CHAPITRE I

RECHERCHES HISTORIQUES ET EXPÉRIMENTALES SUR LE MÉCANISME DES FRACTURES INDIRECTES DES RÉGIONS DORSALE ET DORSO-LOMBAIRE.

Il serait inutile et fastidieux d’énumérer les idées et les théories de tous les auteurs sur les fractures de la colonne vertébrale. Cet historique a êté répété trop de fois pour qu’il soit intéressant de le reproduire encore ici. Il nous suffit d’en tracer les trois grandes périodes au point de vue du mécanisme.

La première période comprend toutes les idées anciennes, jusqu’au rémoire de Louis en 1774, mémoire lu à l’Académie royale de chirurgie. Elles portent exclusivement sur les luxations du rachis. Les fractures disparaissent derrière les luxations : chaque fois que l’épine est déformée, on pense avoir affaire à un déplacement articulaire , et le traitement a pour but de réduire.

En 1774, Louis montre combien ces luxations doivent être rares, comparées aux fractures ; il montre qu'elles n'ont même presque jamais lieu sans fracture , et son opinion est encore celle de nos jours. De cette notion, il tire une conclusion bien nette : il n’y a pas lieu de réduire, puisque la luxation n'existe pas.

Dans une deuxième période, on admet donc la fréquence relative des fractures vertébrales, mais on les croit produites par des chocs directs, et il faut venir jusqu'à Bonnet et Malgaigne, vers le milieu de ce siècle , pour que cette idée fausse prenne fin. NÉLATON, dans la 1% édition de sa Pathologie chirurgicale, c'est-à-dire en 1844, écrivait encore : « Résultat ordinaire d'une cause directe, ces fractures sont quelquefois produites par un véritable contre-coup. » Et, dans les nouveaux éléments de pathologie médico-chirurgicale, de RocnE, Sanson et Lenoir, 1844, 4° édition, on trouve la même opinion: « ces fractures reconnaissent {oujours pour cause une percussion directe , produite soit par une chute d'un lieu élevé sur le dos, soit par les projectiles lancés par la poudre à canon, soit par la chute d’un corps pesant sur la colonne vertébrale , en un mot, par toutes les vioiences extérieures considérables. »

Avec Boxer et MALGAIGNE la question change de face. Ces auteurs établissent nettement , d’une façon qui convainc tous les chirurgiens, que les fractures vertébrales sont presque toujours des fractures indirectes, produites par des chutes sur la nuque, le siège, par des pressions sur le haut du tronc; et ils montrent :nême que, dans les chutes sur le dos directement, il est encore possible d'établir le mécanisme indirect de la fracture.

Avant de donner les expériences et les interprétations de ces auteurs , signalons seulement que les causes indirectes se montrent plus fréquemment chez les ouvriers , chez ceux qui travaillent sur des échafaudages , et par conséquent chez des hommes adultes, vigoureux. Les femmes sont donc peu exposées, à moins qu'elles ne se précipitent par la fenêtre d'un étage élevé comme cela est arrivé le plus souvent , ou qu’elles ne reçoivent sur le dos un corps pesant, une autre femme tombant d'un cinquième étage.

Les enfants sont aussi peu prédisposés aux fractures verté-

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brales. Pourtant, chez eux, les chutes ne sont pas rares : maïs l'élasticité de leur rachis les met à l'abri de toute fracture , comme nous le verrons plus loin dans les expériences. Cependant, il en existe plusieurs exemples, et nous en avons observé une,récemment encore,chez un enfant de 14 ans, dans le service de M. Le Dentu ; cet enfant s'était fracturé la col:nne dorsolombaire dans une chute verticale sur les pieds et le siège. Dans d’autres cas ce sont des fractures directes : les roues d’une voiture qui passent sur le rachis.

OsservarioN I, inédite, par M. le D' Monteuuis (de Dunkerque).

En 1841, Jean L..., alors âgé de dix ans et demi, tombe du haut du toit de l'église de La Chapelle-d’Armentières (Nord) sur le sol. On reconnaît une fracture du rachis et diverses fractures des quatre membres. Pendant deux semaines, il demeure sans connaissance. Lorsqu'il reprend l'usage de ses sens, on reconnaît de l’anesthésie et une paralysie étendues aux membres inférieurs et aux supérieurs. Cet état persiste pendant sept années. |

Vers l’âge de 18 ans, les mouvements et la sensibilité reparaissent peu à peu. À 19 ans , le blessé peut faire quelques pas. À 20 ans, il arrive à marcher et commence à travailler, sans jamais accomplir un véritable effort. :

À 22 ans, il est considéré comme guéri. Depuis cette époque, il est charretier et ressent , assure-t-il, quelques douleurs dans la jambe gauche lorsque l’atmosphère est chargée d'humidité.

Le 4 octobre 1884, le charretier Jean L..., alors âgé de 52 ans, entre à l’hôpital Sainte-Eugénie, salle Saint-Pierre , 21, à cause des douleurs qu'il éprouve depuis trois semaines , dans le dos et dans le membre supérieur gauche. De son vieil accident, on reconnait sans peine le cal d’une fracture au tiers supérieur du tibia gauche , des déformations squelettiques des deux coudes , et une tuméfaction vers le milieu de l’humérus gauche, d'où on a retiré des séquestres à diverses reprises.

L’enfoncement du dos aurait été déterminé directement par le baquet , que l'enfant portait sur l’épaule au moment de sa chute , et qu'on aurait retrouvé sous son corps. L’enfoncement va de la

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7° cervicale à la 7° dorsale. Il s’étend sur les côtes comme sur les vertèbres , depuis une omoplate jusqu’à l’autre ; et fait ressortir la saillie du bord spinal de chaque scapulum. La série des apophyses épineuses des huit premières dorsales décrit une courbe très accentuée, dont la convexité est à gauche. Dans les parties sous-jacentes, on ne trouve pas de courbure de compensation.

Les douleurs qui déterminent cet homme à entrer à l'hôpital sont accompagnées d’engourdissement ; elles siègent entre les épaules et dans tout le membre supérieur gauche ; les mouvements sont intacts; la sensibilité est émoussée; toutes les branches du plexus brachial sont douloureuses à la pression dans toute leur étendue, ainsi que les premiers nerfs intercostaux du côté gauche. Cette névrite est attribuée par le patient à des coups donnés par un cheval en perdition , que cet homme s’efforçait de ramener, en l’entrainant à la nage.

Les vieilards auraient peut-être une fragilité plus grande de leur rachis, mais ils sont eux aussi peu exposés aux chutes.

Par conséquent , la cause de la rareté relative des fractures vertébrales chez les femmes et les vieillards, tient uniquement à ce qu'ils ne sont pas exposés aux chutes comme les adultes, tandis que chez les enfants elle tient à l'élasticité considérable de leur colonne vertébrale.

Quant aux conditions anatomiques spéciales qui président aux fractures de telle ou telle région, nous aurons occasion d'y revenir dans le cours de notre étude , et l’anatomie du rachis est trop bien connue dans son ensemble pour qu'il soit besoin de la rappeler. Aussi passerons-nous sans plus tarder à l'exposé des expériences de Bonnet {de Lyon).

A. Bonxer définit d’abord ce qu’il comprend sous le nom d’entorse de la colonne vertébrale, c’est-à-dire non-seulement l’entorse simple, le {our de reins, où, à la suite de mouvements violents mais spontanés, les lésions intéressent seulement

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les muscles et les ligaments, mais encore un autre ordre te lésions beaucoup plus étendues, les fractures et les luxations. Dans ce dernier cas, c’est encore un mouvement forcé du rachis, mais il est alors imprimé par l'action d'un fardeau pesant ou d'une chute.

Il étudie séparément tous les différents mouvements forcés qui peuvent se passer au niveau de la colonne vertébrale : flexion eu avant, flexion en arrière, flexion latérale, rotation, et il décrit minutieusement les lésions observées. Voici comment il procède :

1° Flexion en avant : « Il fait maintenir le sujet dans la position assise, et l’on appuye fortement sur les épaules et sur les deux ou trois premières dorsales, de manière à infléchir en avait le rachis comme un arc dont on rapprocherait les deux extrémités. La force de deux ou trois aides agissant. simultanément et par secousses était nécessaire pour produire ainsi sur la colonne vertébrale des désordres appréciables. »

L'auteur affirme n'avoir jamais rencontré de luxation, dans aucun cas, à la région dorsale ou dorso-lombaire ; « les os ont toujours été fracturés. » Il y a fracture des apophyses épineuses, des lames, du corps. La fracture du corps, qui commence en arrière, au-dessous et à la base des masses apophysaires, est un peu oblique en haut el en avant. Le trousseau ligamenteux postérieur est le plus souvent déchiré complètement ou incomplètement; les disques intervertébraux sont détachés dans une certaine étendue du corps de la vertèbre supérieure ; mais jamais ils ne sont déchirés.

Bonnet a fait porter ses expériences sur des cadavres d'adultes et aussi de jeunes sujets de 12 à 15 ans. « Mais la flexibilité du rachis dans le jeune âge, dit-il, le met en quelque sorte à l'abri des lésions traumatiques produites par la flexion en avant Pour briser les vertèbres, il m’a fallu enlever les viscères contenus dans l'abdomen, de manière à ce que leur présence ne s'opposât pas au mouvement forcé, j'observai

alors comme chez les adultes, la fracture des masses apophysaires de la 1" ou de la 2° vertèbre lombaire. »

2 Flexion en arrière. Le cadavre est maintenu dans la position assise, les aides appuyent sur les épaules et sur le haut de la poitrine « de manière à produire une courbure en arc à concavité postérieure Sur cinqexpériences,quatre fois les lésions ont lieu entre la 1" et la 2° lombaire. Les ligainents antérieur et postérieur sont déchirés de même que les muscles psoas. intertransversaires, les piliers du diaphragme, etc.; le disque intervertébral est arraché de la vertèbre supérieure ; la fracture du corps passe en arrière entre les apophyses articulaire supérieure et transverse d’une part et l’apophyse articulaire inférieure et l’épineuse d'autre part. Les apophyses épineuses s’imbriquent latéralement et ne sont fracturés qu’une fois sur cinq cas, au niveau de la deuxième dorsale.

3° Rotation. Le thorax seul repose par sa face postérieure sur la table de dissection, et y est solidement fixé ; le mouvement de rotation est produit à l’aide des membres inférieurs fléchis à angle droit surl et ronc. A. Bonnet fait remarquer qu'il est nécessaire de déployer une force considérable pour produire des lésions vertébrales par ce mécanisme. Sur cinq expériences il n'a pu en obtenir que trois : deux fois il fut impossible d'agir sur la colonne vertébrale , les cuisses furent luxées ou fracturées. Quand il y a lésions vertébrales c'est au commencement de la région lombaire; ce sont des déchirures ligamenteuses et musculaires, des fractures du corps vertébral, mais il n’y a eu, daus aucun cas, de déchirure ou d’arrachement du disque interosseux, ni de fracture des apophyses articulaires.

L'habile expérimentateur de Lyon conclut de son étude : que les mouvements forcés et les désordres qui en sont la conséquence se passent surtout dans la région la plus mobile, au niveau de la onzième et douzième dorsale, de la première et deuxième lombaire, et spécialement de la première lombaire;

— que toujours il y a fracture, quelle que soit la direction du mouvement forcé; — enfin que les muscles voisins, surtout les muscles profonds, sont le siège de déchirureS et d’ecchymoses très fréquentes. Il n’a jamais rencontré de lésions médullaires. -

On le voit, pour A. Bonnet, les fractures vertébrales sont de cause indirecte, et quelle que soit la cause première, chute,

coups, etc., elles sont presque toujours la conséquence d’un mouvement forcé.

J.-F. MALGAIGNE admet et enseigne les mêmes opinions ; pour lui il n’y a guère de fracture directe que pour les apophyses épineuses et les lames vertébrales ; pour le corps, ce sont des fractures indirectes. « Je pose en fait, dit Malgaigne, que dans la grande majorité des cas, les fractures du corps des vertèbres ont lieu par contre-coup, par l’effet d’une flexion forcée de la colonne, soit en avant, soit en arrière ; et le siège habituel de ces fractures vient achever la démonstration à cet égard ».Outre ce genre de fractures, où il y a surtoutarrache. ment, Malgaigne admet une autre variété, la fracture par écrasement, qui, elle, ne semble pouvoir être produite que par une flexion forcée en avant.

À la même époque, Puicrpraux fait des expériences cadavériques pour appuyer la théorie de Malgaigne : pour lui, il y a fracture par cause indirecte, puisque d’une part l’apophyse épineuse est souvent intacte, puisque d'autre part si, « sur le cadavre, on fléchit fortement le tronc en avant, on produit une fracture du corps de la onzième ou douzième dorsale, oblique de haut en bas et d'arrière en avant » (1).

(1) Revue médico-chirurgicale, mars 1852.

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