I. LES PHÉNOMÊÎNES d’ÉTRANGLEMENT RECONNAISSENT POUR

CAUSE UNE OBSTRUCTION de l’intestin.

Nous avons réuni 38 cas d’étranglement par obstruction de l’intestin; ils se dénombrent de la façon suivante :

26 cas d’obstruction par des calculs biliaires (Fagge, Pye-Smith, Diichaussoy, 1863).

8 cas d’obstruction par des matières fécales (Putégnat, Pénard, Louis Thomas).

cas d’obstruction par des corps étrangers (Krishaber, Margerie, Putégnat, Benoit).

2 cas d’obstruction par des vers intestinaux (Linoli, Halma- Grand).

Le diagnostic de toutes les variétés rentrant dans cette catégorie sera puissamment facilité par la connaissance des antécédents.

Lorsque l’obstruction est causée par des matières fécales, elle peut tenir à deux causes. Certains aliments, comme les raisins, les figues, les fruits à noyau, contiennent des parties inassimilables qui restent mélangées aux fèces, en augmentent le volume et probablement les rendent aussi moins aptes à prendre les différentes formes que tendent à leur imprimer les mouvements de l’intestin. D’autres fois, les aliments ingérés en trop grande quantité ne peuvent être digérés pendantle temps que le sujet a l’habitude de mettre entre les évacuations alvines; il i*este alors après chaque évacuation une quantité plus ou moins considérable d’aliments en train de se convertir en fèces. Cette quantité s’augmente chaque jour et finit, en s’accumulant peu à peu dans le gros intestin, par constituer une série de bouchons qui produisent une occlusion absolument mécanique. Des cir-

constances telles que la parésie de l'intestin chez les vieillards, les paralytiques généraux, les convalescents de certaines affections graves (fièvres typhoïdes par ex.), et les rétrécissements de différenfes natures, peuvent sans aucun doute aider à la formation de ces bouchons; mais ce n’est point de ces cas là que nous entendons parler, on les trouvera mentionnés ailleurs; il n’est question ici que des obstructions survenues chez un sujet bien portant à la suite d’intempérance ou d’imprudences. Il faudra donc s’enquérir avec soin des circonstances dans lesquelles s’est développée la malarlie et interroger le malade sur la nature et la quantité des aliments qui ont été pris dans les derniers jours et même les dernières semaines avant le début des accidents. Il ne faut pas craindre d’être pressant dans ces questions, car il n’est pas rare de trouver dans les déjections après la guérison ou dans l’intestin après la mort des débris d’aliments ingérés fort longtemps auparavant (I).

Lorsqu’il s’agit de calculs biliaires, il se sera manifesté avant leur engagement dans l’intestin une série d’accidents dont le malade peut toujours rendre compte ; ces signes prémonitoires existent souvent depuis longtemps et ont généralement une grande intensité.

Quand l’occlusion est causée par un paquet d’ascarides lombricoïdes, la connaissance des antécédents n’est pas moins précieuse ; souvent les malades ont rendu de ces entozoaires soit dans leurs selles, soit comme Halma- Grand (2) et Linoli (3 en rapportent deux exemples, dan? des vomissements.

Enfin si les accidents sont produits par un corps étranger introduit par hasard dans le tube digestif, le malade pourra ordinairement renseigner le médecin.

h'étiologie fournit moins d’éléments au diagnostic.

Sur vingt observations d’étranglements par des calculs biliaires, dont M. Duchaussoy a présenté le résumé au

(1) D' Benoit, Thèses de Strasbourg, t868, obs. III.

(2) Union médicale, i8S6, p. 202.

(3) Giorn. d. R. Aoad. med-ch. di Torino, 1854,

congrès médical de Rouen (1), quinze concernent des femmes ayant toutes dépassé 40 ans. Les recensements de M. Fag-ge (2) sont plus explicites encore; les 6 cas dont il fait mention se rapportent tous à des femmes ayant dépassé la soixantaine.

Les accidents d’occlusion causés par les ascarides, accidents d’ailleurs fort rares, n’ont été observés que pendant la jeunesse.

Si les notions précédentes sont fort utiles pour établir le diagnostic de la cause de l’occlusion, l’examen de l’état actuel peut, dans beaucoup de cas, venir le confirmer.

Le ballonnement de l’abdomen est plus ou moins considérable selon les circonstances et le siège de l’occlusion ; il est beaucoup plus manifeste dans les occlusions par des matières fécales, des ascarides ou des concrétions intestinales, que dans celles qui résultent de corps étrangers ou de calculs biliaires. Dans ces derniers cas, l’intestin grêle est obstrué dans une partie plus ou moins grande.de son trajet tandis que les premières causes agissent exclusivement sur le gros intestin (3). La distension de l’abdomen arrive alors graduellement et finit par être considérable. Lorsqu’elle est produite par des calculs biliaires, la tuméfaction occupe presque toujours les parties supérieures et est moins prononcée que dans les autres obstructions.

Presque toujours on constate la présence d’une tumeur de volume et de caractères variables. Quand elle est due à des amas de matières stercorales, elle sera perçue par la palpation, la sonde ou le toucher, suivant qu’elle occupe le cæcum, l’S iliaque ou le rectum. Ces tumeurs son dures, bosselées, inégales, insensibles à la pression ; mallieureusement l’état de distension de l’abdomen empêche souvent de les reconnaître.

(1) 8« séance. Gaz. lichd., 1863, p. 700.

(2) Guy’s Hospilal Reports, vol. XIV, p. 286.

(3) Note. Les ascarides ne peuvent vivre que dans l’intestin grêle et ne se réunissent en peloton assez volumineux pour produire des accidents d’occlusion que lorsqu’ils arrivent dans un organe qui, comme le gros intestin, ne leur offre plus de conditions d’existence.

La tumeur résultant d’un amas d’ascarides produirait, d’après le docteur Linoli, la sensation de mouvements vermiculaires.

Les corps étrangers accidentellement introduits dans l’intestin sont en général arrêtés par la valvule iléo-cæcale ; aussi, la tumeur à lacpielle ils donnent lieu se trouverat-elle fréquemment dans la fosse iliaque droite. Au dire de M. Krisliaber, ces corps étrangers manifestent d’ailleurs d’une façon rationnelle et caractéristique leur présence dans l’intestin par des contractions épileptiformes des muscles de la face. Voici le résumé d’une observation qu’il donne à l’appui de son assertion (1).

Obs. XIU.— Symptômes d’occlusion intestinale. Douleurs dans un point de l’abdomen situé à la partie médiane, à 2 ceniiin. de l’ombilic. Vomissements incoercibles, fécaloïdes à la fin. Ventre douloureu.\, non ballonné. Mouvements reflexes épileptiformes, surtout des muscles de la face. Mort. — Autopsie : Amas de pépins de raisins et de noyaux de prunes arrêtés à 50 centim. au-dessus du caecum.

Les cas d’occlusion par des corps étrangers sont si rares que nous n’avons pu voir si ces phénomènes avaient été notés par d’autres observateurs ; il faut néanmoins en tenir compte.

M. Ducbaussoy (2) admet qu’il est possible par la palpation de déplacer les calculs biüaires lorsqu’ils donnent lieu aune tumeur appréciable au toucher; nous n’avons pas d’exemples de ce fait.

tjuel que soit l’agent de l’obstruction, la constipation e.st absolue.

La douleur est le plus ordinairement violente, surtout lorsque l’obstruction est causée par des calculs biliaires ; dans ce dernier cas, elle s’exaspère au niveau du point obstrué. Il est, d’ailleurs, d’autres circonstances dans lesquelles elle parait indiquer plus ou moins exactement le

(1) Soc. méd. d’émulation, séance du 2 nov. 1865.

(2) Congrès de Rouen.

siège (le l’obstaele. L’observation XTIl en montre un exemple.

Les vomissements ne présentent rien de caractéristique ; dans presque tous les cas dont nous avons eu connaissance, ils ont fini par devenir fécaloïdes. Rien à noter sur la quantité d'urine émise par le malade ; comme les vomissements, elle varie, ainsi que nous le verrons plus loin, selon le siège de l’obstacle.

Les concrétions intestinales peuvent donner lieu à des accidents d’étranglement, bien rarement, il est vrai, car sur 600 cas réunis par M. Ducliaussoy (il, 9 seulement étaient dus à cette cause. Voici d’après le professeur Cloquet (2), les manifestations symptomatiques de ces concrétions :

« Douleur fixe, profonde, accompagnée quelquefois de sensations bizarres, telles que celle d’une boule remontant dans l’œsopbage, d’un poids comprimant les viscères, etc. » « Hoquet, vomissements muqueux et bilieux, selles diarrhéiques, séreuses, sanguinolentes, entraînant quelquefois des parcelles de corps étrangers, alternant avec une constipation opiniâtre. »

(( Dans un certain nombre de cas, la palpation permet de reconnaître l’existence d’une tumeur, variable en consistance, suivant la nature de la maladie, s’accompagnant le plus ordinairement d’une douleur locale. »

Lorsque de tels symptômes auront précédé les accidents d’oiîclusion, on saura à quoi attribuer ces derniers.

IL — Les phénomènes d’étranglement reconnaissent pour CAUSE UNE DISPOSITION ANORMALE et accidentelle de l’intestin.

On a vu que nous faisons rentrer dans cette catégorie les étranglements produits par les causes suivantes : invagination (intussusception), torsion (volvulus), flexions et adhérences, vices de conformation. Nous ne nous occuperons pas du tout de cette dernière variété; en effet, si les vices de conformation consistent simplement

(1) Anat. pathol. des étranglements.

(2) Mémoire sur les concrétions intestinales.

dans la présence de diverlicules on d’appendices de l’intestin giéle, ils sont compatibles avec la santé la plus parfaite, et, s’ils donnent lieu à des accidents d’occlusion, ce sera en étranglant l’intestin, nous aprons alors les signes de l’élranglemcnt par constriction, et nous renvoyons à ce chapitre. Quant aux vices de conformation incompatibles avec l’existence, comme l’imperforation de l’anus, du rectum ou de l’intestin, le doigt ou la sonde sont là pour éclairer le diagnostic; nous croyons d’ailleurs que ni leurs symptômes, ni le traitement chirurgical qu’on peut leur appliquer ne rentrent dans le cadre de ce travail.

Nous avons réuni 28 cas rentrant dans cette catégorie :

13 invaginations (Dubois, Gambay, Duplessis, Fagge, Putégnat.)

6 torsions (Rembold, Maunder, Fagge.)

9 Flexions (Hilton, Fagge.)

A. Invagination. i

Si nous avons été assez heureux pour faire admettre que j les variétés d’étranglement ATai que nous Amenons d’étudier I ont des signes caractéristiques par lesquels il sera souvent j aisé de les distinguer, il ne nous sera pas difficile d’établir ; que l’on peut, dans la presque totalitii des cas, reconnaître la présence d’une invagination.

De toutes les causes qui donnent lieu à des symptômes d’occlusion, celle-ci est une des plus fréquentes; elle en produit à elle seule près du tiers; c’est du moins ce qui ressort des statistiques de MM. Duchaussoy, Besnier, Brinton, Pollock et Phillips.

Les autres circonstances étiologiques ne fournissent, si l’on en excepte l’àge, aucun signe sérieux de présomption pour le diagnostic; l’invagination est surtout fréquente chez les enfants; aussi quand un de ces derniers présentera des ; signes d’étranglement, on devra penser à cette forme de , l’affection. Rilliet (1), qui a recueilli quatorze cas d’intussus- : ception chez des enfants, a noté que c’est dans la première i année qu’elle se rencontre le plus fréquemment. Duchaus- f spy (2) a rassemblé 37 cas dont 31 sont au-dessous de 4 ans. |

(1) Mémoire sur l’invagination chez les enfants. Paris, 1852.

(2) Anatomie palh. des étr. inlcrnos.

Enfin, d’après les statistiques de Tliompson, Ducliaussoy, Rilliet, Brinton, l’invagination se rencontrerait environ trois fois plus fréquemment chez le sexe masculin.

L’étude des antécédents ne fournit guère d’indices bien précis. M. Besnier (1) pense que lorsque des accidents d’occlusion surviennent dans le cours d’une entérite ou d’une dysentérie, on devra soupçonner une invagination.

Les polypes et les vers intestinaux peuvent tous deux par un mécanisme qui se comprend facilement, amener une pareille pénétration de l'intestin dans sa propre cavité, mais il est impossible de tirer de ces faits exceptionnels un élément de diagnostic.

Burford (2) et Wieger (3) admeitent que l’invagination de l’intestin peut succéder à l’abus des drastiques; on pourra supposer que l’occlusion provient d’une invagination lorsqu’elle succède à des coups violents port('S sur le ventre; l’observation XIX en est un exemple.

Enfin, dans plusieurs des cas que nous avons recueillis,

' rintussusception a succédé rapidement à un violent effort I ou à une alimentation imprudente.

Obs. XIV. — J. IL, garçon, f6 ans. Effort violent le 22 mai 1860.

I Entre à Guy’s hospital le 23. Abdomen tuméfié et douloureux du r côté droit. Pas d’évacuations. Peu de ballonnement. Mort le 1®’’ juin, i Péritonite générale. Invagination de l’iléon (4).

Obs. XV. — R., garçon, 15 ans. Le 8 juillet 1860, mange une grande '' quantité de cerises avec les noyaux, pas de selles. Le 9, même U quantité de noyaux est avalée, toujours pas de selles. Le 10, f coliques ayant leur point de départ et leur summum d’intensité à l'I’ombilic. Ventre sensible. Vomissements. Le 13, vomissements itféraloïdes, ventre encore plus sensible. Le 14, on constate une •t tumeur globuleuse à l’endroit du cæcum, cette tumeur s’allonge 'Mers le côlon ascendant. Tympanife partout, sauf dans la direction I du côlon ascendant et transverse où il y a matité. Le 17, cessation i'des vomissements. Le 18, le malade a plusieurs selles sanguipp-

(1) Thèses de Paris, 1857, p. 26.

(2) The Lancett, 1840.

(3) Loc. cit.

(4) Fagge, loc. cit., 9 obs.

entes, et le "20 expulsion de 40 centimètres d’intestin grêle mor tifié (1 ).

On ne peut tirer aucune indication positive du mode de début, les accidents se manifestant tantôt d’une manière brusque, tantôt, au contraire, d’une façon lente et graduelle. Il est cependant à remarquer que lorsque l’invagination siège sur l’intestin grêle, le début est brusque et la maladie courte, tandis que dans les cas les plus fréquents, c’est-à-dire lorsque l’intussusception s’est produite dans le gros intestin, les accidents se développent moins rapidement et sont précédés d’alternatives de diarrhée et de constipation. Ici nous nous trouvons en désaccord formel avec M. Besnier (2); nos observations à ce sujet sont cependant concluantes, en outre ce fait peut s’expbquer par le raisonnement. Dans toute invagination, en eâet, l’occlusion de l’intestin est longtemps incomplète ; on comprend dès lors facilement que le gros intestin, en raison de son diamètre bien supérieur, reste perméable pendant un temps plus considérable que le petit intestin et donne lieu moins rapidement aux phénomènes d’étranglement. Il faut ajouter que le processus de l’invagination se compose, comme nous le venons plus loin, de deux phases bien distinctes : dans la première, on constate une tumeur abdominale, mais les douleurs qu’elle occasionne sont intermittentes et il n’y a encore ni constipation, ni nausées; le deuxième temps de son évolution coïncide avec les accidents d’étranglement et le commencement de gangrène de la partie invaginée, phénomènes qui s’annoncent par la présence d’hémorrhagies, par la constance de la douleur et l’altération de la santé. Il semble naturel que cette seconde phase de la maladie se montre moins rapidement dans le gros intestin que dans le petit qui est soumis à des causes d’irritation plus nombreuses et qui, en raison de l’exiguité de son calibre, doit bien plus rapidement se mettre dans les conditions favorables au développement de la gangrène.

(D D'’ Dubois. Gaz. des Hôp. 1863, p. 298.

(2) Th. Paris, p. 26. j

On voit, à part la question d’àge, de quel faible secours seront les indications qu’on peut tirer pour le diagnostic de l’étiologie et de l’étude des antécédents : il en est tout autrement de Vôtat actuel du malade qui va nous donner une collection de signes sur la valeur desquels il semble qu’il doive être difficile de se tromper.

Conlrairement à ce que nous avons vu dans la catégorie précédente, le ballonnement est tardif et peu considérable. Cette circonstance tient à deux causes. En premier lieu, à l’oblitération incomplète de l’intestin qui laisse quelquefois pendant tout le cours de la maladie un passage étroit, il est vrai, mais suffisant pour la fuite des gaz ; en second lieu, le fait qu’une portion souvent considérable du tube digestif s’est introduite dans une autre partie de ce même tube en diminue d’autant la capacité. L’espace où se développent les gaz étant ainsi amoindri, la distension de l’abdomen sera peu considérable.

Voici le résumé d’une observation dans laquelle on trouve tout le reste du gros intestin invaginé dans l’S iliaque et le rectum et où l’on n’a pas du tout observé de ballonnement.

Cbs. XVl. — R., ancien soldat suisse au service du roi de Naples Prétend avoir eu jadis dans cette ville une attaque de misérere. — Exposition au froid pendant la nuit du 6 avril 1868. Le 7, violentes coliques; le malade boit de l’eau-de-vie; exaspération notable des douleurs. Le 8, ténesme et évacuations abondantes, sanglantes, dans lesquelles nagent çà et là des flocons de matière fécale. Ventre souple, sans ballonnement ni tension nulle part. Sensibilité de la région iléo-cæcale où l’on ne découvre cependant aucune tumeur. Vomissements bilieux. Ces symptômes s’aggravent de jour en jour : selles séro-sanguinolentes avec ténesme; la fosse iliaque devient de plus en plus sensible jusqu’à ne pouvoir plus supporter la palpation. Vers le Ib, le ventre commence à se météoriser. Le 16, apparaissent des vomissements fécaloïdes, le météorisme arrive à son comble, les selles se suppriment, le pouls est filiforme et très-rapide. Mort le 18. — Autopsie : Tout le cæcum et le côlon invaginés dans l’S iliaque et le rectum de façon à ce que la valvule peut être atteinte par le toucher rectal. Les parois en rapport de l’intestin invaginé étaient déjà soudées par l’exsudation fibrineuse du péritoine en-