DÉCRET

Cathétérisme vésical , diète.

Du 2 au 4 novembre, les symptômes s’accentuent. Le malade est inquiet, il se plaint d’insommie. Il n’a pas eu de selles, et si la sonde se fait trop attendre, il urine par regorgement. La respiration est plus gênée et la paralysie gagne les parties supérieures des parois abdominales. Le pouls est le même, l’appétit est nul. On renouvelle le lavement purgatif. — Bouillons, vin.

5. Le malade dort mal; l’insensibilité des extrémités inférieures s'étend jusqu’au dessus de l’ombilic, et les membres de la partie inférieure du thorax commencent à se prendre. La respiration est pénible, et le malade ne peut que difficilement expulser des mucosités qui obstruent ses bronches. L’auscultation révèle quelques râles muqueux. Le pouls est faible, dépressible, et s’est élévé à 90 pulsations. — Looch blanc avec 0,15 centigrammes de kermés, lavement laxatif, vin de quinquina 60 grammes.

6. L’anesthésie de l’abdomen est complète, et le 7 on la constate au niveau de la 7° côte.

Les nuits sont toujours pénibles. Le malade s’affaiblit visiblement, ses traits s’étirent, sa parole est emberrassée. Le pouls présente les mêmes caractères que l’avant-veille ; ses pulsations sont au nombre de 100. — Mêmes prescriptions.

8. La phonation est complètement impossible ; le pouls toujours dépressible est monté à 115 pulsations. La respiration ne s’opère

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plus que par le diaphragme et les muscles de la partie supérieure du thorax : les intercostaux sont paralysés. Toux fréquente, râles nombreux dans la poitrine. Looch avec 0,20 centigrammes de kermés. Large vésicatoire sur le thorax.

9. Le malade a du délire, ses paroles sont incohérentes ; pendant la nuit il a arraché son vésicatoire; le pouls est très faible, — Bouillon, vin, décoction de quinquina ; frictions excitantes sur les membres inférieurs.

10. La respiration est des plus anxieuses ; le diaphragme est refoulé vers la base du thorax par un développement de gaz considérable dans l’abdomen : le pouls esttrès faible. Le malade succombe dans la soirée.

À la nécropsie, on constata : 1° la rupture des apophyses épineuses des 10° et 11° dorsales; le corps de la 10° dorsale était écrasé ; 2° la fracture de l’apophyse épineuse de la 6° cervicale au niveau de sa base; 3° la luxation incomplète de l’apophyse articulaire droite de la 6° sur la 7° cervicale. |

La moelle était injectée et légèrement ramollie; mais les viscères abdominaux, le cerveau et les méninges étaient intacts.

OBservaTION LXVI (Reynaud, loc. ci. p. 37.)

Fracture de la colonne vertébrale au niveau des 8°, 9 et 10° vertèbres dorsales ; quérison qui se maintient après cing ans.

0... (Eugène), 28 ans, charretier. Hôpital Necker, salle Saint- Pierre, N° 16.

O... est tombé dans un puits de 30 mètres de profondeur le 24 septembre 1860, la chute a eu lieu sur les fesses et c’est la droite qui a touché la première. Le malade qui est tombé le soir n'a été retiré que le lendemain matin et aussitôt il a été Rare à l'hôpital Cochin.

Sur la fesse droite, on constate une plaie assez nette, qu’on panse simplement.

À partir de la 12° côte, toute la partie inférieure du corps est complètement paralysée, les sensations de contact, de douleur, de température sont éteintes, on peut piquer, pincer le malade, déplacer ses

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membres inférieurs sans qu’il en ait conscience, mais il n’y a aucune douleur spontanée, ni provoquée dans les membres inférieurs.

Le malade ne pouvant uriner, on pratique le cathétérisme deux fois par jour.

Le gros intestin est aussi paralysé et il y a une constipation opiniâtre qu’on ne parvient à vaincre que par des purgatifs répétés.

On place le blessé sur un matelas d’eau, et, grâce à ce moyen, il ne se forme d’eschare ni au sacrum, ni aux grands trochanters.

Je ne puis dire si le jour même de son entrée à l'hôpital on a pu constater une déformation et même de la mobilité dans la région dorsale du rachis.

La plaie de la fesse droite s’est cicatrisée sans complication.

En octobre (vers le 20) le malade a commencé à sentir des fourmillements à la plante des pieds; après quelques jours, ces fourmillements accompagnés de picotement, se sont manifestés dans les jambes, la gauche surtout lui donnant des sensations très désagréables.

Ensuite survinrent des élancements douloureux qui parcoururent les membres inférieurs.

Ces élancements revenaient surtout dans la première moitié de la nuit et causaient une insommie qui persistait jusqu’au matin.

Par moment il y avait des contractions toniques dans tous les muscles des membres inférieurs.

On applique deux cautères . de chaque côté de la 3° vertèbre dorsale, ce qui fait penser qu’on y avait constaté une fracture.

À la rétention d’urine, a succédé une incontinence qui oblige le malade à garder constamment l’urinoir.

Incontinence des matières fécales et diarrhée abondante qui juge un œdème des membres inférieurs survenu depuis quelques jours.

Pas d’eschare au sacrum.

En février 1861, le malade continue à avoir des douleurs fulgurantes et des contractions musculaires, mais la sensibilité et la motilité commencent à revenir; O... peut soulever ses jambes à une certaine hauteur.

Vers la fin de février, non seulement il peut se tenir dans la station

verticale, mais encore il peut marcher; sa progression est lente, il est vrai, les pieds ghssent sur ie sol sans le quitter.

Après 6 mois de séjour à l’hôpital Cochin, on l'envoie à l'asile de convalescence de Vincennes. Pendant ce temps il prend des bains de vapeurs, chaque jour il se lève, mais à peine at-il marché quelques instants qu’il sent une fatigue extrême dans les jambes et une douleur au milieu du dos, dit-il. Les douleurs fulgurantes tendent alors à devenir continues et sourdes. -

Après un mois de séjour à Vincennes, il en sort pour entrer, après deux ou trois jours, à la Pitié, dans le service de M. Maisonneuve. Ce chirurgien lui fit une opération à l’anus dans le but de lui faire conserver ses fèces, mais il n’y a pas eu la moindre amélioration.

Pas d’érection depuis l’accident.

Au sortir de la Pitié, le malade est retourné un mois à Vincennes. De Vincennes il est de nouveau rentré à Cochin, chez M. Desormeaux, qu'il a suivi quand ce chirurgien a été nommé à Necker.

Pendant tout ce temps il a pu marcher un peu, mais après quelques minutes la fatigue survient et les élancements douloureux redoublent dans les jambes et une douleur vive se fait sentir dans le rachis.

Décembre 1865. Actuellement on trouve une déformation dans la région dorsale ; les apophyses épineuses des 8°, 9° et 10° vertèbres dorsales sont déviées à gauche et forment une légère saillie, une pression assez forte exercée en ce point y détermine de la douleur ; une douleur un peu moins vive, ilest vrai, est produite quand on presse les apophyses épineuses des 4 ou 5 vertèbres supérieures à la région déformée et celles des vertèbres inférieures.

La peau est lisse, rougeâtre et offre des cicatrices nombreuses de cautères et de vésicatoires.

Les douleurs fulgurantes reviennent par accès la nuit et le jour; elles sont actuellement si vives qu’elles arrachent des cris au malade et le feraient tomber quand il est debout, s’il ne pouvait se retenir à quelque meuble.

Il sent le besoin d’uriner et d’aller à la garde-robe, mais il ne peut y résister longtemps.

Pas d’érections.

Il lève les jambes dans son lit, 2 gauche est pourtant un peu plus faible et ne peut être soulevée, ni aussi haut, ni être tenu aussi longtemps sans appui que la droite.

Le chatouillement de la plante des pieds est à peine sensible à droite et insensible à gauche.

La sensation de température est peu revenue.

En pinçant fortement la peau de la cuisse et des jambes, le malade n’éprouve qu’une douleur légère et ressentie à peine à gauche ; bains sulfureux.

Janvier 1866. Le malade reste levé, presque toute l’urine est fortement alcaline au moment de l’émission; la journée, il marche en traïnant un peu les jambes, à gauche surtout, le pied quitte à peine le sol et décrit une courbe dirigée d’abord de dedans en dehors, puis de dehors en dedans.

Bon appétit, les muscles paraissent développés.

10 Février. Le mieux semble se prononcer et O... reste debout et sans souffrance plus longtemps, les jambes reprennent leur dureté, la sensibilité n’a pas fait beaucoup de progrès.

Voilà donc cinq ans et quelques mois que l’accident est arrivé et la vie persiste sans horrible infirmité.

OBservaTION LX VII (Reynaud, loco crtato, p. 51).

Fracture du corps de la 8° vertèbre dorsale, des 6°, 7°, 8°, 9° côtes gauches à leur cols de la 8 côte droite au méme point ; oblitération du canal rachadien ; destruction de la moelle ; mort, autopsie.

Pr. (Kugène-François), maçon, âgé de 35 ans, entré le 28 novembre 1865, salle Saint-Jean, n° 11, à l'Hôtel-Dieu, service de M. Maisonneuve.

Le 20 décembre 1864, cet homme monté sur un arbre est tombé de la hauteur de 5 mètres environ, la chute a eu lieu sur le siège.

Le blessé n’a pu se relever bien qu’il n’ait pas perdu connaissance; transporté chez lui par les personnes qui l’entouraient ; «il avait ses jambes mortes ; » la vessie et le rectum ont aussi du même coup été paralysés.

Un médecin de Charenton, appelé aussitôt, a constaté une fracture de côte à droite. Actuellement on voit et on sent à travers la peau une saillie assez considérable, située à l'union du cartilage et de la 9° côte.

Le blessé n’a éprouvé aucune douleur dans les membres inférieurs, ni aumoment de l’accident, ni dans la première quinzaine. La région inguinale droite était, au contraire, le siège d’une douleur contusive, intense, et que la pression exaspérait. Cette douleur s’est prolongée

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pendant un mois environ.

Les membres inférieurs étant frappés d’une paralysie complète, on

pouvait les chatouiller, les piquer, les pincer sans que le malade

accusât la moindre sensation, Les mouvements volontaires étaient aussi complètement perdus.

Un pli fait à la peau des cuisses mettait un temps très long à disparaître, ce qui a frappé beaucoup le malade.

La partie inférieure du tronc avait aussi perdu la sensibilité et la motilité, la paralysie remontait jusqu’au niveau des côtes.

La sensation de froid et de chaud avait aussi complètement disparu.

Il y a eu rétention d’urine et on était obligé de pratiquer le cathérisme deux fois par jour. Depuis l’accident il n’y a plus eu d’érection. Il y a eu une constipation opiniâtre, qu’on n’a pu faire cesser qu'avec des purgatifs.

La pression dans la région rachidienne était douloureuse ; mais je ne puis dire s’il y avait quelque déformation ou quelque mobilité anormale, le malade niant actuellement une saillie assez considérable et large de 4 centimètres environ, que je constate au niveau de l’apophyse épineuse de la 9° vertèbre dorsale, et prétendant qu'il a les jambes paralysées mais qu’il n’a pas de fracture de la colonne vertébrale.

Au niveau de la saillie que nous venons de mentionner la peau est lisse, violacée, à la suite d’une eschare profonde qui avait presque dénudé los.

Sur le sacrum on constate une autre eschare très profonde et ayant mis les os et les nerfs sacrés postérieurs à nu. Elle remonte aux premiers mois de l’accident et n’a jamais pu se cicatriser, malgré l’usage prolongé du matelas d’eau.

Le 6 décembre 1865, il y a 13 mois que le malade est couché; la sensibilité est abolie dans toute la partie inférieure du corps à parür des dernières côtes.

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Sur toute cette surface cutanée, la sensation de température, la sensation du tact sont encore complètement éteintes, et la peau des jambes, qui est couverte de cicatrices de brûlures causées par des sinapismes, des bouteilles d’eau chaude, est une preuve irrécusable de cette perte de la sensibilité. — La peau a repris sa tonicité. Les mouvements volontaires sont nuls.

Depuis plusieurs mois, P. L.. se plaint de fourmillements dans la plante des pieds et les mollets, de plus, par intervalle, il éprouve des douleurs rapides et vives qui parcourent les membres inférieurs comme si une flèche les déchirait. Ces douleurs sont plus fortes à gauche. A mesure que l’époque de l’accident s’éloigne, ces douleurs fulgurantes reviennent par accès durant une heure environ, mais, dans l'intervalle, il y des éclairs de douleur, si je puis m’exprimer ainsi.

Pendant chaque accès, tout comme aussi au moment des élancements isolés , les jambes, et surtout la gauche, éprouvent des soubresauts rapides et parfois très étendus ; tantôt les deux jambes se heurtent ou se croisent; tantôt elles soulèvent les draps et se soutienent ainsi dans un état remarquable de tonicité , pour retomber ensuite dans un état d'immobilité et d’impuissance que la volonté du blessé ne peut vaincre.

Les pieds sont dans l’extension par suite du poids des couvertures.

À la rétention d’urine des premiers jours a succédé l’incontinence, à peu près à l’époque où ont paru les douleurs fulgurantes et les fourmillements.

En décembre 1865, il y a une incontinence incomplète, la percussion de l’hypogastre permet de constater la vacuité de la vessie et le malade urine malgré lui toutes les deux heures environ. Le jet a une certaine force, le liquide qui s’écoule est épais, visqueux et fortement alcalin immédiatement après sa sortie.

Le contact de cette urine alcaline avec le prépuce a irrité cette partie et a amené un phimosis que Maisonneuve a dû opérer. Le malade continue à n’avoir pas d’érection, ni de pertes séminales.

Du côté du rectum la paralysie est aussi incomplète : ainsi le malade ne peut retenir les féces, mais il éprouve quelques instants avant leur expulsion une démangeaison à l’anus quile prévient à temps pour qu’il ne souille pas son lit.

À trois reprises il a eu ses membres inférieurs œdématiés, après une diarrhée intense pendant deux ou trois jours, puis l’œdème disparaissait. .

La région rachidienne continue à n’être pas douloureuse à la pression.

10 janvier 1866. Le malade est absolument dans le même état, l’eschare du sacrum persiste , les douleurs, les fourmillements, la paralysie, n’ont pas subi le moindre changement,

Le 13. Le malade est repris de diarrhée verdâtre, abondante ; le soir il éprouve des frissons, les aliments sont vomis:; cet état dure trois jours sans que les phénomènes paralytiques aient changé ; subdibrium. Les articulations paraissent saines et ne sont nullement douloureuses, pas de toux. Mort le mardi soir 16 janvier, à 8 heures.

Autopsie le 18 janvier 1866, 38 heures après la mort.

Le cadavre est bien conservé, le visage est souillé par un liquide sanguinolent qui s’écoule de la bouche et du nez,

La déformation constatée pendant la vie au niveau de l’apophyse épineuse de la 9° vertèbre dorsale persiste, mais la saillie formée n’est pas très considérable, elle paraît avoir 0",04 de haut sur 0”,03 de large, il n’y a aucune mobilité.

Toute la région sacrée est noirâtre et offre une immense plaie de 0,23 cent, de large sur 0”,13 de haut ; sur les bords, la peau est blafarde, amincie et décollée ; les muscles sont à nu. Le fond est formé par le sacrum et le coccyx qui résonnent comme du carton très dur ; les trous sacrés postérieurs sont dépourvus des parties molles auxquelles ils donnent passage. Aux talons on voit deux phlyctènes distendues par une sérosité rousse. Les pieds et les jambes sont œdématiés. Au frein de la verge il y a une eschare, due au contact permanent de cette partie enflammée par l’urine et qui repose constamment dans le col de l’urinoir.

Cavité thoraco-abdominale. — Les poumons sont noirs; en arrière et à gauche surtout, on observe de vastes foyers apoplectiques. Il n’y a ni tubercules, ni abcès.

Le foie est noir, volumineux, ramolli et les coupes nombreuses n°y font découvrir aucun abcès.

La rate est aussi hypertrophiée, ramollie, sans abcès.

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Les reins sont énormes, leur surface de section est graisseuse, les calices sont le siège d’une vascularisation intense ; la vessie est épaisse et diminuée de volume, on y trouve une injection généralisée et des foyers apoplectiques très nombreux et de la largeur de Là 2 centim. carrés.

La face antérieure de la colonne vertébrale mise à nu offre sur les parties latérales de la 7° vertèbre dorsale une saillie peu considérable, et en avant un angle rentrant, dû à une fracture oblique du corps de la & vertèbre dorsale et à l’union des corps des 7° et 9° dorsales.

Sur les côtés, à gauche , on observe des production osseuses récentes, qui réunissent les corps des 7°, 8° et 9° vertèbres en avant de l’articulation costo-vertébrale.

Les 6°, 7°, 8° et 9° côtes gauches sont fracturées au niveau de leur col ; on observe un cal irrégulier et saillant du côté de la gouttière costo-vertébrale.

À droite il n’y a que la 8° côte qui soit fracturée au niveau de son col. |

En arrière, les apophyses épineuses forment un angle saillant correspondant à l’angle rentrant signalé à la face antérieure ; l’apophyse de la 8° dorsale est très large et très saillante, les apophyses transverses, surtout à gauche, sont très rapprochées des apophyses épineuses des 7°, 8° et 9° vertèbres ; la 8° est mobile.

Une section médiane du rachis permet de constater l’angle formé par le canal médullaire et l’oblitération à peu près complète de ce canal au niveau de la 8° vertèbre.

En effet, c’est avec beaucoup de difficulté qu’on parvient à y introduire la pointe d’une pince à dissection. La moelle est complètement détruite dans l’étendue de 5 centimètres ; à partir de cette oblitération, la dure-mère seule a persisté : au niveau du point où on la voit de nouveau, son tissu est ramolli, diffluent, d’un jaune verdâtre.

Les méninges sont injectées depuis l’extrémité de la queue de cheval jusqu’en haut.

Au niveau de la 8° vertèbre, la dure-mère a un aspect noirâtre ; en la disséquant on trouve qu'elle a été décollée par un épanchement sanguin qui a occupé tout l’espace où la moelle a disparu.

Cette section permet de constater en outre les altérations subies par

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le corps de la 8° vertèbre : il offre à la coupe l'aspect d’un triangle isocèle à base postérieure ; ou mieux d’un coin, dont l'extrémité amincie” et regardant en avant aurait été repoussée par les corps des vertèbres supérieures et inférieures.

Ce corps, ainsi repoussé en arrière, est venu détruire la moelle et oblitérer le canal rachidien, il a été ensuite soumis à un travail de résorption qui a amené sa destruction partielle.

OnservarTion LX VIII (Guermonprez. Bull. Soc. de Chir., 29 nov. 1882).

Lésions tardives après un traumatisme du rachis ; lusation spontanée de la rotule en dehors ; plaie ulcéreuse sous l’ischion.

Louis F..., maçon, âgé de 38 ans, montait dans l’intérieur d’une cheminée d’usine. Arrivé à environ 50 ou 60 pieds au-dessus du sol, il lâche les échelons de fer et tombe. Incapable de se relever, il est trouvé accroupi comme il arrive toujours dans une chûte : sur le siège.

C'était en mai 1865 : il y a par conséquent plus de 17 ans. Une lésion rachidienne fut immédiatement reconnue par plusieurs médecins, qui en précisèrent le siège vers la région lombaire, Aucune autre lésion ne fut alors constatée.

Pendant les trois premiers mois, la paraplégie fut accompagnée de rétention des urines et des fèces [cathétérisme et lavements). Depuis cette époque la rétention d’urine a été remplacée par l'incontinence; et la constipation, devenue très rare, a fait place à une paralysie du sphincter de l’anus, qui est surtout fâächeuse pendant les fréquentes diarrhées du blessé.

Quatre mois après l’accident, celui-ci peut s’asseoir sur le lit.

Six mois après sa chûte, il parvient sinon à marcher, du moins à se traîner à l’aide d’une chaise qu’il pousse devant lui.

Pendant les premières années se sont formés des abcès assez nombreux vers le sacrum, et surtout au périnée. On en trouve actuellement les cicatrices, non adhérentes au squelette ni à l’urèthre.

Vers 1869 (environ quatre ans après l'accident), s’est développé une plaie ulcéreuse de la fesse gauche, plaie décrite plus loin.