II. — Complications

Au cours du traitement, des complications peuvent se produire : les unes, bénignes, sont sans danger pour les malades les autres, au contraire, plus sérieuses, peuvent parfois être graves,

Parmi les premières nous citerons les douleurs, la dyspnée, * la tachycardie, la cyanose, les hémoptysies, les hémorragies

intrapleurales, l’albuminurie, le spasme laryngé et l’emphysème sous-cutané.

Douleurs thoraciques. — Surtout au début du traitement, dans la nuit qui suit les insufflations, les malades ressentent des douleurs dues au tiraillement des adhérences. Ces douleurs, plus intenses dans les fortes inspirations, nécessitent parfois l’emploi de la morphine; elles ne gênent en rien la continuation du traitement et peuvent d’ailleurs réapparaître lorsque, jugeant la guérison complète, on laisse le poumon revenir sur lui-même.

Dyspnée, tachycardie, cyanose. — Généralement peu intense, lorsque la plèvre est libre, la dyspnée disparaît le plus souvent le lendemain de la 1° insufflation.

Lorsqu'au contraire il existe des adhérences pleurales, la dyspnée est beaucoup plus forte et à la suite d’une injection trop considérable terminée sous une forte pression, on peut avoir de véritables accidents de surcompression.

Nous avons eu l’occasion de constater une fois de tels accidents. Chez une malade {obs. X) où la plèvre paraissait libre à la radioscopie (alors que l’autopsie faite quelques mois après a révélé l’existence d’une symphyse totale), nous avions injecté en 48 minutes 1025 cmc. de gaz. Pendant toute la durée de Pinsufflation, la pression avait été très élevée et à la fin nous avions une pression de +18 cent. d’eau.

Deux heures 1/2 après l’insufflation, la malade a été prise brusquement de suffocation avec dyspnée, cyanose, angoisse et petitesse du pouls. En même temps on notait chez elle de fréquentes quintes de toux se terminant par l'expulsion de crachats mousseux, rosés, très abondants. La dyspnée a persisté pendant toute la soirée et une partie de la nuit.

Dans les pneumothorax gauches,la dyspnée et la tachycardie sont beaucoup plus fréquentes que dans les pneumothorax droits, fait qui s’explique très bien lorsqu'on pense au dépla-

Rogers

cement que subissent le cœur et le médiastin dans ces cas.

Chez M'e P... (obs. IT), la pointe du cœur bat dans le 5° espace intercostal droit sur la ligne mamelonnaire et l’examen radioscopique montre que, même pendant l'expiration, le bord gauche du cœur se trouve en dedans du bord droit de la colonne vertébrale. Il a, comme toujours dans ce cas, la forme d’une virgule à grosse extrémité inférieure et à petite extrémité supérieure. Cette dextrocardie considérable est admirablement tolérée par la malade; en traitement depuis juillet 1912 elle est à sa 19° insufflation et c’est à peine si on note chez elle une légère dyspnée le soir de l’insufflation. Cette tolérance semble quelque peu paradoxale lorsqu'on pense aux troubles provoqués par une dextrocardie pathologique.

Dans un pneumothorax total, l'équilibre se rétablit peu à peu et en général le pouls et la respiration redeviennent normaux.

Lorsqu’au cours d’un pneumothorax existant depuis un certain temps on note apparition d’une dyspnée brusque, il faut penser soit à une pression trop élevée avec déplacement notable du cœur, soit à l'apparition d’un épanchement pleural (Molon) (:ï).

Crachats sanguinolents. — Dus à des piqûres intempestives du poumon, ils sont rares et n’ont en général aucune conséquence.

Absolument sans importance si l’aiguille à pénétré dans une portion saine du parenchyme pulmonaire, la piqûre du poumon peut, dans certains cas, très rares d’ailleurs, amener une infection secondaire de la plèvre.

Hémoptysie. — Chez un malade (obs. IX) où nous avions dû employer de fortes pressions (+ 35,4 4o cent. d’eau) pour essayer de rompre des adhérences étendues, nous avons vu

(4) Moon, Gazzetta degli ospedali, 25 août 1912.

apparaître le soir de l’insufflation une hémoptysie assez abondante qui a duré 3 jours.

Pour Fagiuoli ces hémoptysies seraient toujours dues à une pression intrapleurale élevée amenant soit des tiraillements dans la paroi de la caverne, soit la rupture d’un petit vaisseau dans le foyer tuberculeux.

Peu importantes, à son avis, on pourrait les arrêter facilement en diminuant la pression et elles ne seraient pas une contre-indication à la poursuite du traitement.

Une pression très élevée peut produire, dans certains cas, une hémorraqie intrapleurale par rupture d’adhérences. Cet accident, très rare, signalé par Molon, peut être en réalité très facilement évité en employant toujours des pressions basses.

Albuminurie. — Chez des malades porteurs de pneumothorax totaux, Massenti et Biey (1) ont noté l'apparition d’albumine dans les urines après quelques heures de station debout : tout à fait fugace, cette albuminurie disparaissait rapidement avec le repos.

Spasme laryngé. — Moion cite aussi une observation dans laquelleil a vu les accès de toux être suivis de spasme laryngé après l’application du pneumothorax.

Emphysème sous-cutané. — De tous les accidents observés par nous, le plus fréquent est, sans conteste, l’emphysème sous-cutané. \

A la suite d’un effort de toux, surtout chez les sujets maigres, la canule peut se déplacer et on injecte l’azote dans la paroi thoracique.

Le plus souvent l’emphysème se produit par refoulement. Dans un pneumothorax où l’on établit une forte pression, le gaz reflue le long de l'aiguille pendant l’insufflation. Puis, celle-ci terminée, si les adhérences sont très serrées, l’azote

(1) Massenri et Brey, Gazz. med. Ilaliana, 1912, n° 25.

continue à filer dans la paroi thoracique en suivant en général les aponévroses. Nous avons vu quelquefois cet emphysème occuper tout lhémithorax, remonter jusqu'au cou du côté du pneumothorax et même gagner le cou du côté opposé. C’est une complication très fréquente, mais qui n’est jamais grave. En général, en 6 ou 8 jours, la crépitation gazeuse a complètement disparu.

On a prétendu que cet emphysème était indolore : nous ne pensons pas qu'il en soit toujours ainsi. Le plus souvent douloureux à la pression, il l’est aussi très souvent spontanément. En particulier dans les cas d’emphysème très étendu remontant jusqu’au cou, les malades ne peuventtourner la tête et éprouvent une gêne comparable à celle que donnele torticolis.

Il s’agit alors vraisemblablement de ce que Saugmann appelle (1) l’emphysème profond.« Get emphysème, qui intéresse la profondeur de la paroi thoracique, est causé, dit cet auteur, par une injection de gaz faite dans le tissu cellulaire lâche sous-pleural entre côtes et plèvres. Dans ce cas, le gaz suit à à rebours le même chemin que les abcès ossifluents vertébraux, il remonte alors le long de la trachée et de l’œsophage etenvahit le cou. » Cette compression de l’œæsophage est parfois suffisante pour provoquer chez les malades une véritable dysphagie ; plus douloureux et plus gênant que l’'emphysème superficiel, cet emphysème profond a, malgré sa terminaison favorable, une fâcheuse signification. Il est exceptionnel de réussir un pneumothorax après cette complication.

Sur 72 malades opérés avec succès par Saugmann, 2 seulement ont eu de l’emphysème et au cours d’insufflations isolées ; par contre, dans 31 cas, cet auteur n’a pu parvenir à créer une bulle suffisante : or, sur ces 31 malades, 17 ont eu de l’emphysème et à bien des reprises.

Les faits que nous avons observés nous-mêmes s’accordent

(1\ SauGmaNN, Medizinische Klinik, avril 1914.

Ÿ lécher

très bien avec l’opinion de Saugmann. Nos 3 cas d'emphysème très étendu et persistant se sont produits chez des malades où le pneumothorax n’a pu être réussi (obs. VIT, XI, XI) ; dans tous les cas où l’emphysème très localisé et superficiel a disparu rapidement, nous sommes toujours parvenus à créer une bulle suffisante.

Lorsque l’azote est injectée dans le parenchyme pulmonaire, ce gaz envahit le poumon tout entier et par l'intermédiaire du hile se répand dans le médiastin : l’emphysème médiastinal qui en résulte est un accident grave pouvant mettre la vie du malade en danger.

Enfin, Saugmann a observé dans 5 cas de l'emphysème sous-diaphragmatique et tout récemment M. Rist a présenté à la Société des Hôpitaux une radiographie de pneumothorax artificiel où cet emphysème sous-diaphragmatique, parfaitement toléré par le malade, avait été découvert à l’écran.

Epanchements séro-fibrineux.— Ils constituent une complication déjà plus sérieuse, mais surtout beaucoup plus fréquente. Observés dans la moitié des cas par Dumarest et Saugmann (29 fois sur 58 sujets), ces épanchements sont à l’heure actuelle signalés à peu près par tous les auteurs.Ils se produisent soit au début, soit à la fin du traitement, et nous paraissent devoir être divisés en deux groupes.

19 Ceux qui apparaissent d'une façon insidieuse ne modifiant en rien l’état général du malade et que seule la radioscopie nous permet de déceler. En général, dans le sinus costodiaphragmatique, on aperçoit une très pelite quantité de liquide qui peut persister longtemps sans augmenter, disparaître même quelquefois,et à l’auscultation on ne trouve aucun signe d’épanchement. Absolument ignorés du malade, ces hydrothorax passeraient inaperçus sans le secours des rayons Rœntgen et nos 2 cas d’épanchements (obs. IV et V) ont été décou-

verts à la radioscopie.

2 Mais à côté de ces épanchements silencieux, il en est

d’autres signalés par Dumarest comme très fréquents et dénommés depuis par Fagiuoli « pleurésie du pneumothorax », qui eux s’accompagnent d’un point de côté violent, d’une élévation brusque de température sans frisson et dans lesquels la quantité de liquide est beaucoup plus considérable. En même temps on note du côté de la pression intrapleurale une série de modifications mises en évidence par le manomêtre à eau et sur lesquelles Muralt (1) a attiré le premier . V’attention.

Si lon met la cavité pleurale en communication avec le manomètre, on s’aperçoit que non seulement la pression n’a pas baissé depuis l'injection précédente, mais qu’elle est supérieure de quelques centimètres à la dernière pression mesurée. Si le liquide augmente, la pression continue à monter progressivement, et les injections ultérieures de gaz déterminent une élévation disproportionnée de la pression. Les oscillations manométriques deviennent beaucoup moins amples qu'avant l'apparition du liquide et on observe par exemple des excursions respiratoires de 2, 4, 6 centimètres chez des individus où avant elles étaient de 8-10-12 centimètres.

Dans un article très complet sur les pleurésies du pneumothorax, Fagiuoli (2) a repris l’étude‘de ces faits et leur attribue une grande valeur diagnostique.

Dans les jours qui suivent l’apparition de l’épanchement, la température oscille autour de 38°, puis revient graduellement à la normale en 2 ou 3 semaines. En même temps, les autres signes s’amendent.

Le liquide est généralement abondant, séra-fibrineux, jaune clair: sa formule est mononucléaire. Fagiuoli n’y a jamais

(1) Murat, Beiträge z. klin. d. Tuberkulose, t. XVIIL, fase. 3. (2) FAGruoLr, la Riforma medica, 19 octobre 1912.

LL à

SCA

trouvé de bacilles à l’antiformine et, sur 5 inoculations qu'il a faites, 3 ont été positives.

La réaction de l’antigène, de Debré et Paraf, a été positive avec les liquides pleuraux de nos deux cas d’épanchements ; l’inoculation pratiquée avec le liquide de G (obs. IV) a été également positive.

L'évolution de ces hydrothorax est variable: le liquide peut disparaître sans retour ou au contraire persister avec des alternatives d'augmentation ou de diminution. Après quelques mois cependant, ces épanchements finissent par se résorber et les patients se rétablissent. Mais ils ne reprennent ni le poids, ni les forces, ni le bien-être qui existaient avant les pleurésies.

Préjudiciables à l’état général des malades, ces épanchements ne nuisent en rien au succès du traitement : augmentant la pression intrapleurale, ils permettent d’espacer les insufflations et déterminent des conditions plus favorables pour obtenir le collapsus du poumon. Sur 3 malades que Dumarest considère comme définitivement guéris,il est intéressant de noter que 2 ont eu un épanchement qui semble avoir favorisé l’action du pneumothorax.

Mais il est des cas où l’hydrothorax secondaire n’a pas une influence aussi favorable. Les alternatives d'augmentation et de résorption du liquide déterminent corrélativement des variations de la pression intrathoracique difficiles à corriger exactement et par là même nuisibles à la conduite de la cure. A la suite d’une diminution rapide de liquide, le poumon peut reprendre partiellement son expansion, la plèvre viscérale revenir au contact de la plèvre pariétale et rapidement il s'établit une adhérence qui va gêner la continuation du traitement. As

Tant que la température reste basse et la dyspnée peu marquée il est inutile de chercher à extraire le liquide. Mais dès

que celui-ci devient purulent il est nécessaire de l’évacuer et de le remplacer par de l’azote stérilisé en ayant bien soin d’insuffler chaque fois un peu moins de gaz qu’il n’a été retiré de liquide. On applique en somme à ces épanchements purulents secondaires le traitement qu'avait indiqué jadis Potain pour les hydrothorax.

Heureusement rare, l'empyème aigu septique de la grande cavité est une complication très grave du pneumothorax artificiel, la seule vraiment grave et redoutable, a dit Dumarest. Dû à la fonte d’un nodule superficiel ou à la perforation spontanée d’une caverne pulmonaire comme dans les deux cas cités par Molon (1) et Keller, cet empyème comporte un pronostic à peu près fatal à plus ou moins brève échéance. Pour éviter cette perforation secondaire du poumon il importe d’injecter lentement de petites quantités d’azote et de ne jamais employer de trop fortes pressions. Plus les lésions seront étendues et plus il faudra surveiller attentivement le malade pour réduire au minimum le traumatisme pulmonaire.

Lyonnet et Piéry (2) ont étudié d’une manière très complète des accidents beaucoup plus exceptionnels, mais souvent très graves apparaissant au cours des insufflations et des réinsufflations et dus soit à un réflexe pleural, soit à une embolie gazeuse.

Les accidents nerveux d'origine pleurale superposables à ceux qu’on observe dans la thoracentèse consistent en syncopes, attaques d’éclampsie, paralysies flasques, hémiplégies, monoplégies, etc. Dès l’apparition de ces phénomènes, il faut cesser l’insufflation et retirer l'aiguille.

Les embolies gazeuses produiraient rapidement la mort, soit par embolie cérébrale (Forlanini), soit par embolie des coronaires et anémie du myocarde (Frank). Dues à la pénétra-

(4) Mozon, Gaz. degli Ospedali, 25 août 1912. (2) Lxonner et Préry, Lyon méd., 1911, n° 2,

tion de l’azote dans un vaisseau pulmonaire béant où dans un tissu riche en adhérences pleurales, ces embolies peuvent être facilement évitées si l’on commence l’injection avec de l’oxygène au lieu d’azote.

Depuis plus d’un an que nous appliquons cette méthode à l'Hôpital Laënnec, nous avons fait, le docteur Léon Bernard et nous-même, environ 175 ponctions de pneumothorax (premières insufflations, réinsufflations, tentatives). Or, jamais nous n'avons eu le moindre incident de ce genre ; le docteur Rist, qui comme nous se sert de l’appareil de Kuss, ne les a jamais constatés.