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quamaltion), il est ne', au contraire, dans le gros intestin. Cet aspect congestionné du gros intestin avait fait donner le nom d’entérocolite aiguë, alors que l’étude détaillée montre que l'intestin grèle est aussi congestionné, mais que cet état congestif est masqué par la desquamation. En un mot, l'entérite est généralisée à tout le tube digestif. Les lésions de l'intestin sont banales. L'étude histologique et bactériologique du contenu intestinal donnent la clef de l'origine de ces affections. Des
Le foie, la rate, le rein, sont histologiquement indemnes de toute lésion ; cependant, nous noterons une teinte générale anémique du foie, du rein, du poumon. Il y a anémie générale sans dégénérescence graisseuse, ni amyloïde des viscares. »
Les viscères, avons-nous dit, paraissent absolument sains. Néanmoins, si on ensemence leur tissu, on obtient des cultures de B. coli.
Nous croyons que la présénce du B. coli dans les organes” des sujets morts d’entérite infectieuse apyrétique, rappelant le choléra nostras, est le résultat d’un envahissement cadavérique. Peut-être, comme nous l'avons dit précédémment, cet envahissement commence-t-il pendant l’agonie ou au moment de la mort. Toujours est-il qu’il n’a pas lieu pendant le cours de la maladie et que c'est un phénomène terminal. Ainsi Widal ne l’a pas trouvé dans les organes du sujet qu’il a autopsié six heures après la mort.
Le Bacterium coli peut ne pas limiter son action à la muqueuse intestinale. Il peut franchir cette barrière, envahir l'organisme et aller localiser son action sur un organe quelconque, où il produit une lésion en rapport avec la nature de l'organe lui-même. Dans le péritoine : suppuration ; dans le poumon: broncho-pneumonie suppurée (Lesage). ;
Tel est en partie le cas du 4° malade de MM. Gilbert et Girode ; en effet, la maladie a duré 22 jours avec deux jours d’apyrexie du 44° au 16° jour. L’infection générale par le B. coli s’est manifestee plusieurs jours avant sa mort: hépatisation du poumon droit, épanchement pleural gauche, etc. La maladie a pu débuter comme un choléra nostras, mais elle s’est terminée par une infection générale. Telle était l'opinion des auteurs pour qui ce cas réalisait un nouveau type morbide : le choléra nostras infectant.
C'est dans cette forme d'entérite à B. coli généralement fébrile,
er qui s'accompagne de localisations secondaires, c'est-à-dire de complications à B. coli, que prennent place les observations de pseudoinfection puerpérale de Widal.
O8s. IX. (CHANTEMESSE, WiDpaL £T LEGRY.) — Pseudo-infection puerpérale par Bacterium coli.
Une femme enceinte de 4 mois est atteinte d’obstruction intestinale par rétroversion utérine. Au bout de quelques jours elle présente l'aspect et les accidents cholériques, moins la diarrhée ; ses vomissements sont porracés et sa température 380. La rétroversion est réduite ; le rectum évacue une certaine quantité de liquide et la malade est améliorée ; elle présente de la diarrhée et la température reste à 3708. Deux jours après cette intervention, huitième jour après le début des accidents elle fait une fausse couche ; et le soir la température monte à 39%. Les jours suivants la diarrhée et la fièvre persistent. On fait un curettage : les débris placentaires et les caillots ont une odeur infecte et leur ensemencement donne, du B. coli pur.
Le quatrième jour après la fausse couche 1a malade a le facies grippé, les extrémités froides, la voix cassée, le pouls filiforme à 104. Elle meurt.
AUTOPSIE trente heures après la mort. — La partie inférieure de la cavité abdominale contient du pus séreux verdâtre à petits grumeaux. Une anse intestinale présente une plaque sphacélée adhérente à lintestin. Pas de plaques de Peyer. Pas de ganglions. Une caverne pulmonaïre. Le pus du péritoine, les débris placentaires, le vagin, le sang du
œur fournissent du B. coli pur.
Os. X (Inédite). LEesaGe. — Æntérite subaiguë febrile produite par le Bacterium coli. Avortement. Péritonite par B. coli. Mort.
Angélique M., 29 ans.
Dans la nuit du 4°r au 2 septembre 1891 elle entre à la Maternité, rue d’Assas, dans le service de M. Tarnier, suppléé par M. Maygrier. Elle fait aussitôt son arrivée un avortement au 4e mois de sa grossesse, qui avait jusque-là suivi son cours normal.
Cet avortement présente toutes les apparences de Pavortement spon. tané. En interrogeant la malade on apprend que depuis trois où quatre jours elle était mal en train, avait de l’anorexie, un peu de fièvre, une diarrhée légère. Quand Pavortement s’est produit à la fin de la nuit du 4er au 2 septembre la malade avait 39°; la malade présentait donc un, état général au moment de la production de Pavortement.
Examinée le 2 septembre, la malade présente de la fièvre (39 et 400), sans trace d'infection marquée. Il n’y à pas d’adynamie. Insomnie jégère et quelques rêves. Lassitude. Diminution des forces. Anorexie. Langue étalée, revêtue d’un enduit saburral léger. Ni nausées, ni
OS
vomissements. Absence de signes gastriques. Pas de dilatation de l'estomac. Foie normal; absence d’ictère; absence d’angine. Ventre normal, mou non tympanisé, indolore à la palpation et à la percussion. La malade a quelques coliques légères et deux à trois selles diarrhéiques dans la journée. Diarrhée jaune. Poumons et cœur normaux. l’urine ne contient, ni sucre, ni albumine. Membres supérieurs et inférieurs normaux. Ni œdème, ni arthrite, ni arthralgie. On pense à de l’infection utérine. Cependant le petit bassin est normal ; les annexes sont sains. L’utérus ne présente rien d’anormal. Tout se réduit à de la fièvre el à de la diarrhée légère.
Traitement. — Sulfate de quinine, 4 gr. Injection au permanganate de potasse, intra-utérine.
Les jours suivants, jusqu’au 9 septembre, état stationnaire. Même traitement.
Le diagnostic ne peut être porté : Diarrhée et fièvre sont les seuls symptômes.
Les personnes qui l’examinent pensent les unes à de l’infection puerpérale, mais l’utérus et les annexes sont indemnes de toute lésion, il n’y a pas d'écoulement fétide; de plus l’existence de la fièvre au moment de l'avortement n’est pas le fait d’une infection puerpérale (on continue les injections intra-utérines).
D’autres, en prèsence de l’état général, pensent à une fièvre typhoïde : la fièvre atteint 89% et 400, mais il n’y a ni la stupeur, ni le facies typhique. L'intelligence est très bien conservée. Légère insomnie. Anorexie complète. La malade prend un peu de lait. Pas de taches rosées; pas d’hypertrophie de la rate. Persistance de la diarrhée : ? à 8 selles par jour. Etat stationnaire malgré le sulfate de quinine.
Le 8 septembre, croyant à une infection puerpérale, M. Demelin fait le curettage de l’utérus. La curette n’amène aucun lambeau fétide.
Le 9, état stationnaire. La malade est transportée à la Pitié dans le service de M. le prolesseur Jaccoud, salle Laennec, n° 41.
À cette date on note : de la fièvre, qui, les jours suivants, baisse, devient très irrégulière sans cycle net. Pouls 110-120 plein, fort. Cependant l’état général est peu frappé : absence d’adynamie ; la malade dort mieux. Tout se réduit à de la fièvre. Absence d'’ictère. Coloration normale des téguments. Poumons et cœur normaux, absence de congestion hypostatique.
Langue saburrale, humide; anorexie. La malade ne prend qu’un peu de lait. Quelques nausées ; un vomissement alimentaire. Aucun autre signe gastrique. Ventre souple, mou, indolore, sans tympanisme. Aucune douleur au niveau du cœcum.
Deux selles diarrhéiques, jaunes, par jour, sans coliques. Pas de grosse rate. Pas de taches. On élimine donc la fièvre typhoïde.
Utérus et annexes normaux. Le diagnostic porté est entérite subaiguë fébrile. Examen des selles : B. coli virulent. Il y a en plus d’au-
21691 tres rares microbes colorés au Gram : ce n’est pas un type pur, mais le nombre des B. coli est prédominant.
Régime lacté. Extrait thébaïque.
La diarrhée persiste. Etat stationnaire jusqu’au 20 septembre, la fièvre étant très irrégulière. A cette époque, la malade est amaïigrie, pâlie, affaiblie. Le 20 septembre, en l’examinant on voit apparaître dans les parties déclives, à droite et à gauche de l'utérus, de l’empâtement mou, indolore, sans œdème de la peau de l’abdomen. sans fluctuation. Le toucher n'indique rien d’anormal. On pense à une lésion double des annexes. En ? à 3 jours, cet empâtement bien limité à la partie supérieure par une ligne bien nette, augmente en hauteur et le ventre est un peu tendu, ballonné ; la ligne supérieure remonte à la ligne réunissant les deux crêtes iliaques.
Empètement mou, général du bas-ventre, sans fluctuation et indolore, de sorte que l’examen est des plus faciles. Absence d’œdème de la paroi abdominale, qui glisse bien sur cette zone empâtée.
Matité dans toute la zone empâtée. Diagnostic : péritonite enkystée, indolore ou ascite enkystée. En effet, aucune douleur, aucun signe de péritonite aiguë. Cependant on renonce à l’idée de suppuration, car la fièvre baisse. La diarrhée et l’anorexie persistent légères. La zone empâtée et mate reste limitée par une ligne nette; l’empâtement reste mou, indolore, sans aucun signe de réaction péritonéale. Vessie se vide bien. Ni sucre, ni albumine.
Donc, en plus de l’état d’entérite aiguë qui s'était amélioré au point que la malade s'était levée un peu, il était venu se greffer quelque chose dans le ventre autour de l’utérus et des annexes. Etat stationnaire jusqu’au 29 septembre. A cette date la fièvre augmente. la diarrhée est plus fréquente (4 à 5 selles), sans autre caractère. L'état général s’aggrave. La malade maigrit de plus en plus, pälit, devient terreuse, se cachectise. On pense alors à la tuberculose péritonéale et intestinale. Transférée en chirurgie (salle Lisfränc), son état reste stationnaire, elle meurt le 5 octobre.
AuTopsie, 7 octobre, faite par M. Ménétrier.
Poumons sains. Congestion des parties postérieures. Cœur, aorte sains. Un ganglion caséeux au devant de la trachée.
Foie gros. Bile jaune. Rate grosse et molle avec des points blanchâtres.
Péritoine semé de saillies plates verdàtres, dues à la péritonite adhésive.
Grosse poche de pus entourant l'intestin en avant el en arrière et limitée par les anses intestinales et le grand épiploon en avant. Paroi tomenteuse. É
Pus verdâtre, assez filant.
Utérus gros. Cavité élargie; surface grisätre pulpeuse avec du pus. Trompes vo.umineuses, contournées, infiltrées de pus.
pee: ARE
L’intestin contient une matière liquide jaunâtre. Pa. d’altération de la muqueuse. Rein congestionné.
La culture du pus et du contenu intestinal donne du B. coli pur.
Une goutte de pus de la trompe sous la peau d’une souris est sans résultat.
Chez les enfants, cette forme a été signalée par Sevestre et. Lesage (1). Au cours des diarrhées à B. coli, apparaissent des complications pulmonaires avec hypertrophie splénique.
Les lésions intestinales étaient nulles ou légères comme ci-dessus ; dans les lésions pulmonaires, on trouvait, soit les agents habituels des broncho-pneumonies, soit uniquement le B. coli, qui pouvait aussi invoquer une origine buccale.
Nous aurons plus tard occasion de mentionner ces observations à propos des localisations pulmonaires du B. coli.
Pendant les mois de décembre et janvier, Lesage a observé une série de cas semblables, à l'hôpital Trousseau, avec ou sans comiplication viscérale intense, l’affeclion évoluant toujours accompagnée de fièvre et avec l'allure d’une maladie générale. A l’autopsie, psorentérie, rate un peu grossie et presencé du B: coli dans tous les organes. |
Symptômes.
La variété des résultats déterminés par l’action du B. coli pathogène sur la muqueuse intestinale est vraisemblablement en relation avec la variété de sa virulence. Il aurait été intéressant de classer les diverses formes d’entérite à B. coli, d’après l’échelle de la virulence elle-même. Mais, en réalité, la mesure de cette virulence nous échappe. Nous ne pouvons la connaître que par inoculation aux animaux ; or le résultat de cette épreuve est toujours le même ; toujours le B. coli des diarrhées, quelles qu’en soient la gravité et la forme clinique, est septique pour les animaux. La pathouenie ne pouvant pas nous donner une classification précise, nous nous sommes adressés à la clinique. L'observation nous a! montré que ces maladies à diarrhées produites par le B. coli, évoluaient tantôt rapidement, les unes sans fièvre, les autres avec
élévation de température, tantôt avec lenteur, amenant la cachexie du malade.
(1) SevesrRE et Lesace. Soc. méd, des hôpitaux, janvier 1892.
as A
Primitivement, nous aurions été tentés de réserver le nom d’entérite infectieuse à la forme de diarrhée fébrile, présentant quelque analogie avec la fièvre typhoïde ; mais nous avons cru devoir laisser aux termes employés leur sens exact et précis. Car, tout bien considéré, le choléra nostras est une entérite infectieuse, ayant pour cause immédiate un agent microbien, infectieux. D'autre part, si nous avions réservé pour la forme apyrétique la dénomination univoque de choléra nostras, nous aurions été embarrassés pour classer certaines de ces entérites, sans fièvre, qui en réalite ne répondent pas à ce qu’on est convenu d'appeler le tableau cholérique. La forme choléra nostras sera donc une des variétés de la classe des entérites infectieuses,
Nous n’avons pas la prétention d'établir des formes cliniques Spéciales au B. coli; car en réalité la symptomatologie de ces affections intestinales à B. coli n'offrent rien de spécial. Nous voulons seulement exposer une classification des entérites par le B. coli.
Les faits nous semblent se ranger sous deux formes cliniques principales, l’une aiguë, l’autre prolongée ; la forme aiguë ellemême présentant deux types : l’un algide. l’autre pyrétique.
1° ENTÉRITE INFECTIEUSE AIGUE A. Forme algide.
Dans cette forme prennent place les cas de Gilbert et Girode, de Chantemesse, Widal et Legry, qui rappelaient parfaitement le type du choléra nostras, vérifié du reste par l’autopsie. On peut y ranger aussi les cas d’entérite cholériforme de Ménétrier.
La caractéristique de ces faits, outre les vomissements, la diarrhée les selles riziformes, le facies cholérique, l’aphonie, l’anurie, consiste dans l’apyrexie complète. Toutefois si la température axillaire atteint à peine 36 il faut savoir que la jempérature rectale s'élève souvent à 38°. En somme, au point de vue clinique, cette forme ne diffère nullement de certains cas d’entérite due soit au bacille virgule de Koch, soit au bacille des viandes putréfiées.
De même pour le pronostic : à côté des formes rapidement mortelles, MM. Gilbert et Girode citent deux cas bénins guéris en
quelques jours.
