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suffit d'enfoncer légèrement le trocart pour perforer la plèvre et voir apparaître les oscillations.

Si l’on a pénétré dans le poumon, on observe de très petites oscillations se faisant également de part et d'autre du zéro; la pression moyenne peut être nulle ou légèrement positive : elle n’est jamais négative. En ouvrant momentanément la pince P, on voit la colonne liquide redescendre jusqu’au zéro, ce qui pour Küss est la preuve que le manomètre aspire l’air intrapulmonaire à travers une très petite blessure du poumon.

Si la canule a pénétré dans un point de la cavité pleurale isolé et limité par des adhérences, on note aussi de petites oscillations : mais dans ce cas une aspiration d’essai n’amène pas d’air dans le manomètre.

Dans de pareilles conditions,nous préférons recommencer la ponction en un autre point, car le décollement a de grandes chances de ne pouvoir se faire et dans les cas favorables ne pourrait être réalisé qu’au prix d’une pression trop forte qui risquerait d’être dangereuse.

L'insufflation commencée, les mouvements respiratoires du malade se transmettent au liquide du flacon F et règlent les variations de son niveau. La constatation de ces mouvements respiratoires nous indique que l’aiguille est bien dans la cavité pleurale, que l’insufflation s’effectue dans de bonnes conditions et que, par suite, lembolie gazeuse n’est pas à craindre.

PREMIÈRE INSUFFLATION. — Canule, mandrin et trocart ont été préalablement stérilisés à l’étuve sèche : nous préférons ce mode de stérilisation à l’ébullition, car nous avons tou- Jours ainsi des instraments parfaitement secs.

Après avoir chassé l'air du flacon F, nous le remplissons d'oxygène en abaissant F’ jusqu'à ce que le niveau du liquide dans les 2 flacons affleure la graduation O. Nous fermons P'; l’appareil est prêt à fonctionner. Nous adaptons alors au caoutchouc £ stérilisé à l’autoclave la canule armée du tro-

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cart et nous fixons momentanément le tout sur la fourche métallique A stérilisée à la flamme.

Préparation du malade. — L'opération étant en général longue, il est nécessaire que le patient puisse rester longtemps immobile ; aussi opérons-nous toujours sur le malade couché dans son lit et bien maintenu par des oreillers.

On désinfecte à la teinture d’iode et à l’alcool le point choisi pour la ponction et préalablement repéré sous le contrôle des rayons Rüntgen.

Pour une lésion de la base, on ponctionne habituellement dans le 2° ou 3° espace intercostal; pour une lésion du sommet on peut ponctionner soit en arrière dans le 9° espace intercostal sur la ligne axillaire postérieure, soit en avant un peu au-dessous et en dehors du mamelon, au-dessous de la saillie du grand pectoral. Mais, il faut bien le dire, ce sont là des indications toutes théoriques qui n’ont de valeur qu’autant que la plèvre est libre.

En réalité, on tient compte à la fois des renseignements donnés par l’auscultation et les rayons X et on choisit un point éloigné de la lésion pulmonaire et libre d’adhérences pleurales, en apparence du moins. « En tout cas, fait remarquer M. Léon Bernard, il faut s’écarter des derniers espaces intercostaux : les ponctions basses dans le thorax à culs-de-sac costo-diaphragmatiques profonds s’opposent à l’écoulement du gaz. »

Injection de 1/4 ou 1/2 centig. de morphine pour éviter la toux. Anesthésie des plans profonds à ia novocaïne adrénaline. « On anesthésie, dit Kuss, seulement la région profonde, surtout le périoste du bord supérieur de la côte sur laquelle on fait buter l'aiguille et la partie voisine de l’espace intercostal (1). » Au bout de quelques minutes, anesthésie de la peau au chlorure d’éthyle.

(1) Kuss, J. méd. Français, juin 1912, p. 232.

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Ponction. — On enfonce la canule munie du trocart presque perpendiculairement à la peau en suivant le bord supérieur de la côte et on perfore le muscle intercostal externe. À ce moment,on remplace le trocart acéré par le mandrin mousse et on effondre le muscle intercostal interne et du même coup en général le plèvre pariétale, qui est très mince. La perforaüon du muscle intercostal interne donne une double sensation tactile et auditive très nette. Les personnes qui assistent à l’opération entendent même quelquefois un petit clament sec. On met alors la plèvre en communication avec le manomètre M par simple rotation du mandrin, et on voit apparaître les oscillations caractéristiques indiquant que la plèvre est libre. Après avoir retiré le mandrin, on ouvre la pince P et on commence l’insufflation. Suivant en cela le conseil donné par Denecke (1) pour éviter toute crainte d’embolie gazeuse, M. Léon Bernard injecte d’abord de l’oxygène. Des expériences faites par Rist (2) et Ch. Richet fils ont montré à ces auteurs que l’on peut injecter dans les veines du chien plusieurs centimètres cubes d'oxygène sans aucun danger d’embolie, ce gaz étant très rapidement fixé par l’'hémoglobine. On injecte en général de 50 cmc. à 100 cmc. d'oxygène et on remplace immédiatement ce gaz par de l’azote. Il suffit de vider l’O. contenu dans le flacon F et de remplir ce dernier d'azote, ce qui est d’une simplicité remarquable et demande en moyenne 1 à 2 minutes.

Après avoir successivement injecté de l’air stérilisé et de l'oxygène, presque tous les auteurs emploient aujourd’hui l’azote, gaz parfaitement toléré par les tissus et trèslentement résorbé par la plèvre. « En effet, dit Morat (3), vis-à-vis de nos tissus 1l est chimiquement neutre; d’autre part, ce gaz, qui est en dissolution dans notre sang et nos humeurs, y est à une

(1) Deneke, Deulsch. medizinisch. Wochenschrift, 29 avril 1914. (2) Risr, Journ. méd. Français, juin 1942.

(3) Morar, Lyon méd., 1911, p. 356.

tension telle qu’elle équilibre, incomplètement il est vrai, mais d’une façon toutefois approchée, la tension à laquelle il est introduit dans la plèvre. »

Alors que la tension de l'oxygène dissous dans le sang est inférieure à 1/4 d’atmosphère, celle de l'azote est de 4/5 d’atmosphère; ceci explique que l'oxygène introduit dans la plèvre ait une tendance très marquée à traverser la paroi des vaisseaux, alors qu’au contraire l’azote injecté à une pression voisine de la pression atmosphérique n’est absorbé que très lentement par les vaisseaux pleuraux.

Récemment, Billon (1) (de Marseille) a proposé d’injecter de l’azote chargé de vapeurs de goménol. Jusqu’à présent, du moins, nous ne connaissons pas d'auteurs qui aient suivi son exemple.

En résumé, avec cette instrumentation si perfectionnée de Kuss, dit M. Léon Bernard (2), toutes les conditions de l’intervention sont précisées et connues : pénétration dans la plèvre, pression intrapleurale, volume du gaz ; en outre, le gaz n’est pas injecté d’une manière brutale et forcée, mais son introduction est déterminée et rythmée par le jeu physiologique de l'appareil pulmonaire. L'intervention y gagne en sécurité ce qu’elle perd en rapidité.

Quantités et pressions. — Il est impossible, à notre avis du moins, de préciser la quantité de gaz qu’on doit injecter lors de la première insufflation, pas plus qu’on ne peut d’ailleurs déterminer à l’avance la pression sur laquelle on s’arrêlera.

Ce qu'il faut savoir, c’est que les cas varient à l'infini et que seul l'opérateur peut apprécier le moment où il doit cesser l’insufflation. Le plus souvent nous avons l’habitude, à lhôpital Laënnec, de ne pas dépasser 700 ou 800 cmc. de gaz lors

(4) BrzLon, Prov. médic., n° 25, 22 juin 1912, (2) L. Bernar», loco cilalo, p. 23.

de la première injection. Mais il est des cas où on arrive péniblement en 35 ou 4o minutes à injecter 300 à 350 cc. ; par contre, lorsque le malade ne setrouve pas gêné et que la pression reste toujours négative, on peut, sans inconvénient injecter 400 et même 1000 cc. En tout cas, il est prudent, dans les premières insufflations, de ne pas dépasser, quoi qu'il arrive, une pression positive de + 5 ou + 6 centimètres d’eau.

En général, pour éviter tout incident, nous gardons, lors de la deuxième insufflation, cette même règle de conduite.

Mais, à partir du moment où, à la radioscopie, on a constaté la formation dans la plèvre d'une bulle d'azote suffisamment développée, il suffit d'employer une aiguille munie d’un mandrin. À partir de ce moment, la suite du traitement est généralement facile, « mais, dit Kuss (1), c’est un traitement laborieux et assujettissant en raison de la nécessité, surtout au début du traitement, de renouveler fréquemment l'azote qui se résorbe avec une assez grande rapidité, variable suivant les cas ».

Cherchant à obtenir une compression rapide du poumon, certains auteurs (Brauer, Murphy) préconisent l'injection de grandes quantités de gaz. Malheureusement, cette méthode nécessite l’emploi de pressions rapidement très élevées qui ne sont pas sans Inconvénients. Pendant 1 jour ou 2, quelquefois plus, les malades ont une dyspnée intense et présentent des troubles circulatoires assez marqués.

De semblables techniques ne peuvent que transformer une thérapeutique prudente et réglée en une méthode aveugle et brutale: elles sont responsables, comme l’a fait remarquer M. Léon Bernard, d’accidents assez sérieux tels que des déchirures brusques d’adhérences, des ruptures vasculaires, la perforation spontanée d’une caverne, etc.

D'ailleurs, quand des adhérences pleurales organisées s’op-

(1) Kuss, in thèse Founcous, Paris, 1910.

LASER

posent à la constitution d’un pneumothorax, l’utilité d’une pression exagérée reste illusoire, car elle est insuffisante à rompre ces adhérences.

En outre, Forlanini pense que, lorsque la pression intrapleurale du pneumothorax est trop forte au lieu d’exercer une action favorable sur les lésions du poumon opposé elle les accentue, et il cite (1) un cas où l’apparition d’une pleurésie a aggravé une tuberculose initiale existant du côté opposé; or après évacuation du liquide et du gaz, les lésions sont revenues à leur état primitif.

Tout récemment, Ascoli (2) a rapporté une observation semblable, Pour obtenir un pneumothorax suffisant, il avait employé des pressions élevées, « que Je patient, dit-il, avait dû d’ailleurs parfaitement bien supporter ». Mais très vite, du côté opposé au pneumothorax, apparurent d’abord une respiration rude, puis des râles qui augmentèrent de plus en plus.

. On diminua la pression par évacuation du gaz et ces bruits

disparurent. Trois mois après tout était rentré dans l’ordre.

Pour Ascoli, lorsque « la pression a dépassé une valeur déterminée, variable pour chaque cas, son action favorable fondamentale est troublée et remplacée par une action opposée défavorable à l’organisme tout entier ».

A cette méthode de compression rapide, M. Léon Bernard préfère le procédé employé par Forlanini, Saugmann, Schmidt, etc., dans lequel les insufflations peu abondantes sont répétées plus fréquemment, la pression restant toujours basse. Comme nous Pavons dit précédemment, dans la première insufflation, nous injectons de 300 à 600 cmc. de gaz en moyenne el nous ne dépassons pas une pression de 5 à 6 cent. d’eau.

Résorption de l'azote. — Injections ultérieures. — Nous sommes actuellement dans l’ignorance complète de la façon

(1) ForLanini, Rivista, 1910, no 10.

(2) Ascorx, 1! Riforma medica, 31 août 1912.

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dont se comporte l’azote introduit. Par quelle voie est-il résorbé? Au bout de combien de temps disparaît-il de la cavité pleurale ? Ce sont des questions auxquelles nous ne pouvons donner réponse.

La vitesse de résorption varie d’un sujet à l’autre, et chez le même malade au fur et à mesure que se prolonge le traitement et que se complète la rétraction pulmonaire la tolérance de la plèvre paraît devenir de plus en plus grande et l’on peut espacer les dates de réinsufflations. 3

Lorsque le collapsus est à son maximum. ii est dans la plupart des cas possible de fixer d’avance l'intervalle qui sépare deux réinsufflations, mais il faut savoir que cet intervalle est éminemment variable et doit être précisé pour chaque malade.

D’ordinaire, les premières réinjections sont espacées de 4 à 5 jours, puis d’une semaine ; on arrive ainsi rapidement à ne les répéter que tous les quinze jours, puis tous les mois.

Au début du traitement surtout, nous augmentons chaque

fois de 1 à 2 cent. le chiffre de la pression terminale jusqu’à ce que nous ayons obtenu la pression qui nous paraît convenir le mieux et qu’il ne faut pas dépasser sous peine de voir l’action défavorable du pneumothorax prévaloir. Dans la plupart des cas, heureusement, cette pression-limite est assez élevée et on peut en général comprimer le poumon sans danger. Malgré tout nous dépassons rarement une pression de + 20, + 22 cent. d’eau, quoique certains auteurs soient allés jusqu’à + /4o et même davantage.

DURÉE DU TRAITEMENT. — Avant d'entreprendre un pneumothorax artificiel, il faut que le médecin et le malade soient pénétrés de l’idée que c’est une thérapeutique longue qui, parfois, doit être poursuivie plusieurs années et d’une façon continue, qui ne souffre aucune précipitation et qui risque d’échouer si on laisse le poumon reprendre prématu-

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rément son volume primitif. « Mieux vaut comprimer un an de plus qu'un mois de moins », a dit Saugmann,et allant plus loin Forlanini a même proposé le pneumothorax indéfini, H cite d’ailleurs un cas (1) dans lequel il a comprimé un poumon pendant 7 ans et 9 mois.

Dumarest et Murard (2) ont rapporté l'observation d’un malade qui, grâce à un preumothorax entretenu depuis 3 ans, avait pu reprendre son travail; dès que la compression pulmonaire diminuait, immédiatement les lésions reprenaient leur activité. « Alors que dans certains cas, ajoutaient ces auteurs, un traitement de 1 à 2 ans est suffisant et que, au bout de ce laps de temps, on peut sans danger laisser le poumon reprendre sa place et sa fonction, dans certains cas le traitement doit être prolongé presque indéfiniment, la cicatrisation et la stérilisation complète des foyers caséeux ne s’obtenant qu’après de longues années.

Il est donc très difficile actuellement de dire combien de, tempsil faut entretenir un pneumothorax avant de pouvoir con-

clure à la guérison définitive des lésions. La méthode, en effet, a été jusqu’à ce jour réservée aux cas désespérés et a donné plus de survies que de guérisons réelles. Ce n’est qu’en étendant ses indications comme on tend à le faire qu’on pourra apprécier plus exactement la durée nécessaire du traitement. Malgré tout, ce sera toujours une méthode longue et dès à présent on peut dire qu'il faut au moins 2 ans d’insufflations pour obtenir un résultat. Le malade doit être prévenu de la

longueur du traitement : « Inutile, dit M. Léon Bernard,

d'entreprendre la cure sans son assentiment, disons même sa collaboration morale. Mais, ajoute notre Maître, cette longue soumission à la thérapeutique n’est nullement inconciliable avec une vié normale, avec la capacité de travail, et cette

(1) Forza, Deutsche medizinisch. Wochens., ne 3, 1911, (2) Dumaresr et Murano, Lyon méd., 1911.

reprise de l’existence commune est même un des bénéfices les plus immédiats et les plus appréciables que tire le malade de sa cure ». k |

NÉCESSITÉ DE L'EMPLOI DES RAYONS ROENTGEN. — La radioscopie, qui nous avait déjà renseigné sur l’état du pou-

mon présumé sain à l’auscultation et permis de préciser le

point où nous avons fait la première ponction, va maintenant devenir absolument indispensable pour la continuation du pneumothorax.

En général, le jour même de la première insufflation ou, en tout cas, dès le lendemain nous examinons notre malade aux rayons X pour nous rendre compte du degré de décollement pleural. Pour une même quantité de gaz injectée les images diffèrent absolument d’un malade à l’autre.

Souvent il existe une bande claire le long du bord externe du poumon, se retrouvant parfois au niveau du médiastin.

Dans les cas les plus favorables, la rétraction est déjà sensible: le poumon au niveau de sa face externe et même parfois de sa face diaphragmatique a perdu tout contact avec la paroi pleurale. Il arrive que la rétraction soit assez accentuée, mais que des adhérences retiennent encore le poumon, l’amarrant pour ainsi dire à la paroi. Siégeant le plus souvent au sommet et à la base, ces adhérences s’étirent puis finissent généralement par céder sous l'influence des insufflations ultérieures. |

Parfois il existe une toute petite zone claire au niveau du point d'injection ; il est bien rare, d’ailleurs, que, dans ces cas, l’on parvienne à établir un pneumothorax suffisant. Nous avons même noté, avec M. Léon Bernard, des cas où, malgré l'injection de quantité notable de gaz, on ne voit pas de décollement du poumon. « Il nous est arrivé plusieurs fois, dit cet auteur, d'introduire jusqu’à 500 et même 1000 cmc. sans qu’il se forme de bulle. Que devient le gaz dans ces cas ? Je l’ignore :