DIAGNOSTIC GÉNÉRAL

Envisagé d’une manière générale, le cortège des signes de l’étranglement est assez caractéristique pour qu’il arrive rarement à un praticien exercé de le méconnaître. Eu eflfet, tous ces signes réunis : la nature des vomissements, la constipation, le ballonnement de l’abdomen, etc., indiquent surabondamment que le cours des matières contenues dans l’intestin est interrompu. Il n’est cependant pas sans exemple que l’étranglement ait été pris pour d’autres affections, soit qu’après un examen imparfait on ait accordé une importance trop exclusive à un seul des symptômes présentés par le malade, soit parce que l’oblitération intestinale peut, comme toutes les maladies, se compliquer du caractère de la constitution médicale régnante. Nous pensons qu’il n’est pas dépourvu d’intérêt d’indiquer les résultats de nos recherches à ce sujet.

Choléra. Il peut facilement arriver pendant une épidémie de choléra, que l’attention de l’observateur soit détournée de la maladie locale par les phénomènes qu’il voit tout autour de lui, mais, comme le disait M. Broca à propos

d’une hernie étranglée méconnue dans le service de M. Louis en 1849, c’est bien plutôt à ces circonstances particulières, cfii’aux signes communs aux deux maladies, qu’il faut attribuer l’erreur.

M. Vassor (J) et M. Savopoulo (2) rapportent plusieurs faits curieux d’étranglement interne pris pour des attaques de choléra. Plus récemment M. Réfrégé (3) a pris pour sujet de sa thèse inaugurale l’étude des symptômes cholériformes de l’étranglement intestinal. Il ressort de ces différents travaux et des observations qu’ils contiennent qu’un examen approfondi permettra toujours d’éviter l’erreur.

La constipation se présente parfois dans le choléra j cependant la suppression des garde-robes est le meilleur signe d’exclusion pour arriver au diagnostic. La nature des vomissements qui contractent une odeur fade et deviennent rapidement blancs et floconneux ; l’examen du ventre qui est toujours plus ou moins rétracté ; enfin l’étude du début de la maladie tant au point de vue des selles qui ont des caractères particuliers de fétidité et de coloration, qu’à celui de l’absence de douleurs abdominales localisées sont tout autant de circonstances qui différencient suffisamment les deux affections, surtont si dans l’examen du malade on a soin de se prémunir contre les idées pré* conçues que l’épidémie suggère presque inévitablement.

Dysenterie. Dans l’étranglement par invagination, les coliques , comme nous le verrons , sont si fréquemment accompagnées de selles constituées par des mucosités san^ guinolentes, que M. Cruvcilhier (4) n’hésitait pas à donner ce dernier signe comme pathognomonique de l’intusussceptioiii On comprend que cette particularité puisse faire croire à une dysenterie, M. Lailier (3) en signale un exemple

(1) D'' Vassor, Thèses de PariSj l8S2t

(2) Savopoulo, Thèses de Paris, 1854.

(3) D’’ Réfrégé, Thèses de Paris, 1867.

(4) Cruveilhier, Traité d’anat. palh., l. I, p. 529.

(5) Bull, de la Soc. anat., 18 '<0.

frappant. En pareil cas, la palpation et la percussion attcn üves de l’abdomen y feront prest^ue toujours rcconnaitr une tumeur mate, dure et résistante au toucher ; ce fait qui ne s’observe jamais dans la dysenterie suflira à en exclunj l’idée.

Antres affections, il nous parait inutile de poser des élé ments de diagnostic entre l’étranglement et les colique hépatique ou néphrétique, ou les empoisonnements aigus nous n’avons pas trouvé d'exemples qui nous montren qu’une erreur ait été commise ; cela ne pourrait d’ailleur.* avoir lieu qu’après un examen très-superficiel ; l’état di ventre, la coloration de la peau, le siège si bien défini de L douleur résultant du passage d’un calcul dans les voie biliaires ou urinaires, l’examen de la bouche dans les em poisonnements aigus, enfin et surtout l’étude des antécé dents ne permettent pas de s’y tromper.

Dans le chapitre que consacre Valleix (1) à la constipa-l tioii (alvus clausa), il établit les signes chagnostiques qui h

distinguent de l’étranglement interne et de l’invagination

Maintenant que la paralysie intestinale fait partie du cadrq nosologique des affections de l'intestin, la constipation n doit plus être considérée, ainsi que le faisait Valleix, comme une entité morbide, mais bien comme un symptôme qui se présente toutes les fois que le cours des matières est sus jiendu dans l’intestin, efuelle ejue soit d’ailleurs la cause di cet arrêt. Cette constipation peut être absolue ou relative nous étudierons la première en faisant l’histoire de chaqu espèce d’étranglement ; quant à la seconde, si la rareté e la difficulté de la défécation sont toujours dues à un éta physiologique particulier, soit diminution de l’influx ncr veux, soit perversion dans l’absorption ou la sécrétion in testinales, il nous semble difficile d’établir une limite précis( entre le pseudo-étranglement paralytique qui peut mettr en danger la vie du malade et simuler même un obstacl

(2) Valleix et Loraiti, Guide du méd. pral., l. IV, p. 9Ü.

matériel et Tétât d'un individu habituellement et depuis Ion ’temps constipé. C’est la même affection dans des phases differentes ; dans le premier cas, il y a paralysie complète, absolue; dans le second il n’y a encore qu’atonie, parésie intestinale.

Cependant, si Ton n’avait de Tétat antérieur du malade qu’une connaissance peu exacte, si le ballonnement était considérable ou bien encore si les matières fécales amoncelées dans une partie de l’intestin pouvaient faire croire à un étranglement mécanique , on serait cependant bien vite rassuré par la persistance relative de la santé, par Tabsence des violents symptômes qui accompagnent l’étranglement bien établi, enfin, par Texamen des formes et de la dimension de la tumeur abdominale. Nous reviendrons d’ailleurs sur celte question en faisant le diagnostic des diverses sortes de paralysies intestinales.

Les affections que nous venons de différencier de Tocchision intestinale ne donneront lieu à des erreurs que dans des cas tout à fait exceptionnels; c’est à peine si la science en fournit quelques observations : aussi, si notre désir d’ètre le moins incomplet possible nous a engagé à en dire quelques mots, nous ne croyons cependant pas qn’il y ait intérêt à nous y arrêter.

Etranglement herniaire. — Ces réserves faites, supposonsnous maintenant en face d’un individu qui présente les signes bien constatés de l’arrêt du coin-s des matières intes" finales; nous avons à nous demander tout d’abord s’il s’agit d’un étranglement herniaire. Cette question est aussi importante qu’intéressante; la fréquence et la variété des hernies, le siège profond et difficile à explorer de certaines d’entre elles, enfin la coexistence plusieurs fois observéed’un étranglement herniaire et d’une occlusion interne (1) sont

(I) À propos de celle coïncidence, on ne lira passons interôt les observations suivantes, dont nous ne donnons (|ue le résumé.

Le D>- Bryant cite le cas d’un homme qui portait depuis 25 ans une hernie inguinale droite; le 28 décembre I8G6, symptômes 1870. — Larguier. 2

tout autant de circonstances qui donnent malheureusement lieu à des erreurs fréquentes. Nous rej^rettons, en présence de l’intérêt de cette question, qu’elle ne rentre pas dans le cadre que nous nous sommes tracé. Mais bornant notre travail à l’étude de l’étranglement intra-abdominal dans toutes ses variétés, nous laissons de côté fe diagnostic de ces dernières avec l’étranglement herniaire, nous contentant de répéter ici le principe important formulé par M. Broca(l) : (( Toutes les fois que se manifestent des symptômes locaux ou généraux ayant rapport à l’étranglement, on devra pratiquer l’exploration minutieuse et répétée de toutes les régions dans lesquelles les hernies abdominales peuvent se présenter ; il faut, qu’on me passe l’expression, faire l’inventaire rigoureux du sujet, en explorant jusqu’aux sièges les plus insolites des hernies. »

Pénétré de ce principe et aidé des renseignements que le malade fournira presque toujours, ou n’aura que peu de chances de se tromper.

Quant aux étranglements produits par d’anciens sacs

d’étranglement herniaire avec cette particularité d’une doulçurfixe à la droite de l’ombilic; paroxysmes très- douloureux. Le 31 décembre, le D'' Bryant diagnostique un double étranglement, herniaire et interne. Il opère la hernie et après avoir agrandi son incision, trouve dans l’abdomen une bridé étranglant l’intestin; il la divise avec des ciseaux. Le malade guérit de cette double opération. (Med. cbir. Trans., vol. I, 1867, p. 65.)

Le même chirurgien pratique la herniotomie sur un malade qui meurt 4 jours après, sans que les symptômes s’amendent. A l’autopsie il y avait en outre un étranglement par consiriction de l’intestin au moyen d’une bride iléo-mésentérique (loc. cit.).

Le Dr Cock opère 48 heures après son étranglement, une hernie inguinale ; 15 jours après les évacuations se faisaient par le rectum; les symptômes d’étranglement reparaissent cependant ; le malale meurt en 8 jours et on trouve le jéjunum comprimé par une bride fibreuse. (Guy’s hospital reports, vol. XIV, 1868, p. 352.)

Velpeau rapporte deux cas analogues dans sa Médecine opératoire, t. IV, p. 221.

(1) Broca, De l’étranglement dans les hernies abdominales, et des afieclions qui peuvent le simuler.

déshabités rentrés dans l’abdomen et aux hernies profondes, inaccessibles à l’exploration directe (diaphragmatique, ischiatique, etc...), nous les avons classés dans les étranglements par constriction et nous en parlerons à ce propos.