DETTE PES

Donc, il faut faire l'hémicolectomie pour toute tumeur de l'angle droit et du côlon transverse qui ne présente pas de signes d'inflammation aiguë. Faut-il faire la colectomie étendue pour les cancers de l’angle gauche ? Le cas est.plus discutable. Il ne s'agirait plus là d’une colectomie qui conserve quand même, une partie importante du gros intestin. Or, il n'est peut-être pas indifférent de supprimer la totalité du côlon et l’on risquerait de plus, comme la dit Pierre Duval, d'ajouter à la gravité de la colectomie simple, la gravité de la colectomie pour cancer. Nous croyons que, dans ces cas-là, il vaut mieux pratiquer soit l’extériorisation, soit la colectomie

après dérivation.

c) L’'EXTÉRIORISATION

Cette méthode de lextériorisation présente, à condition d’être exécutée correctement, c’est-à-dire en extériorisant aussi largement que possible le méso avec son pédicule vasculo-ganglionnaire, limmense avantage de permettre, en même temps que l’ablation large du cancer, d’avoir une mortalité opératoire extrémement réduite. Longtemps, on la jugée extrêmement difficile au niveau du côlon transverse et de ses angles, à cause de la présence du grand épiploon et à cause aussi de la brièveté du méso dans. la partie droite du côlon transverse. Okinczyc en est l’adversaire résolu, car « l’extériorisation suppose un temps délicat de libération et de mobilisation de la tumeur, qui ne peut se faire qu’à péritoine ouvert ; le décollement côlo-épiplooï-

Mate

que est rendu obligatoire ; il faut désinsérer le grand épiploon de la grande courbure de lestomac. De plus, elle est presque impossible, au niveau de l’angle splénique non accessible ou sur la moitié droite du côlon transverse qui adhère au duodénum ». Ces reproches, qui s’attaquent uniquement à la technique, ne nous semblent pas très justifiés.

Nous admettons d'emblée qu'il ne faut pas extérioriser un cancer de l'angle droit : quand ce cancer est immédiatement enlevable, il faut pratiquer l’hémicolectomie. De même, pour un cancer de la partie droite du côlon transverse, et encore nous ne sommes pas absolument persuadés que l’adhérence au duodénum ou la brièveté du. méso empêchent l’extériorisation. M. Santy a pu facilement extérioriser deux cancers de la partie droite du côlon transverse et nous croyons qu’il peut être indiqué de le faire chez des malades dont l’état général ou l’âge pourrait contre-indiquer la colectomie étendue. Il suffit pour cela de brancher une incision transvérsale sur l’incision de laparotomie sus-ombilicale, ou mieux de faire d'emblée une incision de Sprengel à droite, quand on a porté le diagnostic clinique de cancer de la partie droite du côlon transverse.

Quant au reste du côlon transverse (ses deux tiers gauches) et l’angle splénique, les difficultés de technique ne paraissent pas telles qu’on ne puisse pratiquer l’extériorisation. L’angle splénique se laisse facilement décoller, à condition qu'on y voit clair et qu’une incision judicieuse avec la position fortement cambrée du sujet mette vraiment sous les yeux

cette portion du côlon. Le décollement côlo-épiplooïque est très vite fait : il ne saigne pas et la séparation d’une bande du grand épiploon est également facile à faire.

Donc, nous ne croyons pas généralement difficile l’extériorisation du côlon transverse au niveau de l’angle splénique. Nous croyons que c’est une très bonne opération, mais il faut la réserver à certains cas où, Justement, la colectomie étendue n’aura pu être pratiquée. Nous voulons parler de ces cas où il s’agit d’un malade, dont l’état général n’est pas très bon ou dont l’âge est trop élevé et à qui une opération radicale d'emblée ferait courir trop de risques. Sans doute, l’extériorisation est une opération en trois temps; on a voulu, à cause de cela même, lui reprocher la longueur du traitement. Mais estce vraiment un reproche que l’on doive retenir contre une méthode qui permet de traiter efficacement un cancer.

d) LA COLECTOMIE APRÈS DÉRIVATION EXTERNE OU INTERNE

Cette méthode trouve toutes ses indications dans les cas où la tumeur présente des adhérences telles qu’on ne puisse les libérer sans faire courir au malade” les risques d’une cellulite ou d’une péritonite. C’est en présence de telles tumeurs fnfectées ou très adhérentes qu’il faut différer le temps de Ia mobilisation et de la résection.

Nous croyons qu’il faut pratiquer l’exelusion unilatérale avec fistulisation de l’angle exclue à la peau.

Cela permet la vidange parfaite de lintestin et la mise au repos de la tumeur. L’on est souvent frappé, quand on pratique l’exérèse de la tumeur dans un deuxième temps, de voir combien les conditions locales se sont améliorées. Il faut, dans ce second temps pratiquer la colectomie étendue qui, avec le segment malade, emportera l'anus cæcal, préalablement établi pour permettre [ès lavages de l'intestin.