CHAPITRE H

Description clinique

Le diabète pancréatique, ou mieux le diabète avec insuffisance de la fonction pancréatique est une forme de diabète FArAGISNSSE par un double syndrome diabétique et digestif.

Nous étudierons successivement ces deux syndromes, mais nous décrirons d’abord le mode de début en quelques lignes.

Début. — L’affection peut débuter par des crises douloureuses abdomipales qui sont souvent liées à une lithiase pancréatique. Ces crises douloureuses doivent être nettement différenciées des crises de coliques hépatiques que l’on rencontre parfois dans les antécédents des diabétiques,

D'autres fois le début est insidieux. Les malades ignorent leur glycosurie et viennent trouver le médecin pour un état de fatigue, de faiblesse générale et surtout d’amaigrissement. Nous avons noté que, deux fois c’est l’aspect particulier des matières fécales qui a caractérisé le début de l’affeclion. La glycosurie est alors constatée au cours de l'examen systématique du malade. L'interrogatoire révèle généralement un syndrome diabétique complet.

On détermine assez aisément, rétrospectivement, le début du diabète et l’on fait parfois préciser des symptômes passés inaperçus tels que le caractère spécial des matières fécales et les crises douloureuses.

Syndrome diabétique

Le syndrome diabétique ou syndrome d'insuffisance pancréatique interne ne se présente pas autrement que dans le diabète ordinaire. Il n’y à pas de syndrome diabétique spécial dans le diabète pancréatique. La glycosurie

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n'y est pas plus marquée, elle n'est pas caractérisée comme on l'avait cru par une irréductibilité absolue et une, non obéissance à la variation du régime alimentaire au point de vue de la composition de celui-ci en hydrates de carbone. L'état de la nutrition est variable : il y a aussi bien des diabètes pancréatiques sans dénutrition (1) que des diabèles pancréatiques avec dénutritton. : ;

Ces derniers pourraient à la rigueur être qualifiés diabètes maigres, mais nous prétérons rejeter cette expression et nous en tenir à la classification établie par M. Marcel Labbé. ;

La glycosurie peut être légère, influencée par l’ingestion de sucre ou d'hydrates de carbone en excès. Elle est peut-être en rapport avec certaines formes de pancréatites légères, mais qu’on ne peut vraiment pas considérer comme diabétogènes puisqu'elles ne créent pas un état de glycosurie

ermanent. :

La glycosurie peut être permanente mais faible. Le chiffre de glycose uri. naire par 24 heures n’est pas très élevé pour une quantité d’hydrates de carbone ingérès assez importante. La tolérance dans ce cas est très élevée.

Le malade de l'observation 11, atteint de diabète pancréatique incontestable avait une glycosurie de 61 grammes pour une ingestion d’hydrates de carbone de 429 grammes. Sa tolérance était donc de 368 grammes. Il est de toute évidence qu'une telle glycosurie est réductible par un régime approprié. Dans six autres observations nous avons noté une glycosuürie variant de 20) à 110 grammes. Dans le cas de Janeway (obs. 1v) où la tolérance était cependant très faible, le malade n’ingérant que 10 grammes d'hydrates de carbone, on a réussi à obtenir la disparition du glycose urinaire.

La tolérance du diabétique aux hydratres de carbone est donc très variable. Nous avons trouvé dans les cas de glycosurie faible des chiffres variant de 7 à 105 grammes, car nous devons mettre à part l'observation 1, où il s’agit d'un diabète peu ancien, très influençable par le régime, chez un malade indocile et difficile à surveiller. La tolérance est en effet, comme dans le diabète ordinaire, susceptible de s’abaisser au cours de l’évolution de l’affection chez un même malade. Elle peut devenir nulle (obs. 1v et vu). Bien plus, comme dans sepl des observations que nous rapportons, la glycosurie se fait aux dépens de l'organisme, l'alimentation n’apportant plus d'hydrates de carbone. Il s’agit alors de glycosurie élevée, 50 à 150 grammes, et l'excès de sucre produit aux dépens des tissus est de 9 à 70 grammes. Il s’est même (dans l’obs. xrv) élevé au fur et à mesure de l’évolution du diabète passant de 28 à 45 grammes, puis à 70 grammes.

La glycosurie élevée est fonction d’une hyperglycémie qui se manifeste par divers symptômes : de la polydypsie (8 fois) ; la polyphagie moins marquée sauf chez le malade 11 ; la gingivite expulsive dans la plupart des cas. On a décrit la sécheresse de la bouche, l'aspect fendillé de la langue. Il faut mentionner les troubles oculaires, le prurit. L'abolition des réflexes tendineux a été notée quatre fois. La polyurie, en rapport avec la quantité

de liquide absorbé n’est pas extrêmement élevée : elle varie de 1300 à 3000cme par 24 heures.

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En résumé la glycosurie est variable d’un malade à un autre et les signes d’'hyperglycémie ne présentent pas de caractère particulier dans le diabète pancréatique.

Comme dans le diabète De a s'ajouter un élément qui est un facteur de gravité de l'affection : la dénutrition azotée. Celle-ci n'existe pas nécessairement au début de la maladie. Elle se manifeste au cours de son évolution et très souvent dans la période terminale. Lorsqu'elle apparait au début, le diabète affecte une allure grave, rapide, le malade s’affaiblit, maigrit énormément. Il répond au type de « diabétique maigre » décrit par Lancereaux.

La dénutrition azotée n'est pas seulement due à un trouble du métabolisme des matières protéiques ou à une désintégration des albuminoïdes tissulaires. M. Marcel Labbé a fait remarquer qu'on peut observer la dénutrition azotée, si le régime alimentaire ne donne qu’un apport insuffisant de subs- tances protéiques, soit parce que le régime est mal établi, soit que par

l’effet d’une insuffisance de la fonction pancréatique externe, comme nous le verrons plus loin, la transformation des albuminoïdes étant défectueuse, l’absorption ne s’en fasse mal au niveau de l'intestin. Une alimentation comportant une quantité plus grande de matières azotées, suffisante pour couvrir les pertes ferait cesser, du moins quelques temps, le déficit azoté. M. Labbé a obtenu ce résultat chez le malade de l'observation v. Le bilan. azoté s'établit en déterminant la différence entre l'azote total éliminé par les urines et les fèces et l’azote des matières albuminoïdes de l'alimentation pendant un temps donné. M. Labbé fait porter l’examen de préférence sur un total de 72 heures. Sur huit observations dans lesquelles le bilan a été recherché, nous avons relevé trois fois un gain peu élevé. Dans nos observations nous avons trouvé un déficit de 0,36 et 0,17. Le bilan du malade de l'observation 11 n’a pu être déterminé. Dans trois observations de M. Labbé il y avait un déficit azoté variant de 0 gr. 08 à 4 gr. 80. La dénutrition azotée est fréquente au cours du diabète pancréatique mais elle n’est pas de règle. L’acidose est souvent constatée. Dans les cas au début, on ne décèle pas dans l'urine l’acétone ou l'acide acétyl-acétique. L'acidose se manifeste plus tard ; d’abord apparait l’acétonémie puis la diacéturie. Elle est quelquefois irréductible. Plus souvent elle augmente. On peut trouver de 0 gr. 07 à 3 grammes d’acétone et 25 gr. 4 d'acide Boxy- pts (Mosenthal). Le coma en est généralement l’aboutissant.

Syndrome digestif

Le syndrome digestif, dans le diabète pancréatique, peut se manifester par un ensemble de troubles dyspeptiques décrits par Carnot. Ce sont ceux que l'on rencontre au cours des paacréatites. L’appétit est modifié. La digestion peut s'accompagner de douleurs caractéristiques à siège périom-

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bilical ou dans l’hypochonüre droit. Ces douleurs peuvent également se manifester en barre deux ou trois heures après le repas ou bien sous forme de coliques violentes à caractère paroxystique. On a mentionné des nausées avec régurgitation plusieurs heures après le repas.

Les selles présentent un aspect particulier. L'examen macroscopique , montre des selles grasses : il y a stéatorrhée. La sléatorrhée a pu être remarquée par le malade, mais elle est plus souvent constatée par le médecin. Ce symptôme a depuis longtemps frappé les cliniciens. Ils l’ont décrit minutieusement : les selles sont copieuses, étalées, abondantes (Oser) ; leur nombre est de 1 à 5 par jour ; elles ne sont pas diarrhéiqueset leur consistance est variable (Lancereaux), demi-molles, pommadeuses, pâteuses, comme du mastic ou plus liquides, onctueuses, mal liées. La coloration est peu marquée : blanchâtre, grisâtre, argileuse, avec des irisations. Dans ces cas la graisse est intimement liée aux matières ; mais elle peut surnager, demi liquide ; elle peut même être émise par l'anus sous forme de liquide huileux (obs. xr). Par refroidissement, elle fige en croûte, ou se présente sous forme de petits morceaux blancs, onctueux, analogues à du beurre. L'odeur des matières est extrêmement fétide el nauséabonde ; parfois c’est une odeur spéciale, butyriqué, aigrélette. L'examen microscopique des matières montre une abondance anormale de globules de graisses neutres, des cristaux d'acides gras sons l'aspect de cristaux aciculés, arborescents ou d’aiguilles, des savons amorphes ou en cristaux à contours polygonaux. On peut colorer ces graisses par le Soudan III, des solutions très diluées de couleurs d’aniline ou par l’acide osmique. ;

L'analyse chimique des fèces permet de déterminer la quantité totale de graisses fécales ; on en déduit le pourcentage des graisses absorbées au niveau de l'intestin. On retrouve chez l'homme sain, dans ses selles, 4 à 8 pour cent de graisses ingérées ; ily a donc insuffisance de l'absorption quand moins de 92 à 96 pour cent de graisses seulement sont absorbées, Ces chiffres sont admis par Rübner, Abelmann, Atwater, Praussnitz Hédon et Ville, René Gaultier. Marcel Labbé et Henri Labbé fixent le chiffre moyen de 95 pour cent. Ce coefficient d'absorption est abaïssé dans le cas de suppression expérimentale de la sécrétion pancréalique chez les chiens. René Gaultier donne comme coefficient d'absorption 16,3 à 27,6 pour cent. Visentini trouve de 19 à 44 pour cent. Henri Labbé a trouvé des chiffres plus élevés variant entre 66 et 87 pour cent. Il est à noter que les graisses alimentaires ne doivent pas être trop abondantes car Pabsorption diminue, comme si la mesure de la capacité digestive avait été dépassée par la présence de graisses en excès. Dans les «bservations que nous rapportons la quantité de graisse alimentaire de 24 heures a été en moyenne de 150 à 200 grammes sauf dans un cas où elle fut de 232 grammes et dans l'observation de Janeway où elle était de 340 grammes (!). L’absorption a été une fois normale 97 pour cent (obs. 111) maïs il s’agit d’un cas un peu spécial sur lequel nous reviendrons d'autre part. Elle a varié en général de 50 à 80 pour cent, elle a été faible : 32 et 15 pour cent et même nulle dans l'observation vin Il \

a donc un abaissement .notable du coefficient d'absorption de graisses.

Il ne semble pas par contre que le dédoublement des graisses soit modifié ; et cela est paradoxal puisqu'on admet que les sucs digestifs secrétés par le pancréas ont une action stéatolytique, dédoublant les graisses neutres en acides gras et les saponifiant ensuite.S’il y a insuffisance de la sécrétion pancréatique comment expliquer que le dédoublement soit normal. Il faut donc admettre l'intervention d’autres éléments tels que la bile ou des ferments intestinaux. Quoiqu'il en soit le trouble ne porte que sur l’absortion. Ainsi Umber et Brugsch ont observé des cas où il y avait cliniquement défaut d’absorplion avec dédoublement normal. Minkowski et Abelmans ont appuyé expérimentalement ces constatations. Rochaix puis Henri Labbé donnent des conclusions analogues. Par contre Müller, puis René Gazcltier disent avoir constaté que la proportion des graisses était modifiée et qu’on retrouvait surtout ‘ des graisses” neutres, soit sur 100 grammes de graisses lotales des fèces 11,1 à 23,8 de graisses dédoublées, au lieu de 75 chiffre normal de l’homme sain. Dans les observations que nous rapportons le dédoublement des graisses est normal avec une forte proportion d’acides gras et un pourcentage relativement faible de savons. La contradiction entre ces faits et les résultats de Gaultier s'explique par le fait que celui-ci ne s’est pas préoccupé des matières insaponifiables qu’il compte dans la masse de graisses neutres. Or la masse des insaponifiables est quelquefois très importante. Les insaponifiables qui lors de l’analyse sont entraînés par l’éther avec les matières grasses sont constitués par des alcools, de la cholesterine et des produits dérivés de la cholesterine (Larue) ; elles proviennent pour une part de la bile et pour une outre part des graisses de l'alimentation.

C’est pour celte raison que M. Henri Labbé s’est proposé de déterminer le coefficient de dédoublement des graisses, en fixant le rapport des graisses neutres fécales aux graisses neutres ingérées. Sachant que les graisses contiennent en moyenne 9%5 pour cent de glycérides ou graisses neutres, il est facile de calculer ce rapport qui est normalement

Graisses fécales 0,3 Graisses neutres 100

Nous avons établi ce coefficient pour quelques-unes des observations dont nous avions les éléments nécessaires : nous avons trouvé les chiffres suivants. (Nous rapportons en regard le coefficient d'absorption des graisses).

Coefficient de H. Labbé Coefficient d'absorption

Obs. I 7 69 Æ 2,1 76,7 Obs. II 7 69,05 Obs. TIT 52 97,08 Obs. VI 4,90 . 84 Obs. VIII 3,03 0 Obs. IX j 6,56 57,31 Obs. X 2,96 78,2

Chez tous les malades considérés le dédoublement a été insuffisant, il a été très accusé chez 5 malades présentant un gros défaut d'absorption. On peut conclure que l'insuffisance pancréatique peut également se traduire par une augmentation du coefficient de dédoublement de Henri Labbé, ou augmentation du rapport des graisses neutres fécales aux graisses neutres ingérées. En même temps que le trouble de l'absorption des graisses, il y a insuffisance de l'absorption des matières azotées. L’azote total des matières fécales est augmenté, il y a arotorrhée. De, la différence entre l'azote total ingéré alimentaire et l'azote total fécal on déduira le coefficient d’absorption des substances protéiques. On admet qu'il y a azotorrhée lorsque le coefficient est inférieur à 90 pour cent. Fles a constaté le premier ce symptôme chez un diabétique. Abelmann l'a sigualé aprés ablation complète ou partielle du pancréas chez le chien. Hirschfeld a trouvé cans le diabète pancréatique un coefficient s’abaissant à 68 pour cent. Zoja et Salomon 30

pour cent. Weintrand dans un cas 52 à 58 pour cent. Dans les observations

de M. Marcel Labbé l'absorption des matières 'azotées a varié de 65 à 90 pour cent avec un abaïssement très considérable dans l'observation v : 42 à 51 pour cent, et 55 pour cent dans l’observation vin. Dans nos observations nous avons trouvé toujours un chiffre inférieur à la normale : 73,54 pour cent lors du premier examen, mais une amélioration la 2e fois avec 94 pour cent (obs. de M. Labbé 1) ; 78,20 pour cent (obs. 11), 85,45 pour cent (obs. 1x1).

L'examen macroscopique des fèces permet de retrouver parfois des débris d'aliments, de fibres musculaires ; au microscope on peut voir des fibres striées non digérées, en ncmbre relativement important. La simultanéité de leur présence avec la steatorrhée aurait pour Oser une grande valeur diagnostique. ;

On peut étudier par le procédé de Schmidt l’action de la diastase trypt que. Celle-ci a un pouvoir exclusif de digestion de Ja nucléine des noyaux cellulaires. Le procédé consiste à faire ingérer au sujet un cube de viande fixé à l'alcool, lavé, et enveloppé d’un sachet de gaze. Ce cube est recueilli dans les selles, fixé, coupé et coloré à l’hématoxyline éosine. Les DOyaux invisibles normalement sont retrouvés sur la préparation histologique en cas d'insuffisance pancréatique externe. Schmidt a cru pouvoir conclure du degré de digestton des noyaux à une plus ou moins complète lésion du pancréas. M. Marcel Labbé a étudié dans 1141 cas se rapportant à des affections diverses du tube digestif, l'épreuve dela digestion des noyaux de Schmidt. Il considère que ce procédé est un bon moyen de déceler une insuffisance pancréatique. Néanmoins, il insiste sur ce fait que pour que l'épreuve ait toute sa valeur, la durée du trajet intestinal ne doit être ni trop courte ni trop longue. Dans le premier cas l’action des sucs digestifs est insuffisante ; dans la seconde éventualité le séjour prolongé dans le gros intestin favorise la digestion par les microbes intestinaux. M. Labbé fixe

pour la traversée normale une durée de 20 à 26 heures. Cette épreuve a été

recherchée dans la plupart des observations que nous rapportogs. Elle a

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concordé avec les résultats des analyses chimiques et histo-chimiqnes ds matières fécales. L'insuffisance et l'absence de digestion des noyaux nous permettent de conclure à la valeur ne ce signe dans la déficience de la sécrétion pancréatique externe.

La teneur en eau des selles semble être augmentée dans le diabète pancréatique. Lambling donne comme chiffre moyen pour un individu normal 14.4 pour cent, Nous avons noté une humidité plus élevée variant de 82 à 91 pour cent chez six malades. Une seule fois elle était normale : 76 pour cent.

La réaction chimique des fèces est normalement neutre ou amphoteré. René Gaultier avait trouvé dans l'insuffisance pancréatique une réaction alcaline et cela lui semblait paradoxal. La réaction a été formellement acide dans la série d'observations que nous citons.

On peut encore étudier l’action de la sécrétion pancréatique par les épreuves digestives qui consistent à faire ingérer des produits enrobés dans des substances attaquées par le suc pancréatique. Normalement ces produits sont retrouvés dans l’urine, non modifiés ou ayant subi une transformation chimique. Teiles sont ies épreuves des capsules ou pilules de gluten, de kératine contenant du salol qui se dédouble en phénol et acide salicylique, de l’iodoforme, de l’iodure de potassium ; l'épreuve de l’ingestion d'huile iodée dans laquelle l’iode libéré par la digestion des graisses peut être décelée dans les urines et dans les fèces. Ces épreuves n’ont qu’ une valeur relative du fait même de leur caractère négatif.

On a examiné directement le chyme duodénal et déterminé ainsi sa capacité digestive el sa teneur en suc pancréatique. On le retire soit par le procédé d’'Einhorn au moyen d’une sonde stomacale qu’on laisse pénétrer dans le duodénum, soit par le sondage stomacal et ingestion d’huile qui fait refluer dans l’estomac le contenu duodénal. Dans l'observation de Janeway (1v) cette méthode d'examen a montré une diminution des ferments Len créatiques, amylase, lipase, trypsine.

D'autres auteurs ont recherché les ferments AA dans les matières fécales.Ambard, Binet et Stodel ont étudié le pouvoir amylolytique des fèces normales et fixé un chiffre-étalon de la secrétion amylolytique.Gaston- Durand a étudié dans sa thèse toutes les méthodes de mesure de la sécrétion pancréatique et principalement de l’amylase. Il a recherché le pouvoir amylolytique des fèces chez des diabétiques pancréatiques et des diabéti-. ques non pancréatiques ; il en a noté la diminution et même l'inactivité. Mais Parmentier et Chabrol ont obtenu des résultats contradictoires.

Enfia les épreuves de Mette, de Serensen, de Schlecht ou de Gross ayant pour but de mettre en évidence la trypsine ont donné des résultats encore moins sûrs.

‘La recherche de la lipase a été étudiée par Térrouré.

On a voulu tirer quelques signes de l’examen des urines. Ils nous semblent en général avoir peu de valeur. Le Nobel a noté une diminution des sulfo-conjugués. On a signalé soit de l’hyperazoturie,soit de l’hypoazoturie.

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La lipurie a été aussi mentionnée ; mais l'ayant trouvée dans des cas où il n'y avait pas de lésions pancréatiques Oser ne lui accorde aucune valeur. Le taux de l’amylase urinaire serait diminué et même nul (Rathery).

Symptômes généraux

Les signes généraux du diabète pancréatique consistent surtout en amaigrissement très marqué. Il est vraisemblable que la dénutrition et le défaut d'absorption digestive aboutissent à une extrême émacialion. Cet amaigrissement est rapide. Très souvent il est un des premiers symptômes qui. frappent le malade et pour lequel il vient consulter. Nous avons noté des amaigrissements considérables. Le malade x1 a perdu 25 kilogrammes, 1x 36. kilogrammes et m1 37 kilogrammes. L’amaigrissement profond qui marque le cancer du pancréas et qui avait frappé nombre d’observateurs n’est pas propre à cette affection et M. Labbé a fait remarquer qu’on le rencontre fréquemment dans les pancréaltiles diabétiques et même non diabétiques. Dans l'observation de Janeway (1v) aussi l'amaigrissement a été de 29 kilogrammes. Ce symptôme est un signe de toute première importance et doit orienter immédiatement vers la maladie du pancréas.

La douleur, dans le diabète pancréatique est un signe également très important. Il n’est pas constant. Chez la malade x7 c'est avec l’azotorrhée le seul symptôme posilif. Dans ce cas la douleur avait bien le caractère d’une douleur pancréatique par son siège, ses irradiations, son caractère d’exclusivité puisque des examens répétés et trois opérations chirurgicales avaient éliminé d’autres affections possibles. Nous avons noté la douleur dans cinq autres Chservations. La douleur est parfois un signe de début. Elle survient brusquement par crises sous forme de coliques ou de névralgies, pouvant durer quelques heures. Elle est extrêmement violente, localisée à la région ombilicale, à droite ou à gauche de l'ombilic ; elle irradie dans l’hypochondre droit, vers l'épaule, mais surtout entre les deux épaules en arrière ou à gauche dans la région splenique ou lombaire. Lœper a décrit trois types de pancréatite douloureuse : des douleurs profondes avec ou sans exacerbations ; des coliques récidivantes à irradiations mulliples ; des crises cœliaques avec tendance au collapsus, modifications du pouls et rétraction des muscles abdominaux. La douleur s'accompagne parfois de vomissements, de nausées. Elle cesse brusquement. Elle ne s'accompagne ni d'ictère ni de décoloration des matières. Elle ne doit pas être confondue avec celle de la colique hépatique d'autant plus que dans leurs antécedents les malades accusent parfois des coliques hépatiques. Ces coliques pancréatiques reviennent parfois régulièrement tous les deux, tous les quatre mois ou bien elles sent irrégulières. Elles sont le plus souvent sous la dépendance d’une lithiase pancréatique. La douleur quelquefois assez atténuée doit être recherchée méthodiquement.