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soit la perméabilité de la plèvre, une telle quantité d'azote ne pourrait se résorber aussi vite.

Images radiographiques du poumon au cours des iniections ultérieures. — Les rayons X, si l’insufflation se poursuit dans des conditions favorables, montrent avec la plus grande netteté le décollement et la rétraction progressive du poumon.

La bulle de gaz s'agrandit; s’il existe des adhérences retenant le poumon à la paroi, on les voit peu à peu s’étirer, s’amincir, et souvent se rompre.

L'image du poumon rétracté est si variable suivant les cas qu'il est impossible d’en donner une description qui se rap-

porte à la totalité des faits. Cette image varie selon le degré du collapsus pulmonaire, l'importance des adhérences, la distension gazeuse de la cavité pleurale, le refoulement et le déplacement du médiastin et du poumon opposé.

Si les adhérences fixant la base du poumon sont souvent rompues, ou ne gènent qu’en partie la rétraction du parenchyme pulmonaire, il n’en est pas de même des symphyses du sommet. Îl est rare qu’on parvienne à les décoller complètement; le plus souvent, en pareil cas, le poumon est progressivement refoulé vers le hile et vers le sommet de la cavité pleurale.

Le cœur se déplace en même temps que le médiastin ; nous avons constaté des cas de dextrocardie totale et M. Maingot a attiré notre attention sur l'aspect spécial que prend le cœur au cours du pneumothorax gauche: il s’allonge et représente assez exactement la forme d’une virgule à grosse extrémité inférieure. Se mobilisant dans une cavité gazeuse, le cœur présente des battements dont la force et le nombre paraissent augmentés.

Nous aurons l’occasion dans un chapitre ultérieur de montrer que les troubles fonctionnels que peuvent présenter cer-

tains malades ne sont nullement en rapport avec le degré de déplacement médiastinal.

Phénomène de Kienboeck. — Si l’on veut obtenir une compression pulmonaire suffisante, il faut que la pression intrapleurale moyenne soit supérieure à la pression atmosphérique.

Or, MM. Rist et Maingot (1) ont constaté que dans le pneumothorax artificiel l’existence d’une pression positive coïncide avec l’apparition d’un phénomène découvert en 1882 par Kienboeck dans un pyopneumothorax spontané.

Désigné par cet auteur sous le nom de phénomène paradoæal du diäphragme, consiste en ce fait que le diaphragme du côté du pneumothorax s’abaisse quand s’élève celui du côté sain et réciproquement, alors que normalement les deux moitiés du diaphragme se déplacent d’une façon synchrône, s’abaissant pendant l'inspiration, s’élevant pendant l’expiration.

Chez les sujets dont la respiration est du type costal, M. Maingot a montré qu'il suffit d’immobiliser les côtes en sanglant fortement le thorax pour obtenir des mouvements diaphragmatiques de grande amplitude et permettre de constater la présence ou l’absence du phénomène de Kienboeck.

Pour expliquer ces mouvements paradoxaux du diaphragme, Muralt (2) admettait qu’il y avait dans ce cas parésie du diaphragme ducôté du pneumothorax avec conservation del’action du côté opposé.Dans l’inspiration le diaphragme du côté sain comprime les viscères abdominaux, qui refoulent à leur tour en haut la moitié du diaphragme parésié au point de créer dans la cavité pleurale correspondante une pression supérieure à la pression atmosphérique.

(4) Risr et MamNGor, Bulletin de la Soc. méd. des Hôp. de Paris, 18 octobre

1912, (2) Murazr, Beiträge zur klin. der Tub., Bd., XVIII, H. 38.

er 1 PE.

Des expériences faites par Wellmann (1) sur des chiens ont montré qu’en réalité ce phénomène est absolument indépendant de la paralysie du diaphragme.

Pour Maingot le phénomène de Kienboeck serait causé par l’aplatissement du diaphragme du côté du pneumothorax, aplatissement dû à ce que la pression intrapleurale de ce côté est supérieure à la pression atmosphérique.

Cette explication paraît répondre à la réalité des faits et dans tous les cas de pneumothorax artificiel où la radioscopie nous a montré l’existence de ce phénomène paradoxal nous avons toujours trouvé une pression intrapleurale positive.

Pour les épanchements hydroaériques, M. Léon Bernard (2) pense que les conditions sont autres. « Le poids et la pression du liquide suffisent, dit notre Maître, à aplatir le diaphragme et ici le phénomène de Kienboeck peut se produire, sans que la pression du gaz soit supérieure à la pression atmosphérique. Ce signe ne peut donc, dans ces cas, indiquer l’état de la tension gazeuse intrapleurale.

Cette restriction ne s’applique qu'aux hydro et aux pyopneumothorax; dans les cas de pneumothorax artificiels purs, avant l’apparition de tout épanchement, la constatation du phénomène de Kienboeck garde toute sa valeur.

Les rayons de Roentgen, en nous permettant de vérifier l'existence ou l’absence de ce phénomène, sont pour nous un guide précieux, indispensable même: ils nous permettent de préciser si la pression intrapleurale est positive ou négative, ils nous renseignent par comparaison avec lès examens antérieurs sur le degré de résorption du gaz et nous montrent la nécessité de pratiquer une réinjection.

Orthodiagraphie. — Au fur et à mesure que le pneumo-

(4) WELLMANN, Deutsches Archiv. für klinische Medizin, 1912, Bd. 107, H. 4.

(2) Léon Bernar», le Pneumothorax des tuberculeux (/a Presse médicale, 15 mars 1913).

thorax est complété, il est possible d'enregistrer les aspects successifs de la cavité thoracique tels que nous les montre l'examen radioscopique.

L'idéal serait de prendre des clichés radiographiques en série : mais c’est un procédé long et onéreux et nous nous contentons de tracés orthodiagraphiques, exactement superposables les uns aux autres; nous révélant le contour du cœur, du médiastin et du poumon, ils nous permettent de constater la résorption du gaz.

Les projections radiographiques sont des projections coniques déformant les images ; si les rayons étaient parallèles entre eux il n’y aurait pas de déformation puisque l’organe et son image seraient par là même parallèles.

Dans l’impossibilité d’obtenir pratiquement ce résultat, c’est-à-dire de mettre l’ampoule à l'infini, on a recours à l’artifice suivant : on repère sur les appareils le point par lequel passe le rayon perpendiculaire au récepteur (rayon d'incidence normale). Cela fait, maintenant le malade et le récepteur tout à fait immobiles, on déplace l’ampoule parallèlement à ellemême de façon à lécher successivement tous les points de l'organe à étudier par le rayon d'incidence normale. On marque sur le récepteur chacun des points de passage de ce rayon, on les réunit les uns aux autres si besoin est et l’on obtient-ainsi un orthodiagramme. Dans le cas qui nous intéresse il est nécessaire de bien prendre les orthodiagrammes au même moment de da respiration.

En superposant les uns aux autres ces orthodiagrammes pris à des phases successives du traitement, on peut se rendre compte de la façon la plus nette de l’efficacité thérapeutique de la méthode, puisque cette confrontation des tracés de projection nous montre d’une façon saisissante la rétraction progressive du poumon, le déplacement du cœur et du médiastin et le développement croissant de la cavité gazeuse.

BENQ ER

On voit par cet exposé rapide quelle est utilité des rayons Roentgen dans l'établissement d’un pneumothorax artificiel.

À l'heure actuelle, tout médecin qui veut faire des pneumothorax doit avoir à sa disposition une installation radiogra-

phique.