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son expression, fut plié en deux ; immédiatement à la suite de l’accident ses membres inférieurs étaient paralysés, on le porta directement à l’hôpital. Je me trouvais dans mon service au moment de son admission, je pus alors examiner sur l’épine dorsale le siège même du traumatisme avant que la tuméfaction soit apparue. Je trouvai que l’apophyse épineuse d’une vertèbre, qui devait être la douzième dorsale ou la première lombaire, offrait une saillie anormale, tandis qu'une dépression très apparente, ne laissant aucun doute sur l’existence d’un déplacement vertébral, s’observait à la place de l’apophyse épineuse de la vertèbre située au-dessous. En plaçant au niveau de l’ombilic une corde circulaire au tronc, je trouvai que la saillie épineuse existait à quatre pouces au-dessous de ce cercle exactement ; j'eus dès lors l'assurance qu’elle appartenait à la première vertèbre lombaire.

Les membres inférieurs étaient paralysés, ainsi que la vessie et le rectum. Le cathéthérisme était nécessaire ; l’urine ne contenait pas de traces de sang. Dans une consultation qui eut lieu laprès-midi et même le lendemain matin, j'insistai aussi fortement que je pus sur la nécessité de l’opération du trépan...... Trépanation.. . . Mort.

OBsERvATION XXXIV. (Carañi. Thèse, loc. cit. p. 60).

Fracture de la région lombaire réduite au moyen de l’extension et de la contre-extension. ,

Guérison, 6 mois après (Zn Brat. méd. Journ., 1872, vol. II, p. 62, D' Grace).

Le 26 octobre 1886, W. Spicer, âgé de 22 ans, se trouvait agenouillé dans la mine de houille où il travaillait, lorsqu'un bloc de fer du poids de 1,000 à 1,200 livres, lui tomba sur les épaules subitement. Le choc fut si violent que le blessé se trouva plié en deux, la tête entre les cuisses, tandis que le périnée vint toucher les talons. Il fallut les efforts réunis de trois ouvriers armés de barre pour enlever la masse de fer tandis qu’un quatrième retirait de dessous le blessé,

Transporté dans sa cabane, il envoya chercher mon assistant, qui le trouva respirant à peine avec la peau froide et un pouls faible et intermittent. Les quatre premières vertèbres lombaires paraissaient

atteintes ; la motilité et la sensibilité des parties situées au-dessous de la région contusionnée étaient complètement abolies.

Aussitôt que j’arrivai, le malade fût placé sur une des portes de sa chambre qu’on arracha pour mettre un matelas par dessus. Deux hommes furent chargés de soutenir les épaules et deux autres s’occupèrent de tirer sur les pieds , c’est de cette façon que l’extension fut pratiquée. Pendant qu’on redressait la colonne vertébrale, on entendit même à distance, un craquement significatif. La respiration devient plus aisée, le pouls gagna en force aussitôt après la réduction Il s'était écoulé à peu près une heure depuis l’accident.

Pendant 10 jours, le malade resta assisté de son médecin ordinaire ; au bout de ce délai on m’envoya chercher. La première chose que je remarquai fut la suppression de la porte que j’avais laissée sous le matelas ; par suite celui-ci s’était enfoncé vers le milieu. En outre on avait été obligé de soulever le malade pour le sonder. Ces deux causes combinées contribuèrent à faire reparaître la déformation du rachis. Je m’empressai de replacer les choses dans l’état où je les avais laissées en faisant de nouveau l’extension par le même procédé. A la suite de cette intervention de légers mouvements se montrèrent du côté du gros orteil du pied gauche.

Des ordres furent donnés pour qu’on maintient le malade dans la position horizontale et pour qu’on ne lui imprimât aucun mouvement inutile.

Un mois après, la sensibilité était revenue d’une façon graduelle dans la partie antérieure du pied gauche, de la jambe et de la cuisse du même côté ; la même marche fût observée pour le côté inverse.

Pendant les deux premiers mois, le malade fût sondé tous les jours. Depuis cette époque jusqu’à ce moment, l’urine s’écoule involontairement. Au troisième mois, on le retourna pour examiner la région contuse ; on n’y constata qu’une petite eschare au niveau du sacrum.

Au quatrième mois, il pouvait déjà s’asseoir sur un fauteuil ; il pouvait même se déplacer dans la chambre en s’aidant des chaises et des appuis qu'il rencontrait. Au bout de deux ans, il reprend son métier de mineur.

Aujourd’hui (5 ans après), le malade conserve un peu de diminution de sensibilité de la plante des pieds et de la partie postérieure des jambes, tandis qu’elle est complètement abolie au pourtour de

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l'anus sur le périnée, le pénis, le scrotum et une partie de la région fessière. Il y a incontinence pour les matières fécales liquides ; si elles sont solides, il peut les retenir et aller régulièrement à la selle. L’incontinence d’urine est dans le même état.

Marié à l’époque de l’accident et père d’un enfant de seize mois, le malade reprenait, six mois après, l’accomplissement de ses devoirs conjugaux, malgré l’insensibilité du pénis. Depuis lors, deux enfants sont nés.

Il paraît que la perte de la sensibilité doit être attribuée à la destruction de la branche honteuse du nerf sciatique.

Oservarion XXXV (Bodez, Thèse de Paris, 1861, p. 17).

Fracture de la douzième vertèbre dorsale et de la première et de la deuxième vertèbre lombaire ; paralysie ; eschare ; gangrène de la vessie ; mort cinquante-trois jours après l'accident (Maison municipale de santé, service de M. Demarquay).

J... (Adolphe), meunier, entré le 30 juin 1858 à la maison de santé, mort le 22 août 1858.

Le 29 juin dernier, cet homme surveillait des travaux de charpente que l’on exécutait dans son moulin, lorsqu'une pièce de bois volumineuse, que l’on élevait au moyen d’une poulie, se détacha brusquement. J... se recula vivement pour éviter d’être atteint ; mais ses pieds s’embarrassant dans une corde, 1l tomba sur le siège. La poutre se dressa le long de la région lombaire, et bascula en prenant ün point d'appui sur l’épaule du côté gauche, déterminant une flexion forcée en avant. La douleur fut si vive que J... perdit connaissance. Lorsqu'il revint à lui, ses jambes étaient engourdies et ne pouvaient plus le porter (ce sont ses expressions). Un médecin, appelé aussitôt, pratiqua une large saignée ; elle ne fut suivie d’aucune amélioration.

Le lendemain on transporta le blessé sur une charrette à la maison de santé. À son arrivée, J..., se sent très fatigué du long trajet qu’il vient de faire. [l est dans un état d’anxiété extrême. Depuis la veille, il n’a pas uriné et la vessie, énormément distendue, remonte jusqu’à l’ombilic. On retire, par le cathétérisme, plus d’un litre et demi d’urine.

En promenant la main le long de la colonne vertébrale, on observe, qu’au niveau des onzième et douzième vertèbres dorsales, la saillie des apophyses épineuses est remplacée par une dépression bien marquée. En ce point, la pression donne lieu à une crépitation manifeste, et des fragments osseux peu volumineux fuient sous le doigt, Cet examen ne cause que très peu de douleur au malade. Il est à remarquer qu'il n’y a ni ecchymose, ni aucune trace de contusion.

Les membres inférieurs sont complètement paralysés du mouvement.

La sensation du tact est conservée, mais le malade ne pent plus apprécier la température et l’étendue des corps. Ces phénomènes sont d'autant plus marqués que l’on se rapproche davantage des pieds, où ils sont à leur saummum.

La température des membres paralysés est un peu abaissée.

L’état général est bon.

On recommande l’immobilité la plus complète.

Une alèze roulée est passée sous les reins du malade.

Le cathétérisme est pratiqué trois fois par jour.

Le 15 juillet, on place le blessé dans la grande gouttière de Bonnet. A la rétention d’urine a succédé une incontinence, qui oblige de fixer une sonde à demeure ; cette sonde est renouvelée tous les quatre ou cinq jours.

Pendant une quinzaine , le malade resta dans un état stationnaire , puis peu à peu il perdit l’appétit, ses forces diminuèrent, des eschares se formèrent aux talons d’abord, bientôt après au sacrum. Leur apparition fut marquée par des accès de fièvre revenant chaque soir, malgré l'administration du sulfate de quinine.

La mortification des tissus alla toujours en augmentant, de telle sorte que la partie inférieure de la colonne vertébrale et le sacrum furent mis à nu. En même temps un abcès, de la grosseur d’une petite pomme, s’était formé au niveau de la racine de la verge. Lorsqu'on donna issue du pus, on s’aperçut qu’il communiquait avec le canal de l’urèthre.

Le séjour de la sonde, malgré le soin que l’on avait de la changer fréquemment, avait déterminé la gangrène. Bientôt les selles devinrent involontaires, les urines prirent une odeur fétide, la langue se sécha,

la fièvre devint continue et s'accompagna de délire tranquille. Le malade succomba le 22 août 1858.

Autopsie. La colonne vertébrale est le siège de désordres considérables. Le disque intervertébral, qui sépare la douzième vertèbre dorsale de la première lombaire, a presque entièrement disparu. Il en est de même de celui qui sépare la première lombaire de la deuxième.

Les apophyses transverses droites et gauches des douzième dorsale, première et deuxième lombaires sont fracturées. La fracture de l’apophyse transverse droite de la deuxième lombaire est incomplète.

Le corps de la première lombaire, divisé en plusieurs fragments, a subi le déplacement suivant: le fragment supérieur, comprenant la face supérieure, l’apophyse articulaire supérieure gauche, et une portion de l’apophyse transverse fracturée, s’est incliné en avant, en bas et à droite. Ce fragment a comprimé le corps de la vertèbre qui se trouve réduit à la moitié de son volume (1 centim. 1/2), tandis qu’en arrière, il a subi une espèce de déchirement qui a augmenté sa hauteur (3 centim. 1/2). La partie moyenne du corps, vue par sa face antérieure, paraît comme rentrée en arrière, mais sans que rien à la face postérieure dénote ce déplacement. Il en résulte une gouttière assez profonde, dont les bords sont formés par les faces supérieure et inférieure.

L'apophyse articulaire supérieure gauche est portée en haut et en avant, Il existe, entre les deux portions de la masse articulaire divisée, un espace angulaire en coup de hache, qui a environ 1 c. 1/2 dans sa plus grande largeur. L’apophyse articulaire droite , complètement détachée, a subi un léger mouvement de rotation en dehors.

L’apophyse épineuse, liée au fragment inférieur, n’a pas subi de déplacement, tandis que la partie supérieure de la colonne vertébrale s’est portée en avant, entraînant avec elle le fragment supérieur. Il existe donc, entre l’angle inférieur de l’apophyse épineuse de la première lombare et l’angle supérieur de l’apophyse épineuse de la deuxième, un intervalle d'environ 6 centim. dans lequel on trouve de petites esquilles, provenant de la fracture des lames vertébrales.

La face postérieure du corps de la vertèbre a subi un espèce d’éclatement, comparable à ce qui se passe dans un morceau de bois, dans lequel on a enfoncé un coin.

D'un point de la face supérieure, où le tissu osseux a subi un enfoncement, partent plusieurs fissures à bords écartés de 1-2 mill.. Il semblerait que les apophyses articulaires supérieures ont été portées en dehors. Il en résulte un élargissement de la face supérieure.

Tous ces fragments s’étaient consolidés sans amener le rétrécissement du canal vertébral et de compression de la moelle. Celle-ci n’a pas été examinée au niveau de la fracture, mais une coupe faite au niveau de la douzième dorsale n’y a montré d’autre altération qu’un peu de ramollissement {1).

OgservarTion XXX VI (Birkett. Sur Les blessures de la colonne vertébrale, In Union méd. 1859, N°3, p. 573. — Tirée du British

med. J.)

Fracture de la colonne vertébrale, au niveau de la onzième verièbre dorsale. — Guérison.

John P..., 29 ans , entre à l'hôpital le 26 novembre 1858. Il travaillait dans la cale d’un navire et était baissé pour soulever un sac, lorsqu'un autre sac, d’un très grand poids, tomba d’une hauteur de huit à neuf pieds, le frappant sur les reins et le jeta à terre. La tête n’avait point porté dans la chute. Il essaya de se relever, mais il n’y put réussir. Ses jambes étaient paralysées et insensibles. Lors de son admission, on constate que les membres inférieurs sont le siège d’une paralysie complète ; le malade se plaint d’une vive douleur dans les reins et dans les fesses ; le genou droit est contusionné, enflé et douloureux à la pression. Toute la jambe droite est le siège d’une telle hypéresthésie que le moindre contact y provoque une vive douleur. La jombe gauche est complètement insensible. On est obligé de vider la vessie avec la sonde. Le lendemain, on constate une légère réapparition de la sensibilité dans la jambe gauche; au membre droit, l’hypéresthésie diminue un peu; peut-être la contusion du genou suffit-elle pour expliquer cette excessive irritabilité. Le pouls est calme,

la langue bonne : le malade sent que la vessie est distendue par

(1) On trouve la même observation dans les Bulletins de la Société anatomique de Paris, n° 33, p. 481, année 1858, sous le nom de M. Délestre.

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l'urine, mais cet organe a complètement perdu son ressort. L’urine est ammoniacale ; est rendue épaisse par une certaine quantité de mucus. Le mollet droit, qui est couvert de varices, est très douloureux. ;

29 novembre [troisième jour); la sensibilité est parfaite dans les deux jambes : le malade n’a pas encore eu de selles; on prescrit un purgatif.

1° décembre. — La constipation continue. On fait chaque jour deux injections d’eau tiède dans la vessie.

4 décembre. — Le genou droit est le siège d’une douleur assez forte. La douleur du dos est beaucoup moindre. La distension de la vessie fait beaucoup souffrir le malade dans les reins. Le pouls est bon. |

10 décembre. — On prescrit la salsepareille et le bichlorure de mercure.

14 décembre. — Le malade se plaint de ressentir des battements et des soubresauts dans les deux jambes : de temps à autre, ses genoux se soulèvent brusquement et involontairement.

Le lendemain au soir, la vessie étant pleine, le malade a pu uriner un peu de lui-même ; deux jours après, il urme volontairement. Le traitement a consisté en quelques toniques (fer, quinquina) et quelques grains d’opium le soir.

Le 28 , le malade se plaint de souffrir dans les reins ; on prescrit le calomel et l’opium. La constipation a été vaincue par des pilules apéritives.

Le 2 janvier 1859 , on note que le malade commence à remuer les orteils, principalement ceux du pied gauche. On examine l’état de la colonne vertébrale : l’apophyse épineuse de la douzième vertèbre dorsale est fortement déplacée en haut et à droite. Telle est la seule difformité que l’on constate.

L'état du malade va toujours en s’améliorant graduellement, enfin, il est assez bien le 5 mars pour quitter l’hôpital.

Osservarion XXX VII (Reynaud. Thèse de Paris, 1886, p. 40.) Fracture de la colonne vertébrale dans la région dorso-lombaire , guérison. (Obs. prise par M. Bigal, interne.)

. L... (Jean), 43 ans, carrier, entré le 2 juillet 1862, salle Cochin, n° 2, hôpital Cochin.

Tandis qu’il travaillait dans une carrière , un énorme bloc de pierre de 9 à 10 quintaux se détacha de la voûte et vint le frapper obliquement sur les reins.

L.., fut ployé par le choc, la pierre glissa sur lui et tomba à terre ; il ne perdit pas connaissance et fut transporté aussitôt à l'hôpital.

Au moment même de l’accident, :l ressentit une vive douleur dans les jambes, comme si on les lui avait brisées, disait-il.

Quand le blessé fut apporté à l’hôpital, il était très effrayé, se croyait perdu et criait qu’il avait les reins cassés.

Il se plaignait de douleurs vives dans les jambes , douleurs ayant débuté au moment même de l’accident ; la sensibilité était conservée ; il pouvait soulever la jambe droite ; la gauche , bien que ne pouvant être soulevée ni même changée de place, laissait voir pourtant sous la peau la contraction des muscles et particulièrement du droit antérieur.

Le diagnostic nous parut 2ncertain.

Le malade fut transporté avec précaution dans son lit; pendant le trajet, nous pûmes constater une crépitation assez étendue au niveau des 8° et 9° côtes, ce qui nous fit dire que ces os étaient fracturés en arrière, non loin de leur articulation avec l’apophyse transverse. Nous ne pûmes sentir ni déformation , ni mobilité, ni crépitation des segments postérieurs des vertèbres par suite de la tuméfaction de la région et de la douleur vive causée par la pression.

Un bandage de corps en sparadrap fut appliqué pour la fracture de côtes.

A la visite du soir, le malade se plaignait de fourmillements insupportables et d’élancements douloureux dans les membres inférieurs.

Non seulement la sensibilité était conservée, mais encore une

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légère pression occasionnait de la douleur (hypéresthésie cutanée) , le pincement de la peau n’était pas douloureux.

Engourdissement dans les jambes, le blessé ne sent pas ses talons, sensation de froid dans les deux jambes, la sensation de température est conservée.

La motilité est dans le même état qu’à l’entrée.

Pouls fréquent, peau chaude ; pour prévenir une myéklite , on fait une saignée de 400 grammes.

Potion gommeuse avec laudanum, 20 gouttes.

3 juillet. — Même état fébrile ; nouvelle saignée de 400 grammes , 25 sangsues à l’anus.

Le malade n'ayant pas uriné depuis l’accident, on. pratique le cathétérisme.

Le 4 — Un peu de mieux dans l’état général, mêmes élancements et fournullements, la motihté est dans le même état.

Le blessé est plus fatigué la nuit que le jour ; il ne peut dormir que quelques heures et jamais avant deux ou trois heures du matin.

Le 8. — La jambe gauche peut être soulevée à quelques centimètres. Douleurs très vives, surtout à gauche; ces douleurs consistent en des élancements intermittents , parcourant tout le membre de la racine à l'extrémité. Le malade qui s’est fait électriser une fois pour s’amuser, dit que ces douleurs ressemblent à des secousses électriques.

La jambe droite peut être déplacée en tous sens.

Depuis son entrée (2 juillet) , le malade n’est pas allé à la selle , il a pris inutilement de l’huile de ricin ; aujourd’hui, une bouteille d’eau de sedlitz procure plusieurs selles abondantes. Insomnie persistante ; sirop diacode, 15 grammes.

Du 18 au 22. — Même état, élancements douloureux, surtout à gauche, plus intenses la nuit; pas de fièvre ; du reste, chaque jour on constate un peu de progrès dans les mouvements de la jambe gauche. Le bandage de sparadrap a été enlevé hier, mais le malade se plaignant de souffrir dans les reins beaucoup plus, on veut le lui appliquer de nouveau. Le malade s’étant tourné de côté, pour cela faire , on constate une gibbosité des plus manifestes à l’union de la région dorsale avec la région lombaire.

Cette gibbosité est formée par les apophyses épineuses des 12° vertèbre dorsale et 1" et 2° lombaires. Entre le sommet des apophyses épineuses de la 12° dorsale et celui de la 1° lombaire, il y à un intervalle double de celui qui sépare les sommets des apophyses épineuses des 1° et 2° lombaires. C’est à ce niveau qu'était le mawimum de la douleur immédiatement après l’accident , et c’est encore en ce point qu’il éprouvait de la douleur spontanée quand on lui a retiré le bandage.

Comment expliquer cette saillie qui est consécutive à l’accident ? Y a-t-1l eu simple fracture des vertèbres, ou bien mélange de fracture et de luxation ?

Pour expliquer l’amélioration rapide qui est survenue dans l’état du blessé, M. A. Guérin est porté à croire qu’il s’est fait un épanchement de sang dans le canal rachidien, épanchement qui aurait produit une partie des phénomènes observés et dont la résorption aurait été suivie d'une amélioration rapide.

Le 23. — La réapplication du bandage a soulagé le malade.

Le 26. — Les mouvements de la jambe gauche se sont tellement améliorés, que maintenant le malade la remue mieux que la droite, les douleurs spontanées ont actuellement complètement disparu de cette dernière.

Les deux membres restent toujours engourdis et la pression un peu forte y développe cette hypéresthésie dont nous avons parlé.

Le 27. — Même état.

Le 29. — La jambe gauche est un peu plus douloureuse que la droite , néanmoins , il les meut également bien ; ne souffrant plus du tout dans les reins, il demande qu’on lui enlève son bandage.

1° août. — L'’hypéresthésie musculaire, constatée jusqu’à ce jour, a diminué d’une manière très notable, aujourd’hui on peut saisir la cuisse à pleines mains et le malade n’accuse qu’une très légère douleur , les mouvements sont aussi étendus et les douleurs spontanées ont diminué d'intensité.

Le 6. — Hier, il s’est levé sans permission, mais il a dû bientôt se recoucher à cause des souffrances qu’il éprouvait au niveau de la gibbosité, ainsi que dans les deux membres inférieurs , mais surtout dans le gauche.

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Le 8. — Sensation de froid dans les jambes, douleurs légères , mais picotements très désagréables dans les pieds.

L'hypéresthésie musculaire est de nouveau intense dans les cuisses et les mollets. Les douleurs spontanées sont supportables et plus intenses le soir que le matin.

Du 13 au 19. — Mêmes phénomènes avec diminution d'intensité.

Le 19. — Douleurs encore vives quand on tend les muscles du mollet, légères pour ceux de la cuisse.

Le 24. — L'hypéresthésie des muscles de la cuisse a complètement disparu ; elle persiste , avec assez d'intensité , dans les mollets, surtout dans le droit. Le malade se plaint beaucoup d’engourdissement et de fourmillements dans la plante des pieds.

Le 30. — L.... s’est levé dans les journées des 27, 28 et 29, il a même marché un peu sans éprouver de la douleur, mais la fatigue est promptement arrivée et ensuite de la douleur au-dessous de la gibbosité.

Toujours hypéresthésie des muscles du mollet. Les sensations de contact, de lieu, de température sont bien perçues.

Le 2. — En examinant L.... debout, on remarque, outre la gibbosité, l'effacement de la courbure des lombes. Cette région se continue en ligne droite avec la région dorsale, et avec la meilleure volonté de se courber, le malade ne peut produire la concavité normale.

L’hypéresthésie des mollets etles lourmillements des pieds ont disparu. Le blessé reste levé la plus grande partie de la journée sans fatigue.

Le 7. — Envoyé à Vincennes, il reprend des forces et reste tout le jour levé. Il ne peut encore se courber.

OBservaTioN XXX VIII (Bonnet. Bulletin de thérap. t. 52, 1857, p. 348).

Fracture de la région dorso-lombaire de la colonne vertébrale. Paralysie immédiate de la vessie et des membres inférieurs. — Emploi des appareils de M. Bonnet. — Guérison presque complète.

Antome F..., 40 ans, avait sur les épaules une balle de tabac pesant onze cents livres. Ses pieds manquèrent à la fois, il tomba sur le siège. Le corps plié en avant et écrasé par ce poids énorme. Para-

lysie complète des membres inférieurs, de la vessie et du rectum. M. Valette place le malade dans une large gouttière dorsale de M. Bonnet. Cessation immédiate des douleurs, qui étaient excessivement vives.

Au bout de quelques jours, la paralysie du rectum et de la vessie disparait. Au 3° mois, la sensibilité revient; on perçoit alors manifestement une gibbosité au niveau des premières vertèbres lombaires. Cinq mois après l’accident, le malade peut marcher avec des béquilles. Revu plus tard, il marche sans appui et commence à reprendre ses travaux.

Osservarion XXXIX (Desprès. Gazelte des hôpitaux, 1857, p. 19.

br. , 45 ans, soutenait une roue de voiture à pierres de taille, la tête passée entre deux raies. Cette masse tombe sur ses épaules, le plie en deux et lui fracture la colonne lombaire.

Douleurs lombaires très vives, déformation du rachis, gibbosité et paraplégie complète.

Au bout de quelquesjours, rétention d’urine, urine purulente, tumeur dans le bassin ; ces symptômes se prolongent pendant quelques semaines, chaque jour le cathétérisme et le massage amènent du pus fétide mêlé à l’urine.

Ce malade, épuisé par une longue suppuration compliquée de paraplégie, résiste cependant ; l’abcès finit par se tarir, la paralysie diminue, et le malade sort au bout de 7 à 8 mois Héties SPRÈIE sur deux béquilles.

Depuis iln’a éprouvé aucun accident du côté des organes génitourinaires, mais la paralysie des membres a augmenté ; le malade ne fait plus que quelques pas.

OsservarioN XL (Landry. Bull. Soc. anat. N° 28, 1853, p. 407.

Chute d’une masse de terre sur la partie inférieure du tronc. — Flexion forcée du tronc en avant. — Paralysie. — Mort. — Autopsie: Luxation en arrière, sans fracture, de la 12° vertèbre dorsale sur la 1'° lombaire.

D. Jean, terrassier, âgé de 38 ans, entre le 30 août 1853 à lhôpital Beaujon, dans le service de M. Robert.

Pen SET 20 AIN UT PRIOR OT RC MERE UNE " Lai à re , ; 1 :

Les antécédents de ce malade n’ont aucun rapport avec son état actuel, La veille, il était occupé à miner un talus, lorsqu'un bloc de terre s’est ébranlé. Il a cherché à prendre la fuite, mais il a été atteint par une masse de terre qui, portant sur la partie supérieure du tronc, l'a courbé fortement en avant et l’a renversé. Le malade a été retrouvé couché à plat ventre, la masse de terre sur le dos ; quand on le releva, il ne pouvait plus remuer les membres inférieurs. Immédiatement il fut transporté à l'hôpital.

En divers points du corps il existe des ecchymoses et des excoriations , mais surtout au niveau de l'épaule droïte, où se voit une eschare de près de 5 centimètres de diamètre.

La colonne vertébrale présente au bas de la région dorsale une déformation considérable, commençant vers la 9° ou la 10° dorsale, pour se terminer vers la 2° lombaire. C’est ure saillie anormale des apophyses épineuses qui paraissent en même temps déviées à droite, mais sans mobilité ni crépitation. En même temps il y a de l’empâtement et une douleur qui augmente à la pression.

Les membres inférieurs sont absolument privés de mouvement ; la sensibilité y est éteinte, sauf à la partie externe et supérieure des cuisses. La peau de l’abdomen est sensible et les muscles y restent contractiles, sous l’influence de la volonté.

Rétention complète des urines et des matières fécales.

Les facultés intellectuelles sont intactes ; pas de fièvre.

Pendant tout le mois suivant, l’état du malade est resté stationnaire, ce n’est que dans les premiers jours d’octobre qu’il a subi une notable aggravation. Les urines sont devenues fétides et bourbeuses, une eschare énorme s’est formée au sacrum, la paralysie a gagné les membres abdominaux, et le malade a subi un dépérissement considérable sans qu'il y ait jamais eu de réaction fébrile.

Il succombe le 8 octobre, à une heure de l’après-midi, d’une mamère presque subite.

L’autopsie est faite le 10 octobre au matin.

Pas autre chose dans les organes thoraciques qu’un engouement sanguin à la partie postérieure des poumons.

Le rein droit baigne dans une vaste collection purulente qui semble rewuplacer le tissu graisseux dont il est entouré d'ordinaire. Le pus,

samieux, grisatre, mal formé, est très fétide ; il n'y a pas de communication entre cet abcès et la substance du rein ; il ne présente non plus aucun rapport avec les lésions de la colonne vertébrale que nous allons indiquer. Le tissu des reins est mollasse et facile à déchirer ; les calices, les bassinets , les urétères contiennent un liquide bourbeux, grisatre, mêlé de sang noirâtre, très fétide; leur muqueuse ecchymosée et épaissie s'enlève au moindre frottement. Même liquide, mêmes altérations dans la vessie.

Les os du crane, les méninges et l’encéphale ne présentent aucune altération appréciable, La dure-mère rachidienne est intacte, mais le feuillet viscéral de l’arachnoïde et la pie-mère sont déchirés au niveau des 11° et 12° vertèbres dorsales. Dansces mêmes points, la moelle est complétement interrompue ; les 4/5 inférieurs du renflement lombaire sont complétement écrasés. Au-dessus, la moelle est fortement ramollie, d’une teinte café au lait un peu rosée, jusqu’au niveau de la 4° vertèbre dorsale ; au dessus sa couleur et sa consistance restent normales.

Colonne vertébrale — Au niveau de la dernière vertèbre dorsale et de ia première lombaire, la continuité de la tige rachidienne est interrompue ; la dernière vertèbre dorsale et la première lombaire sont entièrement séparés l’une de l’autre, et presque tous leurs moyens d'union sont rompus : elles ne tiennent l’une à l’autre que par quelques faisceaux musculaires incomplètement déchirés, et cependant on ne découvre aucune fracture. De plus, les rapports normaux des deux vertèbres sont modifiés ; la 12° dorsale se trouve portée en arrière sur un plan un peu postérieur à celui ne la 1" lombaire; les faces articulaires des corps vertébraux restent toujours en contact, mais le bord antérieur de la 1" lombaire dépasse en avant la 12° dorsale de près d’un centimètre; les apophyses articulaires de la 12° dorsale sont aussi à près d’un centimètre en arrière de celles de la 1" lombaire, et le bord postérieur du corps de la 12° dorsale fait saillie dans le canal rachidien et écrase la moelle.

Le ligament surépineux est déchiré; les ligaments jaunes ont résisté, mais ils semblent avoir subi une violence considérable, car ils sont comme éraillés, et quelques unes de leurs fibres sont rompues. Toutes les fibres ligamenteuses qui unissent les apophyses articu-

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laires ont été arrachées. Les ligaments vertébraux communs antérieurs et postérieurs sont également déchirés au niveau des vertèbres indiquées. |

Enfin le fibro-cartilage intercorporel a été complètement séparé du corps de la 12° vertèbre dorsale et a suivi la 1"*lombaire. Or, il n'a pas été déchiré, mais bien véritablement arraché, et on le trouve presque entier et recouvert de la lame cartilagineuse qui sépare la partie fibreuse de la surface osseuse inférieure de la 12° vertèbre. Toutefois ses fibres les plus superficielles et les plus antérieurs ont subi une véritable déchirure au niveau de leur insertion à la 1° lombaire, en sorte qu’elles ont suivi l’autre vertèbre.

L'examen le plus attentif permet de reconnaître l’intégrité parfaite non-seulement du corps de ces vertèbres, mais aussi de leurs pédicules, des apophyses articulaires, des lames et des apophyses épineuses. Seulement les apophyses transverses des deux premières vertèbres lombaires sont fracturées, mais il n’y a plus ici déjà que des rapports éloignés avec les surfaces luxées.

OgservaTion XLI {Inédite).

Courbé en deux sous une locomotive. Fracture dorso-lombatre.

W... (Désiré), ajusteur, 48 ans, en avril 1871, se trouvant sur la voie ferrée, est tamponné par une machine à vapeur venant derrière lui. Il tombe sur le ventre; au-dessous de la machine, un crampon ; le saisit à la partie supérieure et postérieure du dos, et la têle appuyant sur le sol, lui fait exécuter une culbute sur lui-même, dans le foyer de la machine. Il est ensuite trainé à une distance de 80 mètres, jusqu’à ce que ses vêtements soient en lambeaux. Quand on vient à son secours, il ne peut marcher, ni même remuer les membres inférieurs. Il éprouve des douleurs vives dans le dos, avec irradiations dans les membres inférieurs, qui sont en outre le siège de fourmillements. Il ne pouvait se retourner dans son lit pendant les premiers jours. Il eut du gonflement et de la rougeur à la région lombaire.

Il n’y eut aucune paralysie du rectum ni de la vessie. Au bout de la première semaine, il pouvait se retourner dans son lit, et pour soulager ses douleurs sacrées, il se mettait sur le côté et fléchissait fortement les cuisses. ‘

Il garde ainsi le lit pendant six semaines, au bout desquelles il commence à marcher. Mais il souffre encore dans la région sacrée et reste quelque temps sans reprendre son premier travail ; il manque de force quand il est penché en avant. Enfin il arrive à reprendre sa profession comme auparavant; et, depuis, il a toujours travaillé comme autrefois ; debout, ou penché en avant, mais les coudes appuyés sur les genoux, il a la même force qu'auparavant. Quand il est fatigué, il éprouve encore quelques picotements dans la région lombaire, mais il lui suffit de s’asseoir pour les faire disparaître.

Fig. 37 et 38.

Fig. 39.

Aujourd’hui, 28 février 1889, nous faisons venir cet homme pour prendre sa courbure rachidienne (fig. 38). La région dorso-lombaire présente une immense gibbosité longue de 22 centimètres ; elle est

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constituée essentiellement par deux grandes saillies, séparées par un intervalle légèrement déprimé, de 4 centimètres d’étendue. La saillie supérieure est élevée de deux centimètres et demi à trois centimètres. Elle comprend trois apophyses épineuses, les 10°, 11° et 12° dorsales. La saillie inférieure comprend seulement deux apophyses épineuses, la 1'° et la 2° lombaires. Mais la hauteur verticale de l’apophyse épineuse de Ja 1" lombaire est moindre que les autres, et il semble que son bord supérieur ait été arraché et entrainé par l’apophyse de la 12° dorsale.

Le sujet accuse de l’hypéresthésie dans la région lombo-sacrée, en travers.

Enfin, en arrière de la saillie supérieure principale, existe une bourse séreuse et la peau est épaissie à ce niveau.

OBservarTiON XLII (inédite, d’après les notes de MM. G. Delmotte et Guermonprez). — Pressions sur la nuque; fracture de la douzième dorsale.

Le 13 mars 1884, à 3 heures 30 du soir, Louis H., âgé de 53 ans, demeurant à Wambrechies, garçon brasseur, descendait une rondelle de bière dans une cave à Verlinghem. Arrivé à l’avantdernière marche de l’escalier construit en briques solides, il fait un faux-pas, et aussitôt 1l est renversé dans le fond de la cave; le tonneau le fait plier en deux et appuie ensuite sur le coude gauche fléchi. Le blessé est aussitôt secouru par son compagnon brasseur, et par le propriétaire, qui cherchent à débarrasser son bras de cette douloureuse position.

Le médecin, aussitôt demandé, constate une fracture comminutive de l'extrémité inférieure de l’humérus et des extrémités supérieures du radius et du cubitus; des symptômes de paralysie du mouvement et de la sensibilité des membres inférieurs le portent à croire à une fracture probable de la colonne vertébrale.

Le blessé est placé sur un matelas et amené à Wambrechies en voiture. M. Delmotte est appelé aussitôt, trouve le blessé dans l’état suivant : décubitus dorsal, facies altéré exprimant la souffrance, le bras gauche recouvert d’une simple bande et maintenu demi-fléchi

par une écharpe. — Insensibilité complète des deux membres inférieurs dans toute leur étendue; aucun mouvement réflèxe n'est provoqué ni par les doigts qui compriment le membre, ni par aucun corps piquant ; ballonnement du ventre ; vessie distendue par l’urine. En soulevant avec précaution le malade, on trouve, au niveau de l'articulation de la douzième côte, une saillie qui paraît s’étendre à deux vertèbres dorsales.

Après avoir fait la coaptation des fragments du coude, on le maintient au moyen d’attelles de carton mouillé, en laissant une ouverture pour la plaie faite par le rebord de la rondelle; puis le bras est mis dans la demi-flexion. Le blessé est placé dans le décubitus dorsal sur une paillasse dure en balle d’avoine. (Cathétérisme de la vessie.)

14. Pouls, 110. Terapérature normale, La paralysie des membres inférieurs continue ; en irritant la peau par une piqûre ou par Le pincement, on détermine l’érection des poils jusqu’au niveau du nombril. — Pas de cathétérisne; urines claires, abondantes. Constipation ; lavement huileux sans résultat.

Le soir, les urines sont foncées, un peu épaisses ; défécation nulle.

15. Selles abondantes par l’huile de ricin. P., 80. Vers le soir, on panse la plaie du coude. Des mouvements sont provoqués dans le gros orteil par le chatouillement de la plante du pied.

16. On laisse à demeure dans la vessie une sonde en caoutchoue avec un robinet pour permettre à la volonté du blessé l'évacuation des urines. — Selles copieuses dans la journée. — On tourne le malade sur le côté droit, et on constate un peu de rougeur au niveau des fractures, de l’œdème de toute la région dorsale et une eschare à la région sacrée, à droite.

17. Insomnie ; facies exprimant la souffrance ; pouls à 120, peau chaude ; ballonnement du ventre ; constipation ; état général mauvais.

Le 18, on supprime la sonde à demeure, à cause d’un commencement de cystite dévoilée par la présence du pus dans les urines ; on place une planche sous le matelas, avec un coussin de balle d’avoine assez dur. L’état du blessé reste stationnaire les jours suivants.

Le 22, après une nuit agitée, le malade présente des sueurs profuses, des vomissements glaireux, répétés depuis trois heures du matin. Le ballonnement du ventre est considérable. — Vers 4 heures

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de l’après-midi, les vomissements cessent pour faire place à un abattement considérable suivi de sueurs abondantes, d’essoufflement, d’anxiété : la parole est saccadée, le pouls petit, filiforme, fréquent. On croit la fin prochaine. Cependant peu à peu cet état s'améliore et vers 9 heures du soir, la respiration est plus libre, l’état général meilleur.

Le lendemain 23, à la suite d’un sommeil calme et paisible, le pouls et la respiration sont devenus normaux ; la défécation se fait facilement, mais la paralysie de la vessie persiste.

Le 28, l’eschare tend à s’éliminer ; même état général.

Le 29, M. le D' Guermonprez voit le blessé avec M. Delmotte, et tous deux décident de placer le blessé dans une gouttière de Bonnet.

Il est placé dans cette gouttière le 31, un coussin d’ouate recouverte de gaz étant mis sous les vertèbres fracturées, afin d’obtenir une légère réduction par le poids du corps.

Les jours suivants le malade se trouve bien ; il demande de la nourriture qu’il n’acceptait qu'avec dégoût les jours précédents.

7 avril ; l’état général reste bon ; on obtient quelques soubresauts dans les muscles antérieurs de la jambe et les trois premiers orteils, sans que le blessé en ait conscience.

8. La pression des doigts sur les orteils des deux pieds détermine encore des mouvements musculaires non sentis par le blessé.

Les jours suivants, l’état général un instant amélioré, dépérit de nouveau, l’épuisement marche d’une façon progressive, et le blessé s’éteint sans incident notable.

$ IL. — Région dorsale.

En passant en revue les principales conditions des fractures dorso-lombaires, nous avons nécessairement fait pressentir quelles sont celles qui président aux fractures dorsales; cependant ces conditions sont si particulières, qu'elles méritent de plus amples développements : et, pour les mieux comprendre, il faut encore se demander quelles vont être les forces en présence et le point d'appui.

1° Résistance. — Comme à la région dorso-lombaire, les résistances sont encore représentées par les corps, les disques interosseux , l'arc postérieur et ses ligaments si puissants. Mais une résistance, encore plus importante peut-être, vient s’y ajouter, et faire de la région dorsale une région très solide, très bien soutenue, en même temps que très peu mobile dans ses différents éléments. Cette résistance particulière réside dans le thorax : sternum et côtes, avec les cartilages qui les réunissent. | Toutes les côtes se consolident encore les unes les autres, et le sternum est leur point d'appui antérieur. Pour exagérer la convexité ou sa concavité antérieure, il est absolument nécessaire que le sternum se plie en deux; les côtes supérieures repoussent son extrémité supérieure en avant, les inférieures maintiennent à distance l'inférieure en arrière, tandis que les côtes moyennes attirent la partie correspondante du sternum pour suivre le point culminant de la courbure dorsale qui tend à reculer. Tous ces différents temps nous sont parfaitement présentés par Le thorax des scoliotiques et des cyphotiques, où nous pouvons les suivre pour ainsi dire un à un. Là, pendant que le dos est voûté en arrière, le sternum présente une concavité antérieure ; plus souvent, il est vrai, il présente une convexité, mais cela tient à ce que les cartilages costaux sont très élastiques dans le jeune àge et permettent à sa partie moyenne de s'éloigner. Mais le grand point c’est que. les deux extrémités de cet os se rapprochant, la partie moyenne doit nécessairement se plier dans un sens ou dans l’autre. En outre, au moment du développement de la cyphose, les côtes sont très mobiles, élastiques, leurs cartilages considérables, et elles se prêtent à toutes les malformations. Chez un homme jeune, cette élasticité pourra encore être suffisante pour permettre aux côtes et au sternum de se fléchir assez et de ne pas se fracturer, même dans un accident qui fléchit brusquement le thorax. Le sternum est d’ailleurs

flexible, à cause du volume encore considérable du cartilage qui réunit le manubrium etle corps.

Mais, chez un adulte, à plus forte raison chez un vieillard, si des courbures peuvent encore se faire très lentement, sous l'influence d’un ramollissement ou d’une raréfaction osseuse, — une chute sur la nuque ou la pression d’un corps quelconque sur cette même région, déterminera une flexion si brusque et si violente, que la résistance et l’élasticité thoracique seront bientôt dépassées, et qu’une fracture ou une luxation en sera la conséquence. Le sternum pourra être atteint ; mais la solution de continuité sera, tantôt une disjonction, ou plutôt une luxation de son corps sur sa poignée, ces deux parties restant extrémement longtemps sans se souder, et tantôt une fracture dans le vrai sens du mot. Plusieurs fois il a été ainsi brisé en deux endroits ; et nous en trouvons un exemple récent dans l’observation de M. le D’ Vanneufville. Toutefois le sternum , grâce à sa solidité, grâce surtout à la fragilité plus grande des côtes, reste généralement intact, et les lésions portent habituellement, on pourrait presque dire exclusivement, sur ces dernières. Celles-ci sont la règle dans les fractures dorsales. La raison en est qu’elles sont singulièrement facilitées dans les chutes sur la nuque par la flexion de la tête, le menton appuyant fortement sur la partie supérieure et antérieure du thorax.

On comprend cependant quelle force puissante il faut pour vaincre de pareilles résistances. Après leur destruction, celles qui se présentent n'auront plus qu’une action assez minime, et le traumatisme continuera facilement à produire de nouveaux délabrements.

Les résistances, qui viennent ensuite, ne sont plus représentées que par le corps vertébral et l’arc postérieur. Or, le corps estici beaucoup moins étendu qu'aux vertèbres dorso-lombaires, la puissance fracturante aura donc moins à vaincre. De plus la série des corps dorsaux offre une autre particularité anato-

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mique qui les prédispose encore à la fracture. On peut, eneffet, se représenter la colonne dorsale comme la réunion de deux pyramides opposées par leurs sommets; les corps vertébraux diminuent graduellement de dimensions depuis le 4° jusqu'au 9° ou 6° inclusivement, c’est-à-dire jusqu'au point où l'aorte devient profonde et s'appuie sur la tige rachidienne:; puis ils augmentent ensuite de volume progressivement jusqu'au sacrum exclusivement. Aussi ne sera-t-on pas étonné de voir au tableau comparatif des fractures dorsales, celles de la 5° dorsale atteindre un chiffre plus considérable que celles des voisines ; les supérieures ayant les chiffres 8 et9, les inférieures ont 10, et la 5° atteint le chiffre élevé de 15, c’est-à-dire qu'elle est fracturée trois fois tandis que chacune des autres ne l’est que deux fois.

Les disques ne nous offrent rien de particulier. Il n’en est pas de même des arcs postérieurs, qui sont imbriqués les uns sur les autres, comme on l’a vu plus haut. Leur résistance n’a rien de spécial dans la flexion : mais elle limite singulièrement l’extension et la pression, circonstance qui n'est pas sans influer sur le mécanisme des fractures de cette région.

Une condition spéciale modifie toutes ces résistances d’une manière général® ; chez les individus courbés par l’âge, par la profession elle-même, la puissance fracturante aura beaucoup plus d’action sur l’extrémité supérieure du rachis, et les résistances seront par là même très amoindries.

2° Puissance. — La puissance fracturante varie avec le point d'appui, et, pour un même point d'appui, elle varie avec la cause de l'accident. Dans une chute sur la nuque, ce qui est la règle, la force est représentée encore par M V?; de même dans une chute verticale sur les membres inférieurs, ou sur le siège ; mais, dans les pressions des corps qui tombent d'une hauteur plus ou moins grande, dans les éboulements, dans les coups directs, la force sera ce que seront ces pressions ellesmêmes. D'ailleurs, en étudiant le point d’appuiet les conditions

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d'extension ou de flexion du tronc, on appréciera bien comment la cause fracturante produit la lésion dorsale et dans quelles circonstances déterminées.

3 Points d'appui. — Le point d'appui est représenté tantôt par le siège, c’est l’exception ; — tantôt par la nuque , c’est la règle.

Le dernier n'existe que dans les chutes sur la nuque. Il est représenté exactement par la nuque proprement dite, la partie inférieure du cou, les deux ou trois premières vertèbres du dos et par les épaules.

Si nous nous en rapportons aux expériences et aux observations, nous devons dire que les fractures dorsales sont la règle dans les chutes sur la nuque, et, réciproquement, que ces chutes sont la grande cause des lésions de cette région. Nous rappellerons encore que les vertèbres dorso-lombaires peuvent être aussi brisées, du moins dans les expériences, mais cela est accessoire et exceptionnel, car le foyer principal des lésions siège plus haut.

Dans les chutes sur la nuque, nous avons vu que la résistance principale, celle du thorax, était diminuée par la pression de la tête, prise entre la face antérieure et le sol. Mais que devient la puisssance ? Toujours représentée par M V?, placée vers la face antérieure des derniers lombaires, elle agit donc ici tout entière à l'extrémité du bras de levier représenté par la-tige rachidienne au-delà du point d'appui. Or, ce bras de levier n’est plus vertical au moment de la chute ; — son extrémité tendra donc à descendre d'autant plus.

Les premières vertèbres du dos appuyent contre le sol par leurs apophyses épineuses qui se fracturent généralement ; mais, par suite de la chute, le corps, tendant à descendre, la convexité dorsale augmente de plus en plus. La force fracturante et la résistance du so}, transmise par la tête, agissent ên sens inverse sur le thorax, et les côtes cèdent. Alors rien n'empêche plus la flexion de s’accroître, le rachis se courbe de plus

en plus, un des corps vertébraux s'écrase en avant, et l'arc postérieur s’arrache.

D’autres fois les choses ne se passent pas tout à fait ainsi. Les premières vertèbres du dos sont encore appuyées contre le sol; mais, à leur union avec les autres vertébres dorsales, il y à déjà un angle très marqué, et Le rachis est presque vertical au-delà des 4° et 5° vertèbres. Au moment de la chute, la force fracturante ne tendra pas à fléchir davantage le rachis : et le tronc tout entier agira verticalement, se transmettant par pression d’une vertèbre à l'autre, et arrivera ainsi jusqu'au point où la flexion existe, toute la tige des dernières dorsales et des lombaires descend verticalement pour former presque un angle droit avec les premières dorsales et les cervicales. Dans les expériences, on peut très bien suivre ce mécanisme : le tronc reste un court instant vertical et en équilibre, puis il retombe en arrière.

Pour apprécier la rareté des fractures dorso-lombaires dans les chutes sur la nuque, il suffit de bien se représenter cette action des forces. Ce n’est qu’à la région dorsale, en effet, que peuventse rencontrer laforce vulnérante MV? et la force résistante égale et contraire : or, pour briser une vertebre dorsolombaire, il faudrait que cette force résistante traversàt toute la série des corps et des disques dorsaux, ce qui l'amoindrit considérablement, pendant que la force vulnérante est située en avant des vertèbres lombaires, et d’ailleurs, la fracture se produisant bien avant pour les dorsales, cela épuise encore ces forces.

Quant à la cause du siège variable de la fracture, selon les cas, pour la même région dorsale, elle s'explique par la fragilité de telle ou telle côte qui se sera fracturée, et permettra à la flexion de se faire à tel endroit plutôt qu'à tel autre ; — par la voussure particulière du dos, qui sera plus prononcée dans un cas et moins dans un autre, selon la profession du blessé, son âge, sa constitution ; — par le minimum d'épaisseur

de la tige osseuse; enfin par son maximum de courbure. Tantôt, en efet, la lésion se fera de préférence au point le plus convexe, c'est-à-dire vers la 8° dorsale ; tantôt elle se fera vers la 5° dorsale ; ce sont les deux points maxima de fréquence. Si la flexion se produit seulement près du point où s'arrête la pression du sol, le reste du rachis restant vertical, la 5° dorsale aura toutes les chances d'être brisée ; si, au contraire, la convexité dorsale tend à s’exagérer par flexion de toute la partie placée au-dessus du sol, la 8° ou 9° dorsale aura plus de chances d'être lésée. Mais il n’est guère possible d'apprécier la voussure due à la profession, car en compulsant les observations où des sujets de la même profession sont victimes, il faut compter avec leur âge, avec la manière dont s’est faite la chute, et avec les autres éléments de l'accident. Nous ne pouvons, en un mot, avoir la prétention d'expliquer ce qui arrive et ce qui arrivera dans chaque cas particulier, la clinique ne pouvant élever ses prétentions jusqu'à la rigoureuse précision des mathématiques, et déroutant souvent les conceptions trop théoriques.

OsservaTioN XLIII (D. Mollière, Zyon médical, 1872, p. 392.)

« Le nommé C...... , âgé de 27 ans, cultivateur, entra, comme voyageur, le 7 août 1868, au n° 49 de la salle St-Pothin, hôpital de Ja Croix-Rousse.

« Au mois de novembre 1866, cet homme tomba, la tête la première, d’une hauteur de 45 pieds, et arriva sur le sol l’épaule portant la première. Il n’y eut tout d’abord presque aucun accident; ce ne fut que quelques mois après qu’il survint un peu de gêne dans lamiction. L’appétt génital fut en grande partie aboli à partir de ce moment. L'année dernière, 1l fit un séjour de trois mois à lJ’Hôtel-Dieu. Les douleurs dorsales étant assez vives, il fut appliqué des pastilles de potasse oco dolenti ; puis tout rentra dans l’ordre. Il y aurait eu, à ce moment là, analgésie complète des jambes avec conservation de la sensibilité dans les cuisses. De nouveaux accidents, survenus quelques

mois plus tard, le ramenèrent à l'hôpital, et M. Laroyenne lui fit construire un corset tuteur qu’il porte encore. Actuellement on observe une saillie formée par les 5°, 6° et 7° apophyses épineuses dorsales, L'état général est excellent. Il n’y a aucun trouble qui puisse faire songer

à une lésion médullaire. J’ai revu ce malade deux ans plus tard, rigoureusement dans le même état.

Ogservarion XLIV (Devonge Soc. anat. 1857, n° 32, p. 70.) Chute sur la nuque; fracture de la 3° dorsale.

Le nommé A** (Antoine), âgé de 33 ans, charretier, était occupé, le 1° mars 1857, à relever les boues d’une des rues de Paris. Il était monté sur le derrière de sa voiture, lorsque, le pied venant à lui manquer, il tomba à la renverse et fut précipité sur le pavé, on le mena immédiatement à l'hôpital Beaujon, et il fut mis dans le service de M. Huguier.

M. Bertholle, interne du service, faisant sa visite quelques instants après, constata que le blessé était dans un état complet d'ivresse, et ne put avoir d’autres renseignements que ceux qui avaient été donnés à la sœur par les compagnons du malade. Il était déjà, du reste, dans un état d’asphyxie très avancée ; tout le train inférieur était paralysé, et la sensibilité avait disparu jusqu’au niveau de l’ombilic. De plus, une large plaie occupait la partie postérieure de la tête.

Les symptômes d'asphyxie se prolongèrent toute la nuit, et le malade expira le lendemain dans la matinée,

À Paulopsie, nous trouvâmes une fracture de la troisième vertèbre dorsale. Le corps de cette vertèbre était écrasé, et les deux disques intervertébraux voisins étaient en contact en avant ; la vertèbre écrasée formait ainsi un coin à un sommet antérieur, à base postéricure enfoncée dans le canal vertébral.

Nous n’insisterons pas davantage sur ce cas, le mécanisme par lequel cette fracture a été produite, étant un des mieux connus.

Osservarion XLV. (W. Lyon. Zondon medical gaz. Juin 1844). Arch. gén. de méd. 1844. 4° t. vi, p. 229.

Un forgeron, âgé de 24 ans, courait en descendant un coteau

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rapide, lorsqu'il fit un faux pas, tomba en avant et roula sur luimême jusqu’au bas de la hauteur. Il fut apporté le lendemain à Phôpital. Douleurs entre les épaules s’étendant jusque dans la poitrine, et mettant obstacle à la respiration ; paralysie complète des extrémités inférieures et de toutes les parties situées au-dessous de l’ombilic : le sentiment et le mouvement y étaient entièrement éteints; les extrémités supérieures ne paraissaient pas avoir souffert ; respiration presque exclusivement diaphragmatique ; la voix et la toux étaient faibles et enrouées. Les apophyses des trois vertèbres dorsales supérieures présentaient de la mobilité et de la crépitation, cependant il n'y avait pas de wrace de déplacement ; rétention d’urine ; constipation.

Le lendemain, il y avait beaucoup de douleur et de gonflement au niveau de la région dorsale; le pouls était à 108, plein et sur; le ventre métévrisé. Ces douleurs et ce gonflement cédèrent à une application de sangsues.

Le troisième jour, le pouls était tombé à 80. Le malade se trouvait mieux ; cependant la paralysie était toujours la même.

Pendant cinquante jours ce malheureux resta dans le même état. A cette époque, malgré les précautions que l’on avait prises de soutenir ses membres sur des coussins à air, et malgré la plus grande propreté que l’on faisait régner autour de lui, on s’aperçut qu'il avait des escarres au sacrum et au grand trochanter ; alors il commença aussi à s’affaiblir ; les encarres s’étendirent au loin; et il succomba, malgré l'usage des toniques, au soixante-huitième jour de son accident.

Eramen du cadævre. — Les apophyses épineuses et transverses de plusieurs vertèbres supérieures de la région dorsale avaient été fracturées. Elles étaient confusément situées et réunies par un tissu dense qui se rapprochaïit dans beaucoup de points du cartilage. Le corps de la 3° vertèbre dorsale était fracturé obliquement d'arrière en avant et de haut en bas. Il en était de même de l’apophyse épineuse. Une parte du corps de cette vertèbre s’était portée en avant et en bas de l'autre partie, de manière que les deux extrémités de la colonne vertébrale chevauchaient l’une sur l’autre d’environ un pouce et demi. Toutes ces portions fracturées étaient fermement unies en avant et sur les côtés, par suite de la condensation et de l’agglutination des parties molles. La moelle épinière était complètement divisée; et ses deux

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bouts séparés par un intervalle de plus d’un pouce. Elle était injectée, ramollie dans les points voisins de la section. Les membranes

: à ARE d’enveloppe étaient rouges et épaissies ; les autres organes ne furent pas examinés.

OsservariON XLVI. (Bouchaud. Arch. gén. de méd. février 1889, p. 213. — Résumée. Chute sur la nuque; fracture dorsale moyenne. X..., âgé de 36 ans, est admis comme aliéné le 18 mai 1885 à l’asile de Lommelet.

Quelque temps après son entrée, il lui arrive par suite d’un incident facheux, de s’emparer d'un passe-partout ; alors, profitant d’un moment d’inattention, il monte dans ses appartements dont les croisées ne sont pas grillées. L’une d’elles se trouvant ouverte, l’idée du suicide le saisit et il se jette du second étage sur le sol.

7 Juin. Appelé immédiatement, nous trouvons le malade étendu dans le décubitus dorsal et immobile ; la résolution est complète ; les membres soulevés retombent inertes ; écume à la bouche, insensibilité générale et absolue ; le pouls est lent ; la respiration est faible ; les pupilles sont dilatées. L'intelligence est anéantie pendant dix à quinze minutes ; puis le malade ouvre les yeux; on observe quelque petits mouvements à la face ; enfin les mouvements reparaissent dans les parties supérieures du corps.

On le transporte à l’infirmerie et on peut constater ce qui suit : une large plaie occupe la partie postérieure de la tête et une forte contusion siège au côté droit du front. En faisant placer le tronc sur le côté gauche pour explorer le rachis, on sent un craquement qui parait siéger vers la partie moyenne de la région dorsale ; à ce niveau on ne trouve d'autre déformation qu’une légère dépression ; l’embonpoint du sujet empêche de se rendre compte de l’état des parties profondes.

Le pouls est devenu plus fort et plus fréquent, et la respiration est accélérée et pénible ; le malade, qui a recouvré la parole, accuse une violente douleur en ceinture, vers le milieu de la poitrine.

L’insensibilité est absolue dans la moitié inférieure du corps ; elle remonte jusque vers le cinquième espace intercostal. Il en est de

même de la paralysie musculaire : elle est compiète et occupe les mêmes parties que la perte de la sensibilité.

Le 8. L'intelligence est fort obtuse. Le malade ne paraît pas avoir conscience de l’accident qui lui est arrivé et ne se rend aucunement compte de sa position. Il demande souvent à cause de ses douleurs à changer de place et même à se lever ; il croit n’avoir rien de grave. Il se plaint surtout de ne pouvoir respirer et d'éprouver des douleurs vives en ceinture, à la région moyenne du thorax. La respiration est pénible, anxieuse ; le pouls est fréquent, 120 pulsations. Il a des nausées et fait de nombreux et violents efforts pour vomir. Le ventre est ballonné. Constipation. Il n’a pas uriné depuis vingt-quatre heures On le sonde et on retire 450 gr. d’urine normale.

L’insensibilité est complète à partir du cinquième espace intercostal ; les mouvements sont nuls dans les mêmes régions. Les parois abdominales ne se contractent plus et les membres inférieurs sont complètement immobiles ; on ne provoque aucun réflexe en irritant la plante des pieds ou la peau de l’abdomen.

La paupière supérieure droite est d’un rouge foncé, distendue par une grande quantité de sang infiltré dans son épaisseur ; elle a le volume d’une noix.........

Le 28. Pour la seconde fois il nous parle de ses jambes, nous disant qu’elles se fléchissent malgré lui. Nous interrogeons alors le frère qui lui donne des soins, pour savoir si de pareilles sensations se sont manifestées ; et nous apprenons que, dès les premiers jours qui ont suivi l'accident, le malade a accusé des troubles de la sensibilité de cette nature. Il se plaignait en particulier de sentir ses jambes se presser l’une contre l’autre et cependant on avait soin de les tenir écartées. T’autrefois, il aurait dit que ses jambes se tordaient, se pliaient, et 1l priait instamment de les étendre. Il éprouvait en outre, assez souvent, des fourmillements, des picotements, des douleurs variées, plus particulièrement aux orteils et aux pieds, un peu aux jambes et beau- coup moins aux cuisses...

Mêmes sensations jusqu’à la mort qui arrive le 6 juillet.

Pas d’autopsie.

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Osservarion XLVILI. (Carafi, Zoc. cit p. 52). Fracture de la 7° cerviale et de la 1°e dorsale. Guérison par Tuson.

Th. H., 42 ans, entra le 27 oct. 1842 à l'hôpital de Middlesex.

Une heure et demie avant son admission, étant ivre, il était tombé du haut d’un chariot sur le dos. Il fut relevé et transporté à l'hôpital dans une voiture qui le secoua beaucoup. Il avait entendu au moment de la chute un craquement derrière le cou. Lorsqu'il voulut sortir de voiture, il trouva qu’il ne pouvait plus se tenir sur les jambes et qu’il ne sentait même plus lorsqu'on les lui touchait. En examinant les apophyses épineuses de la ‘7° cervicale et de la 1”° dorsale, là où le choc avait porté, on trouva dans ce point quelque irrégularité et du déplacement. Priapisme : pouls à 50 ; perte du mouvement et de la sensibilité des jambes ; M. Tuson fit alors fixer la tête et tirer fortement et graduellement sur les jambes ; immédiatement le mouvement et la sensibilité reparurent comme à l’état naturel. Le malade dit qu’il était guéri ; il leva les deux jambes et les agita en tous sens ; le priapisme cessa. Il fut couché à plat et on le sonda, les urines ne coulant plus spontanément.

Jusqu'au 13 janvier, la motilité et la sensibilité des membres étaient demeurées parfaites ; il avait même recouvré en peu de temps la faculté de rendre volontairement les urines, lorsque, ce même jour, il se plaignit de douleurs à la partie postérieure du cou et d’engourdissement le long des bras, jusqu’au petit doigt. On le condamna alors au repos le plus absolu. Cet état dura jusqu'au 24 janvier.

Depuis ce moment , il regagna graduellement de la force. Sauf de légères variations, le sentiment et la motilité se rétablirent dans les membres supérieurs.

Il quitta l’hôpital lo 13 février, assez bien portant, quoique faible encore. Il revint ensuite à la consultation pendant plus d’un mois. Au bout de ce temps, la guérison était complète.

OsservarTioN XL VII (Carati, Soc. anat., 56 (4S VI, 1881 p. 752). Fracture indirecte de la neuvième vertèbre dorsale : Déformation, réduction. — Mort le huitième jour par hémorrhage cérébrale traumalique.

J'ai l’honneur de présenter à la Société anatomique la colonne

vertébrale d’un homme de 25 ans, mort dans le service de M. le Professeur Le Fort, à l’hôpital Beaujon, par suite d’une hémorrhagie cérébrale traumatique, dans le cours d’une fracture du rachis.

Cet homme, maçon, était dans son travail le 16 novembre 1881, lorsqu'il tomba sur la tête, d’une hauteur d’environ dix mètres. Aussitôt conduit à l'hôpital Beaujon, il tut admis par notre collègue M. Petit, qui a eu l’obligeance de nous donner la note suivante sur l’état du blessé et l’intervention à laquelle il a été soumis, d’un commun accord avec nous.

Le malade, couché sur un brancard, est dans le décubitus dorsal ; il est en proie à une agitation marquée, répète sans cesse le même cri: « Marie! »,se débat lorsqu'on cherche à l’examiner, mais n’exécute des mouvements que de la partie supérieure du corps et principalement du bras droit ; le bras gauche est atteint d’une contracture en demi-flexion assez marquée,

En le découvrant pour constater l’état de ses membres inférieurs on aperçoit que la verge est en érection ; il n’y a pas trace d'émission de sperme, d'urine ou de matières fécales. Les deux membres inférieurs sont en état de paraplégie flasque et l’anesthésie à ce niveau, ainsi que sur la partie inférieure du tronc, semble absolue.

En procédant à l’examen de la région rachidienne, on constate, au niveau de la neuvième vertèbre dorsale environ, une déformation très accentuée. La portion du rachis, supérieure à ce point, paraît enfoncée sur une étendue de plusieurs centimètres, tandis qu’audessous on perçoit une saillie brusque limitant inférieurement la dépression, dans laquelle on pourrait ioger une grosse noix. On ne constaté à ce niveau ni mobilité anormale de fragments de vertèbres, ni crépitation ; mais la palpation, même légère, est douloureuse.

Quelques heures après l'entrée du malade, on procède à des tractions progressives sur les membres inférieurs, tandis que la contreflexion est faite au moyen d’une alèze passée sous les aisselles. Ces manœuvres semblent peu douloureuses et l’on obtient facilement la disparition de la déformation rachidienne. À ce moment l'érection avait disparu ; le malade était tombé dans un état semi-comateux et la contracture du bras gauche s'était accentuée. Il fut laissé dans le décubitus dorsai, avec une légère traction exercée sur la partie supé-

rieure du tronc, au moyen de l’alèze passant sous les aisselles et dont les chefs furent fixés à la tête du lit.

Le diagnostic n’était point douteux ; il s’agissait à la fois d’une fracture indirecte de la colonne vertébrale et d’une hémorrhagie cérébrale ; car il était difficile d’expliquer autrement que par une hémorrhagie cérébrale la contracture limitée au bras gauche et l’état intellectuel du blessé.

17 novembre. — Le malade est un peu plus agité.

18 novembre. — Le malade ne répond plus aux questions qu’on lui adresse. Il est toujours agité. Six sangsues derrière l’oreille droite. On place le malade dans une gouttière de Bonnet ; à la visite du soir la température est normale ; le malade est très agité et fait des mouvements violents avec le bras droit, le seul membre qui ne soit pas paralysé, et se livre à de violents efforts. État demi-comateux. Le bras gauche est toujours contracturé, et comme les efforts du malade paraissent nés sous l’influence de la douleur, on lui fait une piqure d’un centigrarame de chlorhydrate de morphine.

19 novembre. — Depuis hier, des convulsions épileptiques ont apparu sur le bras gauche et la face ; elles se présentent sous la forme de véritables crises, avec arrêt respiratoire initial, mouvements toniques et mouvements cloniques. Après ces crises, la contracture s’atténue un peu, sans pourtant cesser. Le coma fait toujours des progrès, sans que la respiration soit bruyante ; pas le moindre râle trachéal. La paralysie sensitive et motrice persiste sans aucune modification ; c’est la commotion ou plutôt la contusion cérébrale qui domine les accidents et commande le pronostic. La constipation et la rétention d’urine persistent.

Vu l’état comateux du blessé, on supprime la potion avec extrait thébaïque (5 centigrammes), et on prescrit six nouvelles sangsues derrière l’oreille droite. Le soir, même état. Les attaques épileptiformes ont été plus fréquentes dans la journée ; elles surviennent à peu près toutes les heures et durent de 20 à 30 secondes. T. 38°2.

20 novembre. — Même état. Cathétérisme deux fois par jour. L’urine est très abondante et nullement altérée. 21 novembre. — Même état. La respiration conserve toujours le

même caractère, avec râle.

(AS REA A an ete À CR RL SE nt

22 novembre. — Le malade succombe à midi,

Autopsie pratiquée le 24 novembre, en présence de mes excellents collègues MM. Petit et Gautier. — Ce qui nous a d’abord frappés, c’est la correction parfaite de la réduction. N’ayant pas vu la fracture avant que celle ci n’ait été obtenue, il m’a fallu parcourir deux ou trois fois la ligne des apophyses épineuses pour reconnaître l'intervalle de celles qui s’étaient abandonnées après la fracture.

L’autopsie de /a léte nous fait reconnaitre une ecchymose étendue à une grande partie de la région pariétale. Les os de la voûte du crâne étaient intacts. La calotte crânienne enlevée, nous constatons l'absence de toute hémorrhagie en dehors de la dure-mère. On voyait bomber, dans la région pariéto-frontale du cerveau droit, une saillie qu’il était facile de rattacher à sa véritable cause : une hémorrhagie en foyer. Ce foyer occupait les lobes frontal et pariétal, au-dessous des circonvolutions qui limitent le sillon de Rolando. C’est un véritable foyer renfermant un caillot noirâtre gros comme un œuf de poule, entouré de sérosité d’un rouge vif. Tout autour, la substance cérébrale est déchirée. Le foyer n’est séparé de la surface du cerveau que par une couche mince de substance nerveuse ; il ne communique pas avec le ventricule latéral.

La fracture du rachis porte sur le corps de la neuvième dorsale, qui est divisé en deux fragments ; le supérieur concave cemprend la lamelle supérieure, et la moitié supérieure de la lamelle du tissu compact, qui recouvre la face antérieure du corps de la vertèbre. Le tissu osseux est tellement tassé, sous l’influence du traumatisme, dans ce fragment, que la hauteur du corps de la vertèbre est réduite à 132/" alors que les vertèbres dorsales situées au-dessus et au-dessous ont un tiers en plus de hauteur. L’apophyse épineuse est détachée à sa base, mais non déplacée ; les apophyses articulaires et transverses sont comminutivement fracturées ; les lames sont intactes. Les neuvièmes côtes sont comminutivement fracturées au niveau de leur tête. Les deux fragments formés par le corps de la neuvième vertèbre dorsale s’emboîtent l’un dans l’autre comme un condyle dans une cavité glénoïde. Le tassement du corps de la vertèbre a été sans influence sur le calibre du canal vertébral.

La moelle ne paraît pas avoir beaucoup souffert lors du déplace-

Es 195 —

ment qui suivit la fracture, mais il faut remarquer qu’elle n’a été examinée que dix-neuf jours après la mort et qu’elle a été laissée dans le rachis, la pièce anatomique ayant été conservée dans une solution de chloral pendant tout ce temps. Notons toutefois que les méninges rachidiennes sont intactes et que nous n’avons trouvé aucune de ces lésions grossières qui enlèvent tout espoir de guérison. Point d’hémorrbagie dans le canal vertébral. Il y avait une hémorrhagie

cellulaire assez abondante, étalée dans le médiastin pe sous la plèvre médiastine.

RÉFLEXIONS. — Nous avons tenu à présenter notre pièce anatomique pour prouver la possibilité d’une réduction complète et régulière dans les fractures isolées du rachis. Plusieurs, parmi les chirurgiens qui admettent la réduction dans le traitement des traumatismes avec déplacement du rachis, soutiennent que c’est dans les luxations que la réduction est utile et supposent que la réduction n’est pas d’un très grand secours dans les fractures isolées , les fractures sans luxation, celles dans lesquelles le déplacement se produit entre deux fragments du corps d’une vertèbre et non pas au niveau du ménisque intervertébral. Cette pièce anatomique prouve justement que la réduction est aussi utile et aussi efficace pour les fractures seules que pour les fractures vertébrales compliquées de luxation.

OgservarioN XLIX (Cabasse, Gazette des hôpitaux , 1867, p. 500).

Observation pour servir à l’histoire des fractures de la colonne vertébrale : fractures comminutives des 4° et 5° vertèbres dorsales et des apophyses transverses des 4°, 3° et 2° vertèbres dorsales ; luxations des côtes correspondantes (chute de 10° de hauteur); mort 11 jours après l'accident ; réflexions. (Hospice militaire d’Arras.— M. Cabasse). Les détails de l’observation ont été recueillis par M. Debusschère, et ceux de l’autopsie, pratiquée avec le plus grand soin en notre présence, par M. le D’ Lescarde fils.

Le nommé B..., sapeur au 1° régiment du génie, robuste et bien * LE RS à à # , \ CS RCE à su constitué, âgé de 22 ans, est apporté d'urgence à l'hôpital le 24juin,

vers trois heures de l’après-midi , quelques iustants avant la contrevisite. Cet homme était occupé à réparer le cadran de la chapelle de la citadelle, quand , monté imprudemment sur une caisse mal assujettie, il se souleva sur la pointe des pieds et perdit l'équilibre. Après être roulé d’abord sur lavant-toit, il vint tomber dans la cour, sur un tas de briques accumulées au pied du mur de l’édifice, dont la hauteur est de dix mètres.

M. le médecin-major Rizet, averti immédiatement , donne les premiers soins au blessé. Le billet d’urgence donne des détails circonstanciés sur la manière dont s’est produit l'accident. Il porte en outre : fracture probable de la 5° vertèbre cervicale, paralysie des membres pelviens, érection très prononcée du pénis.

M. Cabasse voit avec nous le blessé, trois quarts d'heure au plus après l’accident et procède à un examen attentif de toutes les parties du corps , autant que le permet l’état du malade qui, lorsqu'on le bouge, se plaint et ressent surtout des douleurs très vives à la base du col. On est frappé tout d’abord de l'attitude singulière qu'il a prise dans son lit : la tête est fortement enfoncée dans les épaules, les bras complètement relevés et cramponnés en quelque sorte au traversin ; la face est anxieuse et légèrement cyanosée , les pupilles plus dilatées qu'à l’état normal, la peau froide, le pouls petit, filiforme , la respiration très gênée et saccadée ; la verge continue à être en érection. L’intelligence est conservée , la parole assez facile. B... répond nettement à toutes les questions qui lui sont adressées et se préoccupe beaucoup de la gravité de son état.

Les membres inférieurs sont tout à fait paralysés , dans un état de résolution complète, ils retomberaient comme une masse inerte, si on n'avait la précaution de les soutenir. La paralysie remonte, à gauche , jusqu’à 1 centimètre du téton et, à droite, à 3 centimètres environ plus bas.

La colonne vertébrale, examinée avec soin et précaution, fait découvrir une dépression , un abaissement , un enfoncement profond de haut en bas, d’arrière en avant de la région du cou, jusqu’au niveau de la 6° vertèbre cervicale. Au-dessous de ce point, au contraire, elle présente une saillie très appréciable à l’œil, une exagération très prononcée de la courbure normale à convexité postérieure formée par la 7° cervicale et les premières vertèbres dorsales. Le sommet de cette

courbure correspond au niveau de l’union de la 4° avec la 5° vertèbre dorsale. Les parties molles en cet endroit portent les traces d’une légère contusion; mais de dures pressions ne permettent pas de constater de crépitation. M. le D" Rizet déclare, le lendemain, en avoir éprouvé la sensation au niveau de la 5° vertèbre cervicale.

Y avait-il fracture , luxation , ou les deux lésions existaient-elles à la fois ? La question ne pouvait être résolue et importait peu d’ailleurs au point de vue du traitement ; on cesse toute recherche pour ne pas fatiguer plus longtemps le malade.

M. Cabasse penchait pour une fracture ; il nous fit remarquer en outre que , d’après les symptômes de paralysie observés, il y avait : 1° compression de la moelle épinière ; 2° et que, d’après l’étendue de cette paralysie, la conservation des mouvements des membres supérieurs qui indiquait que le plexus brachial n’avait pas été lésé, la lésion principale et la compression devaient se trouver au niveau de la 4° ou 5° vertèbre dorsale et non à la région cervicale.

La sensibilité est complètement abolie aux membres inférieurs, à l’abdomen, à la partie inférieure de la poitrine jusqu’à la limite indiquée plus haut pour la paralysie musculaire , à laquelle participent également les intercostaux. (Prescription : infusion de tilleul chaud, vin cordial, limonade, et, autant dans un but de propreté que pour favoriser la réaction et faire uriner le blessé, un bain tiède d’un quart d’heure). Pendant ce temps, le lit est garni d’oreillers et d’un long coussin pour y faire reposer les épaules et faire porter à faux la partie de la région dorsale au-dessous de la saillie anormale. Le bain est bien supporté et B... est recouché sans avoir supporté de trop vives douleurs. Il Jui est recommandé d’ailleurs de chercher la position la moins fatigante pour lui. La réaction s’établit deux heures après l'entrée à l’hôpital , le pouls se relève (84 puls.)

25 juin. La nuit n’a pas été trop mauvaise, le blessé ne souffre pas ; pas de selles ; il n’a pas uriné, on le sonde avec la recommandation de répéter l'opération à midi et le soir. Pouls à 74, respiration gênée, stertoreuse , même décubitus que celui indiqué plus haut. (Prescription : 0,05 d’émétique en lavage à petites doses ct à longs intervalles, pour éviter le vomissement ; limonade, et, sur la demande qui en est faite, vin sucré).

26 juin. Même état, selles involutaires pendant la nuit; B... demande à manger, bouillon trois fois par jour. Il reste à peu près dans le même état jusqu’au 2 juillet et se croit sauvé ; il demande s’il ne restera pas estropié ; la seule chose dont il s’inquiète , c’est d’être débarrassé de son rhume ; il mange alorsun potage, un biscuit et de la confiture el se plaint de l'insuffisance de ce régime. À cette époque, la sensibilité est revenue dans une certaine étendue. La limite de la paralysie est alors un peu au-dessus de l’ombilic à droite et le sixième espace intercostal du côté gauche,

M. Cabasse croit d’ailleurs remarquer qu’elle est variable , suivant les diverses positions que prend le malade.

3 juillet. Une amélioration assez notable laissait une lueur d’espoir, du moins, la respiration devenue plus libre pouvait faire espérer que le moment de la mort pouvait être encore éloigné , lorsque le 4 au matin, l'oppression, par suite de mucosités accumulées dans la poitrine, revint tout à coup au réveil du malade,

Appelé en toute hâte, nous ne pûmes, au bout de quelques instants, qu’assister au décès qui eut lieu sans agonie.

Aulopsie, 24 heures après la mort. — On ne découvre sur le corps aucune trace de contusion que celle indiquée plus haut à la partie supérieure de la région dorsale, s'étendant de la 7° vertèbre cervicale jusqu’au-dessous de la sixième dorsale ; petite ecchymose insignifiante au-dessous de la paupière inférieure gauche ; pas de traces d’eschares au sacrum ni aux parties déclives.

Le cadavre étant couché sur la partie antérieure du corps, on remarque que les angles supérieurs des omoplates font une saillie considérable. Entre ces deux angles supérieurs se trouve une dépression qui semble résulter de l’esfoncement d’arrière en avant des six premières cervicales. L'ensemble des apophyses épineuses des vertèbres dorsales , jusqu’au niveau de la 6°, au contraire, proéminent, forment une courbure exagérée à convexité postérieure , avec angle saillant au niveau de la 4° et de la 5°.

À partir de ce niveau, la colonne dorsale reprend sa courbure normale.

Par suite de cet enfoncement en avant de la partie inférieure des vertèbres cervicales, l'occiput était fortement porté en arrière ; cette

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déformation d’ailleurs était très apparente et avait été constatée au moment de l’entrée du blessé à l’hôpital. A l’ouverture du cadavre, on trouve à la partie postérieure de la colonne dorsale des infiltrations sanguines dans les interstices des muscles des gouttières vertébrales, s'étendant de la partie inférieure de la région cervicale et dans toute l’étendue de la région dorsale. À la partie antérieure, même épanchement sanguin depuis la 3° vertèbre dorsale jusqu’au dessus de la 7° et recouvrant dans cet espace les parties antérieures et latérales des corps vertébraux.

Les 7 premières côtes étant coupées de chaque côté à 0,05 centimètres en dehors de leur articulation avec les apophyses transverses et deux traits de scie étant donnés, l’un dans la région cervicale, au niveau de la 9° vertèbre, l’autre dans la région dorsale, au niveau de la 7°, on détache la pièce.

Elle est formée des 6° et 7° vertèbres cervicales, des sept premières dorsales et des extrémités postérieures des sept côles correspondantes.

C’est sur ce tronçon de colonne vertébrale que se trouvent toutes les lésions ; les vertèbres des autres parties sont parfaitement intactes.

Outre la déformation dont il a été parlé plus haut, il existe, entre les 4° et 5° vertèbres dorsales , une mobilité très grande. Après avoir enlevé les muscles , il suffit de désarticuler l’apophyse articulaire gauche inférieure d’avec Papophyse correspondante de la 5°, pour diviser la pièce en deux fragments. On constate alors comme iésions principales : une fracture comminutive , un écrasement, en quelque sorte, des corps des 4° et 5° vertèbres dorsales.

La partie antérieure de la 5° est taillée en biseau et réduite en nombreuses esquilles, tandis que la partie postérieure a résisté et conserve toute sa hauteur.

Sur la face postérieure du corps de cette 5° vertèbre , on constate en outre : une fracture qui, partant de la partie moyenne et supérieure, se dirige en bas , en dehors et à gauche, détachant ainsi du reste de la vertèbre le pédicule gauche, avec une faible partie du corps et l’apophyse transverse du même côté. Cette dernière est elle-même séparée par une fracture de la lame correspondante. Ce fragment resté adhérent à la 5° côte n’a pas subi de déplacement.

La partie la plus postérieure du corps de la 4° dorsale, celle qui forme la paroi antérieure du canal, a aussi résisté. Elle est séparée du pédicule droit par une fracture, mais elle est restée adhérente au pédicule, ainsi qu’à l’apophyse transverse et à la lame du côté gauche, avec lesquels elle forme un demi-anneau.

Cette partie postérieure du corps de la 4° dorsale s’est portée en arrière et a pénétré , par sa partie supérieure , de 1 centimètre dans l'anneau formé par le corps de la 3°, qui a été aussi fracturé. Il en résulte que le canal rachidien est notablement rétréci et la moelle fortement comprimée à cet endroit.

Le pédicule droit de la 4° vertèbre était complètement séparé par des fractures du corps de l’apophyse transverse et de la lame. La partie de ce fragment qui adhérait au corps avait pénétré dans le canal rachidien et comprimait la partie latérale droite de la moelle qui a conservé son empreinte.

Il existe également une fracture qui sépare la lame droite de la 2° dorsale, de l’apophyse transverse et du pédicule correspondants.

On constate, en outre de ces lésions osseuses qui sont les plus importantes :

Une fracture des apophyses épineuses des 3° et 4° vertèbres dorsales ; des apophyses transverses droites des 3°, 4°, 5°, 6° et 7° vertèbres dorsales.

Une luxation des 3°, 4°, 5°, 6° et 7° côtes droites, au niveau de leur articulation avec les corps vertébraux. Enfin, une luxation de la tête des 4° et 5° côtes gauches.

À partir de la 3° vertèbre dorsale, un épanchement sanguin entoure la moelle et se rencontre dans toute l’étendue du canal médullaire à la partie inférieure.

La partie supérieure et antérieure du corps de la 2° dorsale était séparée du reste du corps et adhérente au ligament intervertébral. On trouvait la même lésion à la partie supérieure et antérieure du corps de la 1" dorsale. Tous les ligaments ont été déchirés plus ou moins, à l’excepuon du grand surtout antérieur qui seul a résisté.

De toutes ces lésions et principalement de l’écrasement du corps de la 5° vertèbre à la partie antérieure, il est résulté que la colonne vertébrale a basculé, en formant au niveau de la 4° vertèbre un angle obtus à ouverture antérieure.

Les poumons sont fortement congestionnés, crépitent encore sous la pression des doigts ; les bronches sont remplies de mucosités. |

Le foie est très volumineux et congestionné,

Nous n’avons rencontré, dans les autres organes, aucune altération. (Gazetie des hôpitauz, obs. de trépanation 6 janvier 1866).

L’auteur repousse la réduction à l'exemple de Sédillot, Malgaigne, Nélaton : « la difficulté de pouvoir se rendre compte de l’étendue de la lésion, l'incertitude, pour ne pas dire l'impossibilité du diagnostic, les accidents graves et immédiats qui peuvent être le résultat de tentatives imprudentes , sont autant de raisons qui militent en faveur de cette opinion (abstention). À supposer que l’on puisse parvenir à ramener la colonne vertébrale dans sa direction normale , à quoi cela servira-t-1l , lorsque les moyens de maintenir la réduction feront défaut, et qu’au moindre mouvement le déplacement pourra se reproduire ? »

OBservATION L {inédite), recueillie par notre ami

le D° Pruvost (de Loos).

Le nommé C. (Jean), menuisier, âgé de 61 ans, fut apporté dans le service de M. Duret, suppléé par M. Faucon, le 5 août 1887. Se trouvant sur un échafaudage, il était tombé à la renverse, et avant d’atteindre le sol il avait heurté violemment une traverse qui servait à maintenir la charpente.

Le blessé répond facilement aux questions qui lui sont posées, se plaint de vives douleurs dans la région dorsale et dans la nuque.

Il présente une paralysie complète des quatre membres, une anesthésie complète des membres inférieurs, de l'abdomen, au-dessous d’une ligne passant par l’ombilic; les avant-bras et la partie postérieure des bras ont également perdu toute sensibilité.

Si l’on couche le blessé sur le côté, il est facile de constater une fracture de la colonne vertébrale ; le fragment inférieur forme une gibbosité dont font partie les neuvième, dixième et onzième vertèbres dorsales ; le fragment supérieur présente une dépression au niveau des septième et huitième dorsales, qu’un épanchement abondant empêche d’atteindre.

Le blessé se plaignant d’une vive douleur à la nuque, on explore

RO

cette région. En palpant successivement les apophyses épineuses et transverses des vertèbres corvicales on ne constate rien ; d’autre part, les mouvements de rotation, de flexion et d’extension ne sont nullement douloureux. Il paraît donc difficile d’admettre une fracture de la région cervicale, malgré la paralysie des membres supérieurs. Aussi, M. Faucon préfère expliquer les symptômes observés, par un épanchement sangum intrarachidien qui remonterait jusque dans la région cervicale.

Le blessé est placé dans une gouttière de Bonnet ; il ne se plaint plus autant, et répond moins facilement aux questions qu’on lui pose.

Les mouvements respiratoires ont augmenté de fréquence et diminué d'amplitude ; le pouls est rapide, la face congestionné, la température est de 38°8. — Le soir, le malade est couvert de sueur, et la température est 39,99.

Le lendemain matin (6 août), le thermomètre marque 41°; la sensibilité est un peu revenue aux membres supérieurs ; la respiration se fait difficilement, elle est uniquement diaphragmatique. Les pupilles sont contractées, le malade ne parle plus, il « fume la pipe. » Il meurt dans le coma, à deux heures de l’après-midi.

. Awitopsie : On constate un épanchement de sang dans les plèvres et dans le médiastin ; le cœur est comprimé ; les poumons sont congestionnés. — Il existe un épanchement sanguin intra-rachidien, remontant jusqu’au niveau de la quatrième vertèbre cervicale.

Malheureusement l'observation s’arrête là ; mais la pièce anatomique a pu être préparée, el nous l’avons fait dessiner par notre ami À. Gars, ce qui permet de reconstituer les lésions. On y voit une

roi

fracture par écrasement du corps de la dixième dorsale avec un fragment antérieur resté adhérent au grand surtout ligamenteux. Il existe de nombreuses fractures de côtes.

OBservarTioN LI (inédite), recueillie dans le service de M. le D' Butruille, à l’'Hôtel-Dieu de Roubaix.

Chute probable sur la nuque ; fracture par écrasement de la cinquième dorsale.

Louis D., couvreur, 32 ans, forte constitution. Le 16 septembre 1888, étant monté sur une échelle, il tombe à la renverse d’une hauteur de sept mètres. Tout porte à croire qu’il est tombé sur la nuque, et l’épanchement sanguin que l’on trouva plus tard dans cette région à l’autopsie, confirme cette hypothèse. Il est trouvé étendu sur le dos, sans mouvement ; on le transporte chez lui, et on ne l’amène à l’hôpital que le lendemain 17 septembre. C’est là que nous le voyons 48 heures après l’accident.

Le blessé est assis dans son lit, soutenu par des oreillers. Le dos bombe fortement, décrivant une courbure à grand rayon, prononcée surtout à la partie supérieure. Il existe de la douleur à la palpation vers les premières dorsales, et l’on perçoit de la mobilité anormale avec de la crépitation, au niveau des apophyses épineuses des cinquième et sixième dorsales.

Au sacrum et aux fesses on constate une rougeur très prononcée, et plusieurs phlyctènes disséminées sur le fond rouge.

Il y a paralysie absolue des membres inférieurs, des muscles de la paroi abdominale et des muscles intercostaux inférieurs. La respiration se fait seulement par le diaphragme, et dans les profondes inspirations, c’est à peine si les premières côtes se soulèvent un peu. — Rétention d’urine ; — constipation ; — ballonnement du ventre très prononcé.

Tous les réflexes sont disparus dans les membres inférieurs. L’insensibilité au contact, à la piqûre, au chaud et au froid, est absolue jusqu’à deux travers de doigt au-dessous des mamelons, de chaque côté. À ce niveau le malade commence à sentir un peu, mais la sensibililé reste très obtuse dans une étendue de quelques centimètres. Quand on pique la peau, le blessé se trompe de lieu , et quelque

temps après, il accuse encore la même sensation de piqûre à l'endroit piqué. Pas de douleurs dans les membres, mais le patient éprouve une sensation de chaleur dans les cuisses. Pas d’érection; pouls à 118.

La respiration est très gênée, le malade a des accès d’oppression, et 1l demande qu’on le relève encore davantage dans son lit. Il ne tousse qu'avec difficulté, et sa voix est faible et enrouée. Dans les deux poumons on entend des râles sous-crépitants.

On conclut à l’existence d’une fracture de la cinquième ou sixième dorsale, probablement sans rupture de la moelle. On prescrit des lavements purgatifs et le cathétérisme.

21. — T. 38°,9 ; P. 126. Le malade a eu des selles abondantes à la suite d’un lavement purgatif. Le ventre est très peu ballonné et la respiration se fait beaucoup mieux. Les réflexes sont toujours absents dans les membres inférieurs. La sensibilité est la même. On recherche s’il existe quelque fracture de côtes, mais on ne constate ni crépitation , ni mobilité anormale, en pressant de côté, ou en prenant le thorax à pleines mains.

23. — P. 112, petit, inégal par moment. La nuit dernière a été mauvaise ; les accès des dyspnée reviennent à certains moments. La respiration est exclusivement diaphragmatique ; la toux est difficile, douloureuse ; pour expulser quelques crachats muqueux; ilse reprend un grand nombre de fois. —— La langue est humide ; la soif, vive. Le ventre est ballonné.

Dans la journée, au moment où l’on frictionnait ses membres inférieurs, le blessé accuse des picotements dans les jambes.

Les douleurs se font sentir au niveau de la région dorsale supérieure, avec des irradiations dans le thorax.

La saillie du dos est beaucoup plus marquée ; elle va des cinquième ou sixième dorsale jusqu’à la région cervicale.

26. — La sœur nous raconte que la journée d’hier a été très mauvaise ; le malade avait de la somnolence et du subdelirium. M. le D' Butruille pronostiquait une fin prochaine. Mais aujourd’hui la scène a complètement changé et le malade se trouve bien mieux. — Le pouls est à 120, régulier. — La respiration est bonne ; le ballonnement du ventre est moyen. — Les douleurs spontanées ont dis-

paru ; mais les réflexes et la sensibilité sont dans le même état. On continue toujours les lavements et le cathétérisme. — L’eschare est déjà très large, mais superficielle.

Chaque jour on lève le blessé sur un fauteuil pour faire son lit. — En l’asseyant, il ne souffre pas, mais on constate que la saillie s’accentue notablement. La moitié supérieure de la région dorsale se continue avec la région cervicale, formant presque un angle droit avec les autres apophyses dorsales. La pression est peu douloureuse au niveau de la fracture. On couche le malade plus à plat dans son lit.

Les jours suivants la dypsnée augmente, les accès de suffocation deviennent plus fréquents, et le malheureux succombe le 28 septembre, à 10 heures du matin.

Autopsie. — Nous faisons l’autopsie le 29 septembre à cinq heures du soir, en présence de M. le D’ Butruille.

Le thorax est ouvert ; la plèvre gauche contient un épanchement séro-sanguinolent abondant; la droite présente des adhérences anciennes. Les poumons sont congestionnés.

Par le thorax, on sent, entre les cinquième et sixième vertèbres dorsales, une dépression, et le fragment supérieur fait une saillie notable en avant.

En arrière, on découvre un épanchement sanguin dans les muscles de la nuque et du dos. On constate un écartement notable entre les cinquème et sixième apophyses épineuses. Les lésions vertébrales, que l’on peut voir sur la pièce que nous avons préparée, montée et fait dessiner à l’état sec, sont les suivantes : les première et troisième apophyses épineuses dorsales sont fracturées à leur partie moyenne et entrainées par les muscles. — Les lames de la quatrième sont séparées de chaque côté, en dedans des apophyses transverses, et entraînent les apophyses articulaires inférieures ; l’apophyse transverse gauche correspondante a été arrachée et a suivi la côte. — Le corps de cette vertèbre est intact.

Les lésions principales siègent sur la cinquième dorsale. L’apophyse épmeuse avec la moitié inférieure des lames forme un fragment unique, retenu par les ligaments jaunes à le sixième dorsale ; l’apophyse transverse gauche est fracturée à sa base et comprend la moitié de

Vapophyse articulaire inférieure correspondante.— En avant, le corps est complètement écrasé ; il n’en reste que des fragments irréguliers dont le principal appartient à la face antéro-latérale droite et a détaché un très petit fragment du bord antéro-supérieur de la vertèbre suivante. Les autres fragments sont disséminés çà et là, dans une vaste anfractuosité remplie de moelle osseuse et de sang. Le segment inférieur proémine du côté du canal rachidien, le supérieur étant porté en avant et faisant avec le précédent un angle obtus ouvert en avant. Les disques interosseux supérieur et inférieur sont presque intacts ; les ligaments antérieurs et postérieurs sont rompus.

Fig. 42, Fig. 43.

À ce niveau la moelle appuie contre le bord postéro-supérieur du corps de la sixième dorsale, mais en avant elle est intacte, de même que ses enveloppes. En arrière il existe un léger épanchement sanguin entre l'os et la dure-mère ; celle-ci est intacte, mais une fois incisée, elle laisse apercevoir une contusion transversale qui intéresse le quart postérieur de la moelle. Partout ailleurs la moelle est intacte.

On constate encore une fracture de Ja cinquième côte droite dont la tête est écrasée, de même que celle de la sixième. — Le pédicule droit de la sixième dorsale, les apophyses articulaire et transverse droites constituent un fragment distinct, porté légèrement à droite.

Enfin le sommet de l’apophyse transverse gauche de la septième dorsale est arraché.

Epanchement séreux dans le genou gauche.

— Après les chutes sur la nuque, les causes ordinaires des fractures dorsales sont les pressions exercées sur la même région. Seulement nous nous sommes déjà expliqué sur ce point, et nous avons dit que les fractures dorsales n'avaient chance de se montrer que sile tronc restait rigide dans son ensemble, si le fardeau, le corps pesant, la pression en un mot, ne trouvait pas un thorax fléchi sur les parties inférieures, ou si elle ne tendait pas elle-même à porter les parties supérieures en avant et à produire un mouvement de flexion dans les articulations dorso-lombaires. Nous devons seulement donner quelques observations démontrant cette opinion antérieurement défendue par M. D. Mollière.

OBservaTION LIT (Robert, Société de Chirurge, 21 septembre 1853).

Luxation en arrière, sans fracture, de la cinquième vertèbre dorsale sur la sixième.

Le nommé G... (Louis), âgé de 25 ans , charpentier, est apporté à l'hopital Beaujon, le 31 juillet 1853.

Quelques heures auparavant, cet homme était occupé aux travaux de la fête du 15 Août. Il aidait à dresser un mat de charpente du poids de plus de 400 kilog, enfoncé jusqu’au voisinage des aisselles dans un trou creusé pour recevoir la base de cette pièce de bois, lorsqu'elle s’abatlit lentement sur lui. La face antérieure du thorax s’appuyant sur le bord de la fosse, la partie la plus élevée de la région dorsale supporta la pression et le poids de ce mât, et la partie supérieure du tronc fut fortement fléchie en avant.

Lorsqu'on le retira, il était paraplégique.

À son entrée à l'hôpital, on constata la perte absolue du sentiment et du mouvement dans toute la moitié inférieure du tronc, la rétention

des urines et des matières fécales, une dyspnée énorme avec menace d’asphyxie. L'état fort grave dans lequel se trouvait le malade ne permit pas, ni alors, ni les jours suivants, un examen bien attentif de la colonne vertébrale ; seulement on constata, au niveau de la partie moyenne de la région dorsale, une saillie osseuse, peu proéminente, sur laquelle la pression déterminait de la douleur. Le blessé fut couché sur le dos, et le traitement se borna à une saignée et quelques moyens palliatifs. Chaque jour on le sondit soir et matin , et un purgatf fut administré dans le but de remédier à la rétention complète des matières fécales.

La paralysie ne diminua pas. Bientôt les urines devinrent fétides, puis sanguinolentes, et la mort arriva le 11 août, à 5 heures du matin, au milieu d'accidents cérébraux.

Autopsie, le 12, à 8 heures 1]2 du matin. — Le rachis est ouvert avec précaution par une coupe pratiquée au moyen de la scie, depuis l’atlas, jusqu’au sacrum de chaque côté des apophyses épineuses, en dedans des apophyses articulaires.

Les apophyses épineuses et les lames vertébrales ne présentent aucune apparence de fracture.

Après avoir enlevé la moelle et la dure-mère, on reconnaît que la tige vertébrale est interrompue complètement entre la cmquième et la sixième vertèbre dorsale, sans qu’il existe de fracture ou d’écrasement du corps des vertèbres, ni des masses apophysaires. La solution de continuité se trouve au niveau du cinquième fibro-cartilage intervertébral dorsal, qui a été entièrement arraché, comme je le dirai plus loin. En un mot, nous avons affaire à une luxation, et non à une fracture.

Le corps de la cinquième vertèbre dorsale se trouve situé sur un plan postérieur à celui de la sixième, et ce dernier proémine en avant dans le médiastin, dans lequel du sang s’est épanché. À ce niveau, de chaque côté, la plèvre est déchirée, et du sang s’est épanché dans sa cavité.

Une fois la luxation constatée et la pièce isolée du reste du sujet, on procède à l’examen de ses détails :

La cinquième et la sixième vertèbre dorsale jouissent d’une grande mobilité l’une sur l’autre. Tous les liens ligamenteux qui les unissent

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normalement, sont déchirés, et elles ne sont plus maintenues en rapport que par quelques faisceaux musculaires de la couche des gouttières vertébrales.

Le grand ligament vertébral commun antérieur et le ligament commun postérieur du corps des vertèbres sont entièrement divisés au niveau de la luxation.

Le fibro-cartilage interposé au corps des cinquième et sixième vertèbres dorsales a été, non pas déchiré, mais complètement arraché. Dans cet arrachement, le disque fibreux n’a pas suivi en entier lune des vertèbres ; une petite portion, équivalant à peine à 1/6 du diamètre total du fibro-cartilage est restée adhérente au corps de la cinquième vertèbre ; une autre, plus grande, égale à peu près aux 5/6° de son diamètre, est restée adhérente au corps de la sixième, Or, il n’y a pas seulement arrachement du tissu fibreux, mais aussi de la lame cartilagineuse qui le recouvre et le sépare de la face articulaire du corps vertébral. On voit en effet, l’un est l’autre des fragments recouverts sur leur face libre d’une lame mince de cartilage, et le tissu osseux absolument à nu dans les points qui correspondent à l’arrachement.

Les apophyses articulaires sont séparées les unes des autres, de manière que les inférieures (apophyses articulaires supérieures de la 6° vertèbre) se trouvent situées à près d’un centimètre au devant des supérieures (apophyses articulaires inférieures de la 5° vertèbre). Les fibres ligamenteuses qui les unissent sont entièrement déchirées. Un très petit fragment osseux appartenant au bord de l’une de ces apophyses se trouve appendu à des fibres ligamenteuses qui s’insèrent sur le bord de l’apophyse correspondante. La perte de cette esquille n’altère en rien la configuration normale de la facette articulaire, ou de l’apophyse qui la supporte.

Les ligaments jaunes ne sont pas rompus, l’état du ligament surépineux n’a pas été examiné.

La sixième articulation costo-vertébrale n'a pas été lésée. En effet, les rapports normaux entre la tête des sixièmes côtes droite et gauche et les demi facettes articulaires de la cinquième vertèbre ont été détruits ; les ligaments costo-vertébraux antérieurs ont été déchirés et la sixième côte a suivi la sixième vertèbre.

Enfin, sans que la dure-mère soit altérée, la moelle est réduite en

bouillie au niveau de la luxation, dans un espace de près de 5 centimètre ; elle est même complètement interrompue. Les parties situées au-dessus et au-dessous de cette lésion restent parfaitement intactes. Les 2°, 3°, 4° et 5° côtes gauches sont fracturées un peu en dehors des articulations costo-transversales.

Là se bornent les détails qui se rapportent à la luxation vertébrale.

OsservarioN LIII (Desnos. Soc. Anat. 53 (4° S. II) 1878, p. 33).

Fracture du sternum et de la colonne vertébrale chez un sujet affecté d'une insuffisance mitrale. — Le nommé B...., (Antoine), âgé de 67 ans, carrier, est amené, le 9 janvier 1878, à l’infirmerie de l’hospice de Bicêtre. [1 vient d’être pris sous un éboulement d’une masse considérable de terre et a aussitôt perdu connaissance. D’après les renseignements pris, il paraît avoir été ënseveli tout d’un coup, la masse de terre étant tombée perpendiculairement sur lui, atteignant d’abord la tête et les épaules, de telle sorte qu’il s’est affaissé sur lui-même. Dégagé immédiatement, voici l’état dans lequel il se présente une heure après l’accident.

La connaissance est revenue, mais la stupeur est encore considérable. La respiration est haletante, stertoreuse, le malade est courbé en avant. En outre, il présente une fracture comminutive du 1/3 inférieur de lajambe droite avec issue du péroné, large ecchymose et emphysème remontant jusqu’à la partie supérieure de la jambe.

À la région sternale, on constate au-dessus du troisième cartilage costal, une dépression considérable, limitée en bas par une saillie irrégulière sur laquelle la peau est tendue. La main perçoit une crépitation abondante à chaque mouvement respiratoire. Les côtes attenantes à chacun des deux fragments du sternum présentent des fractures à divers niveaux.

La région vertébrale est incurvée en avant d’une façon à peu près régulière ; cependant, au niveau de la cinquième dorsale, une légère saillie est appréciable. La mobilité et la sensibilité des membres inférieurs sont intactes ; il n’y a pas de troubles de l’urination ni de la défécation. Le malade n’en présente jamais jusqu’à sa mort.

La dyspnée est intense, il y a 40 inspirations par minute ; la respiration stertoreuse, bruyante, accompagnée d’un râle trachéal

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très sonore, rend difficile l’auscultation : mais il ne parait pas y avoir de symptômes stéthoscopiques. — Le pouls, très régulier à ce moment, bat quatre-vingt fois par minute. — La température rectale est de 36°,4 à 9 heures du matin, de 37°,6 à midi, et de 38°,5 à 6 h. du soir.

10 Janvier. La dyspnée augmente, la température reste à 38°, le pouls devient très irrégulier, présente des intermittences de rythme et de force, bat cent vingt. — Le râle trachéal empêche d’entendre le bruit du cœur.

11 Janvier. Même état, dyspnée très intense, même irrégularité du pouls. — Face légèrement cyanosée.

12 Janvier. Le pouls est de plus en plus faible, extrêmement irrégulier. Cyanose complète de la face et du cou. Mort à 9 heures du soir. *

Autopsie. Le sternum est fracturé entièrement à l’uniom du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs. Le trait de la fracture oblique de haut en bas, d’avant en arrière et un peu de gauche à droite, passe audessous de l’union de la première et de la deuxième pièce du sternum qui sont parfaitement soudées. Sauf les deux premières côtes et les côtes flottantes, toutes sont brisées à des niveaux différents, principalement à la partie moyenne. Il n’y a pas de pneumothorax ; 300 gr. environ de liquide sanguinolent dans la plèvre droite.

Une légère ecchymose existe à la face antérieure du péricarde, se continuant avec une ecchymose plus considérable à la face postérieure. À l'intérieur, 200 gr. environ de liquide sanguinolent. Nous n’avons pu constater aucune lésion traumatique directe des organes intrathoraciques, ni du péricarde, ni de la plèvre, de la trachée ou des bronches.

Le corps de la cinquième vertèbre dorsale est brisé en un grand nombre de fragments ; ceux-ci sont maintenus en place par les ligaments antérieur et postérieur. Le canal médullaire présente son calibre normal; cependant un des fragments repousse légèrement le ligament postérieur, et à ce niveau il y a une légère ecchymose de la pie-mère rachidienne. Quand les ligaments vertébraux sont incisés, le corps de la vertèbre se disjoint et la partie centrale apparait réduite en bouillie. U n’y a pas de fracture des lames ni des apophyses.

Le cœur présente un volume triple du volume normal ; les parois du ventricule gauche sont extrêmement hypertrophiées. Le cœur droit, un peu augmenté de volume, présente des valvules suffisantes. La valvule mitrale à disparu, remplacée par un bourrelet calcaire à peu près complètement immobile. Les valvules siymoïdes présentent des plaques d’athérome qu’on retrouve aussi sur l’aorte: elles sont insuffisantes. — Le foie est congestionné, les reins normaux.

OBservaTioN LIV. {Wollaston, The Lancet 1872, vol. I, p. 337 Cf. Thèse de Carafñ, p. 59.

Fracture de la 4° où 5° vertèbre dorsale. Extension au moyen de moufles. Durée du traitement : trois mois. — Jh.-M. G..., portefaix, âgé de 22 ans, entre à l’hôpital au mois de janvier de 1871, avec une fracture de l’épine dorsale, produite par une balle de coton qui tomba sur son dos pendant qu’il était penché. La fracture siégeait au niveau de la 4° ou 5° vertèbre dorsale, avec chevauchement de la partie inférieure. Une demi-heure après son admission , le chloroforme fut donné et la réduction faite au moyen de moufles et de traction exercées sur les cuisses et le thorax; la déformation disparut aussitôt. La paralysie et l’hypéresthésie des jambes persistèrent encore pendant une quinzaine de jours après la réduction.

Après l’opération, on fit prendre au blessé de l’acétate d’ammoniaque comme fébrifuge avec un peu d’opium. L’hypéresthésie et la paralysie diminuèrent graduellement. Le malade continua cependant à se plaindre de douleurs localisées au sacrum et à la région fessière du côté droit.

Des injections sous-cutanées de morphine, des pointes de feu, des vésicatoires combinés les firent disparaître.

Le 7 mai 1871, le malade sortait parfaitement rétabli. Peu de temps après il reprenait son métier de portefaix, et conservait seulement une légère saillie angulaire de la colonne vertébrale.

Osservarion LV (Coskery New-York méd. Journal, mars 1880, p. 266. Cf. Thèse de Carafñ, p. 71).

Fracture de la colonne vertébrale traitée par le corset de Sayre. Guérison. Durée du traitement : trois mois. — John H..., vigneron, né

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dans leMarylard, âgé de 19 ans, se réfugia au-dessous d’une charrette pour se garantir de la pluie dans la nuit du 8 août 1879.Vers 5 heures du matin on vint pour traîner le véhicule, et le vigneron s’y trouva pris. On le transporta avec beaucoup de difficulté à lhôpital de la cité de Baltimore. En l’examinant, on constata une série de traumatismes ; il y avait fracture simple des deux os de la jambe gauche, fracture comminutive du quart inférieur du fémur droit, fracture bien distincte des 9° et 10° vertèbres dorsales, avec crépitation, enfoncement et tous les symptômes généraux dont nous parlons plus bas. Dans tout l’espace compris entre les épines iliaques antéro-supérieures et l’hypogastre il y avait de l’hypéresthésie si exagérée que le blessé ne pouvait pas supporter le contact des draps du lit.

Au-dessus de cette région hypéresthésiée, il existait de l’anesthésie assez marquée, quoiqu’incomplète , le malade pouvant désigner l’endroit touché.

Avec l’aide du chloroforme on appliqua une attelle de carton bien ouatée sur le rachis, et une autre sur la cuisse droite, remontant jusqu’à la crête iliaque et descendant au-dessus du genou.

On enroula de la tarlatane tout au tour jusqu'aux aisselles ; après avoir superposé une autre série de tours, on appliqua par-dessus du plâtre jusqu'à atteindre une épaisseur de 3 millimètres ; on ajouta encore deux autres couches de tarlatane plus grossière par-dessus lesquelles on mit du plâtre, pendant que des aïdes faisaient l’extension sur les jambes et la contre-extension en tirant sur les épaules. La fracture de jambe fut traitée au moyen d’un appareil analogue.

On sonde le malade; l'urine était chargée de mucus et de phosphates. Le lendemain le malade se plaignit de douleurs en ceinture autour de la poitrine. Pour le soulager on incise l’appareil, mais sans modifier sensiblement le but qu’on se poposait d’atteindre en l’appliquant.

À partir de ce moment, le malade continua à aller aussi bien qu’on pouvait le désirer ; la température monta à 38,6, le pouls ne dépassa jamais 116 pulsations. Les intestins recouvrèrent peu à peu leurs fonctions. Le 30 août on retire le corset, mais les attelles restèrent appliquées sur la cuisse et sur la jambe.

Vers la 7° semaine, depuis son entrée, le blessé commença à souf-

frir de son séjour à l’hôpital ; il eut de l’anorexie, des vomissements, de légers mouvements fébriles, de la céphalalgie, un peu d’ictère, de la paresse intestinale, tout ceci dura une dizaine de jours. L’hypéresthésie disparut vers la fin du premier mois, et à aucun moment il ne fut menacé de la formation d’eschares.

13 octobre. — Le malade peut rester assis dans son lit, la paraplégie complète du début disparaît progressivement, à tel point qu’aujourd’hui il peut contracter le triceps crural, ainsi que les muscles de la jambe, mais il lui est impossible de soulever le pied du lit. La fracture comminutive de la cuisse s’est consolidée avec formation d’une série de cals ; quelques adhérences du genou ont été détruites.

Quelques jours après, le malade put se lever et rester assis sur une chaise. ï

15 janvier. — Etat actuel, Au niveau des 9° et 10° vertèbres dorsales il existe un sillon, avec projection en arrière très manifeste de la partie du rachis située au-dessous. La pression sur les apophyses épineuses n’est pas douloureuse. Les genoux sont fléchis à angle droit ; un peu d’exagération de la sensibilité de la jambe gauche. Ce jeune vigneron peut aujourd’hui marcher sur sa jambe gauche en s’aidant d’une canne et en s’appuyant aux meubles, mais il traîne la jambe droite. Il paraït s’acheminer vers une guérison complète.

Ogservarion LVI (D' L. W. Bliss. Transactions of the Michigan Mécheal Society).

Un homme de 41 ans, soulevait une poutre, qu'il soutenait avec son épaule, lorsqu'il tomba entraînant la poutre avec lui. Il fut plié de telle sorte que les reins touchèrent les genoux ; il y eut luxation de la colonne au niveau de la 11° vertèbre dorsale, fracture des 9", 10° et 11° vertèbres dorsales. Le malade fut retiré de dessous la poutre sans connaissance , et lorsqu'il revint à lui, une demi heure après, il était complètement paralysé de toute la partie du corps située au dessous de la luxation.

Les essais pour replacer la vertèbre par la pression échouèrent ; l'extension et la contre-extension ne donnèrent pas plus de résultats.

Le chirurgien, se mettant alors à genoux, et disposant des aides aux deux extrémités du malade, fit fléchir fortement le corps sur les

genoux servant de point d’appui, tandis qu'avec une main, il dirigeait la partie luxée. La réduction fut opérée de cette manière , et l’épine dorsale reprit son aspect ordinaire lorsque le corps fut étendu.

Trois minutes après cette réduction, le malade pouvait mouvoir les pieds, la sensibilité revenait et en une demi-heure il avait recouvré tous les mouvements.

Sauf une rétention d'urine qui dura trois jours, il ne survint aucun symptôme fâcheux.

Le malade fut maintenu au lit pendant sept semaines, puis se servit de béquilles pendant cinq mois (1).

Osservarion LVII (D' E. Little. T%e Dublin Journal of medical Science, 1876, t. 62, p. 160).

Il s’agit d’un homme robuste et bien portant, âgé de 32 ans. Le 28 janvier 1876, cet homme était occupé à déplacer un échafaudage d’une maison en construction, quand une énorme poutre de bois suspendue à la grue, au-dessous de laquelle il travaillait, et qui pesait au moins une tonne, vint à tomber sur lui, par suite de la rupture de la chaine qui la soutenait. La poutre porta en arrière sur le dos et les épaules du malheureux qui était alors baissé ; puis frappé en même temps sur le côté, il tomba et fractura sa jambe gauche, près des malléoles. Après ce choc subit, il reprit momentanément connaissance pour très peu de temps et alors toute conscience fut abolie,

Il fut immédiatement dirigé sur Sir Patrick Dun’s Hospital, où l’on constata les faits suivants. Il était alors complètement sans connaissance, ne répondant nullement aux efforts que l’on faisait pour le tirer de cet état; mais il avait conservé sa sensibilité, excepté dans la moitié inférieure du corps, agitant violemment les bras et la tête quand on le pinçait ailleurs. Il n’y avait aucune plaie extérieure, excepté une légère blessure superficielle au-dessus de la région pariétale gauche. Une fracture simple de la jambe gauche était constatée près de l’articulation tibio-tarsienne. Il y avait une légère saillie de

(1) France méd. et Journal de méd. et de chir. prat. de M. le D' Lucas-Championnière. Juin 1874, art. 3763, p. 263.

deux apophyses épineuses dans la région dorsale, celles de la septième et de la huitième vertèbres ; pas d’ecchymose dans le voisinage. En outre, paraplégie etanesthésie complètes des membresinférieurs, tandis que le malade répondait aux excitations que l’on produisait sur les parties supérieures du corps. Légère paralysie faciale du côté droit, mais pas d’hémiplégie totale. Le pouls était petit et donnait 52 pulsations par minute. La respiration était superficielle, sans être diaphragmatique.

Le soir de l’accident, il restait inconscient et inexcitable, mais il était troublé et agité, remuant les membres supérieurs et la tête. L’urine, qu’ou a dù extraire de la vessie par le cathérisme, attendu que cet organe était paralysé, avait les caractères ordinaires et était acide. Priapisme partiel. ;

Dans la suite, peu de changement se produisit dans les symptômes, excepté en ce qui concernait les caractères de l’urine qui rapidement devint alcaline, trouble, remplie de mucus, et même sanguinolente, la veille de la mort du malade. Le pouls restait lent (52); et le nombre des pulsations doublait quand on élevait le corps du blessé. La température monta lentement et régulièrement, mais elle ne fut jamais très élevée ; le maximum atteignit 101°-5 KF. Les pupilles étaient dilatées, insensibles à la lumière et inégales, la droite étant plus grande. La respiration était toujours superficielle et elle avait quelque chose des caractères de la respiration cérébrale, avec agitation des joues et des narines; elle était légèrement stertoreuse. La paralysie de la face s’accentua, mais n’était pas associée avec une hémiplégie totale. Je fus d’avis que la saillie des apophyses épineuses qui n’est jamais bien grande, avait diminué avant la mort.

Le blessé mourut le matin du sixième jour après l’accident, avec les signes d’oppression d’origine cérébrale, sans connexion avec la lésion spéciale.

A l’autopsie que je fis le jour du décès, je trouvai ce qui suit, relativement à la colonne vertébrale. On fit une ouverture au niveau de la neuvième dorsale. On constatait un épanchement sanguin situé profondément en dehors de la colonne dorsale, mais dans son voisinage, tout à la fois dans la masse des muscles du dos, en arrière, et dans le médiastin, en avant. Les ligaments interépineux et surépineux, situés

entre la huitième et la neuvième vertèbres dorsales étaient complètement déchirés et le ligament commun antérieur était également rompu. Les deux corps des vertèbres étaient séparés; de plus, il y avait une fracture oblique, s’étendant en avantet en arrière, surle corps de la dernière, l’angle antérieur et supérieur étant rompu. De plus, les apophyses transverses de la deuxième dorsale étaient fracturées toutes deux, aussi bien que celle de la dixième, du côté droit; de plus, on constatait une fracture sans déplacement de la lame de la neuvième vertèbre du côté droit. Ainsi donc, les lésions, bien que généralement symétriques, étaient cependant plus accentuées à droite.

Le déplacement était donc ce qu'il est ordinairement, à savoir que le fragment supérieur passe en avant du fragment inférieur, attendu que l’agent de la compression de la moëlle est généralement l’arc de la vertèbre qui est au-dessus et le corps de la vertèbre qui est audessous du siège de la fracture. Dans ce cas, comme on le vit.après l'accident qui occasionna la mort, le déplacement et le rétrécissement consécutif du canal vertébral sont légers.

Toutefois, la destruction de la moëlle qui s’ensuivit était très étendue et complète. Une quantité considérable de sang coagulé remplissait le canal, au siège de Ja fracture, en dehors ct en dedans. La moëlle elle-même était écrasée sans retour sur une étendue de deux pouces, dans la région correspondant aux corps des huitième, neuvième et dixième vertèbres dorsales ; le principal pincement se trouvait cependant entre le corps de la neuvième et l’arc de la huitième.

Presque toute l'étendue de la moëlle indiquée ci-dessus est réduite à une masse désagrégée de tissu nerveux et du sang. Le degré extrême avec lequel la moëlle fut primitivement pincée est montré par ce fait que les racines du neuvième nerf dorsal, à leur sortie, avaient été vivement arrachées des deux côtés, comme si elles avaient été coupées avec des ciseaux.

Puis, le D' E. Little fait remarquer l'extrême déchirure que la moëlle a subie, comparativement au peu de déplacement des vertèbres et le rétrécissement peu considérable du canal. Cette lésion qui s’est étendue jusqu'à la moëlle s’est évidemment produite au moment précis de l'accident, l’élasticité extrême et la force des connexions des diverses parties de la colonne vertébrale lui permettant de recouvrer ensuite plus ou moins son attitude normale. Il pense en outre que,

dans la suite, le déplacement était moins considérable qu’au début. Ceci est commun dans les fractures et dans les autres lésions de la colonne vertébrale, où nous avons une déchirure complète et étendue de la moëlle qui n’est pas proportionnelle à l’étendue de la séparation et du déplacement des corps des vertèbres ; de plus, n'est-ce pas une considération d’une grande importance que l’on doit invoquer dans la trépanation de la colonne vertébrale ? Dans un cas de fracture présenté en 1847 devant la Société de pathologie de Dublin, le D' J. M. Donnell disait : « Un changement remarquable se produit aussi dans les positions relatives des parties déplacées; l’apophyse épineuse proéminente retombe très souvent dans sa position naturelle, à tel point qu'il est difficile de croire qu’il y ait une fracture dans tous les cas, si le fait n’a pas été très bien constaté à une époque antérieure. »

Dans le cas présent, il fut noté que les apophyses transverses de la neuvième dorsale et l’une des mêmes apophyses de la dixième étaient aussi fracturées. Le mécanisme de cette fracture qui n’est pas souvent liée avec la fracture ordinaire du corps des vertèbres, je crois pouvoir l’expliquer par cette circonstance que le ploiement violent du tronc emporta au même moment les côtes en avant, et alors, au moyen de leurs ligaments si puissants qui les attachent aux apophyses transverses en avant, ils furent rompus à leurs racines et la direction dans laquelle ils furent portés, c’est-à-dire en avant, en arrière et en dedans suffit pour préciser le mode de production de l’accident,

OBserRvATION LVIII (Bodez 1861. p. 31.)

Luxation de la 7° vertèbre cervicale sur la 1" dorsale; complication de fracture; paralysie complète du tronc. Mort. (Hôpital Necker, service de M. Lenoir, suppléé par M. Demarquay).

Le malade est un jeune homme d’une haute stature et d’une vigueur peu commune. Îl est maçon et c’est en s’occupant aux travaux de son état que l’accident lui est arrivé dans les circonstances suivantes :

Le 14 juillet, vers neuf heures du matin, il descendait un escalier, portant sur les épaules un lourd fardeau. Ses pieds glissèrent et il

tomba sur le siège, conservant toujours son fardeau ; il n’y eut pas de syncupe. Le malade raconte même qu'il essaya de se relever; mais ses jambes restèrent immobiles, el il s’aperçut dès lors qu’elles ne sentaient plus. Relevé par ses camarades, ilreçut quelques soins sur le lieu même de l’accident, puis fut apporté à l’hôpital vers midi.

L’interne de garde qui le reçut, constata l’état suivant :

Paralysie complète du mouvement et du sentiment dans toute la partie inférieure du tronc; la verge est en érection. L'intelligence est intacte. Douze ventouses scarifiées.

A la visite du soir, on trouve le malade encore en érection. Il s'étonne lui-même de cet état qui ne lui cause aucune sensation agréable ou pénible, et dont il n’a même pas conscience ; il n’a pas uriné depuis son accident. L'érection cesse d’elle-même dans la soirée, on peut alors le sonder ; l’urine ne présente rien d’anormal.

Le 15. A la visite du matin, le malade est examiné avec soin ; son intelligence est toujours saine. Il se prête volontiers à l’examen dont il est l’objet, et raconte avec précision toutes les circonstances de son accident.

On constate d’abord la paralysie du mouvement et du sentiment : elle s’arrête bien nettement à une ligne, qui ferait le tour du corps, en passant à deux centimètres environ au-dessous des deux mamelons. Cette paralysie est complète ; les pincements, les piqûres d’épingles assez profondes, ne sont pas perçus. Une pression même très forte exercée sur les testicules, n’éveille pas la moindre trace de la sensibilité spéciale dont ils sont le siège à l’état normal. La vessie est distendue par l'urine, le malade n’en a pas conscience ; il ne sent pas la sonde qu’on introduit dans l’urèthre.

La paralysie du mouvement est également complète. Pendant l’inspiration, la paroi abdominale est soulevée, elle retombe pendant l’expiration ; mais ces mouvements sont passifs et communiqués, car les muscles abdominaux restent flasques et incapables de se durcir ; la respiration s’effectue du reste sans aucune gêne. Les mouvements du cœur sont réguliers, mais lents. Le pouls n’a pas été compté.

Le malade n’a pas même conscience des parties paralysées. Les Jambes, qui ont été écartées et à demi fléchies pour le sonder, restent dans cet état sans qu'il s’en aperçoive. La température n’est pas

modifiée dans les parties paralysées ; la circulation semble s’y faire régulièrement. Dans la partie supérieure du tronc et dans les mem-

bres thoraciques, la sensibilité persiste ; le malade sent parfaitement les

moindres excitations ; mais il se plaint d’éprouver, surtout dans les

bras, des fourmillements extrêmement pénibles ; il demande avec

instance de l’en débarrasser ; c’est la seule chose qui l’inquiète et le

tourmente; sans cela, dit-il, il eût parfaitement reposé pendant

la nuit.

Les mouvements présentent un commencement d’altération dans les membres thoraciques. Les doigts restent à demi fléchis et ne peuvent serrer les objets ; les bras exécutent encore des mouvements, mais avec une certaine hésitation.

La tête et le cou sont parfaitement libres, le malade tourne la tête dans tous les sens avec la plus grande facilité et sans éprouver la moindre douleur.

D’après l’ensemble de ces symptômes, on pense qu’il doit y avoir à la partie supérieure de la région dorsale, une lésion de la moelle, consécutive à une fracture ou à une luxation de la colonne vertébrale: mais, malgré un examen attentif, on ne peut constater aucun déplacement, aucune saillie anormale du côté des apophyses épineuses. Une pression même très forte, ne détermine qu’une douleur légère en un point limité au niveau de la 7° vertèbre cervicale. Pour se livrer plus facilement à cet examen, on fait tenir le malade sur son séant par des aides; mais cette position détermine chez le blessé un malaise tel, qu’il lui semble qu'il va se trouver mal. En même temps, les fourmillements redoublent dans les bras. Cela tenait, comme l’autopsie l’a démontré, à ce que cette position exagérait le déplacement et amenait la compression de la moelle.

Application de 12 ventouses ; limonade.

Le 16. La nuit a été assez bonne ; mais le malade n’a pu dormir, tourmenté qu’il était par les sensations de picotements qu'il continue à éprouver dans les membres thoraciques. Elles sont même devenues plus pénibles, et il s’y joint un engourdissement qui empêche le malade de les remuer. Cependant il n’y a pas encore de paralysie. Pour rendre les mouvements possibles, il faut que le malade fasse un grand effort de volonté. La sensibilité est aussi plus obtuse, et le

malade commence à s'effrayer. Il sent bien, dit-il, que les bras vont être paralysés.

L'émission des urines est nulle ; pas de garde-robes. Du reste, il est, sous tous les rapports, dans le même état qu’hier. La respiration n’est pas sensiblement gênée ; les battements du cœur sont normaux. On lui fait une saignée du bras qui coule bien.

Le 17. L'état du malade est sensiblement aggravé. La paralysie des membres thoraciques et de la partie supérieure de la poitrine est complète. Cependant il est plus que jamais tourmenté, dans ces parties, par des sensations de fourmillements et de picotements dont il se plaint sans cesse. Il éprouve aussi, depuis le matin, une soif très vive que rien ne peut calmer. À chaque instant il demande à , boire.

Il ne va pas à la selle, et il y a incontinence d'urine.

L'intelligence est toujours saine, seulement il y a un peu d’excitation. Il se décourage, et commence à voir la gravité de sa position. Il invoque même la mort pour être délivré des douleurs qu’il éprouve dans les bras et qui deviennent insupportables.

Pas de troubles dans la circulation ; la respiration est un peu gênée, mais pas assez pour qu’il se plaigne de la dyspepsie.

Dans le courant de la journée ces accidents s’aggravent, sans qu'aucun phénomène nouveau vienne s’y ajouter.

L’excitation s’accroit, mais sans délire.

Enfin le malade succombe dans la nuit du 17 au 18, à trois heures du matin, trente heures après l’accident.

Autopsie faite le 21 juillet, 50 heures après la mort.

Le cadavre ne présente aucune déformation ; le cou parait seulement un peu courbé; mais on ne peut constater aucune saillie anormale dans la région soupçonnée.

1° Vessie. — Elle contient une petite quantité d’urine trouble et fétide.

2° Intestin. — Le colon et le rectum sont pleins de matières fécales durcies,.

Pour expulser ces matières, il eût fallu une contraction énergique de tous les muscles qui concourent à la défécation, et ces muscles étaient paralysés : donc, constipation rebelle.

3° Poumons — Ils sont parfaitement sains, encore mous et crépi-

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tants sous le doigt; pourtant le poumon gauche présente à sa base une partie congestionnée, d’une étendue de deux centimètres à peine. De ce même côté, il y a dans la plèvre deux verres environ d’un liquide brun, d’odeur fétide, altéré sans doute depuis la mort, L'état des poumons ne permet pas de croire que la mort ait pu être le résultat de l’asphyxie.

4 Cœur. — Il est gros; caillots ordinaires dans les cavités droites.

5° Colonne vertébrale. — Pour la mettre à nu, on enlève les

muscles des gouttières vertébrales. Dans les couches profondes de ces muscles, au niveau de la 7° vertèbre cervicale, on trouve du sang épanché en petite quantité.

On constate que le ligament qui unit l’apophyse épineuse de la 6° vertèbre cervicale à celle de la 7°, est rompu.

Trois lames vertébrales sont brisées du côté gauche ; ce sont celles des 6°, 7° cervicales et celles de la 1"° vertèbre dorsale. La fracture est la même pour toutes les trois; elle est oblique et taillée aux dépens de la face externe de la partie qui tient aux apophyses épineuses ; entre les surfaces fracturées, l’écartement est peu considérable. Il existe quelques caillots. En soulevant le tronc, on constate qu’il s'incline du côté des lames brisées.

La colonne vertébrale est séparée du reste du tronc. On constate alors une luxation du corps de la 7° vertèbre cervicale, sur celui de la 1" dorsale.

Le disque intervertébral est complètement déchiré ; :l reste en partie adhérent à la ‘7° cervicale. Le corps de celle-ci chevauche sur celui de la 1° dorsale, qu’il dépasse en avant de plus d’un centimètre.

Du côté gauche, il y a une luxation incomplète des apophyses articulaires correspondantes aux lames brisées. Les ligaments sont déchirés, mais les surfaces sont encore en rapport. Du côté droit, les ligaments des articulations correspondantes ne sont déchirées qu’incomplètement.

‘A droite, il y a fracture de la portion d'os qui unit le corps de la 7° cervicale à la lame du même côté ; c’est ce qui permet le déplacement en avant du corps de cette vertèbre.

Enfin le corps de la 1° dorsale est écrasé dans sa partie supérieure,

surtout en avant.

ns

Canal vertébral. — Il est ouvert avec précaution et l'on constate tout d’abord que les enveloppes de la moelle sont intactes. Les os fracturés ne font pas de saillies qui puissent comprimer la moelle ; le déplacement, qui résulte de la luxation, n’est pas assez considérable pour déterminer la compression. Dans l’espace compris entre la dure-mère et le canal osseux se trouve du sang encore liquide. Ce sang a été, sans doute, fourni par les veines rachidiennes et les surfaces fracturées. Le tissu cellulaire qui occupe cet espace en est imbibé ; la surface externe de la dure-mère est rougie.

Cette membrane est incisée longitudinalement. On voit aussitôt la moelle ramoilie faire hernie par l'ouverture ; elle se présente sous l’aspect d’une bouillie teinte de sang, ce qui la fait assez bien ressembler à une crème au chocolat.

Cet état s’observe dans toute l’étendue de l’espace compris entre la 4° vertèbre cervicale et la 5° dorsale.

Aucune des racines des nerfs rachidiens ou cervicaux n’a été déchirée.

Le cerveau et ses membranes ne présentent aucune lésion.

OBseRvATION LIX !Chassaignac. Société de Chirurque, 10 sept. 1845. In Gaz. des hôp., 1845, p. 443).

Le malade qui fait le sujet de cette présentation a échappé, contre toute attente, à des lésions multiples et graves. C’est un homme de 40 ans, maçon, qui fut apporté à l’Hôtel-Dieu en février 1845. Il venait d’être, en quelque sorte , écrasé par la chute de la voûte d’une cave dans laquelle il travaillait. La colonne vertébrale était fracturée; la cuisse gauche l'était dans deux points de sa longueur : d’une part, à 1/2 travers de doigt au-dessus des condyles; d’une autre, à la partie supérieure, au-dessous du grand trochanter. En outre, toute la portion du cuir chevelu qui recouvre la partie postérieure de la tête, formait un vaste lambeau flottant qui retombait par son poids sur la partie postérieure du col. À ces lésions principales se joignaient une foule d’ecchymoses, d’éraflures, de petites plaies, comme on en observe chez les individus qui se trouvent pris sous des éboulements de pierres.

Voici comment il fut procédé à l'égard de ce malade. Afin de pou-

voir le retourner dans son lit sans lui causer trop de douleur, dans le but de constater l’état de la colonne vertébrale et de faire le pansement de la plaie de tête, M. Chassaignac commença par faire l’application de l’appareil à fracture de la cuisse. Cela étant fait, on parvint à placer le malade sur le ventre , et l’on reconnut, au niveau des 8°, 9° et 109 vertèbres dorsales, une dépression qui permettait d’enfoncer le pouce dans les chairs à une profondeur de 2 centim. ; il ne resta aucun doute sur l’existence d’une fracture, dont on reconnait aujourd’hui encore les traces, le malade présentant une saillie très marquée et une incurvation du corps en avant, au niveau et à la place de la cambrure qui existe dans l’état normal à la partie inférieure de la région dorsale. D'ailleurs, la paraplégie, qui a persisté pendant près de trois mois , aurait achevé de dissiper les doutes, s’il en était resté. La paralysie n’existait que pour le mouvement ; car lorsqu'on pinçait la peau des membres inférieurs, le malade accusait une vive sensibilité. Les fonctions du rectum et de la vessie s’étaient conservées intactes. Après la constatation de ces désordres, la tête fut rasée complètement, à l'exception d’une mèche de cheveux qui fut conservée au sommet du lambeau triangulaire à base inférieure, qui était formé par la partie postérieure du cuir chevelu. Cette mèche de cheveux facilita singulièrement le jeu de l'instrument, pendant qu’on rasait la surface du lambeau, et l'application du pansement, qui consista en bandelettes imbriquées de manière à envelopper complètement la partie postérieure de la tête sans laisser aucun espace à découvert. Un linge criblé et cératé, recouvert de charpie, de compresses et de bandes, fut appliqué sur les bandelettes qui, enlevées au bout du 11° jour, laissèrent voir une cicatrisation tellement parfaite que l’on reconnaissait à peine la ligne de section des téguments. Le malade fut soumis à des saignées abondantes et répétées ; il prit le tartre stibié en lavage.

Quoique l'appareil pour la fracture de cuisse eut été appliqué avec soin, il ne fut pas l’objet d’une surveillance rigoureuse, puisque les préoccupations se portaient vers les lésions bien autrement graves dont le malade était atteint, mdépendamment de sa double fracture de cuisse ; et cependant il a guéri avec un raccourcissement beaucoup moins considérable que cela n’a lieu dans la plupart de ces fractures, à ce point même qu’il ne présente pas de claudication vraiment manifeste. En présence de ce résultat inattendu, on se demande si la

Le

paralysie du membre fracturé, en entravant l’action des puissances musculaires, ne peut pas être considérée comme la cause du peu de chevauchement qui a existé entre les fragments. Toujours est-il que cette question de la paralysie dans les fractures, et de son influence sur le mode et la régularité de la consolidation, mérite d'appeler l’attention des chirurgiens. Déjà elle a été l’objet de quelques recherches, mais particulièrement sous le point de vue de la durée nécessaire pour la consolidation. Le fait rapporté par M. Chassaignac est de nature à faire envisager la question sous des points de vue nouveaux et intéressants pour la pratique. On se demande aussi, à l’occasion de ce fait, en quoi la circonstance d’une double fracture sur un même os, pourrait influer sur le plus ou moins de régularité de la consolidation.

OBservarioN LX {D' W. Lyon Zondon med. qgaz., juin 1844) Arch. gén. de méd. 1844 — 4° sie, t. VI, p. 231.

Un ouvrier mineur, âgé de 37 ans, était occupé à travailler dans une mine de charbon de terre, lorsqu'une portion de la voûte se détacha, le frappa dans le dos et le précipita par terre. Transporté aussitôt à l'hôpital, il présentait des douleurs vives avec gonflement au milieu de la région dorsale, et un peu d’incurvation de la colonne vertébrale du côté droit ; perte complète du sentiment et du mouvement dans toutes les parties situées au-dessous de ce point ; rétention d'urine. Le lendemain, son état était le même ; de nouvelles recherches ne parvinrent pas à déterminer de la crépitation. Au reste les symptômes ne différaient guère de ceux qu’on avait observés dans les deux cas précédents ; paralysie, ballonnement du ventre, urines ammoniacales. Le 11° jour, il survint des frissons violents avec de l’affaiblissement et du hoquet. La respiration ne tarda pas à s’embarrasser, et il succomba huit jours après.

Examen du cadavre. — Le cartilage intervertébral qui sépare la 8° de la 9° vertèbre dorsale, était complètement détruit, et les deux vertèbres, frottant à nu l’une sur l’autre, étaient ramollies et infiltrées de pus. Il ÿ avait aussi un peu d’épanchement de pus entre les membranes d’enveloppe de la moelle, et cette dernière était comprimée et déchirée par une petite esquille mince et pointue qui s'était détachée de la base de l’apophyse épineuse, et qui s’était portée en dedans.

Les ligaments inter-articulaires étaient également déchirés, de manière que les deux vertèbres étaient mobiles l’une sur l’autre et pouvaient facilement comprimer la moelle.

Osservarion LXI (Douillet. Thèse, 1868, p. 51).

L... (Pierre-François), serrurier, entre à l’hôpital Lariboisière, salle Saint-Louis, n° 12, le 21 janvier 1868.

Cet homme a reçu sur le dos une chèvre de charpentier ; il s’est affaissé sous le choc, la poitrine est venu toucher les genoux, il a ressenti une douleur très vive à la région dorsale et il lui a été impossible de se relever.

Le 22 janvier, le lendemain de son entrée à l’hôpital, on examine le blessé : il paraît d’une constitution robuste. La région dorsale, seule partie dont il se plaigne, ne présente aucune trace de contusion, pas de saillie, pas de déplacement apparent de vertèbres, pas de crépitation, mais une grande douleur aux mouvements qu’on imprime au malade et à la pression au niveau de la 9° et de la 10° dorsale.

Il n’y a pas de paraplégie ; les mouvements des jambes, le malade étant couché, sont lents et pénibles, la sensibilité obtuse. Le miction et la défécation ne sont pas troublées. L'état général est bon.

On croit avoir affaire à une entorse de la colonne vertébrale. Vingt ventouses scarifiées sur le point douloureux, et repos absolu au lit.

Après neuf jours d’immobilité, la douleur a disparu, les jambes paraissent plus libres, le malade se sent mieux et demande à se lever. Au moment où il veut sortir de son lit, il éprouve une douleur très vive à la région dorso-lombaire et s’affaisse ; il ne peut se relever. On le replace dans son lit et on appelle l’interne de garde, qui trouve une gibbosité manifeste à la partie inférieure de la région dorsale.

Le lendemain de cette rechute, 1° février, nouvel examen du malade. M. Verneuil reconnaît la gibbosité survenue la veille ; elle est formée par la 9° et la 10° dorsale, et toute la région est douloureuse. Le malade ne peut s’asseoir sur son lit ; les membres inférieurs sont engourdis, la sensibilité est obtuse, mais pas complètement disparue. Les mouvements des jambes et des cuisses sont difficiles, lents et douloureux. Pas de troubles appréciables du côté de la vessie et du rectum. On place le malade dans la gouttière de Bonnet.