CHAPITRE III

Du Bacterium coli dans les hernies étranglées.

Choléra herniaire.

En 1861, M. Verneuil émettait l’idée que le liquide contenu dans le sac herniaire devait renfermer des matières toxiques et irritantes. C’est imbu de cette idée, et pour éviter l’inoculation par la sérosité du sac, qu'il prêche la désinfection soigneuse de ce dernier. de l’anse étranglée et de l’épiploon, avant même de procéder à l’exploralion de l’anneau ou à un débridement.

En 1867, à une époque où l’on parlait à peine de microbes, Verneuil fait examiner le contenu d’un sac herniaire par M. Nepveu qui y trouve des microcoques. Depuis lors, M. Verneuil revient avec une sorte de prédilection sur cette auto-infection ; il explique la présence des microbes dans le sac herniaire par leur passage à travers les parois intestinales, favorisé le plus souvent par les manœuvres du taxis. Du sac herniaire, les micro-organismes peuvent passer dans la cavité péritonéale où ils sont absorbés par les séreuses et intoxiquent l’économie.

En 1883, VNepveu signale « la présence de bactéries dans la sérosite péritonéale des hernies étranglées » à une époque «ù les méthodes de bactériologie n’étaient pas encore établies neltement.

Dans plusieurs cas d’étranglement herniaire cholériforme, Clado (4) a rencontré dans le liquide du sac une bactérie qui s’y trouvait à la faveur des trois conditions suivantes, qui se présentent dans tout étranglemont herniaire : 4° Dilatation de l'intestin en tension intra-intestinale ; 2° congestion du viscère et ulcération consécutive de sa muqueuse ; 3° épanchement liquide dans la cavité péritonéale.

(1) CLano. Congrès de chirurgie, 1889. — Mémoire, 18%.

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Dans le sac. la bactérie pullule et pénètre dans le péritoine qui peut, de son côté, être envahi indépendamment du sac.

De la cavité péritonéale, la bactérie de l'infection herniaire se répand dans l’économie et tue par empoisonnement ; ou bien avant de produire des accidents mortels, elle se localise dans tel ou tel viscère et provoque des congestions viscérales décrites par Ledoux, Verneuil.

La bactérie isolée par Clado est pathogène pour les animaux, chez qui elle produit une septicémie aiguë ; l’auteur la retrouve dans tous les organes, comme il la trouvait dans les viscères à l’autopsie des malades morts d’étranglement herniaire.

Depuis que l’attention est portée sur le B. coli, les auteurs mentionnent la bactérie herniaire de Clado comme étant identique au B. coli.

Cette identification s’impose-t-elle vraiment lorsqu'on voit Clado attribuer à sa bactérie un caractère de coloration qui le différencierait du B. coli? Nous lisons en effet dans le mémoire de Clado: « Cetle bactérie se cultive difficilement sur gélatine peptone, « ..... pour la colorer, les procédés de Loffler et de Gram sont ceux auxquels on doit donner la préférence... les coupes d’organes sont traitées avec succès par la méthode Gram. » Abstraction faite de ces petites différences, on peut supposer que cette bactérie est identique au B. coli, parce que c’est ce dernier micro-organisme que les auteurs ont constaté dans la sérosité des sacs herniaires et que les expérimentateurs ont observé dans l’exsudat des étranglements herniaires produits chez les animaux.

En 1886, Garrc (1) fit l'examen bactériologique de huit cas de hernie étranglée. Une seule fois il trouva des micro-organismes et vraiment en nombre excessif; l’étranglement avait eu une très courte durée.

Par contre, dans un autre cas où l’anse intestinale commencait à présenter une couleur sombre, louche, et qu'il existait une légère péritonite. il ne trouva pas de bactéries.

Parfois ce sont des cocci qui traversent l'intestin. Il conclut que aussi longtemps qu'il n'y a pas de lésion irréparable et que la guérison est possible, il n’y a habituellement aucun micro-orga-

(4) Garré. Fortschrifte der Medicin, 1886.

SL Ha nisme dans la sérosité; et par le fait, la désinfection de l’anse intestinal n’est pas nécessaire.

Boennecken 1890 (1), étudie le passage des micro-organismes à travers l'intestin dans les étranglements herniaires. Pour éviter la résorption de l’exsudat, au fur et à mesure de sa formation, par le péritoine, qui, d’après Wegner, est capable de résorber une quantité de liquide égale à 8 0/0 du poids du corps, l’auteur enferme une anse intestinale dans une enveloppe de gutta-percha stérilisee et lie le tout près de l’orifice de ce sac artificiel. L’animal (chien), meurt enire 24 à 52 heures apres l’étranglement, plus ou moins vite selon l'intensité de la constriction.

À l’autopsie, pas de péritonite. Le contenu du sac était selon la durée et l'intensité de l'étranglement : 1° exsudat clair transparent ‘sans odeur ; 2° sérosité teintée de sang el contenant de nombreux globules sanguins : 3° sérosité sombre de mauvaise odeur, et alors hyperhémie veineuse, imbibition séreuse et infiltration hémorrhagique de la séreuse jusqu'à la nécrose de l'intestin.

Dans tous ces cas expérimentaux, et dans tous les cas de hernie étranglée observés chez l'homme, a lous les stades de l’étranglement, quelle que soit la nature de l'exsudat : sérosité claire et sans odeur, exsudat sanguinolent nécrotique et odoran!, toujours l'au eur a trouve des micro-organismes extrémement nombreux et pouvant se cultiver: De plus, il a reconnu qu’ils appartenaient à dés espèces déterminées des bactéries intestinales.

Dans l'un des huit cas observés chez l'homme, l'opération fut faite quaire heures après le traumatisme qui avait déterminé un étrangliement herniaire; dans le sac, il y avait un peu de sérosité contenant de nombreuses bactéries; et l’anse intestinale était un peu hyperhénice. Donc il ne faut pas une altération bien marquée de la structure de la paroi pour faciliter la pénétration des bactéries: le plus souvent il suffit d’une forte stase veineuse, une forte imbibition sereuse de la paroi.

Une observation personnellene confirme pas la règle de Bünnecken, il s'agit d'un cas de hernie crurale étranglée depuis dix heures environ, opérée à la Charité; ouverture du sac, deux cuillerées de sérosité citrine dont on prend deux pipettes. Plusieurs ensemencements en gélatine ont été stériles. Il y avait une hernie

(1) BoenNecken. Virchow’s Archiv., 1890, B. CXX.

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épiploïque, grosse comme une mandarine, adhérente au sac. Quant à l'anse étranglée, elle présentait déjà en un point une suffusion hémorrhagique très prononcée, sur une surface de un à deux centimètres carrés près du mésentère.

Parmi les microbes trouvés par Bünnecken, le plus fréquent a été le B. d’Escherich. Sur quinze cas, l'auteur l'a constalé onze fois en grande abondance ; et le plus souvent il était seul. Dans les autres cas il y avait des cocci.

Quelle est la cause de la mort en cas d’étranglement herniaire ? A l’aulopsie des chiens, Bünnecken ne constatait pas de péritonite, sauf en cas de gangrène et perforation; et dans le sang, il ne trouvait pas toujours de micro-organismes.

L'auteur admet que la mort est due soit à la septicémie, c'esta-dire l'infection de tout l'organisme par le microbe, soit à une intoxication par produits sécrétés, quoiqu'il n’ait pas réussi à tuer un chien en lui injectant dans le péritoine 1 centimètre cube de culture pure.

Quant aux résultats de la migration des bactéries dans le péritoine, ii varie selon la durée de l’étranglement : si celui-ci n’est pas réduit, la masse d’exsudat et de bactéries augmente de plus en plus, dépassant la faculté de résorption du péritoine. A la faveur de cette stagnation, les microbes pullulent et produisent soit une infection aiguë soit une péritonite suppurée, si l'animal résiste plus longtemps et qu'il n’y ait pas encore gangrène et perforation. Mais le plus souvent la mort arrive par septicémie aiguë avant que la péritonite ait pu se produire.

Fraenkel. au cours d'expériences analogues faites pour étudier l'inflammation du péritoine, chercha aussi {la cause de la mort en certains cas de hernies et d’étranglement interne opérés, et suivis de mort rapide.

Dans ces circonstances, on ne peut vraiment accuser l’opération, simple section de bride fibreuse, parfois, qui, en somme, ne diffère pas des laparotomies ordinaires, on dit qu'il ya « shok ».Illui paraît plus plausible d'attribuer la mort soit à une infection de l'organisme par les bactéries, ayant fait irruption de l'intestin dans le péritoine, soit à une intoxication par les produits sécrélés. S'il fallait appliquer à l’homme ce qu’on constate chez les animaux après l’inoculation d’une dose modérée de B. coli dans le péri

LU OS toine, on ferait d’une infection générale la cause de la mort; car tous les organes, le sang, contiennent le micro-organisme.

Mais pour les cas mortels, chez l'homme, on a de la tendance à y voir une intoxication par absorption sur place, c’est-à-dire dans le péritoine, des produits sécrétés et accumulés par les micro-organismes. Toutefois, l’inoculation dans le péritoine des chiens, de 4 à 3 cc. de culture en bouillon stérilisé, fut sans résultat, les animaux guérirent après un certain malaise, tandis que les témoins inoculés d’une dose moitié moindre de culture de même origine non stérilisée, moururent rapidement.

La question n’est donc pas résolue. IInous semble qu'il ne serait pas irrationnel d’admettre pour ces cas rapidement mortels une intoxication analogue à celle du choléra, c'est-à-dire que le Bacterium coli, puisque c’est lui qui est observé dans ces circonstances, acquiert dans l'intestin un degré de virulence telle que les produits qu'il sécrète ont leur toxicité maxima, et que l'absorption se fait non pas seulement dans le sac herniaire ou dans le péritoine, où sa présence est secondaire, mais bien sur toute l'étendue de la muqueuse intestinale enflammée, comme cela se passe pour le choléra.

Ainsi s’expliquerait l’absence de micro-organisme dans les organes aussitôt après la mort; tandis que s’il s'agissait d’une infection, d’une septicémie à B. coli, il serait constant d'observer l’'envahissement de l'organisme, comme cela se présente chez les animaux inoculés.

Une observation vient en faveur de l'hypothèse de la tolérance du péritoine pour le microbe seul, sans pus, sans virulence ; elle nous a été communiquée par notre collègue et ami Morax.

Laparotomie, avec pansement, dit de Mickulicz ; au premier pansement, au fond de la cavité où pénétrait la gaze, on retire une cuillerée à soupe de liquide séreux, faiblement louche. On en isole du B. coli pur qui n’était pas virulent pour la souris. Venait-il de l'air, venait-il de l'intestin, qu'il aurait traversé à la suite d’une légère altération inévitable dans cette opération? Toujours est-il qu'il ne provoquait aucune réaction péritonéale, donc il n’avait pas de virulence appréciable chez la malade en question, n’en ayant pas acquis à son point de départ ; la malade a guéri sans suppuration.

Les lésions de l'intestin qui favorisent le passage des bactéries dans ces hernies étranglées ont été parfaitement décrites par le professeur Cornil (1).

<.... Si nous résumons l’ensemble des phénomènes qui se passent au niveau du point étranglé, nous voyons qu'il s’y produit d'abord une congestion et une stase veineuse considérable, marquées par une turgescence énorme des vaisseaux. Cette congestion est suivie d’une exsudation séreuse et d'un processus inflammatoire qui amène d’abord une hypertrophie considérable de la tunique cellulo-muqueuse. Puis, l'action du suc intestinal aidant il survient une période de nécrose et de gangrène qui se termine par l'élimination de la partie mortifiée. De là, productiou d’une ulcération d’abord en coup d’ongle, mais pouvant s'étendre et aboutir à une véritable perforation.

Du côte des couches musculaires et de la couche do bals les lésions au début sont très peu marquées et à l’autopsie on peut trouver le péritoine qui correspond à l’étranglement, à peine modifié, le tissu conjonctif sous-péritonéel étant un peu œdémateux. Sur les coupes bactériologiques, on constate l’infiltration des tuniques par la fibrine (méthode de Weigert) et, en grande quantité, les bacilles du mucus intestinal dans toute l'épaisseur des plaques modifiées. Leur nombre décroit à mesure qu’on étudie les couches profondes ; mais il y en a encore dans les fibres musculaires transversales. Dans le tissu sous-péritonéal on rencontre des organismes ronds, isolés et en petites chaînettes.

C'est au niveau des parties étranglées que se produisent le plus souvent les lésions que nous venons d'etudier. Parfois elles peuvent s’observer dans d’autres portions de l’anse herniée, exposant à une perforation après la réduction de la hernie. »

Les accidents qui compliquent parfois les hernies étranglées (algidité, cyanose, dyspnée, anurie), auxquels Malgaigne donnait le nom de choléra herniaire, relèvent parfois d’une autre cause. M. le professeur Verneuil vient de communiquer à l’Académie de médecine (mars 1892) plusieurs observations de cette nature. A l’autopsie, on constatait une altération grave des reins. L'urémie était donc la cause essentielle des accidents.

(1) Cornic. Semaine médicale, 1889.