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Jusqu'au 18, les douleurs diminuent, mais sans disparaître complétement ; le 19, elles augmentent encore, et nous proposons l’énucléation au malade, qui l’accepte. Je la pratiquai le 20, suivant la méthode sousconjonctivale. Les suites de l’opération ont été des plus simples: le lendemain, les douleurs du côté droit avaient cessé pour ne plus reparaître, et, vingt jours après, le moignon mobile recevait un œil artificiel. Durand est aujourd’hui totalement guéri et retraité.

Immédiatement après son extraction, l’œil fut plongé dans le liquide de Müller, où il resta un mois. Je procédai alors à l’examen, dont voici les résultats :

L’œil à sa forme et ses dimensions normales; il n’est plus ramolli, comme pendant la vie. Une section, pratiquée verticalement un peu en avant de l’équateur, montre toutes les humeurs coagulées et jaunies par le liquide de Müller, à l’exception d’une petite partie centrale restée transparente.

Nous décrirons la surface de section de chaque hémisphère :

Hémisphère antérieur. — La sclérotique est unie à la choroïde; mais, sur plusieurs points, celle-ci est séparée de la rêtine par une substance gélatineuse de ? à 4 mill. d'épaisseur. La rétine ne constitue pas un liséré blanc régulier. La coupe en a sectionné plusieurs lames repliées, qui s’étendent dans une seconde substance gélatineuse interne, rouge en quelques points. Au centre de cette seconde coagulation, le corps vitré occupe encore un espace où il est transparent et laisse voir le cristallin entouré de la couronne des procès ciliaires. En dedans de la rétine, en dehors du point transparent du corps vitré, au milieu de la substance interne coagulée, existe une petite cavité, d’où s’est écoulé à la section un liquide séreux incolore. Les parois de cette cavité contiennent la moitié d’une vésicule, laquelle porte à son extrémité la plus antérieure une petite rugosité mamelonnée, sans organisation apparente. En l’enlevant, ce qui s’effectue sans déchirer d’adhérences, nous voyons encore les parois rugueuses, blanches, épaissies, d’un kyste creux dans le corps vitré.

Hémisphère postérieur.— Get hémisphère présente des dispositions

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analogues, avec quelques légères différences : même décollement entre la choroïde et la rétine, plus étendu toutefois; mêmes replis de la rétine dans la partie gélatineuse interne, laquelle présente une partie centrale transparente et recouverte de plaques hémorrhagiques. Au niveau du muscle droit externe, se trouve la deuxième portion de la cavité sectionnée ; elle est formée d’une paroi propre, creusée dans le corps vitré altéré, et contient la moitié d’une petite vésicule. Celle-ci s’enlève très-aisément; elle porte en arrière un petit renflement saillant aussi dans l’intérieur de la vésicule. Ce kyste est nettement placé par son bord interne dans le corps vitré. Quant à la paroi externe, il est impossible à l’œil nu de savoir si elle appartient à la choroïde, à la rétine, ou si elle est située en dedans de celle-ci. La vésicule entière mesure 7 millimètres de diamètre transversal et 9 dans le sens antéro-postérieur ; le tubercule allongé qui fait saillie dans la direction de la papille a un quart de millimètre de large et dépasse de 2 millimètres. La paroi de la vésicule est très-fine ; elle n’est pas stratifiée en lamelles.

En examinant à la loupe le tubercule postérieur, on remarque une petite ouverture linéaire, et une section faite pour pénétrer dans cette bouche nous fait reconnaître un petit corps rappelant par sa forme l’extrémité d’un cysticerque. Il est, sans plus tarder, placé sous le microscope, et nous constatons la tête d’un cysticerque à deux rangées de crochets et avec ses ventouses.

$ 7. — Du Cysticerque dans le corps vitré

De Græfe pense que le cysticerque débute généralement entre la choroïde et la rétine, mais il reste convaincu que l’helminthe peut se développer aussi d'emblée dans le corps vitré. Tous les auteurs ne partagent pas l’opinion du professeur de Berlin. Toutes les fois qu’on a pu observer la première apparition de l’entozoaire dans les parties profondes de l'œil, c’est toujours derrière la rétine qu’on l’a trouvé

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logé, et souvent, en assistant à l’évolution du parasite, on l’a vu perforer cette membrane et tomber dans l’espace hyaloïdien. Wecker et Jæger ont donné, avec planches à l’appui, l'observation d’un malade où le parasite était logé derrière la rétine ; l’image représente même des ouvertures circulaires dans la membrane nerveuse, espèces de fenêtres à travers lesquelles Jæger a vu le cysticerque passer la tête et paraître dans le corps vitré. Jamais, au. contraire, on n’a noté dans le corps vitré le cysticerque à ses premières phases de développement; et, alors même qu’on ne peut découvrir le point de départ de l’animalcule, on ne doit pas conclure qu'il s’est développé primitivement dans l’hyaloïde ; car son siége initial peut être voilé par des opacités ou se trouver sur un point difficilement accessible à l’exploration (partie équatoriale). La présence du cysticerque dans le corps vitré serait donc la seconde période de l'affection qu’il détermine en se développant sous la rétine. On admet aussi que le cysticerque peut se développer dans un vaisseau choroïdien ou rétinien et ensuite faire saillie dans le corps vitré.

Quoi qu’il en soit, le développement et la pénétration de l’helminthe se pressent ordinairement avec un cortége de symptômes d’irritation: il survient une irido-choroïdite, accompagnée de douleurs très-intenses, suivie d’une atrophie de l’œil et d’une ophthalmie sympathique. Au début, le malade accuse la présence d’un scotome, surtout si le parasite siége près de la macula lutea, des douleurs de tête périodiques et une photopsie très-marquée. Le reste de la rétine souffre également, de sorte qu’il survient une amblyopie assez prononcée déjà après quelques mois. Dans les premiers jours, l'humeur vitrée conserve encore toute sa transparence, ou tout au plus est-elle traversée par quelques légères fausses membranes. Dans ces conditions, le diagnostic, aidé par l’examen ophthalmoscopique, n'offre aucune difficulté. Le champ d’observation du fond de l’œil est d’une couleur rouge, un peu pâle, légèrement trouble. La vésicule que l’on peut observer dans tout son contour est bleue-blanche dans son ensemble, légèrement orangée à ses limites. Un vaisseau rétinien passe par derrière, et prouve

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quelle est bien dans le corps vitré et non dans la rétine. On peut même découvrir le point par lequel le cysticerque s’est frayé un passage. Cet endroit de la membrane nerveuse, d’une coloration bleu grisâtre, traversé de stries opaques plus claires, varie dans sa forme. Si l’entozoaire a pénétré d’emblée dans l’hyaloïde, son point de départ offre l'aspect d’une tache arrondie; tandis que cet espace peut être plus ou moins allongé, suivant que l’animal s’est déplacé sous la rétine avant de la quitter. La papille du nerfoptique peut être reconnue, bien qu’elle soit enveloppée d’un léger brouillard. Elle paraît normale, sauf du côté interne; en ce point et masquant une certaine partie d’un vaisseau rétinien, on voit une tache d’un blanc laiteux, assez brillante, qui couvre le bord de la papille et la papille elle-même dans un sixième environ de son étendue.

En un point quelconque de l'humeur vitrée, d’ordinaire en bas, on découvre un corps sphérique ou plus ou moins ovale, à contours nettement délimités, transparent, offrant en un lieu de sa surface un point d’un blanc nacré, ou donnant naissance à un prolongement cylindrique blanc et réfléchissant fortement la lumière. On reconnaît que cette partie sphérique, qui n’est autre que la vésicule caudale de Panimal, est animée de contractions ondulatoires, et le prolongement, constitué

par le colet la tête, présente des signes manifestes d’allongement et de rétraction.

Dans les stades plus avancés, la vésicule s’entoure de nombreuses fausses membranes étendues à travers tout le corps vitré. Leur présence estsi constante, que de Græfe soupçonne l’existence d’un parasite toutes les fois qu'il les rencontre. Elles ont d’ailleurs un aspect caractéristique, qui suffit souvent pour donner l’éveil et mettre sur la voie. Elles sont très-développées, fines comme des toiles d’araignée, et entourent l'animal, qui, enserré dans cette espèce de kyste, n’exécute plus de mouvements. D’autres fois, elles sont plus larges et déchiquetées sur leurs bords, possédant une teinte qui varie du gris au noir le plus foncé. Elles tremblotent dans les mouvements de l’œil; mais, loin de l’ora serrata, elles ressemblent à une guipure épaisse. Placées en haut

RC ER et en dedans, elles n’existent pas en bas et c’est par ce seul point qu'on peut voir la rétine. (Lemoine.)

On n’a pas encore de données suffisantes pour décider la questiôn de savoir combien de temps un cysticerque peut vivre dans l’œil. Dans des cas très-rares, l’helminthe a pu rester des mois entiers dans l’organe Sans occasionner des symptômes réactionnels bien accusés. En général, la présence d’un cysticerque dans les parties profondes de Pœil entraîne toujours avec elle un pronostic fàâcheux. Une irido-cyclite, ordinairement purulente, en est presque toujours la conséquence, etce grave accident survient en général dans l’espace de trois à quinze mois après le début des troubles visuels. L’entozoaire s’enkyste quelquefois dans le corps vitré et ne donne lieu, pendant longtemps, à aucun symptôme d’irritation. Mais, le plus souvent, la vision dans l’œil atteint finit par se perdre complétement, lorsqu'on abandonne l'affection à sa marche naturelle, etsouvent l’autre œil se trouve fortement compromis par des accidents sympathiques qui s’y déclarent. Bien que ces accidents tardent souvent à se manifester, l’intervention chirurgicale est autorisée, autant pour conserver le plus de vision possible dans l’œil malade que pour prévenir la perte de son congénère.

Lorsque le cysticerque se détache nettement sur le fond de l’œil, on ne saurait le confondre avec aucune autre affection de la rétine et de la choroïde ; les caractères si tranchés qu’il présente etles mouvements propres dont il est animé donnent toujours au diagnostic une certitude absolue.

Lorsque l’entozoaire est venu se fixer dans le corps vitré, on peut encore le reconnaître, surtout s’il occupe un point facile à observer. Outre les symptômes que nous avons signalés plus haut, on peut employer l’ophthalmoscope binoculaire de Giraud-Teulon, comme le fit M. Sichel. On constate alors sur les bords de. la vésicule une décomposition spectrale de la lumière, et on aperçoit des irisations chromatiques, en tout analogues à celles qui se produisent sur les bords des lentilles convexes.

Il est pourtant une circonstance dans laquelle il devient impossible

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d'établir sûrement le diagnostic : c’est lorsque la maladie se complique d’inflammation violente avec produits purulents. Tout au plus pourrat-0n, par exclusion et par le souvenir des phénomènes antécédents, mettre ces désordres sur le compte du parasite, et souvent on sera amené, dans ce cas, à faire l’énucléation de l’œil, croyant avoir affaire à une tumeur maligne, ainsi qu’il est arrivé à Bowmann et à Jacobson. (Lemoine.)

D'ailleurs, pour diminuer l’embarras du praticien dans ces conditions, nous allons placer sous ses yeux le tableau suivant, présenté par de Græfe :

1° Les troubles de la vision existent longtemps avant que les phénomènes d’irritation se manifestent, symptôme que nous rencontrons aussi dans le décollement de la rétine, mais que nous n’observons pas dans l'irido-choroïdite primitive;

2° On constate souvent, et dès le début, une interruption fixe nettement limitée du champ visuel, sous forme d’un glohe noir, qui se complique, plus tard seulement, d’un nuage plus étendu; le contraire a lieu dans les cas ordinaires d’opacités du corps vitré et du décollement rétinien ;

3° Quand il existe, au début du mal, de la métamorphopsie, c’est plutôt dans de petites parties circonscrites du champ visuel que dans une grande région, comme cela arrive dans le décollement de la rétine ;

4 Le cristallin reste longtemps transparent, et la cataracte ne se forme qu'après l’apparition d’iritis; tandis que, dans le décollement rétinien, l’iritis n’apparaît généralement qu'après la cataracte ;

5° La maladie ne se présente que dans un œil, sans qu’il existe aucune circonstance qui explique un décollement rétinien monocu- Jaire.

On ne saurait atteindre le cysticerque par la voie médicamenteuse. La santonine, le calomel, le sublimé, les onctions mercurielles autour de l'orbite, n’ont jamais donné aucun résultat certain; tout au plus ces moyens ont-ils contribué à diminuer les douleurs intolérables qui

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