II. PARALYSIES INFLAMMATOIRES. ' j

AUéraiions de la tunique musculaire, consécutives à une inflammation du péritoine ou à une congestion des tuniques. ;|

Les cas d’occlusion paralytique de l’intestin pouvant rentrer dans cette catégorie sQut, comme nous l’avons indiqué !i plus haut, de natures différentes ; le plus souvent consécutifs à une inflammation suraiguë du péritoine, ils peuvent 11 aussi, mais plus rarement, être liés à un simple état con- ■ gestif de la tunique musculaire. M. Henrot croit devoir considérer comme des faits de paralysie intestinale, les cas • où une péritonite chronique a produit des adhérences qui, en rattachant soit entre elles, soit aux parties voisines les jl anses de l’intestin, gênent ou abolissent le mouvement pé-;B ristaltique et constituent par là une prédisposition plus oujB moins puissante à l’engouement intestinal. Quoique dansiO ces cas l’ouverture de l’intestin ne soit en aucune façon ■ rétrécie, quoiqu’il puisse souvent arriver, comme le dé- B montrent les autopsies de péritonite chronique, qu’il n'y ait, H par suite de ces adhérences, aucune flexion anormale de l’intestin, il nous semble que ces entraves, dans lesquelles la masse intestinale est alors englobée en partie ou en totalité , constituent un obstacle mécanique bien évident, auquel on peut et on doit attribuer les accidents d’occlusion interne. Nous y reviendrons donc plus loin.

Nous avons réuni 28 cas de paralysie inflammatoire de l’intestin ; ils se dénombrent ainsi :

8 cas de péritonite par perforation de la vésicule biliaire au moyen de calculs, (obs. 7 à 13 d’Henrot, obs. IJenarié).

7 cas de péritonite par perforation de l’appendice cæcal (calculs, pépins de fruits, etc., obs. 14-20 Henrot).

2 cas de péritonite due à d’autre causes (Tillaux, Tripier).

1 cas de ramolissement inflammatoire aigu (Henrot).

5 cas d’engouement spontané de la tunique musculaire.

4 cas d’engouement des tuniques à la suite d’opérations herniaires (Gosselin, Simon, Henrot).

1 cas de stase sanguine dans l’épaisseur de l’intestin par trouble de la circulation porte (Henrot, obs. 30).

Le pseudo-étranglement paralytique provenant d’une péritonite se rencontre, on le voit, bien plus fréquemment que les autres paralysies inflammatoires. De quelle façon qu’on explique ces phénomènes d’occlusion qui se produisent en pareil cas ; soit qu’on pense avec M. Henrot (1) que l’irritation du péritoine, en impressionnant les centres nerveux ou les ganglions du grand sympathique réagisse par l’intermédiaire des nerfs moteurs sur les fibres musculaires de l’intestin et en détermine la paralysie, soit qu’.on admette une modification dans les éléments anatomiques des parois du tube, il n’en est pas moins vrai que toutes les formes de péritonite n’ont pas la même action sur ces parois et que les péritonites suraiguës par perforation sont presque seules à produire des symptômes simulant l’étran glement vrai. Voici ce que dit à ce sujet M. Henrot (2).

« Au moment où les liquides arrivent dans le péritoine, celui-ci, subitement saisi et impressionné dans toute son étendue, réagit avec violence; le ballonnement du ventre, la constipation apparaissent aussitôt. C’est dans ces cas que ces symptômes simulent de la façon la plus parfaite l’étranglement intestinal, et comme on n’est pas assez prévenu qu’une simple péritonite peut donner lieu subitement à ces phénomènes d’occlusion, il en résulte qu’on diagnostique

(1) Henrot, loc. cit.,p. 73.

(2) Henrot, loc, cil., p. 16.

presque toujours un étranp^lement par cause mécanique, | contre lequel on administre les drastiques les plus énergi- i ques, espérant toujours vaincre la constipation. On com- ' prend facilement combien, dans les cas qui nous occupent, une telle médication est désastreuse pour le malade; tous ‘ ces purgatifs, donnant de nouveaux coups de fouet à l’in- f flammation jusqu^à ce que celle-ci, ayant atteint son maximum d’intensité, le malade périsse autant par la faute du I médecin que par la faute de la maladie. !

« Toutes les péritonites par perforation ne simulent pas au j même degré l’étranglement intestinal. Celles, par exemple, qui surviennent dans le cours d’une maladie du tube digestif dont le diagnostic a été fait, comme dans la tièvre typhoïde, sont rarement prises pour un étranglement, parce que le médecin est sur ses gardes; il sait l’intestin criblé d’ulcérations. Tout est prévu. »

On pressent coml iien il peut être parfois difficile de distinguer les deux affections, et on comprend quelle doit être la perplexité du chirurgien, en présence de l’opportunité possible d’une intervention chirurgicale. Pénétrés de l’ims portance de cette question, plusieurs auteurs ont insisté tout particulièrement sur les signes diagnostiques qui peuvent faire reconnaître le faux-étranglement provenant d’une péritonite de l’étranglement vrai. Nous trouvons la plupart de ces signes résumés dans un article publié récemment par notre cher maître, M.leD’'Tillaux(l), nousen extrayons des lignes suivantes :

(( Dans les deux cas, la douleur apparaît brusquement et plonge les malades dans une grande anxiété. Mais le caractère de la douleur ne se maintient pas de même dans les deux cas. Elle est spontanée dans l’étranglement; elle n’est que peu ou pas exagérée par la palpation ou la pression abdominale, ce qui n’a pas lieu dans la péritonite, où la douleur excessive tient une place si importance.

« Les vomifsements apparaissent dès le début dans les deux cas, mais ils sont porracés dans la péritonite, et con-

(1) D''Tillaux, Bull. gén. de thérapeutique, avril 1870, p. 302.

servent ce caractère tout le temps de la maladie; ce n’est que très-exceptionnellement qu’ils deviennent fécaloïdes, et ce caractère n’apparait qu’à la fin. Dans l’étranglement, les premiers vomissements peuvent être bilieux, mais ils deviennent très- vite fécaloïdes, beaucoup plus vite que dans la péritonite.

« La constipation est opiniâtre, absolue, à partir du début, dans l’étranglement interne; dans la péritonite aiguë, lorsque la constipation existe, il est bien rare que le malade n’ait pas rendu quelques selles à la suite des purgatifs c!mployés. C’est sur ce point que le chirurgien doit surtout insister, car sa perplexité est grande lorsqu’il est dûment constaté qu’il n’y a pas eu de garde-robe depuis le début des accidents.

« Le pouls est fréquent, petit, serré, dans la péritonite, et cela dès le début; les phénomènes généraux prennent tout de suite une grande intensité. Ce n’est que vers la fin qu’apparaissent ces caractères dans rélranglement interne, et encore ne sont ils jamais aussi intenses que dans la péritonite, à moins que cette complication ne vienne s’y ajouter.

« Le faciès du malade dans la péritonite aiguë est tout de suite profondément altéré ; chacun le connaît. Cette altération est beaucoup moins prononcée dans l’étranglement, surtout au début. Je dirais volontiers que ces deux maladies, lorsqu’elles ne se compliquent pas l’ime l’autre, ont une physionomie particulière qu’on saisit mieux au lit du malade que dans une description.

« Le ventre est ballonné dans les deux cas. 11 l’est cependant davantage dans la péritonite. Ce n’est qu’à la fin que le ventre acquiert un volume semblable dans l'étranglement, mais alors les anses instcstinales sont remplies de matières fécales, se dessinent sur la paroi du ventre et donnent à la percussion une certaine matité.

Nous n’avons que peu de chose à ajouter à ce qui précède. En raison de l’apparition brusque des manifestations de la maladie, c’est surtout avec une constriction par brides . cpi’on pourra confondre la paralysie produite par la périto-

nite ; il faudra surtout donner une grande importance aux phénomènes généraux : en effet dans la péritonite, la sensibilité du ventre coïncide généralement dès son apparition avec un frisson et un mouvement fébrile plus ou moins marqué, la douleur se généralise aussi très-rapidement et ne reste que fort peu de temps bornée à un point de l’abdomen.

La rapidité du début, l’absence de tumeur, de selles sanguinolentes, d’alternatives de débâcles, feront distinguer la péritonite des autres formes de l’étranglement vrai.

Presque toujours la mort est le résultat de cette péritonite ; aussi en l’absence de certitude sur la cause des symptômes observés, le médecin doit faire son possible pour éviter au malade une opération douloureuse autant qu’inutile, et, pour cela, employer tous les moyens qui pourront le mettre sur la voie d’un diagnostic exact. Si les signes fournis par le malade sont insuffisants, peut-être y aurait-il lieu d’essayer la faradisation qui, si elle peut momentanément rétablir le cours des matières, indiquera sûrement qu’il n’y a pas d’obstacle mécanique à leur progression et que par conséquent, la gastrotomie ou l’entérotomie sont contreindiquées. L’observation suivante (1), dont nous ne donnons qu’un résumé, vient prouver que le courant électrique peut fournir en pareil cas un élément de diagnostic.

Obs. II. — Symptômes d’étranglement intestinal. Mme M..., 30 ans, entre à Beaujon le 17 décembre 1861. Pas de selles depuis le 12; faradisations dès son entrée à l’hôpital.

Rétablissement du cours des matières le 23. Morte le 26. A l’autopsie, pérityphlile suppurée et péritonite générale.

Nous avons vu qu’une simple congestion des tuniques de l’intestin peut donner lieu à des symptômes d’étranglement.

Lorsque l’engouement est spontané, les essais qu’on pourra faire d’applications de glace intus et extra tranquilliseront le médecin en amenant généralement la cessa-

(1) Tripier, Gazette des hôpitaux, 1863, p. 334.

lion des accidents. Les trois observations suivantes en témoignent.

Ods. lll. — Vomissements et constipation opiniâtre pendant plusieurs jours. Glace sur le ventre. Lavements glacés. Glace dans la bouche. Cessation des aecidents. Guérison rapide et complète. (Henrot.)

Obs. IV. — Rétention des matières fécales et des vents. Vomissements pendant sept à dix jours. Traitement par la glace. Guérison. (Henrot).

Obs. V. — Homme de 50 ans, phénomènes subits d’occlusion. Douleurs, constipation. Vomissements. Lavements froids an^enant au bout de sept jours la cessation des accidents. (Union médicale, 1855.)

Lorsque après la réduction par le taxis d’une hernie étranglée, ou après le débridement de l’anneau, on voit persister les phénomènes d’étranglement, on peut invoquer pour expliquer cette persistance deux causes bien différentes : tantôt il se produit un rétrécissement cicatriciel au point où l’intestin était étranglé, tantôt l’intestin congestionné et trop longtemps distendu par des matières ou des gaz, a perdu plus ou moins totalement sa contractilité; ce dernier cas rentre dans la variété que nous étudions maintenant. M. Nélaton (1) rapporte avoir été plusieurs fois témoin de semblables accidents qui, dit-il, peuvent se manifester aussi après l’opération de l’anus contre nature. Prévenu de ces faits, on saura dans de semblables circonstances à quoi attribuer les phénomènes d’occlusion interne et on agira en conséquence.

Les oblitérations de la veine porte, quelle qu’en soit la cause, sont accompagnées d’un cortège de symptômes que nous n’avons pas à étudier ici. Dans les cas où elles ont déterminé des phénomènes d’étranglement, on peut voir que la distension énorme de l’abdomen et l’exagération du son tympanique de l’intestin sont des signes constants et qui

(l) Traité de palh. externe, t. IV, p. 280.

ont une certaine valeur diagnostique. Les oV)servations d’erreur à ce sujet sont d’ailleurs fort rares.