I1. -— À QUEL MOMENT DOIT-ON INTERVENIR

Cette question éminemment délicate se pose maintenant. Etant donné un cas où le massage du cœur est indiqué, quand devra-t-on intervenir ? En d'autres termes, doit-on tout d'abord recourir aux moyens anodins tels que respiration artificielle, injections de sérum, flagellation de la face, caféine, ete, et ne masser le cœur qu'après en avoir constaté l'échec ?

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Ou bien craignant que le temps consacré à ces manœuvres ne compromette le succès d'un massage tardivement tenté, vaut-il mieux, d'emblée, faire l'excitation directe du cœur ? Nous avons d’un côté, l'inconvénient toujours considérable de traumatisme — thoracotomie, laparotomie — grâce auquel le massage sera possible : d’un autre côté la crainte, qu'en attendant le temps parfois fort long après lequel il n'y aura plus rien à espérer des moyens ordinaires, l'irritabilité du cœur n'ait complètement disparu, et ne rende inefficaces des manœuvres qui n'auront que le tort d’être trop tardives ?

Dans certains cas, évidemment, le problème est résolu ; si, au cours d’une laparotomie, une syncope survient, il est cerlain que, même avant tout autre moyen, le massage du cœur par le procédé sous-diaphragmatique devra être tenté ; de même le procédé direct dans le cas où le chirurgien suture une plaie du cœur à travers l'ouverture d'un volet costal, ainsi que l’a praliqué notre maître M. le professeur agrégé Jeanbrau (Voir notre observation inédite, page 38).

Dans les cas désespérés, également on est autorisé à y recourir directement, convaincu que l’on est d'avance, de l’échec des autres méthodes.

Pour ce qui est des cas ordinaires de syncope, survenant en dehors des circonstances opératoires qui rendent son application imoflensive, le massage du cœur ne devra, croyonsnous, être appliqué qu'avec réserve, sans trop de hâte, et c’est le sens clinique de l'opérateur qui fixera, en dehors des règles précises, le moment de l'intervention.

$ III, — Cox pu Procépé

Nous avons assez longuement parlé, à propos de l'expérimentalion, des procédés de massage du cœur. Ces mêmes procédés sont applicables à la clinique.

Le procédé externe, consistant en pressions rythmées du thorax ne représente qu'une partie des moyens employés pour la respiralion artificielle : il en diffère toutefois par le nombre de compressions qui est de 12 à 15 par minute quand on veut réveiller le poumon, et qui doit être de 60 à 70 lorsqu'on s’adresse au cœur. De l'avis de Mickwicz, Sorgenirey, d'Halluin, il est notablement insuffisant et ne convient qu'aux cas les plus bénins : de plus, le grand diamètre thoracique ét: chez l'homme transversal, on peut en conclure que la très pelite elficacité de ce procédé chez les animaux de laboratoire -—— à thorax le plus souvent tranversalement aplati — serait encore considérablement diminuée en clinique.

L'ouverture du thorax el le massage direct ont linconvénient de créer un traumatisme assez grave par lui-même, et de rendre difficile, ou du moins insuffisante, la respiration artificielle, par suite de la section d'une partie de la plèvre. C’est le procédé qu'employa Tulffier, en 1898, lors du premier

massage du cœur publié.

Ce mode de massage s'impose lorsqu'un volet thoracique est déjà taillé et que le cœur s'arrête au cours de l'opération ; mais à ce cas seul se réduisent les indications de ce procédé.

Le massage transdiaphragmalique n'est plus employé, et avec juste raison ; la laparotomie, suivie d’une incision du

De G RE diaphragme et du péricarde permet, il est vrai, d'arriver directement sur le cœur en respectant les plèvres. Mais la suture offre ensuite de sérieux inconvénients qui ont fait abandonner ce procédé au profit du massage sous-diaphragmatique.

Massage sous-diaphragmalique. — Les études expérimentales de Bourcart ont montré que le massage du cœur s’effectue très heureusemenk à lravers le diaphragme interposé, si l'on a soin de placer le sujet en position déclive, les membres inférieurs fléchis sur le bassin, ce qui met le diaphragme en état de relâchement maximum : on fait sur la ligne blanche une incision de 10 à 12 centimètres, permettant l’introduction de la main, laquelle va comprimer rythmiquement le cœur en passant au dessus du foie et de l'estomac. Ce procédé a été magistralement étudié et expérimenté par Bourcart, qui, : dans son laboratoire a non seulement constaté un grand nombre de succès, mais encore, a prouvé avec courbes kymographiques à l'appui que la pression artérielle est avec ce procédé plus élevée et plus régulière que les autres.

Il y a, en outre, divers avantages sur lesquels il serait superflu d’insister : les ressources actuelles de la chirurgie permettent de regarder la laparotomie aseptiquement pratiquée comme une opération sans importance, ou tout au moins sans gravité. De plus, un grand nombre d'opérations comportant une laparotomie, il suffira, pour pratiquer un massage, dans les cas de syncope opératoire, d'utiliser l'ouverture déjà faite, ou, si c'est nécessaire, de l'agrandir.

En résumé, on peut considérer le procédé sous-diaphragmatique dé massage du cœur comme le procédé de choix, par son efficacité d’abord, et ensuite par la bénignité relative du traumatisme qu'il nécessite.

Y a-l-il des contre-indications à 1° pratique du massage du cœur ? Non, car celte intervention n'est jamais pratiquée que

dans des circonstances où l’état du sujet est si grave, que rien ne saurait guère l’aggraver… Il importe seulement d’em-

ployer les procédés les moins fatigants pour le malade, ceux où l’hémorragie sera le moins abondante, et où en cas de succès la réparalion du traumatisme opératoire pourra être facile et complète. |

Les causes d’insuccès, qu'il a été plus facile d'étudier expérimentalement, se réduisent à (rois : 1° les lésions secondaires, en particulier les embolies, dans les cas de plaies du cœur (le pneumothorax n'est que rarement un obstacle sérieux).; 2° l'insuffisance de la respiration artificielle, à laquelle il serait bon, en clinique, de recourir comme dans les laboratoires ; 3° enfin, les trémulations librillaires, dont nous avons longuement parlé au chapître des « Recherches expérimentales »..

Ces trémulations, cause si fréquente d’'insuccès, ont été combattues, chez les animaux, par l'application très courte de courants de 240 volts ; les résultats obtenus'par ce moyen, et les expériences de d’'Halluin, encore en cours, sur l'influence de sels de potassium, permettent d'espérer que dans un avenir prochain, les trémulations fibrillaires du cœur en syncope ne viendront plus comme autrefois compromettre les heureux effets d’une intervention qui, chez l’homme a donné jusqu'ici — sauf un cas unique — plus d'encouragements que de vrais succès.

Nous croyons inutile de mentionner les diverses observations publiées avec le procédé employé et les résultats obtenus. Ces résultats paraissent du reste surtout en rapport avec l’état antérieur du sujet et le moment de l'intervention : le choix du procédé n’a eu que peu d'influence.