OBSERVATION VI

Occlusion intestinale complète ayant duré six semaines et causée par un rétrécissement infranchissable annulaire (carcinome colloïde) occupant la fin de l'intestin grêle, (par M. Charles Leroux, in Bull. Soc. anat., 1877, p. 509).

B..., (Ernest), âgé de 37 ans, entre le 10 mai 1877, dans le service de M. Dumontpallier. En octobre 1876 et pendant dix ou quinze jours, il ressentit des coliques abdominales assez fortes, avec des alternatives de constipation et de diarrhée ; puis une constipation de quelques jours terminée par une débâcle ; il se remet bieutôt et tout rentre dans l’ordre.

Il y a six semaines il est repris de coliques non continuelles, intermit

Journet. 3

tentés et encore avéc alternative de constipation et de diarrhée ; son appétit disparaît, il commence à maigrir.

Quinze jours après les selles deviennent de moins en moins fréquentes, la’ constipation augmente avec l’intensité des coliques ; il se purge et le mal n’en persiste pas moins,

Depuis quinze jours les selles sont complètement supprimées; mais ce n’est que depuis sept jours que le ventre se ballonne ét qu'aucun gaz ne sort par l’anus. Depuis trois jours il a de temps en temps des éructations, des nausées, mais pas de vomissements.

État actuel. — Le maladé est amaigri ; la peau est fraiche surtout aux extrémités, ét nulle part œdématiée. Le pouls est petit, régulier. Pas de fièvre. Les contractions intestinales détérminent des gargouillements et peuvent facilement se percevoir au travers de la paroi abdominale. Sensations de refroidissement.

L'’abdomen est fortement distendu; la sonorité éxagérée, sauf dans les parties lès plus déclives où il existe un peu de matité due à la présencé probable d’un liquide, Ni là palpation ni la percussion ne sont douloureuses.

La distension des parois est telle qu’on ne peut pas pratiquer l’examen des organes que contient l'abdomen. Pas de circulation abdominale collatérale.

Rien au thorax, si ce n’est les signes dus au refoulement du diaphragme et des viscères abdominaux par les anses intestinales distendues. Lé cœur est sain ; pas de douleurs de reins. Le malade ne mange paset boit à peine.

En raison de cet ensemble symptomatique, M. Dumontpallier pense à une obstruction intestinale, mais qu’elle ea est la nature et le siège précis ?

Divers moyens pour obtenir une selle restent infructueux et l’état du malade reste le même les jours qui suivent son entrée.

Le 16. La sonorité s'étend ; la tension âbdominale augmente sans que là £êne de là respiration soit plus grande. Le malade rend par lé rectum une masse blanchâtre que l'examen démontre être du mucus et des débris épithéliaux. Le soir quelques nausées et un vomissement de matières glaireuses.

Le 17. Quatre vomissements de matière brunâtre à odeur fécaloide très nette. Le ventre reste fortement ballonné. Pouls petit, régulier, pas de fièvre. Le facies abdominal s'accentue.

Les jours suivants, jusqu'au 24, l'état du malade va s’aggravant de plus eu plus. [la un ou plusieurs vomissements fécaloïdes par jour;

NO

malgré les tentatives pour amener une selle (cathétérisme rectal, lavevement avec sonde œsophagienne de 42 centimètres de long). Le 24, le pouls est rapide : 128 ; la température s’abaisse.

Le 26 et jours suivants il semble y avoir un peu d'amélioration; les vomissements ont cessé mais les coliques et le ballonnement persistent ; etle 5 juin il y a cinquante jours que l'obstruction est complète et qu’il n'y à pas eu de selles. Le même jour les vomissements reparaissent, et la mortsurvint le 13 juin 1877 après soixante jours de rétention absolue des matières.

Aulopsie. — Le ventre est toujours extrèmement distendu, L’abdomen étant ouvert-on trouve deux verres de sérosité dans le péritoine ; les anses de l'intestin grêle sont extrêmement distendues, au point que leur circonférence a triplé de volume, La distension est telle, qu’en <cartant les anses intestinales il se fait spontanément une rupture qui s'accompagne d'un jet de matières fécaloides analogues à celles du, vomissement, Le foie, l'estomac sont fortement refoulés en haut dans la concavité du diaphragme,

Le péritoine est injecté, présente çà et là des taches ecchymotiques violacées, qui sont d'autant plus abondantes qu’on se rapproche davantage de la fosse iliaque droite. Les anses de jl’intestin grêle sont mobiles les unes sur les autres. Pas de fausses membranes ; quelques dépôts fibrinéux mous, sans adhérences, sont disséminés sur le péritoine pariétal et viscéral, plus abondants vers le cæcum.

Les parois de l’intestin grêle sont ramollies, peu résistantes, La muqueuse est à peu près saine. En déroulant l'intestin, on arrive à l’obstacle qui est situé tout à fait à son extrémité terminale.

A 10 centimètres en ayant de ‘la valvule iléo-cæcale, l'intestin grêle forme avec le cæcum et le mésentère une masse dure agglomérée, au premier abord il est difficile d’en reconnaitre la constitution.

En suivant l'intestin grêle, on voit que dans ses dix derniers centimètres, il esi extrêmement rétréci, très adhérent aux parties voisines, et décrit, avant de se jeter dans le cæcum, un tour de spire dont la concavité répond à une masse résistante formée par le mésentère, très épaisse et contenant entre ses feuillets inséparables deux ganglions vojumineux dégénérés; l’un d'apparence caséeuse, l’autre ramolli à scn centre et rempli par une masse gélatineuse transparente, colloïde,

Si l’on cherche à faire passer du liquide dans cette partie de l’intestin on voit que l’obstruction est complète ; on peut toutefois, en forçant un peu, faire pénétrer une bougie de gomme sur laquelle on coupe l’intestin rétréci, et on arrive ainsi,en suivant la spire, jusqu’au niveau de la valvule iléo-cæcale,

Us

Dans ce trajet, l'intestin grêle offre des parois très épaisses, de 4 à 5 millimètres, dures à la coupe, blanchâtres, lardacées, ne fournissant pas de suc laiteux à la pression. La muqueuse revenue sur elle-même est plissée, contiguë à elle-même, parait relativement saine ; Çà et à cependant on voit-de petites végétations polypiformes; elle est pâle, non vlcérée. Au-dessous du point rétréci, l'intestin grêle offre un volume triple ; la muqueuse est fortement jnjectée et présente des plaques ecchymotiques, Toute cette portion sus-jacente au retrécissement est remplie de matières fécaloïdes semi-liquides, de couleur jaunâtre el d’une odeur infecte.

La valvule iléo-cæcale, du côté de l'intestin grêle, n'existe pour ainsi dire plus, elle se confond avec ses parvis épaissies.

Fu côté du cæcum elle est déformée bar Je tissu dégénéré de l'intestin

grêle, qui semble la refouler du côté de la cavité cæcale. La muqueuse de ce côté, paraît saine. Le cæcum, très petit, revenu sur lui-même, est sans altéra ion apparente; il adhère par sa face extérieure à l'intestin gréle et au mésentère. Tout le gros iutestin est revenu sur lui-même et offre à peine le calibre de l'intestin grêle normal. Il contient une maüêère d’un blanc grisâtre, composée de mucus et d’épithélium. + Examen histologique. — Sur une coupe faite au niveeu du rétrécissement, on voit ia muqueuse infltrée d'éléments embryonnaires, les glandes en partie détruites, mais sans grande altération ni ulcération de sa surface libre. Le tissu sous-muqueux, dont l’épaisseur a considérablement augmenté d’étendue par l’écartement des couches muqueuse et musculeuse, est complètement envahi par un stroma fibreux à larses mailles, dans lesquelles sort accumulées les cellules cancéreuses, les unes contenant un seul noyau, les autres deux.

Dans certains points, les noyaux sont seuls distincts, et le protoplasma de la cellule en dégénérescence muqueuse est devenu complètemer£ iransparent.

La couche musculeuse contient des cellules rondes, et çà et là les faisceaux musculaires sont écartés par des traînées de cellu'es cancéreuses, Dans Ja couche sous-péritonéale, qui est très épaisse (3 à £ centimètres à l'œil nu), on voit du varcinome colloïde bien développé; un stroma formé de très minces faisceaux fibreux dont les mailles sont entièrement remplies de substance colloïde très transparente, au milieu de laquelle on retrouve quelques débris transparents de cellules cancéreuses et quelques noyaux. Il s'agit ici d’un carcinome à développement annulaire.