CHAPITRE PREMIER

Historique

La première observation de diabète sucré s’accompagnant de lésions du pancréas a été publiée en 1788 par Th. Cawley ; l'affection avait évolué pendant 6 mois environ. A l’autopsie on avait trouvé un pancréas rempli de calculs ; l'extrémité droite de la glande était dure, comme squirrheuse. Chopart en 1821 donne une observation analogue dont il ne fixe pas l’origine (Lancereaux el Lapierre ont fait remarquer que cette observation publiée comme originale doit être considérée comme se rapportant au cas de Cawley).

Robert Bright en 1833, dans un mémoire, recherche la valeur d’un symtôme qui jusqu'alors avait peu retenu l'attention : la présence de matières grasses dans les fèces ; parmi plusieurs cas se trouve l'observation d’un malade diabétique.

On ne pensait pas à ce moment à la possibilité d’une relation entre le diabète et les affections du pancréas et les faits que nous signalons ne sont que des observations isolées. Cependant en 1846 Bouchardat pensait que l’altération du pancréas devait jouer un rôle dans la production de la glycosurie ; après les expériences de Haller il essaya lui-même, mais sans succès la pancréatectomie.

Traube en 1852 étudie la digestion des graisses dans le diabète sucré ; il avait observé des selles graisseuses et dosé soigneusement, par les moyens dont il disposait alors, les graisses fécales. Les résultats manquaient de certitude, parce que son malade absorbait une quantité de graisse trop importante pour ne pas laisser de résidus dans les matières. Nous devons mentionner aussi que Jeffrey Marston (de Newcastle) sigualait un diabète grave avec selles graisseuses en 1854.

Les observations sont alors plus nombreuses. Claude Bernard signale un pancréas petit et atrophié chez des diabétiques. Frerichs en 1862 note des lésions pancréatiques chez 9 diabétiques ; dans 5 cas il y avait atrophie et dégénérescence graisseuse de la glande. Deux ans plus tard Recklinghausen

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trouve à l’autopsie d’un diabétique âgé de 26 ans des lésions du pancréas analogues à celles du cas rapporté par Cawley. Jaccoud cite des cas d’atrophie du pancréas parmi les lésions que l’on peut trouver dans le diabète ; il expose la théorie du diabète de Popper. Harnach trouve à l’autopsie d’un glycosurique, une infiltration graisseuse du pancréas très étendue. Frison note une pancréalite suppurée. Muok et Klebs rapportent un cas de diabète sucré où il ne restait pas de trace appréciable à l’œil nu de substance pancréatique. Fles ct Hartsen ont décrit un diabète sucré avec atrophie du pancréas. Sylver cite le cas d’un homme de 32 ans atteint de diabète sucré ; les matières étaient mêlées de graisse ; à l’autopsie on trouva un pancréas petit graisseux, calcifié dans la partie voisine du canal principal. Virchow mentionne l’atrophie du pancréas dans le diabète. Pink et Heidenhain en 1874 affirment la glycosurie d'origine pancréatique. Goodmann en 1878 publie une observation de diabète avec selles graisseuses ; à l’autopsie on trouva un kyste de la queue du pancréas, la tête étant constituée par une masse de tissu fibreux.

Tous ces cas n'étaient que des faits isolés. Lancereaux en 1878 à propos de deux cas de diabète grave pense qu'il y a une relation entre les lésions du pancréas et la production de la glycosurie ; il édifie sa théorie du diabète pancréatique que Lapierre défendra dans sa thèse. Quelques auteurs ont voulu dans la suite raitacher la plupart des cas de diabète sucré à des désordres pancréatiques. Pour Lancereaux c’est une erreur ; il pense seulement qu’il existe une forme de diabète liée à des altérations du pancréas ; il apporte en 1888 quatre nouvelles observations de « diabète maigre » ; dans un cas on a noté une atrophie du pancréas qui pesait 45 grammes ; dans un second cas, où quelques années avant l'apparition du diabète le malade avait eu des déjections graisseuses, on trouva à l’autopsie une oblitération des voies pancrèatiques par un calcul situé à l'embouchure du, canal accessoire devenu canal principal. La troisième observation était celle d'un malade dont le pancréas pesant 40 grammes était frappé d’atrophie graisseuse sans trace de lithiase pancréatique ; la quatrième enfin celle d’un diabète avec pancréas atrophié ; histologiquement les cellules epithétiales des acinis étaient infiltrées de granulations graisseuses abondantes. Lancereaux admet donc un type clinique caractérisé par un syndrome diabétique grave : polyurie, polyphagie, polydypsie, glycosurie très marquée, dénutrition, évolution rapide et fatale ; et c’est la destruction du pancréas qui engendre le diabète maigre avec toutes ses conséquences graves. Ce diabête maigre ou pancréatique s'oppose au « diabète gras », arthritique ou conslitulionnel ne s'accompagnant généralement pas de lésions pancréatiques, et’au diabète nerveux. On fait déjà à Lancereaux l'objection qu’il y a des cas de lithiase avec atrophic pancréatique dans lesquels la glycosurie n'est pas mentionnée, « Mais précisément, dit Lancereaux, on avait négligé l'examen des urines » (!) Lancereaux commente ses idées dans ses leçons cliniques, les résume au Congrès de médecine de Lyon en 1894 Dès lors

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on admet en général l'identité du diabète pancréatique et du diabète maigre ; ces deux termes sont synonymes. On verra plus loin ce qu'il faut en penser aujourd'hui. Quoiqu'il en soit de nouvelles observations sont publiées. Silver et Irwing constatent chez un jeune diabétique, un pancréas dur noduleux, atrophié. Rühle, Israël publient des observations ; mais dans les cas rapportés il s'agit le plus souvent de pancréas dont les le tahs consistent surtout en Re graisseuse (Guelliot, Notta, Laplick, Band et Windil, Ferraro).

Le diabète pancréatique expérimental

La théorie de Lancereaux devait recevoir une confirmation expérimentale. En 1889 en effet Mering et von Minkowski réussissent en pratiquant une extirpation totale du pancréas chez des chiens — alors que Bouchardat et Sandras avaient échoué — à provoquer chez ces animaux de la glycosurie, un amaigrissement très marqué et une mort rapide. On admettait donc que la secrétion du pancréas déterminait un diabète trés grave, évidemment d’une forme très différente, incomparable à celle que l'on rencontrait chez l’homme. Néanmoins ces expériences fortifiaient les idées qu'on se formait du rôle du pancréas dans la production du diabète. Les études se poursuivent et les auteurs modifient et varient leur technique opératoire. Au lieu de pratiquer la pancréatectomie totale ils font l’extirpation en plusieurs temps, enlèvent successivement les 3 portions du pancréas. Hédon, Gley, Thiroloiïix déterminent une atrophie progressive de la glande pancréatique en injectant dans le canal de Wirsung des substances variées ; ils provoquent ainsi la glycosurie chez les chiens. En 1895 Sandmeyer en faisant upe extirpation incomplète obtient une forme de aiabète spéciale. Dans les opérations de Meriag et Minkowski et de leurs imitateurs la mortalité était énorme et l’évolution rapide. Sandmeyer laissant au moins 1/8m%e de la glande provoquait un diabète à évolution plus lente ; ‘la glycosurie ne disparaissait pas par le jeûne et était augmentée par l'ingestion d’hydrates de carbone. C’est cette forme que Pflûger a dénommé « diabète de Sandmeyer ». Hédon a réussi à le reproduire.

Jusqu’à ce moment Claude Bernard, Schiff, Bérard et Colin, Klebs et Muok, Senn, Martinotti, de Dominicis n'avaient obtenu que des résultats très variables. Gley, Hédon, Lépive, Thiroloix ont pratiqué avec des résul- tats différents des extirpations partielles ou des extirpalions totales du pancréas avec ou sans greffe sous-cutanée de fragments de pancréas. Dans le cas d’extirpation totale on notait un diabète grave intense ; l'extirpation partielle était suivie d’un diabète à forme légère ou d'un diabète atténué se transformant graduellement en diabète grave ; ou même il n’y avait pas de glycosurie du tout.Enfin chez les chiens pancréatectomisés mais porteurs de greffe sous-cutanée le diabète apparaissait seulement quand on faisait lablation de la greffe.

Thiroloix et Jacot réussissent enfin à déterminer des formes prolongées de diabète expérimental par exlirpation du pancréas, en Éise un sixième de la glande.

Evolution des idées sur les lésions anatomiques du pancréas dans le diabète re

L'individualité du diabète pancréatique admise cliniquement ct vérifiée expérimentalement, on s'appliqua à étudier les modifications anatomo-pathologiques du pancréas diabétique. Les lésions pancréatiques n'étaient considérées par Lancereaux, par Lapierre et par Cyr ique comme appartenant à la forme diabète maigre. Baumel en 1881 pensait déjà cependant qu’on pût rencontrer des altéralions du pancréas dans tous les cas de diabête. Il concluait de quatre observations : « L’altération du pancréas est constante dans le diabète, quelle que soit la forme de cette affection. Presque toujours macroscopique, souvent microscopique, elle ne serait appréciable qu’à condition que l'on apportât une très grande attention à l’examen macroscopique du pancréas. Les lésions sont marquées et fréquentes dans

‘le diabète maigre ; à côté de cela il y a jusqu'à ce jour absence de faits de diabète gras avec lésions pancréatiques ». Bauim en 1890 exprime également cet avis que les lésions du pancréas existent constamment dans tout cas de diabète. Les recherches d’un certain nombre d’auteurs s’orientent dans ce sens. Ils aboutissent aux mêmes conclusions, mais leurs opinions sont différentes quand il s’agit de préciser la nature des lésions.

Pour certains, la lésion qui conditionne le diabète est une lésion de l’acinus. Lemoine et Lannois en 1891 décrivent une sclérose inter et intra-acineuse à laquelle ils attribuent un rôle prépondérant dans la genèse du dia- ‘bète. Hansemann, Lépine, Karakascheff, Herxheimer considèrent la lésion du parenchyme comme seule et exclusivement diabétogène, ne trouvé chez les diabétiques les ilôts de Langerhans normaux.

D’autres arteurs, après les premiers travaux de Laguesse en 1893 qui attribue aux ilôts de Langerhans un rôle de secrétion interne en rapport avec ls glycorégulation, considèrent les lésions insulaires comme la cause anatomique du diabète. (Szobolew, Herzog, Dieckoff, Thoinot et Delamare, Dubs, Sauerbeck). Les ilôts sont fixes et immuables (Diamare). Opie décrit leurs lésions : cirrhose interlobulaire, intralobulaire, périacineuse, ainsi que la dégénérescence hyaline. Weichselbaum en 1910 signale la dégènérescence hydropique et la diminution du nombre des ilôts, aboutissant à l'atrophie du pancréas, mais n'admet pas les formes de transition. Bernhardt Fischer en 1914 se montre aussi partisan de l’origine insulaire du diabète. De même Arrigo Visenlini en 1915 ; cet auteur expérimentant sur des chiens lie et resèque les conduits excréteurs du pancréas : ilen résulte une atrophie complète avec sclérose de la glande dont il ne reste que des éléments épithéliaux auxquels Visentini attribue la signification des ilôts. Les chiens

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ne présentaient pas de glycosurie. Celle-ci toutefois réapparaissait après extirpation de ce qui restait de pancréas atrophié. Visentini conclut de ses expériences à l’origine insulaire des troubles glycorégulateurs, et histologiquement pense que les ilôts de Langerhans sont des formatious invariables, indépendantes du tissu qui les entoure.

Il est enfin d’autres auteurs, également partisans de la théorie euliire mais n’admettant point le caractère de pérennité des tilôts. Laguesse avait formulé une théorie de balancement insulo-acineux et acineux-insulaire, d’après laquelle le pancréas serait en perpétuelle transformation ; les acinis se transformeraient en ilôts de Langerhans, et inversement. Gellé ayant examiné des pancréas de diabétiques croit pouvoir conclure &ans sa thèse, que chez les diabétiques les ilôts sont rares, présentant des lèsions importantes ; il y a des formes de transition insulo-acineuses, qui sont des formes de régression, nombreuses. Ainsi le diabète serait caractérisé par une tendance des ilôts à se transformer en acinis, d’où raréfaclion des ilôts, partant diminution de la fonction insulaire. Avec Curtis il pense qu'il y aurait également une lésior du tissu acineux qui s'opposerait à la transformation acino-insulaire, d’où rareté des formes de transition évoluant de l’acinus vers l’ilôt. Dans certains cas ce serait donc une lésion parenchymateuse qui déterminerait soit une altération secondaire insulaire, soit une agénésie des ilôts. Cette théorie est celle de l'insuffisance insulaire secondaire dont Jacob dans sa thése se montre également partisan. En résumé le diabète serait conditionné par un trouble de l’évolution de l’acinus vers la forme insulaire et en même temps par un trouble de l’évolution de l'ilôt vers l’acinus. Les lésions des acinis et des ilôts sont solidaires.

Gellé a examiné à nouveau de nombreux pancréas de diabétiques et en 1913 affirine la spécificité des lésions diabétiques quand il dit « n’avoir jamais rencontré de diabète sans qu'il ais à l’autopsie de lésions très développées du pancréas ».

Et cependant beaucoup ont été moins affirmatifs. Kasahara dans deux cas de diabète trouve une intégrité des ilôts alors que dans un troisième cas ils sont diminués numériquement. Hansemann n'admet pas de relations causales entre les lésions insulaires et le diabète. Szobolew, Herzog, Schmidt ont des résultats contradictoires. Russel et Cécil à côté d’altérations insulaires nettes notent une simple diminution des ilôts.

En conclusion, l’on voit que la question est très controversée, . et que la signification pathogénique des lésions du pancréas n'est pas absolument démontrée. Quant à l’idée de l’origine pancréatique de tous les diabètes nous allons examiner les objections qui ont été soulevées.

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Objections à la spécificité des lésions pancréatiques.

Deux sortes d’objections ont été proposées : 1° Dans de nombreux cas de diabète maigre, à forme grave, l'examen nécropsique n’a pas révélé de lésions caractéristiques ; 2 Dans des cas où l’autopsie découvrait des lésions typiques, importantes, il n’y avait jamais eu ni glycosarie ni diabète.

La première objection avait été déjà faite à Lancereaux et à Lapierre. Nombre d'auteurs ont apporté dans la suite des cas de diabète sans lésion du pancréas : Williamson, Sandmeyer, Naunyn qui sur 40 autopsies de diabétiques ne put montrer qu’un cas présentant une affection pancréatique, Thiroloix puis plus récemment Ménétrier, F. Ramond, Schmidt, Lépine, Umber.

La deuxième objection estplus importante : si en effet la lésion du pancréas conditionne le trouble glycorégulateur, n’y a-t-il pas lieu de s'étonner de ne pas trouver de glycosurie chez des malades tels que ceux rapportés par Thiroloix dans sa thèse ? une dégénérescence totale du pancréas (Pott), : un cancer alvéolaire total (Bruzelius Och Axel Key), trois cas de dégénérescence totale (Litten). Aussi Thiroloïx croyait que la lésion qui conditionnail le diabète expérimental était surtout une lésion des extrémités nerveuses au niveau du pancréas, ou du plexus solaire. D'autres auteurs ont montré également que les lésions qui avaient été données comme propres au diabète se rencontraient au cours d'’aftections du pancréas non accompagnées de glycosurie. Carnot et Amet ont aussi contesté en 1905 la spécificité des pancréatites diabétiques. Salomon et Halbron ont observé des lésions pancréatiques dans de nombreux cas humains et expérimentaux chez des tuberculeux. Les lésions se caractérisaient par des scléroses intenses telles qu’on n'aurait pas maüquer de leur attribuer l'origine de la glycosurie si celle-ci avait existé. Klippel et Chabrol ont décrit trois types. cliniques de lésions pancréatiques chez des tuberculeux. Loeper rapporte anssi des cas de sclérosé avec augmentation de volume et du nombre des ilôts de Langerhans sans diabète. Les pancréatites au cours des cirrhoses du foie ont été étudiées par Klippel et Lefas, Amato, Steinhaus, Chabrol. Au cours de la lithiase biliaire par Riedel, Korte, Opie, Mayo Robson. Quénu

et Duval, Desjardins. Weichselbaum a étudié les pancréas d'alcooliques : Chauffard et Ravaud, Garnier les pancréatites au cours des maladies infectieuses et des hépatites toxiques ; Carnot et Gilbert qui ont vu des cirrhoses pancréatiques d’origine expérimentale par ligature de la veine porte ou par ligature de la veine splénique. White sur 142 cas de lésions macroscopiques da pancréas n’a trouvé que 19 fois le diabète.

M. Marcel Labbé, en collaboration avec Laïignel-Lavastine et Vitry, ayant eu l’occasion de publier un cas de diabète maigre avec dénutritior, cadrant bien avec la forme clinique décrite par Lancereaux, mais ne présentant pas de lésions du pancréas, a entrepris l'étude histologique d’une série de pancréas diabétiques el de pancréas non diabétiques. Dans la plupart des cas