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Figure 2.

Les lymphatiques du côlon transverse (quart gauche excepté) et de l'angle droit. (d'après Descomps et TurNEsco).

vaisseaux se disposent en une série d’arcades superposées. C’est dans l'aire triangulaire limitée par les branches externes de ces arcades que les canaux

lymphatiques se réduisent progressivement, A me-

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Figure 3.

Les lymphatiques de la partie gauche du côlon transverse

et de l’angle gauche (d’après Descomps et Turnesco).

sure que le courant descend, il se rapproche de la

racine du méso-côlon et par conséquent du courant de l’angle droit qui longe cette racine.

La lymphe du dernier quart du côlon transverse n'est pas drainée par ce pédicule que nous venons de décrire. Elle emprunte la voie suivie par la lymphe de la partie proximale de l’angle gauche qui gagne directement le grand confluent portal commun, sans passer par le confluent pré-pancréatique.

À côté de ces voies principales, il existe des canaux abérrants qui, détachés du tiers moyen de l’arcade marginale, se dirigeant en arrière, croisent en écharpe la zone avasculaire du méso-côlon transverse et, au niveau du segment linéaire de l'insertion parietale de celui-ci, disparaissent derrière le corps du pancréas, se jetant directement dans le grand confluent portal commun.

Descomps et Turnesco nient l'existence de la voie anastomotique décrite par Poirier et Cunéo entre le système lymphatique du côlon transverse et les lymphatiques du bord inférieur de l’estomac, par l'intermédiaire des lymphatiques du grand épiploon.

Le confluent lymphatique du côlon transverse se présente sous la forme d’un réseau de forme triangulaire situé au devant de la tête du pancréas. I] se projette à droite de la veine grande mésentérique, au devant de la veine gastro-côlique, dans l’angle de la deuxième et de la troisième portion du duodénum. Il est ainsi en rapport variable avec les deux étages sus et sous-méso-côliques, selon la variation des accolements péritonéaux à ce niveau. Les ganglions qu’on y trouve sont au nombre de 3 à 5.

Les voies efférentes de ce confluent sont constituées par quelques troncs très courts, qui se dirigent

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en haut et à gauche de la ligne médiane. Il s’y adjoint les troncs gastro-épiplooïques et duodéno-pancréatiques, de sorte qu’il se forme à ce niveau un gros courant gastro-côlique, qui disparaît sous l’angle de la tête et du corps du pancréas, pour rejoindre derrière le corps du pancréas le grand confluent portal commun.

Ce grand confluent portal commun est profondément situé, derrière le corps du pancréas, entre lui et le plan veineux rétro-pancréatique. Il empiète aussi bien sur le tronc porte que sur ses branches d’origine, mais sa plus grande partie se projette dans le sinus de l’angle formé par la réunion de celles-ci.

Quant aux lymphatiques du quart gauche du côlon transverse, nous avons vu plus haut qu’ils suivaient la même voie que ceux de la partie proximale de l’angle gauche. Ils longent le bord supérieur des vaisseaux côliques supérieurs gauches. Ils arrivent au niveau de l’abouchement de la veine petite mésentérique ; ils poursuivent leur trajet en dedans, se glissent le long du bord supérieur de la petite mésen” térique, vers la terminaison portale, et atteignent ainsi le grand confluent portal commun dans lequel ils se perdent.

En résumé, les lymphatiques du côlon transverse, le quart gauche excepté, se rendent à un confluent situé au devant de la tête du pancréas. De ce confluent partent des vaisseaux efférents qui vont, en arrière du corps du pancréas, se jeter dans le grand confluent portal commun.

Les lymphatiques du quart gauche du côlon trans-

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verse. vont directement au confluent portal commun et peut-être est-ce dans ce fait qu’il faut chercher la raison de la plus grande gravité des cancers du segment gauche du côlon transverse. « C’est un segment mal défendu, qui va directement infecter le confluent portal commun » (Descomps). j

ge b) LES ADÉNOPATHIES CANCÉREUSES

Elles ont été très bien étudiées par Clogg; cet auteur a noté que sur 45 observations, il y avait 31 fois métastase cancéreuse aux ganglions. Cette seule étude suffit à inciter à une exérèse aussi large que possible, dès qu’on trouve des ganglions. Il existe d’ailleurs, comme nous l'avons vu au paragraphe précédent, un groupe supérieur de ganglions situés à la périphérie du système lymphatique. Ce groupe de ganglions jouerait un rôle d'interrupteurs et servirait de relai assez prolongé à la propagation cancéreuse.

Parmi les observations que nous avons réunies, il en est trop peu qui comportent des examens méthodiques et surtout histologiques des ganglions. Nous ne pouvons pas en tenir compte.

Il est certain que, d’après leur siège anatomique, les ganglions du côlon transverse ne sont pas d’un abord facile et nous ne croyons pas que leur exérèse ait été souvent tentée. Nous n'avons trouvé que l'observation de Basset, relatée par Pierre Duval, à la Société de Chirurgie de Paris. Basset incisa le péritoine postérieur, sur le bord gauche de l’angle duodéno-jéjunal, et il put ainsi aborder le confluent por-

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tal commun, mais il dut se contenter de cette simple incision exploratrice, les ganglions formant un bloc tel qu’il était impossible de l’enlever.

D'autre part, comme l’a fait remarquer Pierre Duval, l’adénopathie cancéreuse ne se limite pas aux seuls lymphatiques du côlon transverse. Si même l’anastomose décrite par Poirier et Cunéo, entre le système du côlon transverse et celui de l'estomac, par l'intermédiaire du grand épiploon, n'existe pas, il n’en est pas moins vrai que bien souvent l’adhérence du grand épiploon au côlon rend l’envahissement de ses lymphatiques très fréquent, sinon constant, et cela conduit à enlever les ganglions gastroépiplooïques sur toute la largeur du segment côlique réséqué, ce qui ne peut se faire que par la résection en bloc du ligament gastro-côlique ‘et la double section de l’arcade artérielle sous-gastrique (Pierre Duval, Pauchet). Il faut donc, non seulement explorer le territoire ganglionnaire propre du côlon transverse dans le méso-côlon et au devant de la tête du pancréas, mais encore vérifier les ganglions de la chaîne gastro-épiplooïque et être très large dans la résection du grand épiploon.

La présence d’adénopathie cancéreuse au niveau du méso-côlon crée souvent un état particulier du méso, qui perd toute sa mobilité. Il est infiltré, semble presque replié sur lui-même ; il acquiert ainsi une véritable fixité pathologique, qui immobilise

tout un segment du côlon transverse,