CHAPITRE V

Infection hépatique par le B. coli.

L'étude de l’action du B. coli sur le foie, pourrait s'approprier intégralement la description des infections biliaires dont Dupré a donné un exposé si remarquable dans son savant mémoire. Nous nous bornerons donc à rappeler quelques généralités concernant le B. coli.

La bile est aseptique dans l’état de santé. De même les voies biliaires sont privées de tout germe. Toutefois la portion terminale du cholédoque héberge des microbes originels de l'intestin, qui ne manifestent nullement leur présence.

Ainsi, M. le professeur Duclaux (1) a montré que les tubes excréteurs des glandes en communication directe avec le tube digestif (foie, pancréas) participaient sur une faible longueur à partir de leur abouchement, à la septicité de la muqueuse intestinale. Dans la dernière portion du cholédoque, M. Netter (2) a trouvé d’une manière constante deux micro-organismes pathogènes : le staphylococcus aureus et un bacille qu’il reconnut plus tard pour être le B. coli.

En liant le canal cholédoque au dessous de l’ampoule de Vater, il constatait le lendemain que la bile de la vésicule n’était plus stérile.

Pourquoi ces micro-organismes, agents pathogènes indiscutables, n’exercent-ils sur cette muqueuse du canal aucune action nocive ? pourquoi n’ascensionnent-ils pas les voies biliaires ? C’est vraisemblablement parce qu’ils n’ont aucune virulence ou tout au moins que leur virulence est assez faible pour que la qualité du liquide

(1) Duccaux. Chimie biologique.

(2) Nerrer. Soc. anatom., octobre 41880.

D PE Re en

excrété, sa vitesse d'écoulement, ou la vitalité de la muqueuse suffisent à entraver leur développement. Si la bile est inhabitée pendant la vie on pressent que les microbes qui végètent à l'entrée du choiédoque vont l’envahir aussitôt la mort. alors que la muqueuse : a perdu toute résistance. EH

Chez l’homme, vingt-quatre heures environ après la mort, dans la saison froide, la bile vésiculaire ne renferme pas de germes dans la majorité des cas. Sur huit ensemencements faits dans ces conditions, MM. Gilbert el Girode ont eu seulement deux fois des cultures positives Cette contamination de la bile chez le cadavre pouvait tenir à certaines conditions étrangères à l’état des voies biliaires, et dépendre de l’envahissement cadavérique par le B. coli à la faveur d’un catarrhe intestinal.

Chaque fois que nous avons constaté l’envahissement cadavérique des organes. la bile était contaminée. Mais plusieurs fois, nous avons onstaté l’asepsie complète de la bile; ce qui prouve que dans les conditions normales, les microbes intestinaux n’ont guère de tendance à pénétrer dans les voies biliaires.

Comment donc interpréterons-nous les faits si précis exposés par Létienne ? ;

Sur 42 biles soumises à l’examen bactériologique, 24 contenaient des micro-organismes, parmi lesquels 41 fois le B. coli, le seul dont nous nous occuperons. Or parmi ces 41 faits d'infection de la bile par le B. coli, il en est plusieurs qui ont été examinés moins d’une heure après la mort.

Une conclusion s'impose : la bile était infectee avant la mort. Il s'agissait de sujets atteints de maladies graves, fébriles où apyrétiques, mais cachectisantes, pouvant avoir un retentissement sur le système hépatique et apporter des modifications qualitatives où quantitatives de la bile. Toutefois les malades de Létienne ne présentaient aucune manifestation morbide, ni du côte du foie, ni du côte des voies biliaires ; et l’auteur concluait :

« Donc, dans la sante apparente et dans l'etat de maladie, la bile « peut être envahie par les microbes. Ceux-ci ne déterminent pas « fatalement une lésion profonde, mais une angiocholite légere, « une simple modification dans les propriétés de la bile qui l’une « et l’autre peuvent passer inaperçues. »

Il nous semble que cette innocuité de la présence des microbes

A LL EN ES Ga

ADS EE dans une bile plus ou moins altérée confirme la part considérable qu'il faut attribuer à la virulence de ces micro-organismes.

Dans ces cas la virulence était nulle ou très faible. Toutefois J'innocuité n’est pas complète, car le degré léger d’angiocholite a eu pour effet, peut-être, de contribuer à l’altération de la bile. « Or « les moindres changements de constitution de la bile entrainent « une précipitation des matériaux solubles. Tel est probablement « le début, l’ébauche d’une lithiase biliaire qui se perpétuera même « après la disparition des agents qui l’auront occasionnée. La production de la lithiase sous l'influence directe des microbes. tend « à être admise aujourd'hui (Congrès de Wiesbaden, 1891). Il faut « pour déterminer le processus lithiasique deux conditions essen- « tielles : la stagnation de la bile et l'infection. »

Ainsi une des premières manifestations de l'infection biliaire par le B. coli, sera parfois le point de depart de la lithiase biliaire.

Mais, que dans certaines conditions la virulence prenne un caractère d’acuité plus grande, les lésions seront beaucoup plus profondes : Ces conditions résultent tantôt des modifications de quan. tité et de qualité de la bile, avec affaiblissement de la contraction des voix biliaires, comme dans la fièvre typhoïde, la pneumonie (Gilbert et Girode), tantôt de lésions mécaniques apportant un obstacle au cours de la bile, produisant dans la paroi et le contenu des altérations suffisantes pour permettre la pullulation des micro- , organismes déjà installés à l’entrée même des conduits (lithiase biliaire, compression, etc.). L'importance du degré de virulence trouve sa démonstration d’une part dans l’innocuité dont il vient d’être question, d'autre part dans cette expérience de MM. Charrin et Roger qui, inoculant quelques gouttes de bouillon de B. coli pyogène dans le canal cholédoque voient se développer une angiocholite très étendue avec altération du parenchyme hépatique. Donc deux facteurs principaux interviennent dans l'infection des voies biliaires, la préparation du terrain et la virulence du microorganisme.

Infection primitive.

L'infection biliaire par le B. coli est primitive ou secondaire aux obstructions mécaniques, et dans l’une ou l’autre variété, elle se traduit selon le siège et l'intensité de la localisation morbide:

PE Pr LE TS

soit par les lésions et symptômes de l’ictère grave ou pseudo-grave; soit par les lésions etsymptômes de l’angiocholite. Dans cette étude, forcément incomplète, nous examinerons d’abord les cas d’ictère infectieux primitif par le B. coli, puis les infections secondaires sous forme d’ictère grave, et les angiocholites.

Sous le titre : Quelques faits d'ictère infectieux, M. Girode, dans un mémoire paru dans les Archives générales de médecine, n°° 1

t 2 (4891), rapporte l’histoire de deux malades atteints d'’ictère infectieux dont il attribue la cause au B. coli.

Os. XXX (Résumée). GIRODE. — Jctère avec symptômes typhoïdes” chez un peintre en bätiments. Tuméfaction du joie et de la rate. Néphrite infectieuse et pertubations urinaires intenses. Vomis sements fécaloïdes. Etat cholériforme. Allure récurrente des accidents. Ecart de régime en pleine convalescence et mort après quelques heures. Elimination bacillaire sue les urines.

Homme de 52 ans.

Début de la maladie : malaise, perte d’appétit, endolorissement du ventre chaque soir au retour du travail. Trois jours après : état général mauvais, séjour au lit. Douleurs abdominales continues, sans crises, sans prédominance vers la région du foie, anorexie, nausées, vomissements muqueux ou alimentaires répétés. Diarrhée aqueuse. Urines rares, comme bière brune. Fièvre vive. Le lendemain, ictère généralisé s’atténuant trois jours après. Prostration, amaïigrissement, voix cassée, état typhoïde.

Le douzième jour depuis le début, amélioration, ictère diminué. Le lendemain, reprise des accidents graves (15 octobre). Aspect typhoide, bouche fuligineuse, anorexie, diarrhée ; ictère général, foie gros et douloureux, rate grosse, urine rare, Mode très albuminurique, céphalalgie, prostration, voix éteinte, insomnie. Temp. 89°.

Le jour suivant, vomissements fécaloides avec facies grippé, cyanique, diarrhée noirâtre, refroidissement des extrémités, crampes, apparence cholérique, Temp. rectale 86°. Pouls filiforme à 60. Bruits du cœur sourds.

Amélioration progressive de tous les symptômes. Quelques jours après cet accident cholériforme, on trouve dans les urines un grand nombre de globules blancs et de cellules épithéliales et une quantité notable d’albumine.

Le 4er novembre, une légère rechute d’ictère fébrile (38) avec gros foie et grosse rate. Puis amélioration des symptômes hépatiques et rénaux : l’albumine disparaît (23 nov.), apyrexie.

Le malade se fait reconduire chez lui, ei 8 jours après (23 novembre),

à la suite d’un excès de boisson, il se sent fatigué, prostré, se couche, et meurt dans le coma 7:heures après le début des accidents.

Ozs. XXXI (Résumée). Girope. — Jctère aigu primitif. Tuméjfaction du foie et de la rate. Hémoglobiminurie. Elimination bactérienne par l'appareil urinaire. Herpès labial.

Homme, 23 ans.

Début des accidents sans cause appaiente. Pas de prodromes. Céphalalgie, malaise, abattement, douleurs musculaires disséminées, anorexie, vomissements alimentaires et muqueux, constipation, fièvre à maximum vespéral sans frisson, ni sueurs, peau sèche. Trois jours après, ictère. Examen des urines, le même jour, elles étaient rares et foncées, elles deviennent tout d’un coup brunes, couleur vin de malaga ; constatation d’hémoglobiminurie.

Pouls (2, mou; cœur normal. Langue saburrale, haleine fétide, enduit gingivo dentaire, anorexie. Foie et rate gros. Ccephalalgie, insomnie, asthénie. Temp. 8905. Herpès labial, selles moulées, rares, brunes. Le septième jour, amélioration générale, le huitième, disparition de l’ictère et guérison.

Dans ce: deux cas, l'examen bactériologique du sang a été négatif. Au contraire, les examens d'urine ont été chaque fois positifs et toujours fournissaient le même micro-organisme bacillaire.

« Donc l'infection bacillaire des urines était nettement affirmée, « el il paraissait dès lors légitime d'en induire la nature infec- « tieuse de la maladie causale. »

Par la morphologie, par la culture, par l'expérimentation, l’auteur conclut avec raison que ce bacille n'était autre que le B. coli.

Ces deux observations d'ictère due à l'infection par le B. coli ne semblent indiquer dans les symplômes, ni dans l’évolution de la maladie, rien de spécial à la nature du micro-organisme reconnu pathogène. Dans un cas, la maladie a évolué sous la forme d'un ictère aigu fébrile, bénin, se compliquant d'hémoglobinurie. Dans l’autre, on a retrouvé la reproduction exacte de la maladie de Weil, dont Dupré a donné une étude approfondie.

« À part la question de profession, il manque peu de chose au tableau morbide; allure récurrente des accidents, tuméfaction du foie et de la rate; néphrite infectieuse, phénomène de crise, etc. »

Cette observation a présenté certaines complications insolites ;

AIT — . un état cholériforme avec cyanose, voix éteinte, crampes; et, d'autre part, une décharge considérable deleucocytes par les reins.

Donc l’ictère infectieux par B. coli ne présente rien de spécial. « Il se passe, pour les ictères microbiens, ce qui a lieu pour les endocardites infectieuses, méningites, etc., de même nature: des agents différents engendrent des lésions analogues auxquelles répondent des symptômes identiques. »

L'absence d’autopsie ne permet pas de fixer exactement par quelle voie, par quel mécanisme, le B coli est entré en conflit avec la cellule hépatique. En raisonnant par analogie, on peut supposer que ce micro-organisme est venu influencer directement et anatomiquement le lobule hépatique par les vaisseaux périlobulaires et radiés qui ont été trouvés infiltrés de microbes en différentes circonstances. Cette invasion parles voies de la circulation générale est toutefois sujette à discussion pour un micro-organisme d’origine intestinale, pour qui l’envahissement des voies -biliaires parait chose si facile.

Si on réserve le nom d'infection biliaire primitive à ces cas d'ictère fébrile survenus sans altération préalable des voies biliaires, et infection biliaire secondaire à ceux où une lésion mécanique, j'oblitération des voies, a été le point d’appel à l'infection, nous devrons, dans une classe intermédiaire, placer les faits d’ictère grave secondaire avec maladie du foie ne s’accompagnant pas forcément d’obstruction des canaux excréteurs de la bile. Ces faits se rapprochent de la première catégorie par les lésions et leur évolution ; mais ils tiennent de la seconde par l’altération préalable du foie qui a déterminé une déchéance, sinon des parois, tout au moins du contenu des canaux biliaires et aussi par la voie de l'infection qui chemine par les canaux biliaires eux-mêmes.

Ictère grave secondaire.

Nous ne connaissons qu’une observation mentionnant le B. coli, seul agent de cette terminaison d’une affection hépatique antérieure. Elle nous a été fournie par M. Ménétrier.

*O8s. XXXII (Inédite). M. MÉNÉTRIER. — Ictère chronique datant de 44 ans, consécutif à la lithiase biliaire. Mort par ictère grave. B. coli dans les voies biliaires.

Femme de 45 ans. Ictérique depuis déjà 14 ans, et n'ayant jamais

cessé depuis. Au début, crises douloureuses dans l’hypochondre droit, et depuis, quelquefois les matières auraient été decolorées.

Elle entre à l'hôpital avec de la fièvre, 38 ; des douleurs abdominales au niveau de, muscles droits. Ascite. Œdème des membres inférieurs. Ictère vert foncé. Urine presque noire biliphérique. Epistaxis. Métrorrhagie. Matières décolorées. Mort dans le collapsus.

AuTopsie, 17 juillet 1891.

Centres nerveux sains. Poumons : congestion intense des bases; adhérence ancienne à gauche. Cœur sain, flasque. Ascite bilieuse. Estomac : taches blanches sur fond pigmenté. Intestin sain.

Foie petit, cirrhotique, vert jaunâtre, mamelonné assez irrégulièrement.

Capsule épaissie. Tissu résistant au couteau, mais flasque et s’affaissant sur la table. Groupe de calculs noirs oblitérant le canal hépatique et ses branches, juste au hile et au dessus du canal cystique.

Vésicule : liquide jaunâtre puriforme. Voies biliaires inférieures libres. Dans le foie, dilatation des enduits biliaires ; bile verte épaisse et contenant des calculs gros comme petits pois.

Rate très grosse, molle; périsplénite. Reins ictériques.

Utérus : gros polype muqueux; trompe dilatée; kyste hématique d’un ovaire.

Bactériologie. La bile du foie contient un gros bacille et une apparence de chaïinettes; de même, la bile de la vésicule. Les cultures ont donné uniquement le B. coli. Une souris inoculée d’une culture du B. coli de la vésicule est morte le dixième jour.

Les pièces sont restées dans l’alcool. Au mois de mars, nous avons fait inclure un fragment du foie dans la paraffine et sur des coupes bactériologiques traitées par la méthode de Gram, nous n’avons découvert aucun aspect de micro-organismes. Au contraire, par la méthode de Kühne, nous avons rencontré un bacille semblable au B. coli dans les canaux biliaires. Tout d’abord, l’examen histologique nous a montré deux ordres de lésions : 1° Une sclérose disposée en larges bandes anastomosées circonscrivant des portions arrondies de parenchyme ; 20 Celles-ei sont tantôt nettement délimitées, tantôt dissociées, émiettées à leur périphérie et, fait principal, toute trace d’organisation trabéculaire a disparu : toutes les cellules sont troubles, grosses, arrondies, ne montrant plus de noyau; elles adhèrent à peine les unes aux autres; on ne relève dans leur intervalle ni leucocytes, ni les noyaux des capillaires ; la dégénérescence est totale.

Quant aux travées conjonctives elles sont très anciennes, car il n’y a presque pas trace de cellules embryonnaires, ni de cellules conjonctives. Cest du tissu fibreux à stries parallèles concentriques autour des vaisseaux sanguins et des canaux biliaires. La paroi de ces deux ordres de vaisseaux se confond avec le tissu fibreux ambiant. On ne trouve pas de néoformations de canalicules biliaires ; par places, dans c2 tissu

fibreux, au voisinage des zones de parenchyme hépatique, se trouvent des traînées de quelques cellules hépatiques altérées et limitées par des: bandes conjonctives. Nous n’avons trouvé de bacilles que dans les conduits biliaires : ceux-ci en sont bourrés ; ils sont dilatés ; leur épithélium est tombé, on en retrouve des débris dans leur cavité avec les microbes et un détritus grenu.

Nous ne trouvons pas de petits canaux biliaires garnis de leurs cellules. Mais nous ne voyons pas non plus de petites cavités contenant des bacilles. En certains points des bandes fibreuses, près des zones hépatiques, il existe une prolifération embryonnaire; entre les leucocytes, on voit quelques petits bacilles. Entre les cellules hépatiques elles-mêmes, nous ne voyons pas de bacilles bien nets.

En résumé nous constatons les lésions d’une cirrhose hépatique ancienne et les lésions d'une atrophie aiguë terminale, probablement sous la dépendance d'une infection due au B. coli par les voies biliaires qui en sont bourrées. Un fait nous paraît intéressant à signaler: c’est l’absence de prolifération embryonnaire autour de ces canaux biliaires dépouillés defleur épithélium et pleins de microbes. Cela nous parait tenir à la faible vitalité de ce tissu fibreux dépourvu de vaisseaux. En effet, en d’autres points, là où le tissu conjonctif est encore en développemeut et forme des bandes qui isolent les cellules périphériques des lobules, nous voyons des amas embryonnaires englobant quelques bacilles.

Puisque cette espèce microbienne est la seule que les cultures et les colorations aient mise en evidence, et que d’autre part l’ictère grave survenu dañns ces conditions est d'essence infectieuse, nous nous croyons autorisé à conclure que ce microbe, le B. coli, est effectivement la cause de cette manifestation pathologique. Nous n'avons pu déceler aucun micro-organisme en contact immédiat avec le parenchyme hépatique. Faut-il en déduire que les méthodes de coloration sont insuffisantes ? Il semble plus vraisemblable d’admettre que la cellule hépatique a subi l’action toxique des sécrétions microbiennes elles-mêmes, mêlées à la bile dont l'écoulement était suspendu, et par le fait se trouvant en contact immédiat avec les cellules hépatiques.

On pourrait critiquer la place que nous avons donnée à cette observation, car il existait une lésion des voies biliaires identique à celle qui caractérise les infections biliaires secondaires. Mais

nous avons cru qu'en raison de la généralisation d’une lésion de M 19

Le Eu Sie

MR Ni, den SE A AD DER start 6 de

LPC L.

SR

OR es

ci si A D RTE