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pensons que dans ce cas il s'accomplit le même phénomène que pour la déchirure du poumon, ainsi que Gosse- . lin l'a exposé. » Pour le poumon ce sont les phénomènes de l’effort, l'air enfermé dans son intérieur, « qui lui donnent la résistance nécessaire pour se déchirer pendant qu'il est comprimé par la paroi thoracique abaissée dans une chute. » Pour l'aorte la résistance dans le choc est due au sang qui remplit sa cavité : « Au moment de la chute les battements du cœur doivent être plus précipités, une plus grande quantité de sang est ainsi lancée dans l'aorte. Que dans cette circonstance une compression soit exercée sur l'aorte surtout en haut, le sang distendant les parois du vaisseau leur transmettra le choc, et celles-ci pourront céder si la violence est très forte, d'où la déchirure.

Telles sont les deux théories opposées qui furent émises dès le début sur le mécanisme des lésions dans ces formes frustes d'arrachement cardiaque. Les hypothèses émises depuis, peuvent en somme se rattacher plus ou moins à l'une ou à l’autre des théories précédentes.

La théorie mécanique est acceptée complètement par Legouest qui, dans son article du Dichonnaire des sciences médicales sur les ruptures de l'aorte cite des cas de Bailly et l'explication qu’en avait donné Broca ; « quant à la rupture transversale du vaisseau elle est due à la structure anatomique des artères permettant plus facilement les éraillures, ruptures et déchirures tranversales que longitudinales. » |

Comparable aussi à la théorie de Broca par le rôle di-

rect du traumatisme et du déplacement cardiaque est l'hypothèse émise par Bergé (Ruptures spontanées de l'aorte. Gazette des Hôpitaux, 1906) pour expliquer les ruptures de l'aorte à la suite des chutes sur les pieds comme dans le cas de Camus et Labonnette: « Lorsqüe l'individu tombe verticalement sur les pieds, les viscères volumineux et pesants (foie, rate, cœur) doivent par la vitesse acquise au moment de l'arrêt brusque au contact du sol tendre: à continuer leur course vers le bas. Tout concourt à abaisser brusquement et fortement le diaphragme. Une telle excursion si elle est exagérément étendue et violente doit amener des déchirures organiques et en particulier la déchirure de l'aorte fixée par ses attaches supérieures. » Les modifications de la pression sanguine, c'est-à-dire

la théorie physiologique, sont considérées dans beaucoup de travaux comme la cause des déchirures aortiques. Luton dans son article « aorte » du Daictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques signale bien l'influence d'une distension exagérée dans le sens de la longueur, mais il ajoute : « C’est sans démonstration directe qu'on admet que la déchirure est le résultat d’une traction forte et instantanée exercée sur le vaisseau ; c’est plutôt la pression excentrique du sang violemment chassé dans l'aorte au moment d’un effort considérable qui paraît agir pour opérer la solution de continuité. » Chauvel dans une «Note sur les ruptures de l’aorte » (Gazette mélicale de Paris, 1885) étudie aussi le mécanisme de ces lésions, cite les deux opinions émises par Broca et Gaujot et se range finalement à cette dernière. Martin dans sa thèse sur les Ruptures de l'aorte (Paris, 1905-1906) accepte

aussi la théorie de Gaujot, mais tandis que pour ce dernier l'élévation de pression était due à l'accélération du cœur, il fait intervenir un mécanisme plus complexe et tel qu'il a été établi dans un rapport de Bordier sur un cas de rupture de l'aorte survenu chez un charretier renversé puis écrasé par sa voiture au niveau de la région lombaire. Cette théorie est basée sur deux expériences : l’expérience de Legallois montrant que la destruction de la moelle entrave les battements du cœur, tandis que son excitation augmente leur énergie et les expériences de Chossat et Nasse qui montrent la diminution de tension dans les vaisseaux des membres inférieurs consécutive à leur dilatation par suite de la section de la moelle lombaire. « Ne peut-on pas conclure, dit-il, que le timon de voiture et la roue de charrette ont agi dans le même sens à titre d’excitation: l'une par la luxation d’une vertèbre lombaire : l’autre par une lésion du canal médullaire et de l'organe qu’il renferme. La tension se serait trouvée augmentée avec autant de soudaineté que de violence dans toute une partie du système circulatoire. L'équilibre de tension tendant à s'établir, il en serait résulté un effort plus grand du sang sur une aorte athéromateuse et par suite la rupture. » En relation aussi avec la pression artérielle, la théorie de Rindfleisch pour les ruptures tranversales de la portion ascendante : à chaque systole l’aorte est refoulée vers le haut; de là résultent des tiraillements à son origine, point où elle adhère fortement à l’artère pulmonaire fixée ellemême au niveau du hile ; on conçoit que si les forces qui interviennent sont assez considérables et les tuniques arté-

rielles altérées, l'aorte pourra se rompre.

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Entre ces deux groupes de th‘ories il faut citer celle qu'a émise Revenstorf (1905) au sujet des ruptures de l'aorte ascendante et qui, tout en faisant intervenir la pression interne, fait jouer un rôle tout particulier au trauma-— matisme. .

D'après Revenstorf, la rupture de la portion ascendante de l'aorte est due à la pression du sang comprimé sous l'action du traumatisme ; lui-même, en expérimentant de cette façon sur des aortes isolées, a obtenu facilement des ruptures du vaisseau juste au-dessus des valvules. Et voici comment il explique le mécanisme des ces ruptures : il est évident que la compression subie par un liquide contenu dans l’aorte ascendante à la suite d’une violence extérieure détermine une pression interne qui pourra faire sauter la paroi si l'écoulement du sang est impossible ou seulement difficile ; à l'état normal le sang s'écoule vers la crosse aortique et vers les gros vaisseaux qui s’en détachent ; mais cette issue peut être fermée et cela de plusieurs façons : d’après Stern la sous-clavière peut être comprimée entre la première côte et la clavicule, l'aorte peut être comprimée entre les deux lèvres de l’orifice diaphragmatique : sous l'influence d’un violent traumatisme agissant sur le ventre ou la poitrine des organes inti-

mement unis au diaphragme (foie, cœur) peuvent exercer sur lui un tiraillement aboutissant à ce résultat ; si en effet sur un cadavre on place le doigt introduit dans l’aorte ouverte au niveau de l’orifice diaphragmatique et qu’on tire le diaphragme dans un sens ou dans l’autre,on sent la.

lèvre diaphragmatique du côté opposé s'appliquer sur le

doigt comme une forte corde ; ainsi serait effectué d’après Stern l'obstacle plus ou moins complet à l'écoulement du sang ; beaucoup plus important est à ce point de vue pour Revenstorf la compression de l'aorte dans ses parties ascendante et horizontale ; cette compression est effectuée/par le rapprochement du sternum et de la colonne vertébrale sous l’action du traumatisme, rapprochement possible dans les cas de thorax suffisamment élastique et singulièrement facilité dans les cas de fractures du sternum et des côtes ; les voies d'écoulement du sang étant ainsi fermées ou tout au moins très rétrécies et les seules qui restent perméables, les coronaires, étant négligeables à ce point de vue, le liquide comprimé dans le segment aortique ainsi isolé subit une pression qui peut faire céder le vaisseau.

Si maintenant on examine /a valeur de ces différentes théories au point de vue spécial des arrachements traumatiques du cœur on remarque de suite que les théories physiologiques ne peuvent que difficilement les expliquer.Tout d’abord la plupart des auteurs qui les défendent, tout en les appliquant à des cas tels que ceux de Bailly ou de Gérin-Roze, n'expliquent par les modifications de la pression que les seules ruptures de l’aorte et sont obligés d'expliquer les autres lésions d’une façon complètement différente ; c'est ainsi que Gaujot semble accepter pourexpliquer la rupture du péricarde la théorie émise par Broca ; de même Camus et Labonnette expliquent dans leur observation la rupture du péricarde par l’épanchement de sang provenant de la rupture de la veine cave inférieure ; dans

d’autres cas on expliquera la déchirure péricardique par

des vibrations trop fortes pour sa résistance (Morel-Lavallée) ou par la contusion entre les parois thoraciques antérieure et postérieure ou le tiraillement au niveau de ses insertions diaphragmatiques. De même pour expliquer les déchirures des veines caves on sera obligé de faire intervenir une autre cause telle que l’augmentation de pression par le sang refoulé à leur niveau (Denucé).

De plus les théories purement physiologiques telles que celles de Martin, de Rindfleisch ne peuvent expliquer es ruptures que lorsqu'il existe des lésions antérieures de la paroi aortique : ces deux auteurs admettent toujour l'existence de ces lésions dans les cas de rupture aortique et l'on sait d'ailleurs depuis les expériences de Chaussier que lorsqu'on place une pince sur l’aorte saine d’un chien, ce n’est pas le vaisseau qui se rompt mais l'oreillette et même le ventricule gauches. Or, si dans les observations réunies il en est quelques-unes où il existe des lésions cardiaques et aortiques plus ou moins intenses, il en est beaucoup où on ne signale aucune lésion et quelquesunes même où il est dit expressément que le cœur et l’aorte étaient complètement sains (obs. VII).

Enfin il est un fait que les modifications de la pression artérielle sont tout à fait insuffisantes à expliquer : ce sont les déplacements parfois considérables subis par le cœur isolé et qui existent à des degrés différents dans de nombreuses observations.

Tous ces faits deviennent au contraire très clairs lorsqu'on cherche à les interpréter à l’aide des théories mécaniques, en particulier à l’aide de la théorie de Broca : tou-

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tes les lésions, celles des vaisseaux comme celles du péricarde, s'expliquent par le déplacement du cœur que la compression du thorax chasse de sa loge ; le cœur déplacé tend le péricarde et le déchire ; si la compression du thorax se prolonge, le cœur se déplace davantage et tend les gros vaisseaux qui se rompent à leur tour quand la traction exercée sur eux par le cœur devient trop forte. Il n’est plus besoin ici comme dans les théories physiologiques de supposer l'existence de lésions antérieures au niveau des vaisseaux rompus, Car on comprend que des traumatismes assez intenses pour fracturer souvent les côtes, le sternum, la colonne vertébrale soient aussi capables de déchirer les vaisseaux même sains ; souvent du reste les traumatismes sont plus intenses qu’il ne serait nécessaire pour arriver à ce seul résultat, et c’est dans ces cas, qu'exerçant encore leur action sur un cœur déjà isolé, ils le chassent dans la cavité thoracique ou même, dans les cas extrêmes, jusque dans l’abdomen, le bassin et le triangle de Scorpa.

Cette théorie mécanique est du reste à peu de chose près celle qui est soutenue en Allemagne. Voici ce que dit Müller à ce sujet (thèse de Fribourg). Müller explique l’arrachement du cœur par un mécanisme un peu différent, suivant qu'il est produit par une chute d’un lieu élevé et par la projection contre un obstacle ou par une forte compression thoracique. Dans le premier cas, voici la théorie qu'il donne : « Le cœur subissant le mouvement que lui a imprimé le traumatisme continue à se déplacer alors que

la paroi extérieure du corps est déjà arrètée dans son mou-

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vement suivant la direction primitive par la rencontre d'un obstacle résistant. Les vaisseaux fortement maintenus par les rameaux qui s'en détachent ne peuvent suivre le mouvement du cœur ; ils sont tout à coup tendus etse déchirent lorsque l'impulsion du cœur est trop violente. » En somme comme pour Broca la lésion est due au déplacement du cœur ; c'est la cause de ce déplacement qui seule est différente ; dans le deuxième groupe de faits distingué par Müller on retrouve la théorie de Broca tout entière : « A la suite de la compression le contenu de la poitrine subit tout à coup dans son ensemble une pression élevée et cherche à fuir vers des points où la pression soit moindre. Pour les viscères thoraciques s'offre dans ces cas une seule voie, vers la cavité abdominale. Le cœur, le plus mobile de tous ces viscères, est aussi d’eux tous celui qui s'engage le plus dans cette direction ; iltend les vaisseaux et les amène àse rompre lorsque la violence extérieure qui comprime le thorax est assez forte. »

Plus récemment Revenstorf étudiant les ruptures traumatiques du cœur (Ueber traumatische Rupturen des Herzens, 1903) a été amené à s'occuper incidemment de l’arrachement cardiaque ; il fait du resserrement de la poitrine l'agent principal de cette lésion :.« Cette sorte de violence pousse en quelque sorte les viscères thoraciques au-devant d'elle, tellement que ceux-ci peuvent être non seulement déplacés, mais aussi arrachés et dans les cas extrêmes chassés hors de la cavité thoracique. »

Mais de plus, /es faits expérimentaux observés par

Revenstorf semblent apporter un argument en faveur de

la théorie mécanique de l’arrachement par déplacement du cœur ; on peut les résumer ainsi : Revenstorf étudiant les ruptures des oreillettes a vu qu’elles étaient dues aux déplacements du cœur, eux-mêmes sous la dépendance des rétrécissements de la cavité thoracique. Il a étudié le mécanisme de ces ruptures par déplacement cardiaque sur le cadavre et chez l'animal ; sur le cadavre après ouverture du péricarde le cœur est mobile dans tous les sens ; si on le déplace vers la gauche on voit se tendre la partie de l'oreillette droite qui s'étend autour de la limite inférieure de l’auricule ; par déplacement vers la droite c’est la portion correspondante de l’oreillette gauche qu'on tend ; les déplacements vers le haut amènent la tension des parties voisines de l'embouchure de la veine-cave inférieure ; si les déplacements sont plus violents, les ruptures se produisent sur ces points déjà tendus. Tenant compte des différences qui peuvent exister entre le cœur d'un cadavre et le cœur de l'homme rempli de sang, il a fait aussi des expériences sur les animaux : sur des cobages noyés et autopsiés immédiatement il a pu, en déplacant vers la gauche le cœur encore animé de battements, obtenir une rupture typique de l'oreillette droite.

À la suite de ces faits, Revenstorf ajoute (p. 617) « la violence ne s’épuise-t-elle pas dans la production d’une rupture des parois de l'oreillette en un point, il se produit alors une déchirure continue d’une grande partie du pourtour de la paroi auriculaire et du septum. Dans les cas extrêmes le cœur est arraché tout entier. » Ainsi ces déplacements du cœur entrainent des déchirures des parois

des oreillettes et il est à remarquer que de semblables

“oh lésions sont notées souvent dans les observations d’arrachement du cœur.

Il est en outre intéressant de constater que des déchirures des oreillettes et des veines-caves ont été observées dans des expériences entreprises, du reste dans un but tout différent, par Jaumes et Estoc (Nouveau Montpellier médical, 1892, I, 693) : ils opéraient sur des chiens en faisant tomber sur leur thorax, d’une hauteur variant de 4 à 6 mètres, une plaque de fonte de 12 kgr.380 glissant à frot tement doux le long d'un poteau ; l'animal,dans les cas qui nous intéressent, recevait le choc par l'intermédiaire d'un boucher de cuir protégeant le thorax et diffusant le choc qu'on pouvait ainsi assimiler à l’action d'un corps à large surface, aux effets d'un éboulement par exemple ; ils obtinrent ainsi, outre des déchirures du foie et du poumon, des ruptures du péricarde et des oreillettes ou des veines caves, lésions qu'ils retrouvèrent dans cinq cas sur huit, dans tous les cas où il s'agissait de simples déchirures elles siégeaient à l’union des veines caves et des parois auriculaires ; lorsque les lésions étaient plus étendues on ne retrouvait que des lambeaux des oreillettes.

La théorie mécanique de Broca étant admise il reste maintenant à rechercher comment s'effectue le resserrement de la cavité thoracique par la compression de la paroi. D'après Thoinot et Paul il existe toujours des fractures des côtes et de la colonne vertébrale ; ce « sont les lésions nécessaires et essentielles qui ne manquent point et qui ne pouvant être considérées comme l’effet de l’arrache-

ment du cœur nous apparaissent comme en étant la cause. »