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d'abord, puis bilieux : souvent, au moins dans les dernIeTS Jours, ces vomisseinents deviennent fécaloïdes (obs. I, IUT, V, X). Dans l'observation XII, le malade n’a pas

eu de garde-robes pendant vingt-neuf jours et néanmoins il n’a jamais vomi. ;

Météorisme. — Pour peu que la constipation dure depuis un ou deux jours, le ventre augmente de volume ; la paroi abdominale distendue est résistante et dure ; la percussion donne un son tympanique. Il est parfois possible 4e voir

se dessiner sous les téguments les anses intestinales dis-

tendues et agitées de temps en temps de contractions convulsives ; gargouillements et borborygmes à la pression.

La forme du ventre, si bien décrite par Laugier (1), serait liée au siège de l’obstruction : dans notre cas, les flancs restersient plats et peu développés : la masse de l'intestin grêle très distendue soulève énergiquement”la région de l’ombilic. Donc le ventre prend une forme globuleuse et pointe en avant vers sa partie moyenne.”

Etat général; — Avec l’aggravation de ces symptômes abdominaux apparaissent des phénomênes généraux graves dus à l’inanition complète, à l’asphyxie, aux troubles nerveux. La respiration devient fréquente et affaiblie, la voix est cassée-ou éteinte : parfois la malade est pris d’un hoquet continu et excessivement pénible (obs. X) . l’'amaigrissement est rapide; les traits sont tirés, les yeux excavés. Les lèvres, le nez, les extrémités sont cyanosés.

Le pouls très faible peut devenir fréquent. Mais la tem-

(1) Laugier. Bulletin chirurgical,t, I, p. 245.

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pérature descend de 2 ou 3 degrés au-dessous du minimum physiologique. On a encore signalé des troubles de la sécrétion urinaire, consistant en diminution de la quantité d’urine et présence dans celle-ci de substances considérées comme le résultat d’une digestion pancréatique prolongée, le phénol et l’indican.

Nous discuterons plus tard la valeur de ces différents signes

30 Période terminale. — La mort survient en moyenne du huitième au quinzième jour : mais il existe de nom— breuses exceptions : elle est en général rapide quand il y a des complications : et parmi ces dernières, la plus fréquente est certainement la péritonite quel qu'en soit d’ailleurs le mode de production : tympanisme, rupture de l'intestin, généralisation d’une péritonite développée dans le voisinage du néoplasme (obs. II, III, X, XVIII).

Nous ne parlerons pas des autres complications nous les énumérons dans un chapitre à part. Quand rien en dehors de la lésion intestinale ne vient hâter la terminaison fatale, celle-ci arrive généralement du vingtième au trentième jour de l’obstruction complète par ina-

nition par asphyxie et par troubles nerveux (obs. V. XI).

B. Occlusion intermittente. — Cette variété est celle que nous avons le plus fréquemment observée, et nous verrons dans le diagnostic, que c’est celle qui a le plus souvent donné lieu à de fausses interprétations C'est pour ainsi dire une forme mixte offrant tantôt tous les signes de l’occlusion aiguë, tantôt, au contraire,

affectant une marche chronique sans apparence d’obstruction.

Elle est donc caractérisée par des symptômes qui appartiennent à la première et à la troisième forme et qui apparaissent et disparaissent alternativement sous l'influence de causes diverses dont quelques-unes nous échappent.

Ici encore nous trouvons une période de début plus longue eu général et plus caractéristique que dans la première forme. Les douleurs abdominales peuvent être vives, généralisées surtout à l'approche de la période d'état, car, à ce moment, la constipation devenue plus opiniâtre entraîne avec elle un ballonnement plus ou moins considérable ; mais le plus souvent elles sont localisées dans le côté droit et moins vives que dans la première forme : spontanées ou provoquées par la pression, elles deviennent de plus en plus vives, intermittentes d’abord, elles deviennent continues avec des périodes d'’exacerbation.

La constipation passagère est un phénomène fréquent : tantôt elle s'accompagne de vomissements alimentaires, bilieux, tantôt elle alterne avec une diarrhée qui procure, en général, au malade un soulagement manifeste et d’une durée variable.

Quelquefois, au contraire, le malade, après avoir présenté une phase d’amaigrissement notable, dont le début remonte à six mois, un an et plus, ac:use subitement des troubles dyspeptiques, ilest pris de diarrhée, de coliques, de vomissements et rapidement alors la constipation s'établit, s’accentue et tous les signes de l’occlusion ne tardent pas à apparaître.

Mais il est un signe qui, pour n'être pas constant comme

dans la troisième forme, n’en a pas moins une valeur con- Journet, ” 11

ne

sidérable, quand on le constate : c’est la présence d'une tumeur dans la fosse iliaque droite. Nous chercherons plus loin à établir la valeur pathognomomique de ce signe, nous étudierons les précautions à prendre dans sa recherche, et les erreurs de diagnostic auxquelles on est exposé. Pour le moment, nous nous contenterons de signaler l'irrégularité de son apparition : sur les huit observations que nous avons rangées dans la forme intermittente, nous avons pu, six fois, constater la présence d’unetumeur, où du moins de la rénitence à la percussion, de l’empâtement à la palpation. Dans quelques cas où le malade a longtemps été exempt de constipation, la tumeur a été un des premiers signes appréciables.

L'observation XVII nous montre une femme qui, pendant deux ans, ne présenta que des douleurs vagues du côté droit et une tumeur assez volumineuse dans la fosse iliaque droite : ce n’est qu'après ces deux années qu’apparurent tous les signes d’un rétrécissement intestinal,

Le sujet de l'observation IV est une femme qui avait une tumeur dans la fosse iliaque droite depuis cinq mois, quana elle entra à l'hôpital, et ce ne fut qu’à ce inoment qu’elle présenta les signes d’occlusion: coliques, constipation opiniâtre, ballonnement.

Ailleurs, au contraire, ce n’est qu'après que les accidents d'occlusion ont diminué ou disparu, que la tumeur devient appréciable, cette différence nous semble due à l'intensité des troubles gastro-intestinaux, et à la présence du hallonlonnement et de la péritonite, phénomènes qui entravent ou même rendent impossible toute exploration un peu prolongée.

Quelle que soit la succession de ces phénomènes, qu'ils

soient lents ou rapides, légers ou intenses, il arrive un moment où l’occlusion intestinale s'établit avec toutes les manifestations que nous lui avons décrites, Mais, tandis que précédemment tous les cas se terminaient par la mort, ici, au contraire,nous observons toujours le rétablissement du cours des matières fécales sous l'influence de causes diverses que nous diviserons en deux classes : dans la première, nous comprendrons tous les faits dans lesquels la débâcle survient sans l'intervention du médecin et nous l'appellerons débâcle spontanée. L'épithélioma cylindrique peut subir la transformation colloïde et nous avons vu que la matière colloïde abandonne avec facilité les alvéoles qui la renferment et peut se retrouver dans les selles, Le néoplasme peut encore s’ulcérer, se creuser d’une cavité plus ou moins considérable et l’on comprend aisément que dans ces altérations du cancer, le résultat sera une perte de substance qui pourra, à un moment donné, être assez grande pour permettre aux matières fécales, accumulées au-dessus du rétrécissement, de franchir ce dernier et de donner lieu à des selles abondantes mêlées quelquefois de matières glaireuses ou teintées de sang (Observation IV : la transformation colloïde répondant à une débâcle de matières glaireuses et mêlées de sang, fut démontrée par l’autopsie).

Tout.en restant spontanée, la débâcle peut être amenée par un mécanisme différent.

Au lieu de voir l'obstacle diminuer de volume, et les matières reprendre leur trajet normal, nous voyons ces dernières suivre une voie de nouvelle formation et arriver à l'extérieur par une fistule plus ou moins large, sinueuse ou droite due à la rupture des parois intestinales ou l’en-

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vahissement complet des tuniques par l’ulcération dont nous avons déjà parlé. Pour que cette terminaison heureuse ait lieu, il faut que la rupture ou l’ulcération siègent sur un point de l'intestin dépourvu de péritoine ou au moins que des adhérences préalables mettent la séreuse intestinale à l'abri d’une irruption de matières fécales en mettant deux anses intestinales en communication directe (obs XIX : Intestin grêle et gros intestin).

Par débâcle provoquée, nous entendons celle qui est amenée par une médication appropriée : purgatifs énergiques, électricité, laparotomie, etc...

Nous n’insistons pas sur ce mécanisme, l'intestin vivementirrité se contracte plus énergiquement et surmonte l'obstacle.

Il résulte de cette débâcle un soulagement immédiat, un bien-être dont la durée varie avec les malades.

À dater de ce moment, la marche de la maladie n'offre rien de constant.

Après ces accidents d'occlusion intestinale plus ou moins accentués mais qui ne manquent jamais et toujours suivis de débâcle, le malade peut présenter pour ainsi dire une série d'attaques d’occlusion et mourir soit à la suite de complications, soit par le fait même de l’occlusion (observations, VI, VII, VIII, XIX) ; ou bien le cours des matières fécales n’est plus interrompu et la mort a lieu par cachexie, généralisation du néoplasme, etc... (Obs. IV.)

Il. FORME CACHECTIQUE.

Cette forme est caractérisée par l'absence complète de tout signe de rétrécissement, par une dénutrition progrese

sive, et par la présence à peu près constante d’une tumeur dans la fosse iliaque droite.

Iciilest difficile de saisir le début de la maladie et de lui distinguer des périodes nettes. Le malade maigrit depuis longtemps quelquefois, il est pâle, ses digestions sont pénibles, il accuse de la pesanteur d'estomac, des coliques, souvent une douleur vague provoquée ou augmentée par la pression dans la fosse iliaque droite. Les traits sont tirés, ses muqueuses décolorées, la marche est lente, incertaine, les jambes flageollent, les bras sont pendants et ballants, comme inertes. Ils arrivent ainsi à la dernière période de la cachexie, n’ayant présenté, en général, qu’un symptôme important, à qui ces pauvres malheureux attribuent leur maladie, la diarrhée. Celle-ci, en effet, est presque constante (nous la trouvons & fois sur6), toujours con sidérable, souvent continuelle, quelquefois incoercible.

Les vomissements que nous avons constatés 3 fois sur 6 sont muqueux, bilieux, parfois alimentaires, mais aucune observation ne mentionne de vomissements fécaloïdes.

Le malade de l’observation XV a présenté, outre les signes habituels que nous venons d’énumérer, cinq hémorrhagies par l’anus dans le début de sa mladie et deux autres la veille de sa mort.

Dans l’observation XI, nous trouvons des vomissements bilieux et alimentaires et marc de café avec mélæna.

Tel est l’exposé clinique de cette forme cachectique; 1l est important de le connaître/car il offre peu de variétés et l’absence de symptômes bruyants expose à en méconnaître

la signification.