TRANSVERSALE, LONGITUDINALE OÙ OBLIQUE

Chez l'individu qui tombe à la renverse sur Pocciput ou qui recoit un coup violent à son niveau, l'effort porté sur le crâne à hauteur du lambda ou entre le lambda et l’inion a pour effet de redresser la courbure des divers ares-boutants, soutiens du pôle postérieur de lovoide cranien : le lambdo-mio-basilare, le mastoido-imio-mastoïdien et dans une certaine mesure les deux lambdo-mastoïdiens.

Le refoulement en avant du fond de la capsule occipitale en outre s'accompagne d’un allongement de ses diamètres d'ouverture, c’est-à-dire d’un renflement cranien à hauteur des deux ares-boutants pariétomastoïdiens. Cette déformation de la coque osseuse se produit grace à Pélasticité de son tissu; mais de plus les ares-boutants qui en constituent la charpente, modifiés dans leur statique, transmettent l'effort en particulier à chacune de leurs extrémités, à la pièce sincipitale et à la masse centrale basilaire d’une part, à chacune des bases pétrées de l'autre. Ce dernier fait

Fic. XIV, — Fractures du rocher (schémas).

r, fracture paramédiane de la base du crâne et fracture du rocher. — 2, double fracture paramédiane et fraclure du rocher droit (Quénu). — 3, fracture transversale du rocher (à gauche), arrachement du sommet du rocher (à droite). — 4, fracture du rocher parallèle à l'axe (à gauche), fractures perpendiculaires à l'axe (à droite). — 5, fracture paramédiane et fracture oblique du rocher (Otto Barwick). — 6, fracture paramédiane de la base du crâne et fracture longitudinale du rocher, (Luys et Léon.)

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permet de comprendre Ja possibilité à distance d’une fracture du rocher en plus de lésions de l’occipital directement frappé.

FRACTURE POSTÉRO—-ANTÉRIEURE PARAMÉDIANE DE LA BASE DU CRANE. — Quénu et Tesson, dans un article dela Revue de Chirurgie (L9OT, t. I°", p. 505), après étude de quelques faits cliniques et du résultat de leurs expériences cadavériques, écrivent : « Les chutes sur Pocciput peuvent déterminer une fracture radiée de la base du crâne, capable d’intéresser les trois étages : de l’occiput elle gagne d’arrière en avant le corps du sphénoïde qu’elle dépasse parfois pour atteindre la lame criblée de Pethmoïde (fig. XIV-6); respectant le rocher, elle emprunte le plus souvent la suture pétrobasilare, mais elle peut cheminer en pleine surface basilaire ; d'ordinaire, elle contourne le trou occipital, mais parfois elle le traverse.

Tel est le type de la fracture postéro-antérieure paramédiane de la base du crâne; 11 nous intéresse au pont de vue du mécanisme de production des fractures de la base, parmi lesquelles, plus en rapport avec notre sujet, nous envisagerons quelques types déduits d'observations rapportées par Félizet, Politzer, Quénu, et caractérisées par l’adjonction à la fissure paramédiane de fractures du rocher.

FRACTURE PARAMÉDIANE ET FRACTURES DU ROCHER (fig. XIV-1). — Dans sa thèse (obs. xxr), Félizet relate le ças d’un blessé de Dolbeau chez lequel, au

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cours d’une chute d’un fiacre en mouvement, la tête avait frappé le sol un peu sur la gauche de l’occiput.

Du point touché, une fêlure descend dans la fosse cérébelleuse gauche, où elle se divise en deux branches : l’une interne, très courte, se perd dans le trou occipital, immédiatement en arrière du condyle gauche ; l’autre, externe, longe en dehors ce condyle, gagne le trou déchiré postérieur, au delà duquel la prolonge une fissure qui coupe transversalement le rocher, pour aboutir au trou déchiré antérieur.

En résumé, à une fissure paramédiane occipitale s’est ajoutée une fissure transversale pétreuse.

Dans ele case d'Otto Barwick, Arche f. Ohrenheuk., 1897, t. XLIIL, p. 23), c’est une fracture oblique de la base du rocher qui existe avec la lésion oceipitale (fig. XIV-5).

Celte dernière consiste en deux fissures émanées du voisinage de l’éminence cruciale : l'une se dirige vers la suture écailleuse gauche; l'autre, paramédiane, gagne le bord postérieur du trou occipital. De plus, le segment articulaire droit de l'occipital est séparé de la fosse cérébelleuse par une fissure transversale qui traverse le sinus sigmoide, puis coupe obliquement la pyramide en passant sur le toit de l’antre mastoïdien, pour finalement se perdre dans l'écalle du temporal.

De ces deux types, d’après une observation de Politzer (Archiv f. Ohrenheilk., 1865, t. XI, p. 92), nous pouvons en rapprocher un troisième dans lequel la fissure paramédiane occipitale se bifurque sans atteindre le trou occipital, chacune de ses deux

rite branches venant mourir dans le trou déchiré posté rieur correspondant, au delà duquel se voit une fissure qui coupe transversalement le rocher. Il existe donc, avec une fissure occipilale paramédiane bifurquée, une double fracture transversale du rocher.

Enfin, nous empruntons au travail déjà cité de Quénu et Tesson la description d’une lésion plus complexe qui peut être ainsi résumée (fig. XIIT-2) :

De la suture occipito-pariétale émanent deux fissures qui, en avant, se rejoignent sur le corps du sphénoïde, après avoir circonscrit un vaste fragment, lequel comprend l’occipital en entier, le rocher droit et la partie postérieure du sphénoïde. Tandis que, du côté gauche, le trait de fracture gagne le trou déchiré postérieur et paraît suivre ensuite la suture pétro-basilaire pour gagner le corps du sphénoïde, à droite, la fissure se dirige vers la base du rocher, qu'elle coupe à la manière de la fracture oblique, pour ensuite dessiner le trait de la fracture longitudinale, et finalement rejoindre le trait gauche sur le corps du sphénoïde,

Il existe donc une double fracture paramédiane de l’occipital, compliquée d’un côté par une fracture du rocher, rappelant à la fois sa fracture oblique et sa fracture longitudinale.

Pour expliquer le mode de production de ces diverses lésions osseuses, on se contente, en général, de dire que la fissure provoquée par le choc sur Poccipital se prolonge sur le rocher, À notre avis, les lésions de loccipital et les lésions du rocher doivent être tenues pour indépendantes ; elles relèvent de conditions traumatiques différentes intéressant, les unes

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le premier, les autres le second de ces os. Sans craindre d'être trop précis, on peut dire que la fissure du rocher est la trace de la réaction propre de cet os à un effort qui lui à été transmis, tout comme la lésion de l’occipital résulte du choc qu’il à reçu. Cette assertion, à première vue, parait, 1l est vrai, contredite par Jes expériences de Félizet. Ce chirurgien, en effet, a démontré qu’on peut, à volonté, faire irradier une fracture de l’occipital vers l’étage moyen ou vers la base du rocher, cela selon le point de départ qu’on lui impose.

La calotte cranienne étant enlevée, on donne en un point du pourtour de la base un trait de scie postéro-antérieur de > ou 3 centimètres de long, dans la direction du trou déchiré postérieur, et, en enfonçant un ciseau à froid entre les deux lèvres osseuses, on produit une fracture transversale du rocher au lieu d'élection, quand l'écartement atteint 1 centimètre. Si le trait de scie est pratiqué 1 centimètre et demi plus en dehors, on obtient une fracture oblique de la base pétrée à travers les cellules mastoïdiennes.

De fait, le mode de production de ces fractures expérimentales diffère trop du mode d’action de la violence traumatique due à un choc sur locciput pour qu’on puisse en faire état.

Envisageons plutôt le choc porté à lPocciput sur Parc-boutant médian postérieur dont 1l tend à redresser la courbure. Au niveau du lambda, de l’inion et au-dessus du pôle postérieur du trou oceipital, cet arc-boutant médian est renforcé sur ses deux bords par l’attache successivement des deux arcs-

er boutants lambdo-mastoïdiens, des deux ares-boutants inio-mastoïdiens, enfin des deux branches mêmes de la fourche par laquelle il se prolonge pour enserrer le trou occipital, Sa résistance, par suite, est plus grande sur ses bords que le long de son axe longitudinal; aussi, l’on doit admettre que, par le choc postérieur, il se laisse refouler et sa courbe à concavité antérieure tend à se redresser. De là résulte que, suivant la règle au crâne, sa table interne cède la première suivant la ligne de redressement maximum, c’est-à-dire sui vant la direction même de l’arc-boutant médian postérieur. Ainsi s’explique, sur la pièce n° 5 de Quénu et Tesson, la fissure occipitale exactement médiane qui descend jusqu’au trou occipital.

Si le choc porte sur l’occipital en dehors de la hgne médiane, 11 brise, en la redressant, la branche inio-mastoïdienne de l’arc-boutant en Y postérieur et le tissu des fosses cérébrale et cérébelleuse, sus— et sous-jacente, soutenu latéralement par les deux aresboutants qui l’encadrent, lui aussi cède suivant une fissure paramédiane occipitale, dont l'extrémité antérieure est naturellement jalonnée par le point faible que représente la lèvre postérieure du trou déchiré postérieur, entre le massif articulaire occipitoatloïdien et l’insertion pétrée de Parc-boutant en Y postérieur.

Mais 1l peut arriver que, au lieu de se perdre dans le trou déchiré postérieur, la fissure se prolonge en longeant en dehors le massif articulaire, pour suivre ensuite l’imterligne pétro-basilaire ou courir en dedans de lui sur la partie latérale de la gouttière basilaire,

Et arriver dans le sinus caverneux, le suivre, voire même gagner la lame criblée de Pethmoïde (fig. XIV-6\. Cette fissure paramédiane basilaire coupe pour ainsi dire en deux moitiés latérales la base cranienne. Il semBle que l’une des moitiés est restée en place, parce qu’elle a conservé les solides attaches de articulation céphalo-rachidienne, tandis que l’autre, sur la partie postérieure de laquelle du reste le coup a été directement porté, s’est disjointe. La lésion occipitale et l’élasticité du tissu osseux n’ont pu suffire pour épuiser la violence subie. Sous l'effort de propulsion en avant, la moitié cranienne basilaire frappée a quelque peu pivoté en dehors et ainsi, suivant un plan paramédian, a rompu ses attaches au bloc central de la base du crane.

Dans son ensemble, la fissure paramédiane occipilo-basilaire fait penser à la fracture si nette qui, dans un cube de pierre compacte et homogène, se produit suivant la direction d’un coup violemment et franchement appliqué sur l’une de ses faces. Mais avec le crâne nous avons affaire à toute autre chose qu’à un bloc compact et homogène. Nous devons tenir compte, en effet, de son élasticité et du mode spécral de résistance que lui procure la charpente des aresboutants. D’une part, sous le choc à l’occiput 1l y a eu déformation sur place, d’où la fissure parameédiane occipitale ; d'autre part, sous l’action de la force transmise, à distance il y a eu traction exercée sur le plancher de l’étage moyen et production de la fissure paramédiane basilaire.

Il nous reste encore à étudier le mécanisme de pro-

= pie duction de fissures occipitales qui méritent le qualificatif de latérales plutôt que celui de para—-médianes, telles celles que présente la pièce n° Æ de Quénu et Tesson. Dans ce cas, le redressement de Parcboutant mastoido-mio-mastoïdien à eu pour effet de le briser près de ses deux points de jonction avec les ares-boutants lambdo-mastoidiens. De ce fait, mal soutenue par son arc-boutant horizontal rompu près de ses extrémités, Pécaille occipitale s’est laissé refouler, s'est brisée près de ses bords latéraux et de son angle supérieur, puis le lambeau osseux ainsi libéré s’est mfléchi en arrière des deux blocs résistants que constituent les deux massifs articulaires occipito—atloïdiens et de cette inflexion est résultée la fracture de cette espèce de col osseux qui rattache le bloc articulaire à la fosse cérébelleuse. La fissure court du trou occipital au trou déchiré postérieur.

Cette jissure transversale rélro-articulaire occipitale peut se voir d’un seul côté, alors il n’existe qu’une seule fissure paramédiane occipitale : l’inflexion du col rétro-articulaire est restée limitée à ce seul côté où, comme dans la pièce de Quénu et Tesson, la fissure paramédiane occipitale se prolonge par une fissure paramédiane basilaire.

Si nous nous sommes étendus peut-être trop longuement sur le mécanisme des lésions précédentes qui intéressent l’occipital et la région basilaire centrale, c’est afin d'établir que les lésions du rocher relèvent d’un mécanisme différent. Elles sont la conséquence de la déformation qu'imprime au rocher lui-même la force qui lui est transmise par l’arc-boutant

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en Ÿ postérieur qui le relie à l’occiput, c’est-àdire au point d'impact de la violence. Cette transnussion a donc lieu vers la base de la pyramide et 1l n’est pas indifférent de noter qu’are-boutant et rocher se soudent sous un angle obtus ouvert en arrière et en dedans, du côté d’où vient la force, condition de rupture moins favorable que si la soudure avait leu à angle droit. En outre, nous devons considérer ce fait que le pied de l’are-boutant ne se colle pas simplement sur la face externe de la base pétrée, mais qu'il s’élargit vers l’intérieur du crâne le long de la gouttière mastoïdo-jugulaire du sinus latéral pour se souder au bord inférieur de la pyramide. Il longe ce bord jusqu’au trou déchiré postérieur, respectant ainsi le porte à faux du tiers moyen du rocher, de la zone pour amsi dire préétablie de la fracture transversale de la pyramide (fig. VI, p. 31). C’est en effet cette zone qui cède, c’est une fracture transversale qui se produit, lorsque le rocher se trouve pris d’une part entre son sommet qui reste fixé au bloc central de la base du crâne et de l’autre son tiers externe que brusquement refoule le pied de l’are-boutant en Y postérieur redressé sous un choc occipital.

Mais que le rocher, actionné ainsi qu’il vient d’être dit à son sommet et à sa base, ne se brise pas transversalement à sa partie moyenne, alors il fuit en entier devant l'effort et par suite modifie ses rapports avec la portion antérieure de Pétage moyen de la base du crâne. Celle-ci résistant au déplacement, la pyramide s’en détache le long de son propre bord antérieur, que nous avons décrit comme la zone

AURINS 9

= gère préétablie pour la fracture longitudinale du rocher.

Une pièce apportée à la Société Analomique (Paris 1900, p. 78) par Luys et Léon présentait (fig. XIV-6) un bel exemple de fracture du rocher parallèle à l’axe longitudinal, concomitante avec une fracture paramédiane occipito-basilaire et, dans les deux faits précédemment rapportés (p. 63) de Dolbeau et de Politzer, nous avons vu que la fracture paramédiane occipitale accompagnait une fracture transversale d’une pyramide dans le premier, et une fracture transversale des deux pyramides dans le second.

Reste à expliquer la fracture oblique de la base du rocher, surajoutée à la fissure paramédiane occipitale, lésion dont l'observation plus haut citée d’Otto Barwick a fourni un exemple. Dans ce cas, la fissure paramédiane occipitale laissée de côté, la fissure transversale occipitale, qui du trou occipital court en arrière du massif articulaire occipito-atloïdien, traduit — comme 1l a été dit précédemment — la fracture par inflexion du col osseux qu’elle intéresse. Enfin la fracture oblique de la base pétrée, c’est-à-dire la fissure qui, débutant à l’extrémité externe du trou déchiré postérieur, remonte d’abord le sinus sigmoïde, puis bientôt coupe obliquement la base du rocher au niveau du toit de l’antre mastoïdien pour finalement se perdre en avant dans l’écaille du temporal, cette fracture oblique traduit la rupture de l’attache à la base de la pyramide du pied de l’arc-boutant en Y postérieur. Déformé par le choc sur l’occiput, cet arc-boutant a cédé en ce point, ou, si l’on veut, la rupture a intéressé sa zone de soudure avec le rocher.