; fracture du crâne par coup de feu ; guérison, sauf la perle de la vue de l’œil droit ; point de trépanation.

3. Soldat du 56e de ligne; Magenta; fracture du crâne par coup de feu; perte de substance osseuse, après extraction d’esquilles, sans trépan ; guérison, mais céphalalgie persistante.

tx. Chasseur du 8e bataillon; Magenta ; fracture du crâne par coup de feu ; perte de substance, sans trépan, quoique balle non extraite ; cicatrice profonde et adhérente; accidents cérébraux.

5. Caporal du 30e de ligne; Solférino; fracture de la région fronto-pariétale, par coup de feu. Débridement; extraction primitive et consécutive de morceaux de projectiles, de fragments osseux, de cheveux et de drap du képi. Point de trépanation ; guérison avec perte de substance osseuse et cicatrice profondément adhérente.

6. Soldat du 91e de ligne ; Solférino ; coup de feu à la région fronto-pariétale droite ; perte de substance osseuse; affaiblissement de la mémoire, de la vue et de la marche ; guérison sans trépan.

7. Soldat du 71e de ligne; Solférino; fracture de la suture fronto-pariétale droite par un coup de feu ; extraction d’esquilles, sans trépan. Cicatrice douloureuse ; guérison.

8. Soldat du 1er zouaves; Solférino; fracture du frontal par un coup de feu; projectile entré par le bord interne de l’arcade orbitaire droite et sorti derrière l’oreille ; perte de l’œil; extraction d’esquilles; guérison.

9. Soldat du 72e de ligne ; Magenta ; fracture de l’arcade sourcilière gauche par coup de feu ; désorganisation de l’œil ; guérison.

10. Soldat du lie chasseurs à cheval; Magenta ; neuf blessures ; coups de feu et coups de sabre ou de lance, à la tête, à la face, au dos et aux membres; fracture de l’arcade sourcilière droite par coup de sabre ; atrophie de l’œil et prolapsus de la paupière supérieure. Cicatrice adhérente, de la région temporale à la racine du nez.

11. Caporal du 61e de ligne; Solférino ; fracture du frontal par coup de feu; perte de substance osseuse, sans trépan ; cicatrisation adhérente ; accidents cérébraux, troubles de l’intelligence.

12. Soldat du 15e ligne ; Solférino; fracture avec enfoncement de la partie supérieure du frontal par coup de feu ; guérison sans trépan, mais troubles de la vision du côté droit, et céphalalgie intermittente.

13. Soldat du 30e de ligne ; Solférino ; fracture du coronal par coup de feu ; dénudation du cerveau; redressement et extraction d’esquilles, sans trépan; guérison, avec cicatrice adhérente au niveau de la suture fronto-pariétale.

1U. Sergent au 37e de ligne; Melegnano; fracture comminutive du frontal droit par coup de feu. Épilepsie constatée ; cicatrice adhérente et profonde; perte de substance osseuse sans trépan. — (Jamais d’accidents épileptiformes, avant la blessure.)

15. Soldat du 71e de ligne; Solférino; fracture du frontal par coup de feu; perte de substance osseuse par extraeliun d’esquilles, sans trépan. Cicatrice adhérente ; troubles cérébraux persistants.

1(5. Soldat du 30e de ligne; Solférino ; fracture du coronal à droite, dans toute son épaisseur par coup de baïonnette; accidents cérébraux; élimination d’esquilles nécrosées, sans trépan; cicatrice profonde, large et adhérente.

17. Chasseur du 17e bataillon ; Montebello ; fracture du frontal par un coup de feu, au-dessus de l’arcade orbitaire droite ; guérison sans accidents.

18. Soldat arabe du 3e de tirailleurs algériens ; Solférino ; fracture comminutive de la région temporo -pariétale droite; extraction d’esquilles, sans trépan ; cicatrice adhérente ; paralysie du membre supérieur gauche.

19. Soldat du (51e de ligne; Solférino; coup de feu dans la région temporale; cicatrice adhérente; point de trépanation.

20. Grenadier du 65e de ligne ; fracture compliquée de la région temporopariétale gauche par un éclat d’obus ; accidents sérieux ; débridernent; extraction d’esquilles et du projectile enclavé dans les os; guérison sans trépan, mais fistule consécutive. Cicatrisation complétée par les eaux thermales.

DANS LES LÉSIONS TRAUMATISÉES DE LA TÊTE

21. Soldat du 01e de ligne; Solférino ; coup de feu à la tête (et à la cuisse droite); fracture du pariétal droit; point de trépan ; perte de la vision de ce côté et paralysie du bras gauche; (extraction consécutive de la balle delà cuisse)

22. Soldat du 73e de ligne; Magenta ; quatre coups de sabre, dont deux à la tête; fracture comminutive du pariétal; redressement et extraction d’esquilles, sans trépan ; cicatrice adhérente. (Rien à dire des autres blessures.)

23. Soldat du 85e de ligne; Solférino ; fracture du pariétal droit par coup de feu; point de trépan; cicatrice solide et adhérente.

2Zi. Caporal au 6e de ligne ; Solférino; fracture comminutive du pariétal gauche par coup de feu; extraction d’esquilles et perte de substance osseuse, sans trépan; hémiplégie droite.

25. Soldat du 85e de ligne ; Solférino ; fracture du pariétal gauche par coup de feu ; extraction ou élimination d’esquilles sans trépan; cicatrice profonde et adhérente avec perte de substance osseuse ; quelques troubles cérébraux; céphalalgie, affaiblissement de la mémoire et quelquefois un peu de vertige.

25 bis. Chasseur du 3e bataillon ; Solférino ; six coups de sabre dont quatre à la tête. L’un d’eux a enlevé une partie de la voûte du crâne, à l’extrémité postérieure de la suture sagittale. Troubles de la vision.

26. Sergent du 6e de ligne ; Solférino ; fracture du pariétal droit par coup de feu ; hémiplégie incomplète gauche ; point de trépan.

27. Sergent major du 23° de ligne, promu sous-lieutenant; Magenta : fracture du pariétal gauche avec enfoncement, par coup de crosse de fusil ; hémiplégie droite avec atrophie de la jambe et déviation du pied ; guérison sans trépan.

28. Soldat du 98e de ligne ; Montebello ; fracture du pariétal gauche par coup de feu; perte partielle de la vision et de l’ouïe du même côté; névralgie persistante; point de trépanation.

29. Soldat du 61e de ligne; Solférino; coup de feu au pariétal gauche, fracture; extraction d’esquilles et guérison sans trépan.

30. Soldat du 3e grenadiers de la garde ; Magenta ; coup de feu à l’oreille gauche; perte partielle du pavillon et occlusion du conduit auditif; extraction d’esquilles, sans trépan; guérison.

31. Soldat du 70e de ligne ; Magenta ; coup de feu à la région temporale; lésion osseuse ; guérison sans trépan, avec perte de l’œil gauche et cicatrice adhérente à la région temporale.

32. Soldat du 70e de ligne; Magenta; fracture de la région pariéto-temporale gauche, par coup de feu; guérison sans trépan, sauf une fistule consécutive, mais enfin cicatrice adhérente.

33. Chasseur du 19e bataillon ; Magenta; fracture par coup de feu de la portion écailleuse du temporal droit; point de trépan ; plaie fistuleuse audessus de l’oreille et troubles de l’ouïe.

3Zi. Soldat du 8° de ligne ; Solférino ; fracture du temporal droit par coup de feu; guérison sans trépanation et sans accidents.

35. Soldat du 49e de ligne ; Solférino; coup de feu à la tempe gauche ; fracture de l’orbite ; désorganisation de l’œil, mais guérison.

36. Soldat du 85e de ligne; Magenta; fracture compliquée du temporal gauche par coup de feu; point de trépan ; guérison avec cicatrice adhérente.

37. Soldat du 72e de ligne; Solférino ; fracture de la région occipito-temporale par un éclat d’obus. Accidents primitifs très-graves; extraction immédiate de fragments osseux, sans trépan. Cicatrice adhérente et profonde avec perte de substance des os ; céphalalgie persistante.

38. Soldat du 17e bataillon de chasseurs; Solférino; fracture de l’occipital par coup de feu ; perte considérable de substance osseuse ; extraction d’esquilles, sans trépan ; cicatrice profondément adhérente; vertige et céphalalgie fréquente, mais guérison ultérieure.

39. Soldat du 73e de ligne ; Magenta; lésion de l’occipital et fracture du temporal droit par une balle; extraction d’esquilles du rocher par incision consécutive ; guérison, sauf de la surdité.

liO. Caporal au 8e de ligne ; Solférino ; fracture de l’occipital par coup de feu; perte de substance osseuse, sans trépan ; cicatrice profonde et adhérente; guérison confirmée.

Ces quarante faits inédits de la campagne d’Italie témoignent, en définitive, comme la plupart des nombreuses observations insérées ou résumées dans ce travail, des ressources précieuses de l’art unies aux puissants efforts de la nature, pour la guérison de blessures qui, d’après leur gravité, sembleraient, de prime abord, réclamer l’opération du trépan.

.l’ajouterai, enfin, à l’analyse de tous ces documents, l’indication de quelques pièces anatomiques ou des lésions du crâne, provenant, pour la plupart, de la collection de mon père, et que j’ai données, avec les miennes, au Musée du Val-de -Grâce. Les voici simplement par numéros d’ordre ou de classement :

108. Large ouverture quadrangulaire de la voûte du crâne; fracture du pariétal droit à la partie médiane, par une chute sur la tête ; deux couronnes de trépan appliquées aux angles supérieurs de la fracture.

109. Fracture avec perte de substance des deux pariétaux, vers la partie moyenne de la suture bipariétale. La perte de substance est complètement réparée au moyen d’une membrane d’apparence fibreuse.

111 . 1° Fracture au niveau de la suture temporo-pariétale gauche ; 2° fracture avec enfoncement, au-dessus de la bosse pariétale du même côté. Une couronne de trépan a été appliquée. Les deux fractures sont reliées entre elles par une double fissure. Lésion produite par une chute sur la tête.

117. Dépression de la table externe du pariétal gauche par un coup de feu, sans enfoncement de la table interne et sans fracture.

120. Balle enclavée à 2 centimètres au-dessus de l’apophyse orbitaire externe gauche, sur l’angle du frontal. Perforation du crâne, esquilles enfoncées à plus d’un centimètre dans la cavité.

126. Fracture oblique du crâne par un coup de sabre sur la suture frontopariétale gauche ; cicatrisation osseuse des bords de l’ouverture restée béante au centre.

128. Coup de sabre au niveau de la suture fronto-pariétale droite; large ouverture appréciable.

1 32. Ablation complète de la bosse frontale gauche par un coup de sabre ; perte de substance presque comblée par la table interne de l’os.

134. Trépanation double du crâne ; l’une des couronnes appliquée sur le coronal, l’autre sur la suture bipariétale ; la suture lambdoïde est complètement effacée.

169. Erosion de la table interne du pariétal gauche par un anévrysme traumatique de l’artère méningée moyenne. L’os est perforé.

3564. Cicatrice à lambeau osseux d’une plaie ancienne du crâne, compliquée de fracture par un coup de sabre.

3628. Perforation du crâne par un éclat d’obus; petite ouverture à la table externe; perle de substance à la table interne avec trois fêlures étoilées. (Obs. de la campagne d’Italie, en 1859.)

Un dernier mot, avant de conclure, me permettra d’attribuer à la Société de chirurgie la pensée du travail que j’ai entrepris pour elle, s’il a quelque valeur à ses yeux, et de me rendre seul responsable de son insuffisance.

La Société impériale de chirurgie, en effet, aura eu le mérite de rajeunir, à notre époque, une question de vieille origine; et plusieurs de ses membres, après avoir élucidé différents points obscurs de la thérapeutique des plaie.; de tête, m’auront guidé dans mes recherches sur l’une des questions les plus importantes de la pratique de l’art. Puissé-je avoir contribué utilement à notre œuvre commune, dans la mesure de mes efforts et selon mon désir d’être toujours au service d’une bonne cause.

La conclusion générale, que je me crois autorisé à établir, d’après cette longue Étude sur la trépanation du crâne, contenant l’analyse ou le résumé de plus de cent soixante faits de lésions traumatiques de la tête, c’est que l’opération du trépan, si précieuse qu’elle soit pour la chirurgie, doit être réservée à des cas bien définis, à des indications bien déterminées, mais non entreprise avec précipitation ou dans des conditions douteuses, sous peine d'aggraver les accidents et de hâter une terminaison funeste, tandis que l’application prompte et rationnelle des autres ressources de la thérapeutique peut, dans la plupart des circonstances, seconder les merveilleux ressorts de la nature pour la guérison des blessures les plus redoutables.

Je dois enfin rappeler ici, comme je l’ai fait maintes fois, que cette thérapeutique essentiellement active, substituée à l’ablation artificielle d’une portion du crâne, constitue, dans le traitement des plaies de tête, la chirurgie conservatrice, qu’il ne faut pas confondre avec l’expectation ou la temporisation proprement dite. Cette distinction, à laquelle j’attache la plus grande importance, est d’autant plus nécessaire, qu elle n’est pas faite le plus souvent, c’est-à-dire que l’on confond la chirurgie expectante, ou seulement médicale, avec la chirurgie conservatrice, éminemment chirurgicale, dont les moyens efficaces tendent à prévenir, souvent, par des opérations

simples, des opérations plus compliquées, telles que les amputations des membres, la résection des grandes articulations, l’extirpation de certains organes, la trépanation du crâne, etc.

Les conclusions spéciales que je suis conduit à formuler, d’après cette conclusion générale, se basent d’abord sur les principes que mon père avait rattachés à sa longue expérience, ensuite sur mes propres observations, ou sur l’étude des faits relatés par d’autres, et, enfin, sur les enseignements acquis pendant le cours de notre récente discussion.

Il y a donc, selon moi, indication de trépaner, dans les lésions traumatiques de la tête, d’après deux conditions fondamentales: à savoir, si les accidents, bien localisés ou circonscrits, persistent, et si les autres ressources restent impuissantes pour y remédier, dans les cas suivants :

1° Dans les fractures de la voûte du crâne, soit par perforation plus ou moins profonde, soit avec enfoncement des fragments, lorsque la déchirure de la dure-mère ou la lésion du cerveau provoque des accidents graves et continus, sans que les tentatives de redressement par des moyens appropriés, mais différents de la trépanation, soient possibles ou efficaces ;

2° Dans les fractures compliquées d’enclavement des corps étrangers ou des projectiles dans l’épaisseur du crâne, ou de pénétration dans les couches superficielles du cerveau, avec persistance des accidents symptomatiques, si l’extraction de ces corps étrangers ne peut être faite autrement;

3° Dans diverses lésions mécaniques de la tête, compliquées d’accidents cérébraux graves, persistants, tels que contusion et compression du cerveau, ou bien hémiplégie prolongée, avec épanchement de sang ou de pus, présumé circonscrit, pourvu, encore une fois, que la lésion locale soit précise, et pourvu surtout, je le répète, que l’essai d’une thérapeutique active reste insuffisant. J’insiste beaucoup sur cette dernière considération.