III. — Anatomie pathologique
SOMMAIRE
1" Etude des lésions macroscopiques. Siège de la rupture, a) par rapport aux cavités du cœur, h) par rapport à l'orieutation du cœur. Nombre des ruptures observées sur le même cœur. Direction de la déchirure. Dimension de la plaie du cœur. Forme, trajet et orifices de la rupture.
Etat du myocarde. Etat de l'endocarde. Volume et poids du cœur, état du péricarde : hémopéricarde. Etat des coronaires. Cavités du cœur, orifices et valvules.
2" Examen microscopique. Aperçu historique : Stokes, Niemeyer, Quain, Parrot, Laboulbèuc, Peter, Ziegler, Beck. Etude des fibres musculaires. Etat du tissu conjonctif, des nerfs de l'endocarde et de l'épicarde.
1° Lésions macroscopiques.
L'étude anatomo-pathologique des ruptures du cœur exige une division méthodique à cause des multiples points de détail qu'elle comporte.
Nous étudierons successivement l'anatomie macroscopique de la rupture tant au point de vue du siège, du nombre, de la direction, des dimensions des déchirures myocardiques qu'au point de vue de leur trajet, de leur forme et de leurs orifices.
Siège de la rupture.
Le siège de la rupture d'un point quelconque de la paroi du cœur a fourni à un grand nombre d'auteurs l'occasion de dresser des statistiques -, il nous paraît intéressant d'en comparer les plus importantes à la statistique que nous avons établie dans le tableau B, page 173.
La statistique de Hayden (1) porte sur 17 cas et donne la proportion suivante :
Paroi antérieure dn ventricule gauche 8 fois.
Paroi postérieure du ventricule gauche G fois.
Paroi antérieure du ventricule droit 1 fois.
Cloison interventriculaire 2 fois.
La statistique de Ξge (2) porte sur 52 cas :
Ventricule gauche 37 fois.
Ventricule droit 8 fois.
(1) Hayden, Dis^eases of tlie lieart and aorta, Dublin, 1875.
(2) Gluge, cité par Dunlop, Edinburgh med. Journ., 18G6, 2° partie, p. 998.
Oreillette gauche Oreillette droite.
3 fois.
2 fois.
D'après Duffey (1), toutes les statistiques démontreraient que le siège de la rupture est, pour
Il faut remarquer que cette statistique pour cent n'est pas encore bien complète puisqu'elle ne donne, au total, qu'une proportion de 96 0/0.
La statistique de Gowers (2) se rapproche davantage de l'exactitude désirable, car elle donne un total de 99 0/0. La voici :
Ventricule gauche 75 0/0.
Ventricule droit 12 0/0.
Oreillette droite G 0/0.
Oreillette omucIic 3 0/0.
Septum 3 0/0.
La statistique de Quain (3) porte sur 100 cas et donne la proportion suivante :
Paroi antérieure du ventricule gauche 45 fois.
Paroi postéi'ieure du ventricule gauche 31 fois.
Paroi antérieure du ventricule droit 9 fois.
Paroi postérieure du ventricule droit. 4 fois.
Oreillette droite 7 fois.
Oreillette gaucliu 2 fois.
Septum 4 fois.
Le mémoire si important de Barth établit également la statistique du siège des ruptures, mais avec une méthode plus précise et plus complète. Cet auteur étudie la situation de la rupture, 1° par rapport aux différentes cavités du cœur, 2° par rapport à l'orientation du cœur.
1° Par rapport aux cavités du cœur, les 24 observations de Barth se disposent de la feçon suivante : elles occupaient, comme le tableau ci-joint le montre :
(1) Duffey, Dublin Jour, of médical science, 1881. t. LXXII, p. 84.
(2) Gowers, A système of médecine. Edited by J. Eussel Reyuolds. M. D., London, 1877, vol. ÏV, p. 787.
(3) Quain, The Lancet,lST2, vol. I, p. 4G0.
Le ventricule gauche Le ventricule droit. . , L'oreillette gauche. .
L'oreillette droite. . . ,
Sur 21 cas explicites,
l face antérieure 10 fois.
T i ■ 1 1, ) face postérieure 7 fois.
Le ventricule crauche < , , , , y- ■
" j bord gauche 4 tois.
( pointe 0
2° Quant à l'orientation du cœur, le siège des ruptures était dans 24 cas :
Au sommet (ou près du sommet) 8 fois.
A la partie moyenne 12 fois.
A la base (ou près de la base) 4 fois.
Nous avons dressé comparativement aux deux indications précédentes la statistique des 110 observations explicites relevées dans le tableau A, page 156.
Elles nous ont donné le résultat suivant :
Tableau B.
1° Par rapport aux différentes cavités du cœur, les ruptures occupaient.
Le ventricule gauclie
Le ventricule droit
Sillon aiirîculo-vantriculair L'oreillette droite
L'oreillette "■auche
face antérieure. .
face postérieure .
bord gauche
pointe
sans désig-nation .
face antérieure . .
face postérieure . ,
pointe
bord droit
sans désignation.
sans désignation.
face snpéi-ieure..
face postérieure, sans désignation
face antérieure. .
face postérieui'e.
sans désignation
.5(5 fois.
3 fois.
2 fois.
3 fois.
0 fuis.
Notons ici que le total des cas de rupture localisée au ventricule gauche représente à lui seul plus des quatre cinquièmes du chiffre total des cas observés. En voici la preuve :
Ventricule gauche 83
Ventricule droit 18
Oreillette droite 9
Oreillette gauche 2
Sillon auriculo-ventriculaire 1
Nous verrons plus loin que cette fréquence extrême en faveur du ventricule gauche et plus exactement encore en faveur des ventricules par rapport aux oreillettes (1) s'explique aisément. Les conditions de fonctionnement et de nutrition dans lesquelles le ventricule gauche se trouve placé l'exposent d'une manière plus fréquente aux dégénérescences musculaires d'origine artérielle.
2° Par rapport à V orientation du cœur 71 fois, dans notre tableau A on a noté la situation de la rupture par rapport à l'orientation du cœur. La proportion établie sur cette base nous donne :
( au sommet (ou près du sommet) . 33 fois.
La rupture siégeait } à la partie moyenne 28 fois.
( à la base (ou près de la base) . . 10 fois.
Nous devons faire remarquer que le nombre total des ruptures détaillées de notre tableau B dépasse le chiffre total des observations (132 ruptures pour 110 observations). La cause de ce désaccord provient de ce que 13 observations comportaient chacune deux déchirures; deux en offraient 3, et deux en avaient au moins 4 (obs. LXIX et XCII).
Le nombre de ruptures observées sur le même cœur mérite de nous arrêter quelques instants. Sans vouloir remonter aux observations les plus anciennes et en particulier aux faits de Portai (2), Andral (3), Rullier (4), Blaud {b) qui comptaient plusieurs déchirures, nous pouvons signaler plusieurs cas assez
(1) Le groupement des ruptures à ce point de vue donne pour notre tableau :
Ventricule droit et gauche 101
Oreillettes 11
(2) Portai, Sur des morts subites, Mém. de VAcad.roy. des sciences, 1784.
(3) Andral, Arch. gén. méd., 1824, t. IV, p. 616.
(4) Kullier, Bull. Acad. roij. des sciences, 6 avril 1824.
(5) Blaud, BiUioth. méd., t. LXVIII,p. 364, 1820.
curieux : la quatrième observation d'EUeaume qui montre trois ruptures sur le même cœur, deux sur le ventricule gauche et une sur la face antérieure du ventricule droit. On ne saurait trop insister à ce propos, sur l'altération extrême de l'artère nourricière spéciale à ces régions \ en effet, il est dit que la coronaire gauche et ses branches étaient complètement ossifiées (1).
Tableau C. — Siège de la rupture.
1° Par rapport aux cavités du cœur.
l face antérieure
V face postérieure
( sans désignation ....
( face antérieure
\ face postérieure
1/ Pli tn PTll A fllTtlt / TlAintA
( sans désignation. . . .
Sillon auriculo-ventriculaire. | sans désignation. .. .
(. face antérieure
( sans désignation. . . .
i face supérieure
( sans désignation ....
STATISTIQUK DE BARTH
10 fois
0 fois
0 fois
0 fois
11 fois
statistique d'odriozoi.a
56 fois
3 fois
2 fois
0 fois
3 fois
21 fois
132 fois
2° Par rapp)ort a l'orientation du cœur
8 fois
33 fois
24 fois
71 fois
En parcourant notre tableau A on verra, en outre, 13 observations avec 2 déchirures ; l'une d'entre elles, l'obs. XXI, présente ce détail intéressant que chaque ventricule avait sa rupture» On
(1) La première décliirure siégeait à la pointe près de la cloison ; la seconde, sur la face antérieure du ventricule gauche, à sa base, tout près de l'auricule; la troisième, sur la face antérieure du ventricule droit, près de sa base.
voit donc en résumé que les déchirures multiples sont relativement rares (18 fois sur 110 cas).
La direction de la déchirure sur laquelle M. Barth insistait déjà est trop souvent notée d'une manière vague et peu explicite dans les observations. Le peu d'exactitude des indications fournies cause un certain embarras quand on cherche à savoir quelle est la direction la plus habituelle des ruptures pour chaque rég-ion du cœur. Il en est de même d'ailleurs pour la forme habituelle de ces lésions.
Parmi les 110 observations de notre tableau, 33 fois seulement la direction de la déchirure a été indiquée d'une façon assez nette pour nous permettre d'en tenir compte. Si nous divisons les ruptures des ventricules en obliques, verticales et transversales par rapport à l'axe du cœur, nous les voyons décomposées de la façon suivante : la rupture était
ce qui nous donne la proportion de ruptures obliques 14 fois contre 16 déchirures verticales et 3 transversales. Quant aux rapports pouvant exister entre la direction de la rupture et son siège sur la paroi ventriculaire, nous ne pouvons tirer des déductions importantes vu le petit nombre de cas mis à notre disposition. Nous pouvons dire seulement que les foyers de rupture dont la prédilection pour la face antérieure du cœur est si évidente^ peuvent y affecter toutes les directions.
Les dimensions de la rupture ont toujours attiré l'attention des observateurs : Barth rappelle que sur 20 cas, 4 fois la déchirure atteignait 3 centimètres à la surface extérieure du cœur; 4 fois ne dépassait pas 2 centimètres à 2 1/2-, 4 fois elle avait 1 centimètre; 5 fois, enfin, elle ne formait qu'une solution de continuité de quelques millimètres seulement.
Dans 60 des observations consignées dans notre tableau A, les dimensions de la rupture ont été relevées avec soin. La plus petite dimension notée a été 3 à 4 millimètres ; la plus grande (obs. CI, cas de Panum) était de 5 centimètres. Le chiffre moyen oscille entre 1 et 3 centimètres, ainsi que le tableau suivant en fait foi.
Oblique
eu bas et à gauche en bas et à droite .
sans désignation.. .
7 fois.
4 fois.
3 fois.
16 fois.
3 fois.
Verticale. . . .
Transversale
33 fois.
Les dimensions de la rupture étaient :
Bnrth (20 cas).
Odriozola (60 cas).
Au-des8ous de 1 centimètre.
De 1 à 2 centimètres
De 2 à 3 centimètres
Au-dessus de 3 centimètres
5 cas.
10 cas.
5 cas.
0 cas.
9 cas.
19 cas.
31 cas.
1 cas.
20 cas.
GO cas.
Par conséquent, 80 observations réunies donnent des chiffres approximatifs assez intéressants et montrent que, dans les quatre cinquièmes des cas (G5 sur 80), la déchirure avait de 1 à 3 centimètres. Si l'on fait d'autre part l'addition comparative des petites et des grandes déchirures, on voit que
14 fois la rupture n'atteignait pas 1 centimètre ;
66 fois, elle avait de 1 centimètre à plus de 30 millimètres,
ce qui revient à dire que les ruptures du cœur affectent ordinairement des dimensions assez considérables et que la cause qui leur donne naissance, quelle qu'elle soit, agit toujours sur une assez grande étendue de la surface du muscle cardiaque. L'anatomie pathologique microscopique nous indiquera d'ailleurs bientôt le mécanisme intime de cet accident.
Quant à la largeui^ de la déchirure superficielle, c'est-à-dire de l'orifice extérieur du trajet, les chiffres sont moins explicitement notés dans les observations. D'ordinaire, ainsi que tous les auteurs l'ont déjà remarqué, la largeur de la déchirure est indiquée comme peu considérable, les lèvres en sont fréquemment rapprochées l'une de l'autre ou ne présentent qu'un écartement de quelques millimètres.
Trois de nos observations (obs. XIII, XIV, CIII) s'accompagnent d'indications plus précises : la première attribue 5 millimètres, la seconde 7 à 10 millimètres et la troisième 3 millimètres environ, à la largeur de la plaie du cœur. On comprend que cette notion de la largeur soit d'une bien moins grande importance que les autres caractères indiqxiés précédemment.
Forme de la rupture. — La forme de la rupture diffère sensiblement suivant les dimensions de cette déchirure, son siège exact, l'état antérieur du myocarde altéré. Une petite déchirure peut être une fente linéaire, ténue, ou un orifice arrondi, recouvert et souvent comblé par les caillots sanguins. Lorsque les dimensions sont plus grandes, la forme de la rupture varie encore -, tantôt c'est une fente, une éraillure rappelant une perte de
substance étroite ; tantôt Timage de l'orifice extérieur est sinueuse, en S, en V, en Y, en H, en forme d'étoile, en forme cruciale (Bois de Loury) (1) ; tantôt plus rarement, il s'agit d'un orifice arrondi, béant. On a noté assez souvent que l'orifice de la rupture était bifide inférieurement, et même inégalement déchiqueté; parfois, enfin, les bords de la déchirure sont échancrés, irrégulièrement anfractueux, autant d'aspects qui modifieront, on le conçoit, la forme de la rupture du cœur.
Les orifices de la déchirure sont habituellement comblés par des caillots cruoriques récents. Souvent les lèvres de l'ouverture extérieure ne sont que légèrement écartées ou même sont rapprochées ; mais toujours facilement reconnaissables une fois que les caillots sanguins qui les entourent ont été chassés par le lavage. L'orifice interne ou profond peut être assez difficile à trouver, dissimulé qu'il est assez fréquemment au-dessous des colonnes charnues ou des piliers valvulaires.
Quels sont les rapports et les dimensions comparatives des deux orifices? Tantôt l'orifice profond correspond assez exactement, et d'une manière directe à l'ouverture extérieure; parfois, lorsque le trajet intrapariétal est oblique ou sinueux, les deux orifices ne se correspondent pas et leurs dimensions diffèrent ainsi que leur forme (2). Barth dans 9 observations indiquant les dimensions de la déchirure cavitaire comparativement à celles de l'orifice extérieur, notait que « 4 fois la solution de continuité « était moindre à l'intérieur ; dans un cas, elle est notée de même « grandeur à l'extérieur et à l'intérieur du ventricule ; -1 fois, au « contraire, elle était plus grande à la surface interne ». A l'appui de ces remarques, nous pouvons rappeler l'observation de Duffey, dans laquelle l'orifice interne était plus large que l'externe. Il est vrai que dans le cas de Soulier (voy. tableau A), l'orifice extérieur avait des dimensions plus considérables que l'orifice interne. La presque totalité des auteurs restent muets à propos de cette comparaison. Moins heureux que M. Barth, nous n'avons trouvé bien indiquées que dans 8 observations les dimensions comparatives des deux orifices de la déchirure :
4 fois l'orifice externe était plus grand que l'interne.
3 fois l'orifice interne l'emportait sur l'externe.
1 fois les deux orifices étaient signalés comme égaux.
(1) Bois de Loury, Gaz. méd. et. chir., 185'J, p. 777.
(2) L'observation de Trier (cas de Bauuui) est des plus remarquables à cet égard. New-York med. Journ., 4885, t. XLII, p. 619.
Les bords de la rupture sont très habituellement, comme le remarque déjà M. Barth et contrairement à l'opinion de Lebert, irréguliers, déchiquetés, en zigzag, rappelant assez bien l'aspect des bords d'une plaie contuse \ ils sont exceptionnellement nets, comme taillés par un instrument coupant. A leur niveau, la substance musculaire est d'ordinaire ecchymosée, infiltrée de sang-, toujours ou presque toujours ramollie, sauf peut-être dans certains cas où la déchirure s'est produite au niveau de la partie saillante d'un foyer d'apoplexie sanguine plus ou moins récent. La règle presque absolue est de voir le tissu musculaire adjacent au foyer des ruptures ramolli, friable, jaune pâle, quelquefois au contraire sclérosé.
Le trajet de la déchirure est tantôt direct, c'est-à-dire que les deux orifices interne et externe se correspondent en ligne droite ; tantôt oblique, sinueux, bifide inférieurement, etc., etc. Mais outre ce caractère propre au trajet intrapariétal considéré en luimême, il est encore un caractère propre à la direction du trajet par rapport à la paroi elle-même : c'est ainsi que la rupture passait transversalement perpendiculaire à l'axe de la paroi ventriculaire, ou bien traversait obliquement en décollant à difierentes hauteurs les couches musculaires de la paroi. De même encore le trajet peut être complet ou incomplet et dans ce dernier cas, qui peut avoir été aussi rapidement mortel qu'une rupture totale, on a véritablement affaire à une fissure borgne externe. Les fissures internes du cœur, c'est-à-dire les déchirures intracavitaires appartiennent à l'étude des anévrysmes du cœur et ne doivent pas nous occuper ici. Les fissures incomplètes dont nous parlons accompagnent assez souvent les déchirures totales du cœur (voy. obs. XII, XIV, LVII, LXX, LXXII). Il semble bien qu'il s'agit de déchirures en voie de formation n'ayant pas pu se compléter faute de temps. Elles présentent encore ce détail intéressant d'avoir tantôt respecté la couche cellulo-adipeuse sous-épicardique et répicarde lui-même, tantôt d'avoir forcé ces barrières graisseuse et élastique, grâce à une quantité de sang plus ou moins considérable épanché au milieu de la graisse.
Quant à la longueur du trajet de la rupture à travers la paroi du cœur, c'est là une indication trop rarement spécifiée dans les observations. Une des observations de Troisier donne le chiffre de 2 centimètres pour le trajet intrapariétal de la rupture.
Etat du myocarde. — Nous devons rappeler ici que le myo-
carde, dans ces cas d'effraction du sang à travers les parois du cœur, est toujours plus ou moins altéré. Disons sans plus tarder que, de toutes les lésions nombreuses et variées signalées parles auteurs le ramollissement et la surcharge graisseuse du muscle cardiaque sont le plus fréquemment notés. La friabilité, la mollesse, la flaccidité, l'amincissement des parois avec myomalacie plus ou moins étendue, tels sont les termes habituellement employés pour désigner la désorganisation évidente subie par le cœur depuis un temps plus ou moins long. Nous verrons bientôt à quelles lésions histologiques correspondent ces modifications dans la consistance et le volume du muscle cardiaque. Il faut y ajouter les foyers d'apoplexie souvent considérables, les ecchymoses et les infiltrations sanguines diffuses.
Un détail assez curieux sur lequel les auteurs n'insistent peutêtre pas assez consiste dans l'existence d'érosions musculaires, d'éraillures superficielles, corticales, sous-épicardiques, respectant plus ou moins l'intégrité de l'enveloppe du cœur. L'observation de Féréol et Cauchois, par exemple, montre outre la rupture totale, trois érosions parallèles au sillon antérieur du cœur et à la grande déchirure -, ces lésions superficielles mesurent 2 à 3 centimètres de long sur 2 à 3 millimètres de large, « leur fond inégal, « rouge grisâtre repose sur le tissu du cœur, dépouillé à ce « niveau du péricarde viscéral ».
Dans une observation du D"" Troisier (obs. IX) on voyait audessus de deux fissures myocardiques une déchirure sous-épicardique qui respectait l'intégrité de l'épicarde. De même dans une observation de Laboulbène et Labarraque, remarquable par le siège (le la rupture au centre d'une ecchymose voisine de la pointe du cœur, plusieurs autres foyers d'apoplexie corticale se retrouvaient disséminés à la surface du ventricule. La multiplicité de ces éraillures musculaires donne à penser que dans un grand nombre de faits le mécanisme de la déchirure du cœur est à la fois plus simple et plus précis que ne le laissent entendre les différents auteurs.
La coloration de ce myocarde rompu est d'ordinaire pfdie, variant du jaune bois au grisâtre, au gris blanchâtre, au blanc jaunâtre maculé de rouge.
La consistance du muscle est tantôt d'une sécheresse ou d'une friabilité remarquable, tantôt d'une mollesse et d'une flaccidité extrêmes.
Ces différents aspects tiennent indubitablement^, outre l'atro-
phie généralement avancée des faisceaux musculaires, à la proportion plus ou moins considérable de graisse infiltrée dans les interstices et dans le tissu conjonctif du cœur -, car la sclérose du myocarde a été exceptionnellement notée lorsque la rupture s'est produite sans avoir été précédée de la formation d'un anévrysme pariétal. La surcharge graisseuse est d'une fréquence telle que Barth, 18 fois sur 24 la signale comme formant à la surface du cœur, dans ses parois ou même jusqu'au-dessous de l'endocarde, des amas épais, considérables, disséminés, etc. Il en est de môme d'ailleurs pour notre statistique qui, 46 fois au moins note la dégénérescence ou la surcharge graisseuse du myocarde comme un des éléments les plus importants, nous devrions peut-être dire les plus constants de l'athérome artériel du cœur (1). Nous ne saurions trop insister, en effet, sur cette loi pathogénique qui préside au diverses dégénérescences d'un muscle condamné à une nutrition insuffisante : le muscle cardiaque mal nourri par la faute de ses artères coronaires altérées se laisse envahir par les cellules adipeuses qui infiltrent bientôt la totalité de son tissu conjonctif interstitiel. Cette altération dégénérative graisseuse, en dissociant les faisceaux musculaires, enlève aux parois du cœur les moyens de résistance effective contre la pression du sang. On a vu dans un chapitre précédent, combien l'infiltration graisseuse interstitielle proprement dite s'associe rarement, pour le cœur gauche du moins, avec la sclérose interstitielle. C'est dire que la résistance du ventricule gauche aux causes de rupture est moindre, toutes choses égales d'ailleurs, que celles d'autres parties du cœur, moins riches cependant en tissu musculaire (les oreillettes) mais mieux défendues par leur structure élastique.
Nous avons vu, lors de l'étude pathogénique et du mécanisme de la rupture, l'importance et la fréquence des foyers d'apoplexie musculaire et des infiltrations sanguines interstitielles. Il semble bien, en effet, que l'irruption d'une certaine quantité de sang dans la trame interstitielle du cœur préside et favorise fréquemment la rupture totale de la paroi musculaire. Il n'en est pas moins vrai que l'apoplexie du cœur n'est qu'un des éléments de la déchirure de cet organe ; la barrière offerte par l'endocarde ou par répicarde est bien minime et fort insuffisante quand un infarctus du muscle s'est produit non loin de ces membranes.
(1) La note statistique jointe à celle de Barth (134 cas) donne une proportion de 64 cas de lésions graisseuses, c'est-à-dire à peu près 1 fois sur 2 déchirures spontanées du cœur.
Un dernier détail d'anatomie macroscopique, et qui mérite d'être sig-nalé, est l'amincissement de la paroi du cœur au voisinage de la partie rompue. Cet amincissement, c'est l'atrophie partielle de l'org-ane qui peut parfaitement s'accompagner en d'autres régions de la même paroi, d'épaississejnent de volume et d'aug-mentation dans la consistance. Il est bon de distinguer, dans ces cœurs athéromateux , l'atrophie apparente, absolue d'une partie ou de la totalité des couches musculaires, et l'atrophie, vraie encore, mais dissimulée par une surcharge g-raisseuse, sous-épicardique interstitielle ou généralisée de la paroi musculaire. Dans ce dernier cas, en effet, à un examen superficiel, la paroi peut paraître non seulement normale comme épaisseur, mais même hypertrophiée ; il s'agit alors d'une pseudo-hypertrophie musculaire qui, comme nous l'avons dit ailleurs, doit s'accompagner pendant la vie de troubles fonctionnels absolument identiques à ceux si bien décrits dans la maladie paralysie pseudohypertrophique et portant sur les muscles périphériques. Pour nous donc, l'amincissement des parois du cœur n'est qu'un détail, secondaire dans l'espèce : un ventricule d'une épaisseur encore considérable peut se rompre, par suite de l'adipose interstitielle, plus aisément qu'un autre cœur dont le ventricule est extrêmement aminci, mais extrêmement résistant par suite d'une sclérose étendue delà paroi (anévrysme pariétal).
Quant à l'atrophie scléreuse des parois cardiaques, nous devons faire remarquer que cette lésion n'est qu'exceptionnellement notée dans les observations qui font la base du présent chapitre. Ce que nous disons est vrai, non seulement pour les plaques scléreuses disséminées dans l'épaisseur du cœur, mais encore et surtout pour les régions scléreuses ectasiées, conséquence si fréquente de l'athérome des coronaires. Les anévrysmes pariétaux du cœur se rompent rarement, ainsi que nous le disons dans le chapitre consacré à cette lésion et l'extrême rareté de cette rupture tient aux conditions d'anatomie microscopique que nous rappelons ici : l'ectasie partielle du cœur, quand elle n'est pas secondaire à une ulcération endocardique, s'accompag-ne toujours d'un épaississement considérable de l'endocarde (endocardite chronique) et d'un travail irritatif de l'épicarde se généralisant assez souvent au péricarde pariétal (péricardite chronique, symphyse cardiaque). Voilà autant d'éléments de résistance et de barrières opposées à l'irruption du sang hors des cavités ventriculaires.
Trois de nos observations (obs. Bagshawe, Wardel et Meade), ont trait à des anévrysmes pariétaux rompus dans le péricarde -, toutefois, le cas de Meade est surtout un cas de dégénérescence graisseuse du cœur : « La partie inférieure du ventricule dans « lequel s'était produite la rupture était dilatée en forme de « poche. » Mais il semble bien qu'il n'y avait en aucun point la moindre trace de transformation fibreuse du myocarde.
Etat de l'endocarde. — Voilà un détail anatomo-pathologique qui a été toujours trop régulièrement laissé dans l'ombre. Quelques indications sont fournies par Barth, grâce aux observations déjà anciennes relevées par lui dans les Bulletins de la Société anatomique de Paris. Depuis lors, il n'y a guère que la belle observation de Malmsten qui ait apporté quelques documents sur ce point. Dans son cas, en effet, l'endocarde du ventricule gauche^ rompu, était tapissé de couches fibrineuses ayant à peu près 1 pouce 1/2 d'épaisseur, d'un jaune rougeâtre, et se moulant exactement sur les colonnes charnues de leurs interstices. Ces caillots fibrineux anciens étaient tellement adhérents à l'endocarde, qu'il était impossible de dire au juste où commençait la séreuse endocardique, et où étaient les limites des dépôts fibrineux. Ces dépôts dans leurs parties les plus internes étaient, ici, fermes et résistants ; là, avaient un aspect puriforme et paraissaient se continuer insensiblement avec la paroi cardiaque. On peut conclure de cette description que la séreuse endocardique était à ce niveau profondément altérée. L'examen histologique fait malheureusement défaut.
Volume et poids du cœur. — Il est extrêmement difficile de fournir sur le volume et poids des coeurs atteints de rupture, .des indications assez précises. La plupart des observateurs restent muets à cet égard ; on se contente de dire que le cœur est d'un volume normal ou bien qu'il est augmenté d'épaisseur par une surcharge graisseuse; quelquefois enfin, le ventricule gauche est signalé comme hypertrophié avec ou sans dilatation (1). Très rarement la pes^e du cœur, ce renseignement complémentaire indispensable, est donnée. Nous pouvons cependant dire d'une manière générale, que le volume du cœur, pris ■en masse, est d'ordinaire augmenté. Cette augmentation de
(1) La dilatation était très notable dans les observations de Green (79), Hughes (70).
volume tient le plus souvent à la dilatation des cavités du cœur, que cette dilatation s'accompagne d'un amincissement des couches musculaires ou que bien plus fréquemment elle se complique d'une surcharge adipeuse considérable. L'hypertrophie vraie, musculaire des parois semble être assez rare -, nous l'avons trouvée indiquée dans 9 observations (Hazon, Soulier, Troisier, Hertz, Duffey, Barclay, Green, Mathews, Macandrew). Par contre, dans notre observation XXXII, où le poids du cœur a été de 410 grammes, l'augmentation du poids tenait moins à l'hypertrophie du muscle qu'à la surcharge adipeuse extrême des parois cardiaques.
On ne saurait trop regretter l'absence de documents plus explicites, le poids exact de l'organe malade, comparé, aux lésions macroscopiques et histologiques de ses parois, pourra seul permettre d'établir sur des bases inébranlables des notions aussi importantes.
Les 9 observations suivantes donnent le poids du cœur :
Barclay 240 grammes.
Little 345 -
Winsor 400 —
Eobin et Nicollc 410 —
Macaluh•e^y 450 —
Steven 472 —
Greeu 600 — •
■Lansing 74G — (2 livres).
Page 765 — (^25 1/2 onces).
UavU SCO — (30 ouces).
Etat du péricarde. — Tous les auteurs insistent sur l'aspect
caractéristique offert par le péricarde au moment de l'ouverture de la cavité thoracique (1). On peut dire que le plus ordinairement cet aspect est pathognomonique : la poche péricardique apparaît avec une coloration foncée variant du bleu violacé au gris noirâtre; elle refoule à droite et à gauche la partie avoisiiiante des poumons. L'hémopéricarde est plus ou moins considérable et la quantité de sang contenu dans la cavité séreuse varie beaucoup suivant les observations. Cependant il est rare qu'elle soit moindre de 100 grammes; c'est ainsi que sur 9 cas rapportas par M. Barth, la plus petite quantité de sang était de 200 grammes, la plus grande de 500. Le Piez avance que la plus
(1) L'Atlas cVanatoiiiie pathologique de Cruveilhier, t. I, 20° liv., pl. II, contient un bal exemple de cet aspect du péricarde.
petite quantité de sang épanché dans le péricarde atteint au minimum 125 grammes. Dans 37 de nos observations le poids du sang, caillots et sérum compris, a été bien indiqué; il a varié dans les proportions suivantes :
Hémopéeicaede. — Quantité de sang épanché.
Bartli. Otlrio7.(i'a.
Au-des80U8 de 100 grammes » 2
De 100 à 200 grammes » 4
De 200 k 300 — 2 9
De 300 à 400 — , 4 9
De 400 à 500 — 2 3
De 500 à GO'J — 1 10
Quant aux chiffres considérables évalués à deux litres, comme dans l'observation de Danner (1) et dans d'autres cas où l'on parle de plusieurs verres de sang, de plusieurs palettes, nous devons rester sur une prudente réserve en nous rappelant que les épanchements inflammatoires du péricarde n'atteignent guère plus d'un kilogramme.
D'autres observateurs se sont contentés d'estimer, non plus le poids, mais l'épaisseur du sang coagulé après son épanchement dans le péricarde. Une pareille approximation ne peut donner que des indications fort incomplètes. Une très remarquable obser^ ation des D'' Colin et Tachard attribue 15 millimètres à la couche de sang déposée autour du cœur; de même Féreol et Cauchois rapportent dans leur observation que le péricarde était distendu par un caillot de 20 à 25 millimètres.
Il est inutile de dire que la quantité de sang épanché dans le péricarde doit varier notablement selon l'étendue de la déchirure du cœur, son mode de formation brusque ou rapide et la rapidité plus ou moins grande de la mort.
Quelques auteurs ont pu se demander s'il existe quelque relation entre la quantité de sang épanché et l'étendue de la rupture. Le Piez, contrairement à Elleaume, admet que la quantité de Tépauchement varie en raison directe de l'étendue de la rupture. L'examen de 22 de nos observations montre, à cet égard, deux détails intéressants : 1° un épanchement considérable peut coïncider avec une grande aussi bien qu'avec une petite déclii-
(1) Dauuor, Bull. Hoc. anal. Paris, 1856, p. 201.
rure -, 2° une faible quantité de sang peut s'être fait jour à travers une large plaie du cœur -, s'il nous fallait conclure nous nous rapprocherions donc plutôt de l'opinion d'EUeaume. Le court tableau suivant indique suffisamment ce résultat :
Tableau D.
Rapport entre la quantité de sang épanché dans le péricarde et les dimensions de la rupture.
AUTEU RS
